加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第1頁

一、序言二、術(shù)前準(zhǔn)備

三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

四、麻醉管理優(yōu)化五、疼痛治療六、降低手術(shù)應(yīng)激七、術(shù)后相關(guān)問題處理標(biāo)準(zhǔn)八、營養(yǎng)支持九、出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第2頁一、序言

指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采取一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效優(yōu)化處理辦法，以減輕患者心理和生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而降低并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風(fēng)險及死亡風(fēng)險，同時降低醫(yī)療費(fèi)用。加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgeryERAS）加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第3頁

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降低手術(shù)病人生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)調(diào)以服務(wù)病人為中心診療理念。

基礎(chǔ)

目標(biāo)

關(guān)鍵

ERAS加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第4頁ERAS

經(jīng)過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理臨床路徑給予優(yōu)化，從而降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進(jìn)病人康復(fù)。

這一優(yōu)化臨床路徑貫通于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后完整改療過程。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第5頁二、術(shù)前準(zhǔn)備

完善術(shù)前準(zhǔn)備可使患者含有充分心理準(zhǔn)備和良好生理?xiàng)l件，包含術(shù)前宣傳教育、營養(yǎng)篩查、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品及抗血栓治療、個體化血壓和血糖控制及對應(yīng)管理方案等。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第6頁

（一）術(shù)前宣傳教育

多數(shù)患者在術(shù)前存在不一樣程度恐慌與焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)成功與安全，害怕術(shù)中術(shù)后疼痛及并發(fā)癥，個別患者還會產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)?dān)心、恐懼、消極等負(fù)面情緒，均會造成不良應(yīng)激反應(yīng)，妨礙手術(shù)順利進(jìn)行與術(shù)后康復(fù)。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第7頁

個體化宣傳教育是ERAS成功是否獨(dú)立預(yù)后原因，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前經(jīng)過口頭或書面形式向患者及家眷介紹圍手術(shù)期治療相關(guān)知識及促進(jìn)康復(fù)各種提議，緩解患者擔(dān)心焦慮情緒，以使患者了解與配合，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第8頁戒酒戒煙

吸煙與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率增加含有相關(guān)性，可致組織氧合降低，傷口感染、肺部并發(fā)癥增加及血栓栓塞等。戒煙最少2周方可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

戒酒可縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改進(jìn)預(yù)后。戒酒時間長短對器官功效影響不一樣，戒酒2周即可顯著改進(jìn)血小板功效，縮短出血時間，普通推薦術(shù)前戒酒4周。

術(shù)前戒煙、戒酒

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第9頁

營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥獨(dú)立預(yù)后原因，篩查與治療營養(yǎng)不良是術(shù)前評定主要內(nèi)容，在促進(jìn)快速康復(fù)方面含有主要意義。

歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會提議采取以下指標(biāo)判斷患者是否存在重度營養(yǎng)風(fēng)險：（1）6個月內(nèi)體重下降10%～15%或更高；（2）患者進(jìn)食量低于推薦攝入量60%，連續(xù)>10d；（3）體重指數(shù)<18.5kg/m2；（4）清蛋白<30g/L（無肝腎功效不全）。

（二）營養(yǎng)不良篩查和治療

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第10頁

術(shù)前營養(yǎng)支持方式優(yōu)先選擇經(jīng)口營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)，依據(jù)患者個體情況設(shè)定每日營養(yǎng)目標(biāo)。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第11頁對嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者（營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查評分≥5分）進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)支持，可將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低50%；對于這類患者推薦術(shù)前7～10d行腸內(nèi)營養(yǎng)治療；若仍無法滿足基礎(chǔ)營養(yǎng)需求（＜推薦攝入量60%），推薦術(shù)前7～10d聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療。營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查評分評分3～4分患者中，術(shù)前營養(yǎng)支持并不降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或縮短住院時間。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第12頁長時間禁食使患者處于代謝應(yīng)激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。提議無胃腸道動力障礙患者術(shù)前6h禁食固體飲食，術(shù)前2h禁食清流質(zhì)。若患者無糖尿病史，推薦手術(shù)2h前飲用400ml含12.5%碳水化合物飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖發(fā)生率。

（三）禁食及口服碳水化合物

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第13頁

切口性質(zhì)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品主要依據(jù)。清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品，僅在以下情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會多等；（2）手術(shù)包括主要器官，如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)等；（3）異物植入如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器留

置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）存在感染高危原因如高齡、糖尿病、免疫功效低下（尤其是接收器官移植者）、營養(yǎng)不良等。（四）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第14頁

清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）和污染手術(shù)（Ⅲ類切口）需要預(yù)防性使用抗菌藥品。

對于已存在感染（Ⅳ類切口），術(shù)前即治療性應(yīng)用抗菌藥品患者，不屬于預(yù)防應(yīng)用范圍。

結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥品可顯著降低術(shù)后傷口感染風(fēng)險，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥品亦可使胸心外科、血管外科、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換等患者獲益。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第15頁

抗菌藥品選擇應(yīng)同時針對厭氧菌和需氧菌，并依據(jù)藥品半衰期和手術(shù)時間及時補(bǔ)充。

若手術(shù)時間超出3h或超出所用藥品半衰期2倍以上，或成人出血量超出1500ml時，術(shù)中應(yīng)及時補(bǔ)充單次劑量抗菌藥品。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第16頁

惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長時間臥床是靜脈血栓栓塞癥危險原因，存在危險原因患者若無預(yù)防性抗血栓治療，術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達(dá)30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%。推薦中、高?；颊撸–aprini評分≥3分）手術(shù)前2～12h開始預(yù)防性抗血栓治療，并連續(xù)用藥至出院或術(shù)后14d。靜脈血栓栓塞癥高?；颊叱幤分委熗?，必要時應(yīng)聯(lián)合機(jī)械辦法，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。（五）預(yù)防性抗血栓治療

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第17頁

術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對于病人是應(yīng)激原因，尤其是老年病人，可致脫水及電解質(zhì)失衡。不推薦對包含結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)腹部手術(shù)病人常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，以降低病人液體及電解質(zhì)丟失，并不增加吻合口漏及感染發(fā)生率。

術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備僅適合用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢驗(yàn)或有嚴(yán)重便秘病人。針對左半結(jié)腸及直腸手術(shù)，依據(jù)情況可選擇性進(jìn)行短程腸道準(zhǔn)備。（六）術(shù)前腸道準(zhǔn)備

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第18頁

三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

呼吸系統(tǒng)管理是ERAS主要步驟且貫通圍手術(shù)期全程。有研究結(jié)果顯示，37.8%外科手術(shù)患者合并肺部并發(fā)癥，對于高?；颊咧鲃舆M(jìn)行干預(yù)有利于提升肺功效及對手術(shù)耐受性，顯著降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第19頁（一）術(shù)前肺功效評定

評定方法包含患者呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺功效檢驗(yàn)等。術(shù)前肺功效評定可預(yù)測手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥，有利于選擇手術(shù)類型和手術(shù)范圍。必要時可行心肺運(yùn)動試驗(yàn)，有利于識別高?；颊?，同時可作為制訂患者運(yùn)動負(fù)荷量依據(jù)。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第20頁（二）肺康復(fù)鍛煉

術(shù)前在指導(dǎo)下戒煙（最少2周）；戒煙4周可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。制訂呼吸鍛煉計(jì)劃，經(jīng)過指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法，幫助患者保持呼吸道通暢，及時去除呼吸道分泌物。術(shù)后應(yīng)勉勵并幫助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第21頁（三）藥品治療

臨床常見氣道管理藥品主要包含抗菌藥品、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑等，給藥方式包含靜脈、口服和霧化吸入等。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第22頁

霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥反應(yīng)，對于圍手術(shù)期氣道應(yīng)激調(diào)控含有主要作用。對于存在氣道高反應(yīng)性和肺功效下降高?；颊撸缒昙o(jì)>65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術(shù)前1周至術(shù)后3個月行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第23頁

霧化吸入支氣管舒張劑可有效降低迷走神經(jīng)張力，緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)，預(yù)防支氣管痙攣及其它圍手術(shù)期氣道并發(fā)癥。合并基礎(chǔ)肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者推薦使用β2受體激動劑和抗膽堿能藥品維持吸入至手術(shù)當(dāng)日。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第24頁

四、麻醉管理優(yōu)化

（一）麻醉前評定和處理

麻醉術(shù)前評定和處理主要包含5個方面。1．心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功效評定。2．外科術(shù)后急性腎功效不全預(yù)后原因：年紀(jì)>56歲，男性，急診手術(shù)，胸腔和腹腔內(nèi)手術(shù)，需要口服藥品或胰島素治療糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血壓，術(shù)前輕、中度腎功效不全等。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第25頁3．貧血：貧血是術(shù)后并發(fā)癥和死亡獨(dú)立預(yù)后原因，需進(jìn)行良好術(shù)前評定與處理。4．治療優(yōu)化：患者戒煙、戒酒，主動治療合并癥，力爭到達(dá)最正確狀態(tài)。5．麻醉前用藥：術(shù)前加強(qiáng)與患者交流，減輕患者擔(dān)心焦慮情緒，可使用短效抗焦慮與鎮(zhèn)痛藥品，老年患者應(yīng)替換苯二氮類藥品。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第26頁（二）麻醉選擇

1．麻醉方法：全身麻醉、區(qū)域阻滯及二者聯(lián)合使用等均為ERAS理念下可選麻醉方式，既能滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、提供良好手術(shù)條件等基礎(chǔ)要求，亦能有效降低手術(shù)應(yīng)激，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第27頁2．麻醉藥品：盡可能使用短效藥品。常見藥品以下（1）吸入全身麻醉藥品：七氟醚、地氟醚；（2）靜脈全身麻醉藥品：丙泊酚、依靠咪酯。老年患者盡可能防止使用咪達(dá)唑侖；（3）肌松藥：首選中效肌松藥，如羅庫溴銨、維庫溴銨及順阿曲庫銨等，防止使用長期有效肌松藥；（4）阿片類藥品：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第28頁

全身麻醉誘導(dǎo)能夠應(yīng)用短效藥品，如丙泊酚、瑞芬太尼等。為了使患者快速清醒及恢復(fù)，麻醉維持階段可用靜脈麻醉藥丙泊酚或輔以短效吸入麻醉劑。

近期研究結(jié)果表明，瑞芬太尼可降低神經(jīng)外科患者術(shù)后腦缺血性損傷風(fēng)險及心肌損傷風(fēng)險。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第29頁（三）麻醉管理

1．麻醉深度管理：不論采取何種全身麻醉方法，均需到達(dá)適合麻醉深度。既要防止術(shù)中知曉，也要防止麻醉過深；現(xiàn)有利于快速清醒，也有利于降低麻醉不良反應(yīng)。提議行麻醉深度監(jiān)測。（1）吸入麻醉：維持吸入麻醉劑呼氣末濃度0.7～1.3個最低肺泡有效濃度，或腦電雙頻指數(shù)40～60；（2）靜脈麻醉：維持腦電雙頻指數(shù)40～60；（3）老年患者防止長時間腦電雙頻指數(shù)<45。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第30頁2．呼吸管理：控制吸入氧濃度至動脈氧分壓與氧飽和度正常即可，盡可能防止長時間高濃度氧（FiO2>80%）吸入；采取肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。3．肌松監(jiān)測和術(shù)后殘余肌松作用預(yù)防：（1）術(shù)中使用足量肌松藥以確保外科術(shù)野暴露，創(chuàng)造良好手術(shù)條件；（2）腹腔鏡手術(shù)提議采取深度肌松，以改進(jìn)顯露、降低人工氣腹壓力、降低并發(fā)癥；加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第31頁（3）術(shù)中評定神經(jīng)肌肉阻滯程度，推薦進(jìn)行肌松監(jiān)測，防止肌松藥過量，并有利于指導(dǎo)氣管拔管；（4）術(shù)畢可在機(jī)械通氣保護(hù)下等候肌松藥作用自然消失，也可使用膽堿酯酶抑制劑逆轉(zhuǎn)非去極化肌松藥作用。不論采取何種策略，均需確認(rèn)患者咽喉部保護(hù)性反射已經(jīng)恢復(fù)且4個成串刺激比值>0.9時方可拔除氣管導(dǎo)管。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第32頁4．術(shù)中保溫：腹部復(fù)雜手術(shù)中防止低體溫能夠降低傷口感染、心臟并發(fā)癥發(fā)生率，降低出血和輸血需求，提升免疫功效，縮短麻醉后清醒時間。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測病人體溫直至術(shù)后，能夠借助加溫床墊、加壓空氣加熱（暖風(fēng)機(jī)）或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫裝置等，維持病人中心體溫不低于36℃。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第33頁5．液體治療：液體治療目標(biāo)是經(jīng)過優(yōu)化循環(huán)容量以改進(jìn)組織灌注，應(yīng)使患者血容量和心血管功效相匹配，防止容量不足及容量過負(fù)荷。（1）中小手術(shù)可遵照“標(biāo)準(zhǔn)方案”（生理需要量+術(shù)前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴(kuò)張）補(bǔ)充平衡晶體液，基礎(chǔ)量為1～2ml/kg/h，按需給予1～2L補(bǔ)充劑量；術(shù)中失血量可按1：1補(bǔ)充晶體液、膠體液和（或）血制品；監(jiān)測呼吸頻率、心率和血氧飽和度，據(jù)此評定患者容量情況及麻醉深度，評定容量和心血管功效匹配程度。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第34頁

（2）復(fù)雜性手術(shù)需要精準(zhǔn)補(bǔ)液方案，提倡以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directedfluidtherapy，GDFT）理念及辦法指導(dǎo)液體治療。ERAS液體管理目標(biāo)為盡可能降低機(jī)體體液量改變。容量不足可造成機(jī)體灌注不足和器官功效障礙，而水鈉潴留則是術(shù)后腸麻痹及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生主要原因。所以，術(shù)中應(yīng)用平衡液維持出入量平衡，防止輸液過分及不足，輔助應(yīng)用血管收縮藥品以預(yù)防術(shù)中低血壓，防止腸道低灌注對吻合口漏潛在影響，降低低血壓相關(guān)急性心肌損傷、急性腎損傷及術(shù)后腸梗阻發(fā)生率。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第35頁（3）目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：建立血流動力學(xué)監(jiān)測（每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等）后，以1～2ml/kg/h平衡鹽晶體液為基礎(chǔ)，依據(jù)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)。以每搏輸出量為例，當(dāng)每搏輸出量下降時，給予200～250ml膠體液或平衡鹽晶體液；若每搏輸出量增加10%～15%或更高，繼續(xù)補(bǔ)充200ml液體；如每搏輸出量增加少于10%，停頓補(bǔ)液試驗(yàn)，繼續(xù)給予基礎(chǔ)補(bǔ)液。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第36頁

晶體液可有效補(bǔ)充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴(kuò)容

效果差，維持時間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應(yīng)。

人工膠體作為天然膠體替換物已廣泛應(yīng)用于病人圍手術(shù)期液體及復(fù)蘇治療，擴(kuò)容效能強(qiáng)，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、干擾凝血功效及腎損傷等副反應(yīng)。對于擇期腹部中小型手術(shù)，應(yīng)以平衡鹽液作為基礎(chǔ)治療。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第37頁

對于耗時長、操作復(fù)雜、出血量多中大型手術(shù)，能夠晶膠3∶1百分比輸注膠體液。

羥乙基淀粉（HES130/0.4）因分子質(zhì)量相對集中且較小，降解快，安全性更加好，對凝血和腎功效影響較小，每日成人用量可提升到50mL/kg。HES輸注后能夠維持相同容量循環(huán)血容量最少達(dá)6h，尤其是溶于醋酸平衡鹽液HES130/0.4，滲透壓及電解質(zhì)濃度靠近血漿，含有更加好安全性，可降低電解質(zhì)紊亂風(fēng)險。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第38頁

輸入量少組織水腫少快速充分恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)血流動力學(xué)，更加好改善組織氧合。輸注膠體液優(yōu)點(diǎn)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第39頁為何輸注膠體液

1

手術(shù)出血失血主要成份恢復(fù)時間紅細(xì)胞：4-8周恢復(fù)白蛋白：7-10天2術(shù)中補(bǔ)充膠體，

逐步水解代謝有效循環(huán)容量不足，組織灌注不足膠體滲透壓低，組織水腫。3其它丟失造成有效循環(huán)容量不足術(shù)后滲出和引流。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第40頁（4）使用血管活性藥品治療區(qū)域阻滯后血管擴(kuò)張?jiān)斐傻脱獕骸Ｍ扑]適當(dāng)使用α腎上腺素能受體激動劑，如苯腎上腺素或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥品，維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓20%。（5）現(xiàn)有證據(jù)表明，術(shù)中首選補(bǔ)充平衡鹽晶體溶液。

對于無腎功效損害病人，術(shù)中能夠考慮給予膠體溶液。最新證據(jù)表明，腹部手術(shù)給予羥乙基淀粉130/0.4溶液，在維持圍手術(shù)期體液零平衡、降低吻合口漏風(fēng)險方面可能含有潛在優(yōu)勢。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第41頁6．血糖控制：術(shù)中使用胰島素控制血糖靠近正常（<10mmol/L），并注意防止低血糖。7．預(yù)防下肢深靜脈血栓形成：提議術(shù)中使用下肢加壓裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第42頁8．預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐：術(shù)后惡心、嘔吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）風(fēng)險原因包含年紀(jì)（<50歲）、女性、非吸煙者、暈動病或PONV病史以及術(shù)后給予阿片類藥品。提倡使用兩種止吐藥以降低PONV。5-HT3受體拮抗劑為一線用藥，能夠復(fù)合小劑量地塞米松（4~8mg）；二線用藥包含抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類藥品等，也可依據(jù)病人高危原因使用其它辦法降低PONV風(fēng)險，包含使用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)和維持、防止使用揮發(fā)性麻醉藥、術(shù)中術(shù)后阿片類藥品用量最小化及防止液體過負(fù)荷等。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第43頁9.

鼻胃管留置

擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓,可降低術(shù)后肺不張及肺炎發(fā)生率。假如在氣管插管時有氣體進(jìn)入胃中，術(shù)中可留置鼻胃管以排出氣體，但應(yīng)在病人麻醉清醒前拔除。10.

腹腔引流

腹部擇期手術(shù)病人術(shù)后使用腹腔引流并不降低吻合口漏及其它并發(fā)癥發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度。所以，不推薦對腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。對于存在吻合口漏危險原因如血運(yùn)、張力、感染、吻合不滿意等情形時，提議留置腹腔引流管。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第44頁11.導(dǎo)尿管留置

普通24h后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管。行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)病人可留置導(dǎo)尿管2d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第45頁

五、疼痛治療

疼痛是患者術(shù)后主要應(yīng)激原因之一，可造成患者術(shù)后早期下床活動或出院時間延遲，妨礙外科患者術(shù)后康復(fù)、影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。所以，疼痛治療是ERAS非常主要步驟，其目標(biāo)包含：良好鎮(zhèn)痛效果；較小不良反應(yīng)和并發(fā)癥；維護(hù)良好器官功效；有利于患者術(shù)后康復(fù)；較高性價比。提倡建立由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護(hù)理與藥劑人員組成術(shù)后急性疼痛管理團(tuán)體，以提升術(shù)后疼痛治療質(zhì)量，提升患者舒適度和滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第46頁（一）標(biāo)準(zhǔn)及方法1．預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛：

預(yù)防性鎮(zhèn)痛

是經(jīng)過對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程疼痛管理，到達(dá)預(yù)防中樞和外周敏化效果，從而降低急性疼痛向慢性疼痛轉(zhuǎn)化。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第47頁多模式鎮(zhèn)痛（multimodalanalgesis，MMA）方案，目標(biāo)是：（1）有效運(yùn)動痛控制［視覺模擬評分法（VAS）≤3分］。（2）較低鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。（3）加速病人術(shù)后早期腸功效恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動。聯(lián)合應(yīng)用各種方法或藥品，從而到達(dá)降低阿片類藥品用量及其不良反應(yīng)目標(biāo)。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第48頁

在控制切口疼痛方面，對于開放手術(shù)，推薦連續(xù)中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledepiduralanalgesia，PCEA）聯(lián)合非甾體類消炎藥（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）。NSAIDs可使用至出院前，但應(yīng)依據(jù)病人年紀(jì)、術(shù)前并存疾?。ㄏ兰膊?、心血管疾病等）、手術(shù)類型、術(shù)前腎功效等情況評價潛在吻合口漏、急性腎損傷等風(fēng)險。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第49頁

實(shí)施PCEA含有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風(fēng)險，應(yīng)親密監(jiān)測并加以預(yù)防。

局麻藥傷口浸潤或連續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛、腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛（transversusabdominisplane，TAP）復(fù)合低劑量阿片類藥品病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）+NSAIDs，能夠作為PCEA替換方案。局麻藥品可選取羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第50頁010203

常見于胸部與上腹部手術(shù)。

門診手術(shù)和小手術(shù)術(shù)后可采取單次或間斷靜脈注射給藥鎮(zhèn)痛。普通術(shù)后鎮(zhèn)痛采取連續(xù)靜脈注射給藥，推薦使用患者自控鎮(zhèn)痛方法，到達(dá)連續(xù)鎮(zhèn)痛和快速抑制暴發(fā)痛目標(biāo)。神經(jīng)阻滯：椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛：靜脈鎮(zhèn)痛：胸部手術(shù)推薦椎旁阻滯與置管，腹部盆腔手術(shù)推薦腹橫肌平面阻滯、腹直肌后鞘阻滯，上肢手術(shù)推薦臂叢神經(jīng)阻滯和置管，下肢手術(shù)推薦腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯與置管。2.方法加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第51頁

口服給藥：常見口服藥品有對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥品、可待因、曲馬多、羥考酮、氫嗎啡酮，丁丙諾啡速釋制劑、控釋制劑和緩釋制劑，以及對乙酰氨基酚與可待因、曲馬多或羥考酮復(fù)合制劑等。

適合用于：①術(shù)前口服給藥預(yù)防性鎮(zhèn)痛；②清醒、非胃腸道手術(shù)、術(shù)后胃腸功效恢復(fù)良好患者術(shù)后輕中度疼痛控制；③靜脈鎮(zhèn)痛后口服給藥延續(xù)鎮(zhèn)痛；④其它路徑鎮(zhèn)痛補(bǔ)充。04加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第52頁0506皮下或肌肉注射給藥：切口局部浸潤：

常見藥品包含非甾體類抗炎藥品、曲馬多、哌替啶、嗎啡和羥考酮注射劑。適合用于門診和短小手術(shù)后單次給藥，連續(xù)使用不超出5d。

采取長期有效局部麻醉藥品羅哌卡因可到達(dá)術(shù)后12h切口鎮(zhèn)痛效果，常和其它方式復(fù)合使用。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第53頁3．藥品選擇：（1）各種藥品聯(lián)合使用應(yīng)遵照個體化標(biāo)準(zhǔn)。不一樣藥品作用機(jī)制不一樣，藥品聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同或相加作用，降低各個藥品劑量和不良反應(yīng)，到達(dá)最大效應(yīng)-不良反應(yīng)比。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第54頁弱阿片類藥品

強(qiáng)阿片類藥品推薦使用中長期有效藥品，如羅哌卡因和布比卡因。主要用于輕中度急性疼痛治療?？捎糜谥兄囟忍弁粗委?，如舒芬太尼、嗎啡、羥考酮等，提議小劑量分次滴定使用阿片類藥品，以使用最少藥品得到最好鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生。局部麻醉藥加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第55頁

非甾體類抗炎藥品與選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑，可用于：①術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛；②降低阿片類藥品用量，進(jìn)而降低其不良反應(yīng)，改進(jìn)鎮(zhèn)痛效果；③治療鎮(zhèn)痛泵停頓使用后殘余痛；④阻止痛敏感形成，預(yù)防術(shù)后慢性疼痛。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第56頁（2）鎮(zhèn)痛藥品聯(lián)合應(yīng)用方案：

曲馬多阿片類藥品對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚每日用量1.5～2.0g，可降低20%～40%阿片類藥品用量；對乙酰氨基酚非甾體類抗炎藥品二者各使用常規(guī)劑量1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用；加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第57頁曲馬多阿片類藥品非甾體類抗炎藥品可降低20%～50%阿片類藥物用量，并可抑制中樞和外周敏化，降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛發(fā)生率；阿片類藥品局部麻醉藥用于硬膜外鎮(zhèn)痛；氯胺酮、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等與阿片類藥品聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第58頁

對于腹腔鏡手術(shù)，推薦局麻藥傷口浸潤鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類藥品PCA+NSAIDs方案。以激動μ受體為主阿片類藥品可致腸麻痹，而以激動κ受體為主阿片類藥品引發(fā)腸麻痹及術(shù)后惡心、嘔吐相對較少，同時可有效減輕手術(shù)造成內(nèi)臟痛。對于腸功效不全病人，需優(yōu)化阿片類藥品選擇，以確保有效鎮(zhèn)痛，并促進(jìn)術(shù)后腸功效快速康復(fù)、早期經(jīng)口進(jìn)食和下地活動。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第59頁（二）術(shù)后疼痛治療評定和不良反應(yīng)處理

應(yīng)及時采取視覺模擬評分法、數(shù)字等級評定量表、語言等級評定量表等對患者靜息與運(yùn)動時疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評定，同時評定術(shù)后疼痛治療效果，評定并主動治療惡心嘔吐、瘙癢、腸麻痹等不良反應(yīng)。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第60頁六、降低手術(shù)應(yīng)激

應(yīng)激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病及醫(yī)療行為刺激所產(chǎn)生反應(yīng)，能夠影響多器官和多系統(tǒng)，包含促進(jìn)分解代謝、降低免疫功效、造成血栓形成、抑制胃腸道功效、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)器官功效不全等。

手術(shù)后因?yàn)榧せ钌窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應(yīng)激反應(yīng)，代償不足或代償過分均可致術(shù)后器官功效障礙。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第61頁

降低手術(shù)應(yīng)激是ERAS理念關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)，也是患者術(shù)后康復(fù)得以加速基礎(chǔ)。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血、低溫、不適當(dāng)液體治療、術(shù)后疼痛及患者長久不活動等引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥主要病理生理基礎(chǔ)。降低手術(shù)應(yīng)激基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)為精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第62頁（一）應(yīng)激性黏膜病變（stress-relatedmucosaldisease，SRMD）

SRMD是嚴(yán)重應(yīng)激所致急性胃腸道功效障礙主要表現(xiàn)，74%～100%危重患者可發(fā)生不一樣程度SRMD。在這些患者中，15%～50%表現(xiàn)為隱性出血，5%～25%為顯性出血，0.6%～5.0%為大出血，出血患者病死率高達(dá)50%。顱腦損傷后，SRMD發(fā)生率高達(dá)91%。顱腦損傷并發(fā)庫欣潰瘍后，出血率和出血病死率分別高達(dá)47%和50%。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第63頁

預(yù)防和治療SRMD將有利于提升圍手術(shù)期安全性、縮短住院時間和降低醫(yī)療費(fèi)用。藥品預(yù)防SRMD目標(biāo)是控制胃內(nèi)pH值≥4，SRMD出血后胃內(nèi)pH值需要提升到最少6，以促進(jìn)血小板聚集和預(yù)防血栓溶解。

研究證實(shí)，質(zhì)子泵抑制劑可有效預(yù)防SRMD，降低術(shù)后上消化道出血及出血所致死亡風(fēng)險，進(jìn)而縮短住院時間。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第64頁（二）微創(chuàng)

手術(shù)中精細(xì)操作、采取微創(chuàng)技術(shù)、愛護(hù)組織、降低術(shù)中創(chuàng)傷與出血及縮短手術(shù)時間等，均可減輕術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)程度。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第65頁（三）藥品干預(yù)

應(yīng)激造成白細(xì)胞介素6等促炎因子激活，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，而復(fù)雜手術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征與患者預(yù)后親密相關(guān)。經(jīng)過藥品調(diào)控降低機(jī)體炎癥反應(yīng)能夠降低發(fā)生并發(fā)癥和器官功效失常風(fēng)險。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第66頁

常見抗炎藥品有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑、非甾體類抗炎藥品等等。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典抑制炎癥反應(yīng)、減輕應(yīng)激藥品，圍手術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有利于減輕手術(shù)應(yīng)激、減輕疲勞從而促進(jìn)恢復(fù)，但也會增加切口愈合不良、SRMD、高血糖、感染風(fēng)險，臨床應(yīng)用需慎重。廣譜水解酶抑制劑等藥品能抑制各種炎癥介質(zhì)釋放，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1或6等，到達(dá)減輕炎癥反應(yīng)效果，當(dāng)前已被推薦用于肝切除圍手術(shù)期管理。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第67頁七、術(shù)后相關(guān)問題處理標(biāo)準(zhǔn)

包含術(shù)后監(jiān)測、導(dǎo)管管理、切口管理、促進(jìn)腸功效恢復(fù)及早期活動等，是連接術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)與術(shù)后康復(fù)橋梁。處理得當(dāng)，能夠使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕到最小程度，緩解術(shù)后焦慮，降低并發(fā)癥，有利于促進(jìn)患者快速康復(fù)，縮短住院時間。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第68頁（一）引流管留置與拔除

選擇性應(yīng)用各類導(dǎo)管，盡可能降低使用或盡早拔除，有利于降低感染等并發(fā)癥，降低對術(shù)后活動影響及患者術(shù)后康復(fù)心理障礙。

手術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時選擇性使用。Meta分析及系統(tǒng)評價結(jié)果均表明，與常規(guī)留置鼻胃管相比，不使用鼻胃管減壓患者肺部并發(fā)癥顯著降低，排氣及飲食時間提前，住院時間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第69頁

應(yīng)防止使用導(dǎo)尿管或盡早拔除，因其可影響患者術(shù)后活動、增加感染風(fēng)險，是住院時間延長獨(dú)立預(yù)后原因。無特殊情況下，術(shù)后1～2d即可拔除導(dǎo)尿管。對于導(dǎo)尿管預(yù)計(jì)留置時間超出4d結(jié)直腸及盆腔手術(shù)，可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術(shù)，有利于減輕患者不適感，降低泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第70頁

傳統(tǒng)理念中，術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發(fā)癥。多年來Meta分析結(jié)果顯示，吻合口周圍引流管留置是否對患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)局并無顯著影響，留置引流管可能影響患者術(shù)后早期下床活動，增加術(shù)后并發(fā)癥并延長住院時間。所以，不推薦常規(guī)留置引流管，在手術(shù)創(chuàng)面存在感染，吻合口存在血運(yùn)不佳、張力過大及可能造成愈合不良其它原因等情形下，提議留置引流管。胰腺手術(shù)需常規(guī)放置腹腔引流管。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第71頁（二）切口管理

注意術(shù)后切口清潔及監(jiān)測，及時發(fā)覺并處理切口并發(fā)癥如血腫、傷口裂開及傷口感染等。依據(jù)患者年紀(jì)、營養(yǎng)情況、切口部位、局部血供等決定縫線拆除時間。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第72頁（三）促進(jìn)腸功效恢復(fù)

術(shù)后腸麻痹可推遲患者早期經(jīng)口進(jìn)食時間，是決定患者術(shù)后（尤其是腹部術(shù)后患者）住院時間長短主要原因之一。預(yù)防術(shù)后腸麻痹辦法包含：多模式鎮(zhèn)痛、降低阿片類藥品用量、控制液體入量、實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)、使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進(jìn)食和下床活動等。當(dāng)前缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持使用某種特定藥品可刺激術(shù)后腸功效恢復(fù)。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第73頁

對于術(shù)后不能早期經(jīng)口進(jìn)食患者，術(shù)后應(yīng)選擇合理優(yōu)化腸外（PN）、腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持治療。腸內(nèi)營養(yǎng)適合用于有一定胃腸道功效但不能或禁忌進(jìn)口進(jìn)食患者，在胃腸功效允許時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持。國外有研究表明，術(shù)后6小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)腸黏膜上皮增生修復(fù)和胃腸功效恢復(fù)。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第74頁（四）早期下床活動

長久臥床不但增加下肢靜脈血栓形成風(fēng)險，還會產(chǎn)生其它不良影響，如胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功效損害及組織氧合不全等。早期下床活動可促進(jìn)呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功效恢復(fù)，有利于預(yù)防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。實(shí)現(xiàn)早期下床活動應(yīng)建立在術(shù)前宣傳教育、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各種導(dǎo)管尤其是病人自信基礎(chǔ)之上。研究結(jié)果顯示，術(shù)后1～3d早期下床活動與ERAS成功是否顯著相關(guān)。

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第75頁

應(yīng)主動勉勵患者從術(shù)后第1天開始下床活動并完成每日制訂活動目標(biāo)，如術(shù)后第1天下床活動1～2h，至出院時天天下床活動4～6h。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者早期下床活動主要保障。

推薦術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床活動，無須去枕平臥6h；術(shù)后第1天即可開始下床活動，建立每日活動目標(biāo)，逐日增加活動量。加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理第76頁八、營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持治療是指在飲食攝入不足或不能攝入情況下，經(jīng)過腸內(nèi)或腸外路徑進(jìn)行補(bǔ)充，為患者提供全方面、充分機(jī)體所需各種營養(yǎng)素，以到達(dá)預(yù)防和糾正患者營養(yǎng)不良，增強(qiáng)患者對手術(shù)創(chuàng)傷耐受力，促進(jìn)患者早日康復(fù)目標(biāo)。合理營養(yǎng)支持應(yīng)充分了解機(jī)體各種情況下代謝改變，正確進(jìn)行營養(yǎng)情況評定，選擇合理營養(yǎng)支持路徑，提供適當(dāng)營養(yǎng)底物，盡可能地防止或降低并發(fā)癥發(fā)生。加