常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座專家講座

常見急癥常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第1頁第一節(jié)意識障礙與昏迷意識是指人們對本身和周圍環(huán)境感知狀態(tài)，可經(jīng)過言語及行動來表示。覺醒狀態(tài)意識內(nèi)容和行為障礙障礙意識障礙昏迷最嚴(yán)重意識障礙，即意識完全喪失，僅存腦干和脊髓反射意識常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第2頁第一節(jié)意識障礙與昏迷昏迷主要特征：意識障礙、隨意運動喪失、對外界刺激失去正常反應(yīng)，但生命體征如呼吸、脈搏、血壓和體溫尚存。常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第3頁第一節(jié)意識障礙與昏迷分級 表現(xiàn) 喚醒 言語 自主動作反射動作疼痛刺激 生命體征I級 嗜睡 能 有 有 有 有 穩(wěn)定Ⅱ級 昏睡 大喊才醒有少 有少 有 有 穩(wěn)定Ⅲ級 淺昏迷 不能 無 無 有 有 穩(wěn)定Ⅳ級 深昏迷 不能 無 無 無 無 不穩(wěn)定常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第4頁第一節(jié)意識障礙與昏迷癥狀猛烈頭痛常見于腦出血低熱多見于顱內(nèi)感染高熱全身感染或顱內(nèi)感染精神癥狀腦炎，癲癇常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第5頁現(xiàn)場檢驗血壓、脈搏、呼吸、體溫和氣道通暢情況頭部有沒有外傷瞳孔針尖樣：腦出血藥品中毒，不等大非常危險面色潮紅：感染性疾病及酒精中毒嘴唇櫻桃紅色：一氧化碳中毒紫：缺氧皮膚淤點、淤斑見于流腦、敗血癥、血液病等手指紫缺氧、黑中毒氣味爛蘋果味糖尿病酸中毒，氨味肝昏迷，尿臭者尿毒癥，大蒜味有機磷農(nóng)藥中毒常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第6頁意識障礙與昏迷皮膚、黏膜：灼熱、干燥：熱射病、感染性疾??；皮膚濕潤：低血糖、嗎啡類中毒、有機磷中毒；蒼白：尿毒癥。出血點：出血熱、流行性腦脊髓膜炎；頭皮外傷：腦外傷昏迷；發(fā)紺：亞硝酸鹽中毒、肺性腦?。豢诖匠蕶烟壹t色：CO中毒。常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第7頁意識障礙與昏迷體溫：昏迷伴發(fā)燒：各種顱內(nèi)外感染、腦出血、熱射?。换杳园榈蜏兀盒菘?、低血糖、中毒、甲狀腺機能減退、垂體及腎上腺皮質(zhì)功效減退等；常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第8頁意識障礙與昏迷呼吸：節(jié)律改變、氣味酸中毒：深大呼吸；氨味：尿毒癥；爛蘋果味：酮癥酸中毒；大蒜味：有機磷中毒；肝臭味：肝昏迷。常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第9頁意識障礙與昏迷血壓：高血壓：腦血管疾病或高血壓腦?。坏脱獕海焊腥?、失血性休克、心臟病、低血糖等。脈搏：快：休克、發(fā)燒、低血糖等；慢：顱內(nèi)高壓；不規(guī)則：心房纖顫，附壁血栓脫落常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第10頁意識障礙與昏迷瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：藥品、食物中毒：巴比妥類、可待因、阿托品；雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C磷、嗎啡、乙醇、氯丙嗪雙側(cè)不等大：腦疝形成；常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第11頁第一節(jié)意識障礙與昏迷現(xiàn)場救護標(biāo)準(zhǔn)平臥側(cè)頭暢氣道嘔吐側(cè)身輕拍掏搶救電話速呼叫吸氧保暖勿給藥就近轉(zhuǎn)運要高效常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第12頁第二節(jié)休克定義：各種原因引發(fā)有效循環(huán)血量降低、組織微循環(huán)灌流量嚴(yán)重不足，使細胞損傷、各主要器官功效代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙全身性病理過程。常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第13頁充分血容量維持組織灌流量原因心泵毛細血管舒縮功效常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第14頁第二節(jié)休克休克分型心源性休克感染性休克低血容量性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第15頁按休克始動步驟分類(Classificationofshockbyinitialchanges)血容量↓心輸出量↓↓血管床容積↑失血失液燒傷感染過敏神經(jīng)源性心源性有效循環(huán)血量↓組織灌流量↓休克發(fā)生起始步驟和共同基礎(chǔ)常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第16頁第二節(jié)休克癥狀頭昏不適、精神擔(dān)心、過分換氣血壓降低肢端濕冷脈搏搏動未捫及或細弱煩躁不安，易激惹或神智冷淡，嗜睡，昏迷尿量降低（每小時〈20ml或24小時〈400ml），無尿常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第17頁一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四尿量常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第18頁神志改變煩躁冷淡含糊昏迷皮膚改變唇蒼白紫紺四肢涼、潮濕頸靜脈萎陷甲床充盈時間延長常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第19頁血壓改變早期脈壓減小，代償不全血壓下降脈搏改變早期增快，代償不全細而弱呼吸改變早期淺而快，晚期深而慢常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第20頁休克癥狀頭昏心慌精神擔(dān)心煩躁不安冷淡嗜睡血壓下降高低九十面白發(fā)紺濕冷大汗脈搏細弱尿量降低常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第21頁第二節(jié)休克

現(xiàn)場救護標(biāo)準(zhǔn)平臥腳高利回血呼吸困難頭腳高嘔吐側(cè)身輕拍掏后仰側(cè)頭防誤吸搶救電話速呼叫試掐人中與虎口低溫保暖高熱降吸氧止血要撫慰就近轉(zhuǎn)運要高效常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第22頁第三章暈厥短暫意識喪失伴有姿勢性肌張力喪失突然發(fā)生，很快消失常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第23頁第三章暈厥心排血量降低急性腦血流量降低

暈厥常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第24頁原因體位性暈厥最常見心源性暈厥最危險腦源性暈厥要警覺反射性暈厥易再發(fā)“排尿性暈厥”吞咽性暈厥常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第25頁癥狀

發(fā)作前：普通無特殊癥狀，或自覺頭暈、惡心發(fā)作時：很快眼前發(fā)黑、面色蒼白、四肢發(fā)涼，脈細而弱，血壓下降。數(shù)十秒到幾分鐘。發(fā)作后：乏力，其余正常。如跌倒易造成頭部外傷。常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第26頁現(xiàn)場救護標(biāo)準(zhǔn)快速平臥頭部略低解開衣領(lǐng)通暢氣道通風(fēng)吸氧試掐人中檢驗傷口電話求救常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第27頁第四節(jié)急性冠脈綜合癥高血壓高脂血癥冠狀動脈粥樣硬化心肌局部缺血缺氧心絞痛、心肌梗死常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第28頁第四節(jié)急性冠脈綜合癥概述動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常見類型，也是嚴(yán)重危害人民健康常見病，三大死因之首，發(fā)病呈逐年上升趨勢。動脈粥樣硬化加劇，使血管管腔狹窄，血流不暢，甚至某個分支完全阻塞，使心肌缺血缺氧。在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上不穩(wěn)定斑塊破裂，繼發(fā)血栓造成管腔閉塞，就出現(xiàn)了心絞痛、心肌急性梗死冠脈綜合癥常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第29頁聯(lián)合國匯報年1700萬人死于冠心病，占全球死亡人數(shù)1/3，其中80％生活在中低收入國家

綜合國際19035例猝死尸檢匯報，心血管病猝死占38％-66.3％，而冠心病猝死又居心血管猝死首位。常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第30頁泡沫細胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化進程

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功效不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第31頁動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年紀(jì)增加穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第32頁第四節(jié)急性冠脈綜合癥定義：是因為冠狀動脈供血不足或中止，造成心肌缺血或壞死，包含急性心肌梗死和心絞痛。常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第33頁第四節(jié)急性冠脈綜合癥多發(fā)誘因：運動、情緒激動、飽餐、氣溫改變常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第34頁癥狀部位：胸骨后中上段或心前區(qū)，常向左上肢后背下頜放射性質(zhì)：經(jīng)典者壓榨性疼痛規(guī)律：時間長疼痛重蒼白出汗則惡化特殊：高齡糖尿病者易表現(xiàn)為無痛性心梗非經(jīng)典：牙痛、肩痛,無誘因頻繁哈欠突發(fā)呃逆不止常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第35頁

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第36頁穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第37頁第四節(jié)急性冠脈綜合癥主要危險原因動脈粥樣硬化、高血壓、肥胖、糖尿病、吸煙、高脂血癥等常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第38頁左冠狀動脈前降支近端95％狹窄常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第39頁球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第40頁急性心肌梗死:藥品涂層支架（安全和有效證實）常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第41頁

嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提升生活質(zhì)量和延長患者壽命。CABG常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第42頁第四節(jié)急性冠脈綜合癥現(xiàn)場救護標(biāo)準(zhǔn)馬上臥床，不要隨便搬動，打搶救電話幫助病人處于疼痛最輕體位，保持病人平靜硝酸甘油含服吸氧含服硝酸甘油無緩解，十分鐘后再含服，如無效，再含服屢次含藥不好轉(zhuǎn)且加重，應(yīng)懷疑有心梗發(fā)生親密監(jiān)測病人意識、呼吸、循環(huán)體征，必要時CPR專業(yè)搶救人員抵達，遵從醫(yī)囑常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第43頁第五節(jié)猝死WHO要求發(fā)病后6小時死亡者三大特點：自發(fā)性、意料不到、快速發(fā)生常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第44頁第五節(jié)猝死概述發(fā)病突然，如能在現(xiàn)場及時正確有效救護，搶救成功率很高常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第45頁第五節(jié)猝死癥狀常發(fā)生在廣泛，大面積心肌梗死后，突然心率失常，頻繁期前收縮，心室纖顫，脈搏摸不到，聽不到，病人昏迷，瀕死，隨之呼吸心跳停頓。能夠發(fā)生在情緒激動和平靜睡眠時常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第46頁第五節(jié)猝死據(jù)統(tǒng)計約有60%急性心肌梗塞或冠狀動脈嚴(yán)重痙攣病人，是在未能送到醫(yī)院前即因猝死而逝世。男性猝死比女性多3-4倍。近年來研究表明，發(fā)生猝死原因與心電不穩(wěn)定相關(guān)，而不全都是冠狀動脈硬化到達頂點結(jié)果，它可發(fā)生在冠心病任何階段。

常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第47頁第五節(jié)猝死心臟性猝死在美國預(yù)計每年有30萬—40萬人發(fā)生，大約每分鐘所以死亡1人，占全部心臟性死亡中50%以上，美國心臟性猝死發(fā)生率為10萬人中84—200例，在歐洲國家約為10萬人口中20—159例，心臟性猝死流行病學(xué)在很大程度上與冠心病流行病學(xué)相平行，男性猝死發(fā)生率高于女性，猝死總發(fā)病率伴隨年紀(jì)增加而增加，我國關(guān)于SCD發(fā)生率雖尚缺乏準(zhǔn)確統(tǒng)計數(shù)字，但因為冠心病發(fā)生率約為美國50%左右，而人口總數(shù)是美國6倍，預(yù)計猝死絕對數(shù)字很大。常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第48頁第五節(jié)猝死現(xiàn)場救護標(biāo)準(zhǔn)快速對病人進行意識，呼吸，循環(huán)體征判斷及時處理是除去心室纖顫。病人倒地后無意識、無呼吸、無脈搏，馬上心前區(qū)叩擊1－2次，再檢驗頸動脈，無博動再重復(fù)叩擊1－2次，仍無效則CPR現(xiàn)場救護，有條件則心臟除顫器（AED），早期除顫緊急呼救，開啟EMS系統(tǒng)醫(yī)護，搶救人員未抵達前，馬上心肺復(fù)蘇專業(yè)搶救人員抵達后，繼續(xù)搶救，送往醫(yī)院處理常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第49頁第六節(jié)腦血管意外定義：由各種血管源性病因所致突然起病急性腦血液循環(huán)障礙所致疾病，分為缺血性和出血性兩種。主要表現(xiàn)：頭痛、意識障礙、局部神經(jīng)功效缺失常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第50頁國內(nèi)外腦血管疾病現(xiàn)實狀況美國中國第三大死因第一、二大死因每年新發(fā)病者55萬每年新發(fā)病者150萬每年死亡者15萬每年死亡者100萬存活者382萬存活者600萬，50~70%致殘，其中40%重殘每年經(jīng)濟損失180億美元每年經(jīng)濟損失100億人民幣常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第51頁腦血液循環(huán)調(diào)整特點1.腦部血液供給非常豐富：腦重量占體重2~3%，每分鐘血流量占每分心搏出量20%，約為750~1000ml/min；2.代謝極為旺盛：耗氧量占全身20~30%；3.能量起源：主要依靠葡萄糖有氧代謝，無貯備；4.腦組織對缺血、缺氧性損害十分敏感：腦血流量降低50%以上，血管完全閉塞超出5分鐘，可造成缺血性壞死。常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第52頁常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第53頁常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第54頁常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第55頁常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第56頁臨床特點發(fā)病年紀(jì)多在50歲以上；多有高血壓和動脈硬化病史，肥胖，高脂，高鹽飲食習(xí)慣；發(fā)病前有顯著誘因，如氣候驟變，情緒激動，跌倒，用猛力，便秘，酗酒，性生活等；起病急驟，病情幾分鐘至數(shù)小時達高峰；癥狀為猛烈頭痛，嘔吐，昏迷，打鼾，頸項強直，血壓升高，心跳慢，呼吸深、慢、大小便失禁和半身不遂。常見急癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第57頁第六節(jié)