頭孢菌素類藥物皮試

由于頭抱菌素類藥物（下稱頭抱類藥物）在臨一床的療效確切，抗菌譜廣，相對(duì)毒副作用較小，與其他抗菌藥物的適配度較好等優(yōu)點(diǎn)，因此臨床廣為使用。如以全身感染藥使用金額來(lái)排序，頭抱類藥物在我國(guó)的使用量多年占據(jù)首位，約占整個(gè)金額近50%。但是，頭抱類藥物的過(guò)敏反應(yīng)問(wèn)題，常領(lǐng)人煩惱。頭抱類藥物質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)雖不斷提高，但因國(guó)內(nèi)外生產(chǎn)企業(yè)眾多，產(chǎn)品的內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)不一；加之我國(guó)的藥品價(jià)格不斷波動(dòng)，使使用單位在采購(gòu)、使用中，把握產(chǎn)品質(zhì)量與臨床療效方面發(fā)生困難，同時(shí)引起在預(yù)防頭抱類藥物過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的認(rèn)識(shí)、管理和措施方面帶來(lái)困惑。采購(gòu)那個(gè)品牌的頭抱類藥物質(zhì)量?jī)?yōu)，副反應(yīng)少，價(jià)格適當(dāng)，可否避'皮^試。2005年版中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知中并未規(guī)定大多數(shù)頭抱類藥物需作皮試，因此也無(wú)皮試的正規(guī)方法。頭抱類藥物的說(shuō)明書中，個(gè)別的提出皮試要求，但絕大多數(shù)說(shuō)明書上只有禁忌，指出“對(duì)青霉素、頭抱類藥物或舒巴坦過(guò)敏者禁用”。實(shí)際操作上如何辦？目前，醫(yī)療大環(huán)境復(fù)雜，法規(guī)不健全，醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)有可能處在風(fēng)口浪尖，…臨床實(shí)踐中患者確須使用頭抱類藥物，但如何判定患者是否在禁忌之列，用還是不用？如何用？如何預(yù)防？沒(méi)有法規(guī)，又有禁忌，如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)？預(yù)防的根據(jù)、意義、方法、效果又怎樣判定？本文針對(duì)上述問(wèn)題，作如下分析：現(xiàn)實(shí)：己知對(duì)青霉素產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的患者對(duì)頭抱類藥物也產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率約為5%~10%。對(duì)青霉素不過(guò)敏，在未作皮試的情況下，使用頭抱類藥物一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，因疏忽易引起嚴(yán)重后果。如果對(duì)頭抱類藥物先行皮試，因無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，各地的方法不一致，影響結(jié)果判定。正確了解皮內(nèi)藥物敏感試驗(yàn)法（皮試）的局限性：抗菌藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)主要通過(guò)4種過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制起作用。而目前最常用的預(yù)測(cè)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的方法是皮內(nèi)試驗(yàn)法。該皮膚試驗(yàn)只能檢驗(yàn)出與變態(tài)反應(yīng)原密切相關(guān)的特異性igE抗體，這種預(yù)測(cè)基本上是針對(duì)I型超敏反應(yīng)，對(duì)于其他三型超敏反應(yīng)并無(wú)預(yù)測(cè)能力。至今為止，除了青霉素外，我們并不確知其他大多數(shù)抗菌藥物引起過(guò)敏反應(yīng)的變應(yīng)原，例如頭抱菌素、磺胺等。因此在皮膚試驗(yàn)出現(xiàn)陰性結(jié)果時(shí)，可能提示該檢驗(yàn)技術(shù)靈敏度不夠，或者更可能是由于試驗(yàn)中所使用的藥物在體外不具有藥物免疫原性，因此無(wú)法預(yù)測(cè)藥物在體內(nèi)可能發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)。所以臨床廣泛應(yīng)用的只有青霉素皮試，其他抗菌藥物皮試的可靠性，包括對(duì)假陰性和假陽(yáng)性率的估計(jì)，臨床上尚未能給出肯定的結(jié)論。因此，首次使用頭抱類藥物（復(fù)方制劑除外），均不需皮試，包括使用青霉素皮試和頭抱菌素原藥皮試。上述分析無(wú)疑是正確的，但結(jié)合實(shí)際又是不完整的，因?yàn)槲覀內(nèi)匀徊荒芑乇茴^抱類藥物引起過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此不少醫(yī)療單位紛紛試圖從理論到實(shí)踐來(lái)探索頭抱類藥物皮試的根據(jù)、方法及其可靠性。頭抱類藥物做皮試的理論思考：已知青霉素類藥物引起過(guò)敏反應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)是生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的高聚物，這一認(rèn)識(shí)己為實(shí)驗(yàn)、生產(chǎn)、應(yīng)用所證實(shí)。頭抱類藥物過(guò)敏反應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)卻尚不完全清楚，但過(guò)敏反應(yīng)是客觀存在的，其表現(xiàn)與青霉素相似，根據(jù)頭抱類藥物的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，認(rèn)為引起頭抱類藥物過(guò)敏反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)是側(cè)鏈R1為主的衍生物聚合而成的高分子聚合物（雜質(zhì)），而與母核（7-氨基頭抱烷酸,7-ACA），由于不同側(cè)鏈的青霉素都能形成結(jié)構(gòu)相同的抗原簇青霉噻唑基。因此，青霉素類抗生素之間能發(fā)生強(qiáng)烈的交義過(guò)敏反應(yīng)。而頭抱菌素之間，頭抱菌素與青霉素類之間一般不發(fā)生交叉過(guò)敏反應(yīng)。所以，從理論上揭示了應(yīng)用頭抱菌素也必須做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，而且不能用青霉素或某一頭抱菌素作為替代試驗(yàn)藥品的根本原因。頭抱類藥物和青霉素類同屬8—內(nèi)酰胺類，化學(xué)結(jié)構(gòu)有其類似性；引起過(guò)敏反應(yīng)的物質(zhì)都是高聚物，因此為預(yù)防I型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生也可參考青霉素皮試的方法。頭抱類藥物皮試的基本原則：在使用抗菌藥物（含頭抱類藥物）之前，醫(yī)師首先要要求患者告之自己有無(wú)過(guò)敏史，包括過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間、表現(xiàn)、嚴(yán)重程度等。醫(yī)師記錄過(guò)敏反應(yīng)情況，為后續(xù)的安全用藥提供參考。對(duì)頭抱類藥物過(guò)敏者及有青霉素過(guò)敏性休克或即刻反應(yīng)史者禁用任何一種頭抱菌素類藥物。對(duì)青霉素過(guò)敏者或過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)慎用頭抱類藥物，確實(shí)需要用必須做皮試。首次使用頭抱菌素注射劑者須做皮試。己用過(guò)此種頭抱菌素者且不過(guò)敏，再次用藥時(shí)仍需做皮試。間隔時(shí)間可參考青霉素：于使用后7日（兒童3日）內(nèi)，再次使用免皮試（7日內(nèi)口服轉(zhuǎn)注射，須做皮試）。采用所選用的頭抱類藥物稀釋液做皮試，不可用青霉素或其它頭抱類藥物稀釋液代替。頭抱類藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)技術(shù)方案：⑴取所選用的頭抱菌素藥物1支，將其瓶簽標(biāo)注的效價(jià)成質(zhì)量單位，用生理鹽水注射液適量將其完全溶解，并稀釋至500pg/m1（有的單位建議300pg/m1）備用。⑵取上述皮試液0.02m1~0.1m1注射于肘內(nèi)側(cè)皮下，等待20min后觀查結(jié)果。⑶皮試結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn)按青霉素皮試相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。皮試陽(yáng)性者禁用該藥物。⑷皮試過(guò)程中或皮試陰性者用藥時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏性休克，搶救方法同青霉素過(guò)敏性休克?？偨Y(jié)頭抱類藥物的皮試雖無(wú)正規(guī)要求，但鑒于目前我國(guó)藥品質(zhì)量的差異性，為了保證患者用藥的安全和醫(yī)務(wù)人員適當(dāng)?shù)鼗乇茱L(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行頭抱類藥物皮試的探研有客觀的