醫(yī)學(xué)妊娠期高血壓患者的麻醉管理課件

妊娠期高血壓患者的麻醉管理病例一

患者，女性，28歲，妊娠36周，術(shù)前診斷重度妊高征，術(shù)前相關(guān)檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項(xiàng)，檢查未見明顯異常，欲急診行剖宮產(chǎn)。入室后，聽診雙肺未聞及明顯啰音，入室血壓為180／120mmHg，SPO290％，全身浮腫。行腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中平面控制在T8水平，此時(shí)SPO297％。在嬰兒取出后，吸純氧狀態(tài)下SPO283％～86％，測平面在T8水平，患者訴胸悶氣憋，聽診雙肺可聞及散在的濕羅音，給予速尿20mg靜推，地塞米松10mg靜推?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)SPO2上升到91％，但不能脫氧，脫氧SPO2又下降到80％，術(shù)中共進(jìn)液體2000ml(500ml萬汶，1500ml平衡鹽液)，術(shù)畢后送ICU觀察。病例二

患者，女性，18歲，妊娠38周，術(shù)前診斷重度妊高征，術(shù)前相關(guān)檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項(xiàng)，檢查結(jié)果提示血小板53×109，凝血四項(xiàng)全套延長，APTT延長12s，欲急診行剖宮產(chǎn)。入室后，聽診雙肺未聞及明顯羅音，入室血壓為150／120mmHg，SPO296％，全身浮腫，按壓后出現(xiàn)小坑。擬在氣管插管全身麻醉下行手術(shù)，由術(shù)者消好毒，鋪好單子后，快速給予得普利麻80mg，同時(shí)產(chǎn)科醫(yī)師在局麻下切皮，待嬰兒取出后給予順式阿曲庫銨20mg，舒芬太尼20ug，行氣管插管。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后送ICU觀察，術(shù)中共進(jìn)液體1500ml(500ml萬汶，1000ml平衡鹽液)。第二天患者在ICU出現(xiàn)急性肺水腫，心衰。“妊高癥”——產(chǎn)科麻醉所不能回避的“鋼鋸嶺戰(zhàn)役”01妊高癥與先兆子癇02病理生理機(jī)制03麻醉的相關(guān)問題042016年ASA產(chǎn)科麻醉指南1妊娠期高血壓定義與分類妊娠期高血壓定義

是一種多器官疾病，特點(diǎn)是多發(fā)于妊娠20周以后，其病因不明，以水腫、高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕卣鳎卣叱霈F(xiàn)頭痛、嘔吐、眼花、視物模糊，甚至發(fā)生抽搐、昏迷。

產(chǎn)婦發(fā)病率約為8%。是產(chǎn)科母親死亡的主要原因。

病因不明，多種學(xué)說（子宮、胎盤缺血缺氧學(xué)說；腎素—血管緊張素—醛固酮—前列腺素系統(tǒng)失調(diào)學(xué)說；免疫學(xué)說；DIC學(xué)說以及其他：遺傳學(xué)說、微量元素的缺乏、血管內(nèi)皮損傷學(xué)說）。

大多數(shù)存在的缺陷是前列環(huán)素/血栓素相對(duì)不足(正常情況下即非先兆子癇者，前列環(huán)素增加8-10倍，而血栓素僅少量增加；而在先兆子癇,血栓素的作用占優(yōu)勢）。妊娠期高血壓分類妊娠期高血壓子癇前期

輕度

重度子癇HELLP綜合征慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓臨床表現(xiàn)≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（—），患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。臨床表現(xiàn)BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白（+）或≥300mg/24h；患者可伴有上腹部不適、頭痛等癥狀。臨床表現(xiàn)BP≥160/110mmHg，尿蛋白（++）或≥2g/24h；血肌酐＞106μmol/L，血小板＜100×109/L；微血管病性溶血；血清ALT和AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前?？煞譃橥耆院筒糠中浴Ｆ渑R床表現(xiàn)多樣，典型的臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛及惡心嘔吐，體重驟增，脈壓增寬，但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白尿蛋白（+）或≥300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L。BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。2妊娠期高血壓病理生理機(jī)制基本病理變化：全身小動(dòng)脈的痙攣

外周阻力增加高血壓腎小動(dòng)脈痙攣腎小球缺血缺氧，通透性增加全身小動(dòng)脈的痙攣蛋白尿腎小球?yàn)V過率下降水腫腎血流量降低腎小管重吸收增加多器官功能障礙01心血管系統(tǒng)02呼吸系統(tǒng)03肝臟04腎臟05凝血系統(tǒng)06神經(jīng)系統(tǒng)01心血管系統(tǒng)1.在嚴(yán)重先兆子癇，有典型循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)：正常-高CO,正常-中.高SVR,正常的PCWP和CVP.2.盡管充盈壓正常,而且身體總含水量增加(全身水腫).但血管內(nèi)容量仍然減少(在嚴(yán)重PIH，30-40%).其表現(xiàn)的變異取決于既往的治療和疾病的嚴(yán)重程度與病程.

先兆子癇病人因膠滲壓(COP)降低而有發(fā)生肺水腫傾向,產(chǎn)后進(jìn)一步降低.02呼吸系統(tǒng)氣道水腫;應(yīng)用較小的氣管導(dǎo)管(6.5)

肺水腫危險(xiǎn)增加;70%發(fā)生在產(chǎn)后02肝臟右上腹疼痛嚴(yán)重重要表象,尤其是當(dāng)伴隨肝酶升高時(shí)由肝臟腫脹、periportal出血、包膜下血腫肝破裂(占死亡率的30%)約20%嚴(yán)重先兆子癇發(fā)生HELLP綜合征04腎臟腎血流&GFR下降由于血漿容量或腎動(dòng)脈痙攣，可導(dǎo)致腎衰由于腎小球病變可導(dǎo)致蛋白尿小球毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹、內(nèi)皮蛋白沉積產(chǎn)后腎功能迅速恢復(fù)05凝血過程全身高凝狀態(tài)，伴血小板激活和纖溶增強(qiáng).血小板減少常見,但僅10%不到病人血小板計(jì)數(shù)<100,000.可發(fā)生DIC,特別是伴有胎盤剝脫時(shí)06神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭痛，視覺改變，抽搐.“頭痛”：組織缺氧水腫，可出現(xiàn)頭暈頭痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、昏迷，若長時(shí)間缺氧可導(dǎo)致腦血栓形成或?qū)嵸|(zhì)軟化；高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高出現(xiàn)腦溢血、腦疝及死亡?！耙曈X改變”：小動(dòng)脈的痙攣使視網(wǎng)膜缺血、水腫、滲出、出血而引進(jìn)視物模糊、異物感，甚至出現(xiàn)視力障礙、失明等?！俺榇ぁ保嚎砂l(fā)生子癇性（非神經(jīng)源性的）抽搐。3妊娠期高血壓麻醉的相關(guān)問題“鎮(zhèn)靜”AND“分娩”經(jīng)典的產(chǎn)科處理麻醉處理原則01解痙02降壓03鎮(zhèn)靜04合理擴(kuò)容05必要利尿01解痙首選“硫酸鎂”—作用機(jī)理：鎂離子能抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)，從而使骨骼肌松馳?！梅ㄓ昧浚红o脈給藥，首次負(fù)荷劑量25％硫酸鎂20ml加入25％葡萄糖液20ml中，靜脈緩?fù)疲ú簧儆?0分鐘），繼以25％硫酸鎂60ml加于10％葡萄糖液1000ml中靜脈滴注。（滴速以每小時(shí)1克為宜，最快不超過2克，每日用量15～20克）—特別注意：“鎂離子中毒”（血清鎂離子濃度超過3mmol）表現(xiàn)（4個(gè)）：膝反射減退或消失（最早出現(xiàn)）；尿量減少；心率減慢；呼吸減慢?！獙?duì)癥處理：

10%的葡萄糖酸鈣10ml靜推。02降壓減少肺水腫或腦出血的發(fā)生最近研究顯示，收縮壓的降低可以減少子癇的發(fā)生54%發(fā)生腦出血的產(chǎn)婦死亡,均有收縮壓>155mmHg,僅12%舒張壓>105mmHg.必要時(shí)使用有創(chuàng)監(jiān)測—特別注意：“硝苯地平”可以使用,但當(dāng)與硫酸鎂同時(shí)使用時(shí)可能意外地發(fā)生低血壓；—特別注意：對(duì)于難以控制的高血壓:可以使用“硝酸甘油”或“硝普鈉”。但硝普鈉用量和時(shí)程應(yīng)予以限制,以防止致命的氫氰酸鹽中毒，通常需要有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測?！貏e注意：ACE抑制劑對(duì)胎兒有不利影響，為禁用。03鎮(zhèn)靜苯二氮卓類（安定、咪達(dá)唑侖），丙泊酚、右美托咪定注射液……04合理擴(kuò)容原則：解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿（14字方針）指征：血細(xì)胞比容≥0.35，全血粘度≥3.6，血漿粘度比值≥1.6，尿比重≥1.020。禁忌癥：心臟負(fù)荷過重，肺水腫、全身水腫、腎功能不全及未達(dá)上述擴(kuò)容指征的具體指標(biāo)。常用藥物：全血、血漿、白蛋白、平衡液及低右。05必要利尿如需利尿，何時(shí)“必要”？—過去常規(guī)用利尿劑，現(xiàn)在認(rèn)為利尿劑加重血容量減少和電解質(zhì)紊亂，使病情惡化。一般不主張利尿。以下幾種情況可以酌情利尿：①妊高征并發(fā)心衰、肺水腫；②全身水腫或伴有腹水；③嚴(yán)重貧血，血容量過多者。藥物：速尿、甘露醇等。4妊娠期高血壓2016年ASA產(chǎn)科麻醉指南行擇期手術(shù)的患者麻醉前禁食固體食物6-8小時(shí)，2h內(nèi)禁止攝入清亮液體（攝入的液體種類較液體容量更有意義）。1產(chǎn)婦有止痛意愿時(shí)應(yīng)即刻實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，無需考慮宮口擴(kuò)張程度（椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)增加剖宮產(chǎn)的幾率）。使用低濃度的局部麻醉藥配伍阿片類藥物，增加麻醉持續(xù)時(shí)間，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量盡可能地減少母體運(yùn)動(dòng)阻滯。2子宮持續(xù)左傾位；椎管內(nèi)麻醉（使用筆尖式脊麻穿刺針）優(yōu)于全身麻醉。靜脈液體預(yù)充或補(bǔ)液與麻醉同時(shí)進(jìn)行均能減少剖宮產(chǎn)術(shù)脊麻后產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生（無需為補(bǔ)液至相應(yīng)的液體容量而推遲脊麻的操作）。若產(chǎn)婦無心動(dòng)過緩，推薦使用去氧腎上腺素，改善胎兒酸堿平衡狀態(tài)。椎管內(nèi)注入阿片類藥物優(yōu)于間斷靜脈注射阿片類藥物。3配備處理緊急出血的物品，包括大口徑靜脈輸液管、加溫的液體、庫存血、液體加壓裝置和自動(dòng)輸液裝置。注意保持體溫。緊急情況下，輸注與產(chǎn)婦血型一致的血液或O型血；若庫存血不足，或病人拒絕輸注庫存血，則輸注自體回收血。4椎管內(nèi)麻醉前準(zhǔn)備基本的氣道設(shè)備（特別注意聲門上的氣道設(shè)備）及相關(guān)的藥物。氣管插管失敗后，面罩加壓給氧并按壓環(huán)狀軟骨或使用聲門上氣道設(shè)備（如喉罩、插管型喉罩和喉通氣管）維持通氣；通氣失敗或不能喚醒病人時(shí)切開氣道。5臨產(chǎn)分娩室應(yīng)準(zhǔn)備基礎(chǔ)生命支持和高級(jí)生命支持相關(guān)設(shè)備。若心跳驟停，啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇程序；持續(xù)保持子宮左傾體位；若母體4分鐘內(nèi)未恢復(fù)有效循環(huán)，即刻行剖宮產(chǎn)術(shù)。62016年ASA產(chǎn)科麻醉指南預(yù)防誤吸無痛分娩剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉緊急出血緊急氣道心肺復(fù)蘇5妊娠期高血壓結(jié)論妊娠期高血壓結(jié)論先兆子癇是妊娠期嚴(yán)重的多器官系統(tǒng)損傷，至今我們對(duì)它仍遠(yuǎn)沒有徹底了解；它以全身內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)為特征，全身小動(dòng)脈的痙攣為表現(xiàn)；病因仍然不明.無