營養(yǎng)不良分類及營養(yǎng)風險課件

營養(yǎng)不良分類及營養(yǎng)風險營養(yǎng)不良分類及營養(yǎng)風險營養(yǎng)不良(Malnutrition)定義：因能量、蛋白質及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結局發(fā)生不良影響分類營養(yǎng)不足(undernutrition)：通常指蛋白質-能量營養(yǎng)不良(protein-energymalnutrition,PEM)，即能量和蛋白質攝入不足或吸收障礙所造成的特異性營養(yǎng)缺乏癥狀肥胖營養(yǎng)不良(Malnutrition)定義：因能量、蛋白質及其營養(yǎng)不良的原因攝入不足、過量飲食結構不均衡吸收不良消耗增加營養(yǎng)素代謝障礙心理因素營養(yǎng)不良的原因攝入不足、過量營養(yǎng)不良的分類1.能量缺乏型：成人消瘦型營養(yǎng)不良

2.蛋白缺乏型：低蛋白血癥型營養(yǎng)不良

(惡性營養(yǎng)不良)

3.蛋白質-能量缺乏型：混合性營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良的分類1.能量缺乏型：成人消瘦型營養(yǎng)不良蛋白質-能量營養(yǎng)不良主要特點體重下降/消耗無力臟器功能衰退水腫(低蛋白血癥)常見于癌癥慢性阻塞性肺病炎性腸病心臟病慢性神經系統(tǒng)疾病腎功能不全肝硬化……蛋白質-能量營養(yǎng)不良主要特點常見于營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病

并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長營養(yǎng)不良導致疾病的不良預后醫(yī)療費用增高營養(yǎng)攝入營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病并發(fā)癥增加營養(yǎng)不良導致疾病的不良營養(yǎng)評價：營養(yǎng)不良的判斷1、病史收集2、人體測量3、體格檢查4、實驗室檢查營養(yǎng)評價(NutritionalAssessment)：由專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行全面檢查和評估，如臟器功能、人體組成等，用于較復雜患者制定營養(yǎng)支持計劃，考慮適應征和可能的副作用等步驟營養(yǎng)評價：營養(yǎng)不良的判斷1、病史收集營養(yǎng)評價(Nutriti人體測量學體重體重指數(shù)(BMI)

中臂圍三頭肌皮褶厚度……中臂肌圍人體測量學體重中臂肌圍體重指數(shù)

bodymassindex，BMI體重指數(shù)

bodymassindex，BMI臂肌圍

(

armmusclecircumference,AMC)AMC(cm)=AC(cm)–3.14TSF(cm)三頭肌皮褶厚度(tricepsskinfold,TSF)臂肌圍(armmusclecircumference實驗室檢查反映蛋白質代謝肌酐身高指數(shù)尿3-甲基組氨酸血漿蛋白整體蛋白質更新率氮平衡反映細胞免疫功能總淋巴細胞計數(shù)遲發(fā)性皮膚超敏試驗

T細胞亞群

NK細胞活力實驗室檢查反映蛋白質代謝反映細胞免疫功能血漿蛋白：反應內臟蛋白水平白蛋白（ALB） 轉鐵蛋白（TRF）前白蛋白（PA）視黃醇結合蛋白（RBP）蛋白 半衰期(d) 正常范圍ALB 20 35g/LTRF 8 2.5~2.0g/LPA 1.9 200mg/LRBP0.540-70mg/L血漿蛋白：反應內臟蛋白水平白蛋白（ALB） 轉營養(yǎng)不良的診斷參數(shù)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）>9080～9060～79<60體重指數(shù)18.5～2317～18.416～16.9<16三頭肌皮褶厚度（正常值的%）>9080～9060～80<60上臂肌圍（正常值的%）>9080～9060～79<60肌酐身高指數(shù)（正常值的%）>9585～9470～84<70白蛋白(g/L)≥3531-3426-30≤25轉鐵蛋白(g/L)2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白(g/L)>21.6～2.01.2～1.5<1.2總淋巴細胞計數(shù)(×109/L)>15001200～1500800～1200<800氮平衡(g/L)±1-5～-10-10～-15<-15臨床腸內及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）營養(yǎng)不良的診斷參數(shù)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常營養(yǎng)篩查方法：判斷有無營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良營養(yǎng)風險篩查工具(NRS-2002)：用于住院病人的營養(yǎng)風險篩查主觀全面評定法(subjectiveglobalassessment,SGA)：ASPEN推薦的，用于發(fā)現(xiàn)已經存在的營養(yǎng)不良，沒有疾病對營養(yǎng)和對結局的權重，偏向主觀分析，腫瘤病人更適合營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)：用于對社區(qū)人群進行的營養(yǎng)篩查，評定因功能受損導致的營養(yǎng)不良微型營養(yǎng)評定法(Mininutritionalassessment,MNA)：用于社區(qū)老年人的營養(yǎng)不良篩查營養(yǎng)篩查方法：判斷有無營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良營養(yǎng)風險篩查工具(N營養(yǎng)風險(NutritionalRisk)定義：現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病或手術有關的不良臨床結局的影響，強調營養(yǎng)風險是與營養(yǎng)因素有關的出現(xiàn)不良臨床結局的風險，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風險有營養(yǎng)風險的患者不一定存在營養(yǎng)不良，但如果忽視營養(yǎng)風險，有可能進展為營養(yǎng)不良，進而影響預后有些有營養(yǎng)風險的患者已經存在營養(yǎng)不良營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良是相關的兩個不同的概念營養(yǎng)風險(NutritionalRisk)定義：現(xiàn)存的或潛營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)風險篩查(Nutritionalriskscreening,NRS)：ESPEN在2002年發(fā)布的簡易評估工具，是指對患者結局，如感染等并發(fā)癥、住院時間，發(fā)生負面影響的風險，不是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風險--------NRS2002營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)風險篩查(Nutritionalrisk營養(yǎng)風險篩查選擇NRS2002的理由1、NRS2002是基于128項隨機對照研究循證基礎的營養(yǎng)風險篩查工具2、NRS2002相對于其他篩查工具，有著更好的敏感性與特異性。（敏感性62%、特異性93%、陽性結果預測力85%、陰性結果預測力79%）3、NRS2002可用于篩查營養(yǎng)風險4、歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會、中華醫(yī)學會腸內腸外營養(yǎng)學分會推薦NRS2002作為營養(yǎng)篩查工具營養(yǎng)風險篩查選擇NRS2002的理由1、NRS2002是基于NRS2002---營養(yǎng)風險篩查2004引入營養(yǎng)風險理念基于

128

RCT

結局有改善

結局沒有改善KondrupJetal.ClinicalNutrition,2003(Figurecitedwithauthor’spermission)NRS2002---營養(yǎng)風險篩查2004引入營養(yǎng)風險理念NRS2002評分疾病狀態(tài)分數(shù)骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術、中風、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護病患（APACHE>10分）3營養(yǎng)狀況指標（單選）正常營養(yǎng)狀態(tài)03個月內體重減輕>5%或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少20%~50%12個月內體重減輕>5%或BMI18.5~20.5或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少50%~75%21個月內體重減輕>5%（或3個月內減輕>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少70%~100%3年齡年齡≥70歲加算1分1合計NRS2002評分疾病狀態(tài)分數(shù)骨盆骨折或者慢性病患者合我國中、東、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風險發(fā)生率采用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查，其中BMI的評定采用中國肥胖問題工作組推薦的標準，即：BMI<18.5kg/m2時，結合臨床，可以評3分，為有營養(yǎng)風險；24.0≤BMI<28.0kg/m2為超重；BMI>28kg/m2為肥胖對于因無法站立或嚴重胸腹水無法得到準確BMI者，如無肝腎功能明顯異常，血清白蛋白<30g/L評為3分BMI<18.5kg/m2并伴有一般情況差者或無準確BMI及肝腎功能明顯異常，血清白蛋白<30g/L者為營養(yǎng)不足蔣朱明.中國臨床營養(yǎng)雜志,2008;16(6):335-7我國中、東、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風險發(fā)生率采用N結論患者入院后即開展營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估一旦存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良即給予營養(yǎng)支持NRS2002適用于住院患者的營養(yǎng)風險篩查，為ESPEN和CSPEN所推崇結論患者入院后即開展營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評價胃腸道功能評估有胃腸道功能無胃腸道功能腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持時間＞4周短期（＜4周）長期（＞4周）胃/空腸造口胃/空腸管外周靜脈腸外營養(yǎng)中心靜脈腸外營養(yǎng)胃腸道功能再評估胃腸道功能恢復整蛋白制劑要素制劑全量營養(yǎng)者逐步過渡到正常進食部分營養(yǎng)者予腸外營養(yǎng)補充逐步過渡到全腸內營養(yǎng)逐步過渡到整蛋白及正常進食是否是否完整部分營養(yǎng)素能耐受營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評價胃腸道功能評估有胃腸道功能無胃腸道功能23臨床營養(yǎng)指征血流動力學穩(wěn)定的情況下NRS2002≥3分或已存在營養(yǎng)不良估計7天不能進食估計10天達不到目標量的60%只要腸道功能允許，首選腸內營養(yǎng)23臨床營養(yǎng)指征血流動力學穩(wěn)定的情況下只要腸道功能允許，首選何謂血流動力學穩(wěn)定復蘇后，可用藥物或機器維持病情穩(wěn)定，并有好轉趨勢手術后，麻醉藥在體內代謝并排除，一般6小時可在體內完全清除何謂血流動力學穩(wěn)定復蘇后，可用藥物或機器維持病情穩(wěn)定，并有好EN途徑的選擇按預計EN應用時間<4W鼻飼管>4WPEG/PEJ按照生理模式優(yōu)先順序經口>胃>幽門后>空腸如有誤吸風險胃腸減壓+空腸喂養(yǎng)EN途徑的選擇按預計EN應用時間EN研究進展EN研究進展內容ENvs.PNEN的時機----EEN何時聯(lián)用PN----早期vs.晚期PN目標量需要盡快達到嗎？n-3FA的進展內容ENvs.PN為什么要盡可能用腸內營養(yǎng)？只有腸內營養(yǎng)，才能維持和保護胃腸道結構與功能的完整性，尤其是保護腸道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化學屏障和生物屏障），避免腸道細菌和內毒素移位為什么要盡可能用腸內營養(yǎng)？只有腸內營養(yǎng)，才能維持和保護ENvs.PN-----降低并發(fā)癥的發(fā)生率相對于PN早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達30%

(95%CI-57%to-3%)早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達8%(p=0.001)ENvs.PN-----降低并發(fā)癥的發(fā)生率相對于PN30ENvs.PN-----縮短住院時間早期EN較PN顯著縮短住院時間1.2天(p=0.004)

并發(fā)癥直接影響住院時間。EN相對于PN可減少下述疾病

的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率：外科或術后、膿毒血癥、腫瘤、胰腺炎30ENvs.PN-----縮短住院時間早期EN較P31ENvs.PN-----減少20%的醫(yī)療費用EN的醫(yī)療費用僅是PN的1/7EN減少醫(yī)療總費用的20%降低醫(yī)療費用，EN是首選31ENvs.PN-----減少20%的醫(yī)療費用EN的醫(yī)321.全面、均衡，更符合生理，操作簡便；2.維護胃腸道功能，促進腸蠕動恢復和胃腸激素分泌，保護腸屏障，防止細菌移位，促進腸黏膜修復；3.有利于改善肝膽功能，沒有TPN長期應用導致的肝臟功能障礙；4.有利免疫調控5.經濟又安全；6.較PN更易控制血糖EN的優(yōu)越性321.全面、均衡，更符合生理，操作簡便；EN的優(yōu)越性臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀

腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)歐洲8：1美國10：1中國1：12臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀腸內用EN須盡早----早期腸內營養(yǎng)（EEN）用EN須盡早----早期腸內營養(yǎng)（EEN）一項Meta分析納入了6個RCT，研究24h內給予ICU患者早期腸內營養(yǎng)（EEN）相對于24h后開始EN，對患者臨床結局的影響DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27一項Meta分析納入了6個RCT，研究24h內給予ICU患者EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.EEN可降低ICU患者肺炎的發(fā)生率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者肺炎的發(fā)生率DoigGS,etaEEN對外科術后患者的影響一項研究納入1173例胃腸外科術后患者，24h內給予EEN的試驗組，與不給于EN的對照組相比，對臨床結局的影響LewisSJ,etal.Earlyenteralnutritionwithin24hofintestinalsurgeryversuslatercommencementoffeeding:asystematicreviewandmeta-analysis.JGastrointestSurg,2009;13(3):569-75.EEN對外科術后患者的影響一項研究納入1173例胃腸外科術后EEN降低外科患者的死亡率LewisSJ,etal.Earlyenteralnutritionwithin24hofintestinalsurgeryversuslatercommencementoffeeding:asystematicreviewandmeta-analysis.JGastrointestSurg,2009;13(3):569-75.EEN降低外科患者的死亡率LewisSJ,etal.EEN對燒傷患者的影響MosierMJ,etal.Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes,2011;32(1):104-9.一項研究納入153例燒傷患者，試驗組給予24h內EEN，對照組在燒傷24h后開始EN。EEN對燒傷患者的影響MosierMJ,etal.EEN影響燒傷患者的ICU住院時間MosierMJ,etal.Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes,2011;32(1):104-9.EEN影響燒傷患者的ICU住院時間MosierMJ,etEEN對顱腦外傷患者的影響ChiangYH,etal.EarlyEnteralNutritionandClinicalOutcomesofSevereTraumaticBrainInjuryPatientsinAcuteStage:AMulti-CenterCohortStudy.JNeurotrauma,2011Aug4.[Epubaheadofprint]GCS評分4-8分的嚴重創(chuàng)傷性腦損傷患者中，試驗組145例在受傷后48h內接受EN，對照組152例給予靜脈補液治療EEN對顱腦外傷患者的影響ChiangYH,etal.EEN提高sTBI患者的生存率和GCS恢復，改善預后，尤其對GCS評分6-8的患者效果顯著HR95%CI：8.58～24.91ChiangYH,etal.EarlyEnteralNutritionandClinicalOutcomesofSevereTraumaticBrainInjuryPatientsinAcuteStage:AMulti-CenterCohortStudy.JNeurotrauma,2011Aug4.[Epubaheadofprint]P<0.05EEN提高sTBI患者的生存率和GCS恢復，改善預后，尤早期空腸喂養(yǎng)改善SAP的臨床結局HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.一項回顧性研究，觀察ICU中早期空腸喂養(yǎng)對SAP患者臨床結局的影響早期空腸喂養(yǎng)改善SAP的臨床結局HegaziR,eta早期開始DJF直接影響患者的死亡率17天7天HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.（天）P<0.05早期開始DJF直接影響患者的死亡率17天7天HegaziR及早達到目標量可縮短住院時間A組：從未達目標量；B組：開始DJF后超過3天達目標量；C組：開始DJF后3天內達目標量HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.45.318.010.0P<0.05P>0.05及早達到目標量可縮短住院時間A組：從未達目標量；B組：開始D結腸癌術后患者早期ONSLobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.兩組均術前12h禁食，早期EN組術后第1天起即給予500ml口服EN制劑，傳統(tǒng)治療組排氣后才恢復進食POD：術后天數(shù)結腸癌術后患者早期ONSLobatoDiasConsol結腸癌術后患者早期ONS早期ONS組（n=15）傳統(tǒng)治療組（n=14）7%7%86%7%LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.46%47%早期ONS組較傳統(tǒng)組患者的營養(yǎng)狀況差，但兩組吻合口瘺的發(fā)生率相似P<0.05結腸癌術后患者早期ONS早期ONS組傳統(tǒng)治療組（n=14）7結腸癌術后早期ONS促進腸功能恢復

縮短住院時間早期ONS組患者腸蠕動恢復所需時間顯著縮短（D1排氣，對照組D2排氣），住院時間顯著提前（中位數(shù)3天，對照組5天）；對照組的腹瀉發(fā)生率是試驗組的1.86倍（P<0.05）LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositive