中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第五節(jié)腰痛

第五節(jié)

腰痛主講XXX10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第1頁(yè)學(xué)習(xí)提綱10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第2頁(yè)1．什么叫腰痛?哪些原因可引發(fā)腰痛?2．試論腰痛病因病機(jī)及證候特點(diǎn)?3．腰痛與腰軟如何鑒別?4．腰痛與腎著如何鑒別?5．腰痛診斷重點(diǎn)是什么?分幾個(gè)證型?各證型辨證重點(diǎn)，治療標(biāo)準(zhǔn)及方藥是什么?6．腰痛總治療標(biāo)準(zhǔn)是什么?7．除中藥內(nèi)服治療外，還可用哪些辦法治療腰痛?8．如何預(yù)防腰痛發(fā)生?腰痛善后調(diào)攝應(yīng)注意哪些?10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第3頁(yè)概念10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第4頁(yè)定義腰痛又稱“腰脊痛”，是指因外感、內(nèi)傷或挫閃造成腰部氣血運(yùn)行不暢，或失于濡養(yǎng)，引發(fā)腰脊或脊旁部位疼痛為主要癥狀一種病證。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第5頁(yè)源流腰痛一證在古代文獻(xiàn)中早有論述?！端貑?wèn)·脈要精微論》載：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，首先提出了腎與腰部疾病密切關(guān)系?！端貑?wèn)·刺腰痛論》根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行，論述了足三陰、足三陽(yáng)以及奇經(jīng)八脈為病所出現(xiàn)腰痛病證，并介紹了對(duì)應(yīng)針灸治療。《金匱要略‘五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》言：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中……腰下列冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！闭撌隽撕疂裱窗l(fā)病、癥狀與治法。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第6頁(yè)《諸病源候論。腰背病諸候》以為，腰痛是由于…腎經(jīng)虛，風(fēng)冷乘之”，“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨?，故腰痛也?！痹诎l(fā)病方面強(qiáng)調(diào)腎虛，風(fēng)寒留著，勞役傷腎，墜墮傷腰及寢臥濕地等原因，并以突然發(fā)作者，稱卒腰痛，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈者稱久腰痛?！兜は姆?。腰痛》謂：“腰痛主濕熱，腎虛，瘀血，挫閃，有痰積”?！镀咚蓭r集．腰痛》指出：“然痛有虛實(shí)之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，凡言虛證，皆兩腎自病耳。所謂實(shí)者，非腎家自實(shí)，是兩腰經(jīng)絡(luò)血脈之中，為風(fēng)寒濕之所侵，閃肭挫氣之所得，腰內(nèi)空腔之中為濕痰瘀血凝滯，不通而為痛，當(dāng)根據(jù)脈證辨悉而分治之?！睂?duì)腰痛常見(jiàn)病因和虛實(shí)作了概括。《張氏醫(yī)通》、《雜病源流犀燭》總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)腰痛論述，歸納為風(fēng)腰痛、寒腰痛、腎虛腰痛、氣滯腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛辨治更為系統(tǒng)。對(duì)于腰痛治療，清代李用粹《證治匯補(bǔ)·腰痛》指出：“治惟補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見(jiàn)者以施治，標(biāo)急則治標(biāo)，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧，久痛宜補(bǔ)真元，養(yǎng)血?dú)??！边@種分清標(biāo)本先后緩急治療標(biāo)準(zhǔn)，在臨床具有主要指導(dǎo)意義。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第7頁(yè)范圍西醫(yī)學(xué)腰肌纖維炎、強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤(pán)病變、腰肌勞損等腰部病變以及某些內(nèi)臟疾病，凡以腰痛為主要癥狀者，可參照本節(jié)辨證論治。如因外科、婦科疾患引發(fā)腰痛，應(yīng)參照有關(guān)教材辨治，不屬本節(jié)討論范圍。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第8頁(yè)病因病機(jī)10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第9頁(yè)腰痛病由于內(nèi)傷、外感與跌仆挫傷，基本病機(jī)為筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)。內(nèi)傷多責(zé)之稟賦不足，腎虧腰府失養(yǎng)；外感為風(fēng)、寒、濕、熱諸邪痹阻經(jīng)脈，或勞力扭傷，氣滯血瘀，經(jīng)脈不通而致腰痛。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第10頁(yè)病因1.外邪侵襲多由居處潮濕，或勞作汗出當(dāng)風(fēng)，衣著薄弱，或冒雨著涼，或暑夏貪涼，腰府失護(hù)，風(fēng)、寒、濕、熱之邪乘虛侵入，阻滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)腰痛。濕性黏滯，因此感受外邪多離不開(kāi)濕邪為患。2．體虛年衰先天稟賦不足，加之勞役負(fù)重，或久病體虛，或年老體衰，或房事不節(jié)，以致腎之精氣虛虧，腰府失養(yǎng)。誠(chéng)如《景岳全書(shū)·雜證謨·腰痛》言：‘‘腰痛之虛證十居八九，但察其既無(wú)表邪，又無(wú)濕熱，而或以年衰，或以勞苦，或以酒色斫喪，或七情憂郁所致者，則悉屬真陰虛證?！?．跌仆閃挫舉重抬舁，暴力扭轉(zhuǎn)，墜墮跌打，或體位不正，用力不當(dāng)，摒氣閃挫，造成腰部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，氣血阻滯不通，瘀血留著而發(fā)生疼痛。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第11頁(yè)病機(jī)腰為腎之府，由腎之精氣所溉，腎與膀胱相表里，足太陽(yáng)通過(guò)之，另外，任、督、沖、帶諸脈，亦布其間，因此腰痛病變與腎臟及諸經(jīng)脈有關(guān)。外感腰痛主要發(fā)病機(jī)理是外邪痹阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢。寒為陰邪，其性收斂凝閉，侵襲肌膚經(jīng)絡(luò)，郁遏衛(wèi)陽(yáng)，凝滯營(yíng)陰，以致腰府氣血不通；濕邪侵襲，其性重著、黏滯，留著筋骨肌肉，閉阻氣血，可使腰府經(jīng)氣不運(yùn)；熱邪常與濕合，或濕蘊(yùn)生熱而滯于腰府，造成經(jīng)脈不暢而生腰痛。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第12頁(yè)內(nèi)傷腰痛多由腎精氣虧虛，腰府失其濡養(yǎng)、溫煦。精氣虧虛則腎氣不充，偏于陰虛則腰府不得濡養(yǎng)，偏于陽(yáng)虛則腰府不得溫煦，故發(fā)生腰痛。內(nèi)傷不外乎腎虛，而風(fēng)、寒、濕、熱諸邪，常因腎虛而乘客，內(nèi)外二因，互相影響，痹阻經(jīng)脈，發(fā)生腰痛。諸如《雜病源流犀燭．腰臍病源流》說(shuō)：“腰痛，精氣虛而即客病也?！苯?jīng)脈以通為常，跌仆挫扭，影響腰部氣血運(yùn)行，以致氣滯血瘀，壅滯經(jīng)絡(luò)，凝澀血脈，不通而痛。誠(chéng)如《景岳全書(shū)．雜證謨·腰痛》說(shuō)：‘‘跌撲傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也”10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第13頁(yè)診查重點(diǎn)10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第14頁(yè)診斷根據(jù)1．急性腰痛，病程較短，輕微活動(dòng)即可引發(fā)一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛加重，脊柱兩旁常有顯著按壓痛。2．慢性腰痛，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因體位不當(dāng)，勞累過(guò)度，天氣變化等原因而加重。3．本病常有居處潮濕陰冷、涉水冒雨、跌仆挫閃或勞損等有關(guān)病史。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第15頁(yè)病證鑒別1．腰痛與背痛、尻痛、胯痛腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位疼痛背痛為背膂以上部位疼痛尻痛是尻骶部位疼痛胯痛是指尻尾下列及兩側(cè)胯部疼痛，疼痛部位不一樣，應(yīng)予區(qū)分。2．腰痛與腎痹腰痛是以腰部疼痛為主；腎痹是指腰背強(qiáng)直彎曲，不能屈伸，行動(dòng)困難而言，多由骨痹日久發(fā)展而成。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第16頁(yè)有關(guān)檢查腰痛是一種多病因疾病，進(jìn)行血常規(guī)、抗溶血性鏈球菌“O”、紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子等檢查，有助于風(fēng)濕和類風(fēng)濕等疾病診斷；拍攝腰椎、骶髂關(guān)節(jié)X光或CT片有助于腰椎病變?cè)\斷；部分內(nèi)臟疾病也可引發(fā)腰痛，血、尿檢查和泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查，有助于泌尿系統(tǒng)疾病診斷；婦科檢查可排除婦科疾病引發(fā)腰痛。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第17頁(yè)辨證論治10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第18頁(yè)辨證重點(diǎn)腰痛病因主要為外感、內(nèi)傷與跌仆閃挫。外感者，多起病較急，腰痛顯著，常伴有外感癥狀；內(nèi)傷者，多起病隱襲，腰部酸痛，病程纏綿，常伴有臟腑癥狀，多見(jiàn)于腎虛；跌仆閃挫者，起病急，疼痛部位固定，瘀血癥狀顯著，常有外傷史可鑒。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第19頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)腰痛治療當(dāng)分標(biāo)本虛實(shí)。感受外邪屬實(shí)，治宜祛邪通絡(luò)，根據(jù)寒濕、濕熱不一樣，分別給予溫散或清利；外傷腰痛屬實(shí)，治宜活血祛瘀，通絡(luò)止痛為主；內(nèi)傷致病多屬虛，治宜補(bǔ)腎固本為主，兼顧肝脾；虛實(shí)兼見(jiàn)者，宜辨主次輕重，標(biāo)本兼顧。誠(chéng)如《雜病源流犀燭》指出：“腎虛，其本也；風(fēng)、寒、濕、熱、痰飲、氣滯、血瘀、閃挫，其標(biāo)也。或從標(biāo)，或從本，貴無(wú)失其宜而已?！?0/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第20頁(yè)證治分類1．寒濕腰痛主證：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉而遲緩。證機(jī)概要：寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不利。治法：散寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)。代表方：甘姜苓術(shù)湯加減。本方有溫中、散寒、化濕作用，適用于寒濕閉阻經(jīng)脈而致腰脊疼痛之證。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第21頁(yè)常用藥干姜、桂枝、甘草、牛膝溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛；茯苓、白術(shù)健脾滲濕；杜仲、桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)腎壯腰。加減若寒邪偏勝，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、細(xì)辛；若濕邪偏勝，腰痛重著，苔厚膩，可加蒼術(shù)、薏苡仁；年高體弱或久病不愈，肝腎虛損，氣血虧虛，而兼見(jiàn)腰膝酸軟無(wú)力，脈沉弱等癥，宜獨(dú)活寄生湯加附子。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第22頁(yè)2．濕熱腰痛主證：腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天氣癥狀加重，活動(dòng)后或可減輕，身體困重，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。證機(jī)概要：濕熱壅遏，經(jīng)氣不暢，筋脈失舒。治法：清熱利濕，舒筋止痛。代表方：四妙丸加減。本方有清利濕熱，舒筋通絡(luò)，強(qiáng)健腰脊作用，適用于濕熱壅遏，經(jīng)脈不舒，腰脊疼痛。

10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第23頁(yè)常用藥蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁清利下焦?jié)駸?；木瓜、絡(luò)石藤舒筋通絡(luò)止痛；川牛膝通利筋脈，引藥下行，兼能強(qiáng)健腰脊。

加減若小便短赤不利，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)，加梔子、萆薜、澤瀉、木通以助清利濕熱；濕熱蘊(yùn)久，耗傷陰津，腰痛，伴咽干，手足心熱，治當(dāng)清利濕熱為主，佐以滋補(bǔ)腎陰，酌加生地、女貞子、旱蓮草。選用藥品要注意滋陰而不戀濕。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第24頁(yè)3．瘀血腰痛主證：腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，輕者俯仰不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈澀。部分病人有跌仆閃挫病史。證機(jī)概要：瘀血阻滯，經(jīng)脈痹阻，不通則痛。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。代表方：身痛逐瘀湯加減。本方有活血通絡(luò)止痛作用，適用于腰部外傷，瘀血阻脈，腰痛如刺。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第25頁(yè)常用藥當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、廑蟲(chóng)活血祛瘀，疏通經(jīng)脈；香附、沒(méi)藥、五靈脂、地龍行氣活血，通絡(luò)止痛，祛瘀消腫；牛膝活血化瘀，引藥下行，并能強(qiáng)健腰脊。加減若兼有風(fēng)濕者，肢體困重，陰雨天加重，加獨(dú)活、秦艽、狗脊；腰痛日久腎虛者，兼見(jiàn)腰膝酸軟無(wú)力，眩暈，耳鳴，小便頻數(shù)，加桑寄生、杜仲、續(xù)斷、熟地黃；腰痛引脅，胸脅脹痛不適，加柴胡、郁金；有跌仆、扭傷、挫閃病史，加乳香、青皮行氣活血止痛；瘀血顯著，腰痛入夜更甚，加全蝎、蜈蚣、白花蛇等蟲(chóng)類藥以通絡(luò)止痛。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第26頁(yè)4．腎虛腰痛(1)腎陰虛主證：腰部隱隱作痛，酸軟無(wú)力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：腎陰不足，不能濡養(yǎng)腰脊。治法：滋補(bǔ)腎陰，濡養(yǎng)筋脈。代表方：左歸丸加減。本方有滋陰補(bǔ)腎，強(qiáng)健腰脊作用，適用于腎陰虧虛，腰脊失于濡養(yǎng)，腰痛綿綿，五心煩熱。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第27頁(yè)常用藥熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥、龜板膠以滋補(bǔ)腎陰；菟絲子、鹿角膠、牛膝溫腎壯腰，陽(yáng)中求陰。加減腎陰不足，常有相火偏亢，可酌情選用知柏地黃丸或大補(bǔ)陰丸加減化裁；虛勞腰痛，日久不愈，陰陽(yáng)俱虛，陰虛內(nèi)熱者，可選用杜仲丸。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第28頁(yè)(2)腎陽(yáng)虛主證：腰部隱隱作痛，酸軟無(wú)力，纏綿不愈，局部發(fā)涼，喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作，少腹拘急，面色咣白，肢冷畏寒。舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無(wú)力。證機(jī)概要：腎陽(yáng)不足，不能溫煦筋脈。治法：補(bǔ)腎壯陽(yáng)，溫煦經(jīng)脈。代表方：右歸丸加減。本方有補(bǔ)腎壯腰，溫養(yǎng)命門火作用，適用于腎陽(yáng)不足，筋脈失于溫煦，腰痛綿綿，拘急肢冷。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第29頁(yè)常用藥肉桂、附子、鹿角膠、杜仲、菟絲子溫陽(yáng)補(bǔ)腎，強(qiáng)健腰脊；熟地、山藥、山萸肉、枸杞子滋陰益腎，陰中求陽(yáng)。加減腎虛及脾，脾氣虧虛，證見(jiàn)腰痛乏力，食少便溏，甚或臟器下垂，應(yīng)補(bǔ)腎為主，佐以健脾益氣，升舉清陽(yáng)，加黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)。如無(wú)顯著陰陽(yáng)偏盛者，可服用青娥丸，補(bǔ)腎治腰痛；房勞過(guò)度而致腎虛腰痛者，可用血肉有情之品調(diào)理，如河車大造丸、補(bǔ)髓丹等。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第30頁(yè)轉(zhuǎn)歸預(yù)后10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第31頁(yè)預(yù)防調(diào)護(hù)10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第32頁(yè)預(yù)防腰痛，應(yīng)注意在日常生活中要保持正確坐、臥、行體位，勞逸適度，不可強(qiáng)力負(fù)重，避免腰部跌仆閃挫。避免坐臥濕地，暑季濕熱郁蒸時(shí)，亦應(yīng)避免夜宿室外，貪冷喜涼。涉水冒雨或身汗出后即應(yīng)換衣擦身，或服用生姜紅糖茶，以發(fā)散風(fēng)寒濕邪。急性腰痛，應(yīng)及時(shí)治療，愈后注意休息調(diào)養(yǎng)，以鞏固療效。慢性腰痛除藥品治療外，注意腰部保暖，或加用腰托固護(hù)，避免腰部損傷。避免勞欲太過(guò)，避免感受外邪，經(jīng)?；顒?dòng)腰部，或進(jìn)行腰部自我按摩、打太極拳等醫(yī)療體育活動(dòng)，有助于腰痛康復(fù)。10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第33頁(yè)臨床禁忌10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第34頁(yè)結(jié)語(yǔ)10/10/2023中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第35頁(yè)

腰痛病因有外感、內(nèi)傷、跌仆挫閃。其發(fā)病常以腎虛為本，感受外邪、跌仆挫閃為標(biāo)。腎虛或?yàn)槟I陽(yáng)不足，或?yàn)殛幘澨摚юB(yǎng)，屬虛；寒濕、濕熱、瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，屬實(shí)