中醫(yī)內科學第五節(jié)腰痛

第五節(jié)

腰痛主講XXX10/10/2023中醫(yī)內科學第1頁學習提綱10/10/2023中醫(yī)內科學第2頁1．什么叫腰痛?哪些原因可引發(fā)腰痛?2．試論腰痛病因病機及證候特點?3．腰痛與腰軟如何鑒別?4．腰痛與腎著如何鑒別?5．腰痛診斷重點是什么?分幾個證型?各證型辨證重點，治療標準及方藥是什么?6．腰痛總治療標準是什么?7．除中藥內服治療外，還可用哪些辦法治療腰痛?8．如何預防腰痛發(fā)生?腰痛善后調攝應注意哪些?10/10/2023中醫(yī)內科學第3頁概念10/10/2023中醫(yī)內科學第4頁定義腰痛又稱“腰脊痛”，是指因外感、內傷或挫閃造成腰部氣血運行不暢，或失于濡養(yǎng)，引發(fā)腰脊或脊旁部位疼痛為主要癥狀一種病證。10/10/2023中醫(yī)內科學第5頁源流腰痛一證在古代文獻中早有論述。《素問·脈要精微論》載：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，首先提出了腎與腰部疾病密切關系?！端貑枴ご萄凑摗犯鶕?jù)經絡循行，論述了足三陰、足三陽以及奇經八脈為病所出現(xiàn)腰痛病證，并介紹了對應針灸治療?！督饏T要略‘五臟風寒積聚病脈證并治》言：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中……腰下列冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之?！闭撌隽撕疂裱窗l(fā)病、癥狀與治法。10/10/2023中醫(yī)內科學第6頁《諸病源候論。腰背病諸候》以為，腰痛是由于…腎經虛，風冷乘之”，“勞損于腎，動傷經絡，又為風冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也?！痹诎l(fā)病方面強調腎虛，風寒留著，勞役傷腎，墜墮傷腰及寢臥濕地等原因，并以突然發(fā)作者，稱卒腰痛，反復發(fā)作，經久不愈者稱久腰痛。《丹溪心法。腰痛》謂：“腰痛主濕熱，腎虛，瘀血，挫閃，有痰積”?！镀咚蓭r集．腰痛》指出：“然痛有虛實之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，凡言虛證，皆兩腎自病耳。所謂實者，非腎家自實，是兩腰經絡血脈之中，為風寒濕之所侵，閃肭挫氣之所得，腰內空腔之中為濕痰瘀血凝滯，不通而為痛，當根據(jù)脈證辨悉而分治之。”對腰痛常見病因和虛實作了概括。《張氏醫(yī)通》、《雜病源流犀燭》總結歷代醫(yī)家對腰痛論述，歸納為風腰痛、寒腰痛、腎虛腰痛、氣滯腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛辨治更為系統(tǒng)。對于腰痛治療，清代李用粹《證治匯補·腰痛》指出：“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標急則治標，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經隧，久痛宜補真元，養(yǎng)血氣。”這種分清標本先后緩急治療標準，在臨床具有主要指導意義。10/10/2023中醫(yī)內科學第7頁范圍西醫(yī)學腰肌纖維炎、強直性脊柱炎、腰椎骨質增生、腰椎間盤病變、腰肌勞損等腰部病變以及某些內臟疾病，凡以腰痛為主要癥狀者，可參照本節(jié)辨證論治。如因外科、婦科疾患引發(fā)腰痛，應參照有關教材辨治，不屬本節(jié)討論范圍。10/10/2023中醫(yī)內科學第8頁病因病機10/10/2023中醫(yī)內科學第9頁腰痛病由于內傷、外感與跌仆挫傷，基本病機為筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)。內傷多責之稟賦不足，腎虧腰府失養(yǎng)；外感為風、寒、濕、熱諸邪痹阻經脈，或勞力扭傷，氣滯血瘀，經脈不通而致腰痛。10/10/2023中醫(yī)內科學第10頁病因1.外邪侵襲多由居處潮濕，或勞作汗出當風，衣著薄弱，或冒雨著涼，或暑夏貪涼，腰府失護，風、寒、濕、熱之邪乘虛侵入，阻滯經脈，氣血運行不暢而發(fā)腰痛。濕性黏滯，因此感受外邪多離不開濕邪為患。2．體虛年衰先天稟賦不足，加之勞役負重，或久病體虛，或年老體衰，或房事不節(jié)，以致腎之精氣虛虧，腰府失養(yǎng)。誠如《景岳全書·雜證謨·腰痛》言：‘‘腰痛之虛證十居八九，但察其既無表邪，又無濕熱，而或以年衰，或以勞苦，或以酒色斫喪，或七情憂郁所致者，則悉屬真陰虛證?！?．跌仆閃挫舉重抬舁，暴力扭轉，墜墮跌打，或體位不正，用力不當，摒氣閃挫，造成腰部經絡氣血運行不暢，氣血阻滯不通，瘀血留著而發(fā)生疼痛。10/10/2023中醫(yī)內科學第11頁病機腰為腎之府，由腎之精氣所溉，腎與膀胱相表里，足太陽通過之，另外，任、督、沖、帶諸脈，亦布其間，因此腰痛病變與腎臟及諸經脈有關。外感腰痛主要發(fā)病機理是外邪痹阻經脈，氣血運行不暢。寒為陰邪，其性收斂凝閉，侵襲肌膚經絡，郁遏衛(wèi)陽，凝滯營陰，以致腰府氣血不通；濕邪侵襲，其性重著、黏滯，留著筋骨肌肉，閉阻氣血，可使腰府經氣不運；熱邪常與濕合，或濕蘊生熱而滯于腰府，造成經脈不暢而生腰痛。10/10/2023中醫(yī)內科學第12頁內傷腰痛多由腎精氣虧虛，腰府失其濡養(yǎng)、溫煦。精氣虧虛則腎氣不充，偏于陰虛則腰府不得濡養(yǎng)，偏于陽虛則腰府不得溫煦，故發(fā)生腰痛。內傷不外乎腎虛，而風、寒、濕、熱諸邪，常因腎虛而乘客，內外二因，互相影響，痹阻經脈，發(fā)生腰痛。諸如《雜病源流犀燭．腰臍病源流》說：“腰痛，精氣虛而即客病也。”經脈以通為常，跌仆挫扭，影響腰部氣血運行，以致氣滯血瘀，壅滯經絡，凝澀血脈，不通而痛。誠如《景岳全書．雜證謨·腰痛》說：‘‘跌撲傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也”10/10/2023中醫(yī)內科學第13頁診查重點10/10/2023中醫(yī)內科學第14頁診斷根據(jù)1．急性腰痛，病程較短，輕微活動即可引發(fā)一側或兩側腰部疼痛加重，脊柱兩旁常有顯著按壓痛。2．慢性腰痛，病程較長，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因體位不當，勞累過度，天氣變化等原因而加重。3．本病常有居處潮濕陰冷、涉水冒雨、跌仆挫閃或勞損等有關病史。10/10/2023中醫(yī)內科學第15頁病證鑒別1．腰痛與背痛、尻痛、胯痛腰痛是指腰背及其兩側部位疼痛背痛為背膂以上部位疼痛尻痛是尻骶部位疼痛胯痛是指尻尾下列及兩側胯部疼痛，疼痛部位不一樣，應予區(qū)分。2．腰痛與腎痹腰痛是以腰部疼痛為主；腎痹是指腰背強直彎曲，不能屈伸，行動困難而言，多由骨痹日久發(fā)展而成。10/10/2023中醫(yī)內科學第16頁有關檢查腰痛是一種多病因疾病，進行血常規(guī)、抗溶血性鏈球菌“O”、紅細胞沉降率、類風濕因子等檢查，有助于風濕和類風濕等疾病診斷；拍攝腰椎、骶髂關節(jié)X光或CT片有助于腰椎病變診斷；部分內臟疾病也可引發(fā)腰痛，血、尿檢查和泌尿系統(tǒng)影像學檢查，有助于泌尿系統(tǒng)疾病診斷；婦科檢查可排除婦科疾病引發(fā)腰痛。10/10/2023中醫(yī)內科學第17頁辨證論治10/10/2023中醫(yī)內科學第18頁辨證重點腰痛病因主要為外感、內傷與跌仆閃挫。外感者，多起病較急，腰痛顯著，常伴有外感癥狀；內傷者，多起病隱襲，腰部酸痛，病程纏綿，常伴有臟腑癥狀，多見于腎虛；跌仆閃挫者，起病急，疼痛部位固定，瘀血癥狀顯著，常有外傷史可鑒。10/10/2023中醫(yī)內科學第19頁治療標準腰痛治療當分標本虛實。感受外邪屬實，治宜祛邪通絡，根據(jù)寒濕、濕熱不一樣，分別給予溫散或清利；外傷腰痛屬實，治宜活血祛瘀，通絡止痛為主；內傷致病多屬虛，治宜補腎固本為主，兼顧肝脾；虛實兼見者，宜辨主次輕重，標本兼顧。誠如《雜病源流犀燭》指出：“腎虛，其本也；風、寒、濕、熱、痰飲、氣滯、血瘀、閃挫，其標也?；驈臉?，或從本，貴無失其宜而已?！?0/10/2023中醫(yī)內科學第20頁證治分類1．寒濕腰痛主證：腰部冷痛重著，轉側不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重。舌質淡，苔白膩，脈沉而遲緩。證機概要：寒濕閉阻，滯礙氣血，經脈不利。治法：散寒行濕，溫經通絡。代表方：甘姜苓術湯加減。本方有溫中、散寒、化濕作用，適用于寒濕閉阻經脈而致腰脊疼痛之證。10/10/2023中醫(yī)內科學第21頁常用藥干姜、桂枝、甘草、牛膝溫經散寒，通絡止痛；茯苓、白術健脾滲濕；杜仲、桑寄生、續(xù)斷補腎壯腰。加減若寒邪偏勝，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、細辛；若濕邪偏勝，腰痛重著，苔厚膩，可加蒼術、薏苡仁；年高體弱或久病不愈，肝腎虛損，氣血虧虛，而兼見腰膝酸軟無力，脈沉弱等癥，宜獨活寄生湯加附子。10/10/2023中醫(yī)內科學第22頁2．濕熱腰痛主證：腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天氣癥狀加重，活動后或可減輕，身體困重，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。證機概要：濕熱壅遏，經氣不暢，筋脈失舒。治法：清熱利濕，舒筋止痛。代表方：四妙丸加減。本方有清利濕熱，舒筋通絡，強健腰脊作用，適用于濕熱壅遏，經脈不舒，腰脊疼痛。

10/10/2023中醫(yī)內科學第23頁常用藥蒼術、黃柏、薏苡仁清利下焦?jié)駸?；木瓜、絡石藤舒筋通絡止痛；川牛膝通利筋脈，引藥下行，兼能強健腰脊。

加減若小便短赤不利，舌質紅，脈弦數(shù)，加梔子、萆薜、澤瀉、木通以助清利濕熱；濕熱蘊久，耗傷陰津，腰痛，伴咽干，手足心熱，治當清利濕熱為主，佐以滋補腎陰，酌加生地、女貞子、旱蓮草。選用藥品要注意滋陰而不戀濕。10/10/2023中醫(yī)內科學第24頁3．瘀血腰痛主證：腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，輕者俯仰不便，重則不能轉側。舌質暗紫，或有瘀斑，脈澀。部分病人有跌仆閃挫病史。證機概要：瘀血阻滯，經脈痹阻，不通則痛。治法：活血化瘀，通絡止痛。代表方：身痛逐瘀湯加減。本方有活血通絡止痛作用，適用于腰部外傷，瘀血阻脈，腰痛如刺。10/10/2023中醫(yī)內科學第25頁常用藥當歸、川芎、桃仁、紅花、廑蟲活血祛瘀，疏通經脈；香附、沒藥、五靈脂、地龍行氣活血，通絡止痛，祛瘀消腫；牛膝活血化瘀，引藥下行，并能強健腰脊。加減若兼有風濕者，肢體困重，陰雨天加重，加獨活、秦艽、狗脊；腰痛日久腎虛者，兼見腰膝酸軟無力，眩暈，耳鳴，小便頻數(shù)，加桑寄生、杜仲、續(xù)斷、熟地黃；腰痛引脅，胸脅脹痛不適，加柴胡、郁金；有跌仆、扭傷、挫閃病史，加乳香、青皮行氣活血止痛；瘀血顯著，腰痛入夜更甚，加全蝎、蜈蚣、白花蛇等蟲類藥以通絡止痛。10/10/2023中醫(yī)內科學第26頁4．腎虛腰痛(1)腎陰虛主證：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少苔，脈弦細數(shù)。證機概要：腎陰不足，不能濡養(yǎng)腰脊。治法：滋補腎陰，濡養(yǎng)筋脈。代表方：左歸丸加減。本方有滋陰補腎，強健腰脊作用，適用于腎陰虧虛，腰脊失于濡養(yǎng)，腰痛綿綿，五心煩熱。10/10/2023中醫(yī)內科學第27頁常用藥熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥、龜板膠以滋補腎陰；菟絲子、鹿角膠、牛膝溫腎壯腰，陽中求陰。加減腎陰不足，常有相火偏亢，可酌情選用知柏地黃丸或大補陰丸加減化裁；虛勞腰痛，日久不愈，陰陽俱虛，陰虛內熱者，可選用杜仲丸。10/10/2023中醫(yī)內科學第28頁(2)腎陽虛主證：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，局部發(fā)涼，喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，常反復發(fā)作，少腹拘急，面色咣白，肢冷畏寒。舌質淡，脈沉細無力。證機概要：腎陽不足，不能溫煦筋脈。治法：補腎壯陽，溫煦經脈。代表方：右歸丸加減。本方有補腎壯腰，溫養(yǎng)命門火作用，適用于腎陽不足，筋脈失于溫煦，腰痛綿綿，拘急肢冷。10/10/2023中醫(yī)內科學第29頁常用藥肉桂、附子、鹿角膠、杜仲、菟絲子溫陽補腎，強健腰脊；熟地、山藥、山萸肉、枸杞子滋陰益腎，陰中求陽。加減腎虛及脾，脾氣虧虛，證見腰痛乏力，食少便溏，甚或臟器下垂，應補腎為主，佐以健脾益氣，升舉清陽，加黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術。如無顯著陰陽偏盛者，可服用青娥丸，補腎治腰痛；房勞過度而致腎虛腰痛者，可用血肉有情之品調理，如河車大造丸、補髓丹等。10/10/2023中醫(yī)內科學第30頁轉歸預后10/10/2023中醫(yī)內科學第31頁預防調護10/10/2023中醫(yī)內科學第32頁預防腰痛，應注意在日常生活中要保持正確坐、臥、行體位，勞逸適度，不可強力負重，避免腰部跌仆閃挫。避免坐臥濕地，暑季濕熱郁蒸時，亦應避免夜宿室外，貪冷喜涼。涉水冒雨或身汗出后即應換衣擦身，或服用生姜紅糖茶，以發(fā)散風寒濕邪。急性腰痛，應及時治療，愈后注意休息調養(yǎng)，以鞏固療效。慢性腰痛除藥品治療外，注意腰部保暖，或加用腰托固護，避免腰部損傷。避免勞欲太過，避免感受外邪，經常活動腰部，或進行腰部自我按摩、打太極拳等醫(yī)療體育活動，有助于腰痛康復。10/10/2023中醫(yī)內科學第33頁臨床禁忌10/10/2023中醫(yī)內科學第34頁結語10/10/2023中醫(yī)內科學第35頁

腰痛病因有外感、內傷、跌仆挫閃。其發(fā)病常以腎虛為本，感受外邪、跌仆挫閃為標。腎虛或為腎陽不足，或為陰精虧虛，腰府失養(yǎng)，屬虛；寒濕、濕熱、瘀血阻滯經脈，氣血運行不暢，屬實