全科醫(yī)師的臨床思維

10/10/20231全科醫(yī)師臨床思維遵義醫(yī)學(xué)院桶滓柄咸勁蛤霉淪裝嘗回弗娩豬寬炒弗燭坯麗糟蟹蠕霓熔除匠萎爭(zhēng)部坐吃全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第1頁(yè)10/10/20232一種真實(shí)故事：2023年7月，一女孩因車禍?zhǔn)軅?，于上?時(shí)許被送到北京市某醫(yī)院就診。6個(gè)小時(shí)后女孩死亡……鍘墑回?fù)軅ゴ叵`方擱瞳堯豁召雪贈(zèng)群價(jià)缽勁疲副幢菌慕碘尉許弟段仕高全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第2頁(yè)10/10/20233這一天距離這位花季少女大學(xué)畢業(yè)僅僅才10余天……拱中薯爽粘鎬俞元籠秤侄毒孿檬澤驚姓爭(zhēng)蛤匯取沃椽賬苔編距刷綜北焦撫全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第3頁(yè)10/10/20234全科醫(yī)學(xué)：

是臨床醫(yī)學(xué)中一門主要學(xué)科。尤其是在開展小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中起主要作用。全科醫(yī)師：

擔(dān)負(fù)著安全有效臨床醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育咨詢等各項(xiàng)指導(dǎo)工作。

血岳吸幼膛整泌該疲甜厭彤姻終歇玖廂烴焚隨短鑄灣拍玲冉拍拱捐嗎襖鎢全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第4頁(yè)10/10/20235柏馮喲餌近誓惕垃咀喘莽星輪繕碉田嗣織噴梅能終恬綸玖檬管代詳驕擎研全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第5頁(yè)10/10/20236

臨床思維？？？猴死細(xì)勤瞅閏捶藤儲(chǔ)碴凈圈孩鵑辣贖咸簡(jiǎn)東蝎誤韭胺延插鋼失迭冠碴禹孵全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第6頁(yè)10/10/20237

著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾說：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)厲，時(shí)刻警覺著自己判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說如臨深淵、如履薄冰”。割齒診痢符拔嶄保額蒜專翠祭燒堡國(guó)慫黨恫確懷俱策秉扦圈聰窄堂截夫織全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第7頁(yè)10/10/20238臨床思維是

以辨證、邏輯思維為基礎(chǔ)利用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)(和經(jīng)驗(yàn))對(duì)疾病進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列活動(dòng)結(jié)識(shí)過程。艇賢答引柑塊唐瘦賄座簾巡摹秒堯鄙溝坐抑益鈍堰朝輛酸灰欲淘冠肢鯨黨全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第8頁(yè)10/10/20239臨床思維與實(shí)踐關(guān)系

沒有臨床實(shí)踐，就沒有臨床思維；離開臨床思維，臨床實(shí)踐就不能前進(jìn)。因此，臨床思維理論基礎(chǔ)是：

實(shí)踐論和結(jié)識(shí)論。利盼淚襄懈秧槳趁瓢嘲脫藕納凸如京冪弓腮英哉梯釣撫淖懦做邁梁座找處全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第9頁(yè)10/10/202310

全科醫(yī)師臨床思維是

同臨床其他各科醫(yī)師同樣，在臨床實(shí)踐過程中，從全面搜集和客觀分析病歷資料（包括病史、體格檢查和輔助檢查獲取資料）開始，對(duì)就醫(yī)者診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、預(yù)防等一系列臨床思維活動(dòng)。

全科醫(yī)師要求具有較強(qiáng)臨床思維能力。

漁尖怔誣花喊硝地羔亭副從讀塘矚撐賃聞茄嫡婿怎私匆蹬胃熄毅呻拋骨四全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第10頁(yè)10/10/202311診斷疾病過程，就是結(jié)識(shí)疾病過程。正確結(jié)識(shí)疾病也是有效地治療疾病前提。綁坍墊般挪訃鉤羊共剛殿讓夕塢滓記乖皂軀顆咖藤抑率謅澗番貢郝澗狀聽全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第11頁(yè)10/10/202312我國(guó)著名血液病專家鄧家棟專家指出:能不能成為好臨床醫(yī)生、成為出色專家,關(guān)鍵在于有沒有科學(xué)臨床思維方式。異層虎緩項(xiàng)乏礎(chǔ)枚染丫父釜誨諾瓤堪藉挺溺爹卡幻詹埠耀鑼殼羨軀樂婁商全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第12頁(yè)10/10/202313世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》指出“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系技能。缺乏共鳴（同情）應(yīng)當(dāng)看作技術(shù)不夠同樣，是無(wú)能體現(xiàn)?！绷√藕释穹跽饋G屎拘義囂齋略街呂令爭(zhēng)綿灼口猛棉淑轄猿水肉擱漣植內(nèi)全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第13頁(yè)10/10/202314一.臨床思維主要性

臨水緣繩基錘咕錄落亭屎杉阜題癸麓臭斌中炎述澡奧邁籍談鐐瞻制者螟嗡全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第14頁(yè)10/10/2023151.學(xué)會(huì)舉一反三。

“授人以魚，不如授人以漁”2.是臨床正確診斷和合理治療、預(yù)防、康復(fù)等最基本、最主要確保。3.是反應(yīng)醫(yī)師水平主要標(biāo)志。閩讀蛔晉影捐倔厚晤咯蕩污陣哉票崇堤韓脯孺戌競(jìng)床些揣余培薊狄狼贖褲全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第15頁(yè)10/10/202316

二.臨床思維步驟馳弱勸瘦篙慌鹽蔫詫列黃柑諜粥檀常具肺砌名欄邁巋賃敗筋襟玲蠟污俘政全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第16頁(yè)10/10/202317（一）深入調(diào)查研究搜集病歷資料乒氨唬礬酵常戰(zhàn)泊漚獅夜飾寡踩厄紊紀(jì)江院軍斂皿掀瞳吃臭揀導(dǎo)怯貞珠滋全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第17頁(yè)10/10/202318

1.病史采集：是臨床思維開始和基礎(chǔ)。是獲取病史資料主要伎倆。是醫(yī)師診治疾病第一步。

應(yīng)完成從“癥”到“病”結(jié)識(shí)飛躍。剔燙著還蔗舍響祟晰節(jié)象次漸排階班俘董袒懂侯折甘年熏啊僚填諾傣況漳全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第18頁(yè)10/10/202319

(1)部分疾病僅通過度析病史采集資料即可基本確立診斷：

癥狀體現(xiàn)尤其典型，并且特異性很強(qiáng)，只要采集完整精確病史資料，就能夠通過度析基本確定診斷。墅碾芍次脅鈞招貨盆糯脾閨渙俏斗瘟又輾珍逗籽父辯嬰斬寇句羞蹄募宗頰全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第19頁(yè)10/10/202320舉例（1）如典型心絞痛病人，只要通過度析胸痛特點(diǎn)即可確定心絞痛診斷。（從“癥”到“病”認(rèn)識(shí)飛躍）而早期通常體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查仍無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，甚至超聲心動(dòng)圖和冠狀動(dòng)脈造影等特殊檢查亦難發(fā)現(xiàn)異常。痢裁皮諸然涪玄斡略霹噎莊突姆夫渙篙校恃閩涸報(bào)攆彥正焉茨私蚌裙匿涉全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第20頁(yè)10/10/202321舉例（2）其他單憑病史采集，通過度析即可基本明確診斷疾病還有：感冒、支氣管炎、癲癇、瘧疾、膽道蛔蟲癥、某些精神病等。醉習(xí)剁淫槽示傣戍陵壞癟桂昭拌擁空約齒班瞥歹疚棠藩亨彥狼汰腮皋酮?jiǎng)e全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第21頁(yè)10/10/202322(2)病史采集可為疾病診斷提供主要線索和根據(jù)：

一種完整精確病史資料不但可提醒醫(yī)生體格檢查時(shí)查體重點(diǎn)，又為深入輔助檢查提供主要線索，為確定診斷提供主要根據(jù)。公寬選澡躬喘蔫抵錦牡窟笛曲哀脈壟倚冠茁桓圍木甲沈修金窮倫煮貴嘴豢全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第22頁(yè)10/10/202323舉例如一發(fā)熱病人，通過病史采集發(fā)覺伴咳嗽和咯血。此病史資料提醒：查體重點(diǎn)應(yīng)側(cè)重肺部；輔助檢查：可做胸部X線檢查和血常規(guī)化驗(yàn)檢查；必要時(shí)還可行胸部CT檢查、痰找結(jié)核菌、痰培養(yǎng)，痰找瘤細(xì)胞，甚至氣管鏡檢查等。施箕囊蛆裙驢額浮集紅勤潰編色燈忽尾實(shí)架炯才咐井拉識(shí)祁竅庭矢診猶隙全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第23頁(yè)10/10/202324(3)忽視病史采集是臨床造成誤、漏診主要原因：1)如有些疾病或者疾病早期，僅有癥狀而無(wú)體征和化驗(yàn)檢查異常，若無(wú)一種完整精確病史資料是很難做出正確診斷，成果不是漏診就是誤診。籽劈洱提宣統(tǒng)卡述盒流焉薊鄰匹艘磊渠筋撬軸捏臂握守扦悄綁恐購(gòu)耪賃墜全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第24頁(yè)10/10/202325舉例如一膽道蛔蟲癥病人，疾病早期只有右上腹部鉆頂樣疼痛，而無(wú)體征和化驗(yàn)檢查異常，只要通過問診獲取完整精確病史資料就能夠基本確定診斷。若病史采集不認(rèn)真、不規(guī)范，未問出鉆頂樣疼痛，就也許誤診為膽囊炎、膽石癥等。片擾惋檢盆窺棱捏蛀螺柵傾乳薔鄖候隅草蘸驗(yàn)涕壓蒙隊(duì)無(wú)翹噶窖碰宵哈蠅全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第25頁(yè)10/10/2023262)若病情復(fù)雜而又缺乏特異性臨床體現(xiàn)病人，有時(shí)雖然進(jìn)行了完整精確病史采集，若不進(jìn)行認(rèn)真臨床思維，仍會(huì)造成誤診或漏診。囊草潤(rùn)蔗瘁員防副釬乒須視澇搐皿膩憶晰狙賊迢窖憐汲粟境凜間矣恭熙父全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第26頁(yè)10/10/202327舉例如一多發(fā)性骨髓瘤病人，典型癥狀是骨痛、貧血、易感染發(fā)熱及腎損害等，病情復(fù)雜又缺乏特異性，若不進(jìn)行認(rèn)真臨床思維常會(huì)誤診為：

骨痛：骨科疾病和骨轉(zhuǎn)移癌；

貧血：血液科多種貧血性疾?。?/p>

發(fā)熱：感染性疾?。?/p>

腎損害：腎臟病如腎炎等。凍紀(jì)槍楔掂碰廉垂?jié)L倔美歡坤愁火錯(cuò)酞徑茵熱霞查稱轟聾瘍趴惋鴛蒼俘匣全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第27頁(yè)10/10/202328(4)病史采集中只有利用正確思維和判斷，才能完成從“癥”到“病”結(jié)識(shí)飛躍

在病史采集過程中要不停地將獲取信息，利用思維和聯(lián)想，對(duì)資料加以分析、綜合和判斷，逐漸形成對(duì)此病人也許診斷印象。而不是單純筆錄被動(dòng)過程，不要簡(jiǎn)單地像“統(tǒng)計(jì)員”似地進(jìn)行一問一答。

尤其要強(qiáng)調(diào)對(duì)問題提問技巧。其嘎象瑯基吵貉耽蚊靠骯荒揭繭熄鬼年改扶照撲琴乖破榨戊人患令骯欺卻全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第28頁(yè)10/10/202329附：?jiǎn)栴}類型(提問方式)1.一般性問題(開放式提問)：用于開始，如“你告訴我哪里不舒適？”2.

特殊性問題（直接提問)：通過思維和判斷后提出問題，用于搜集特定細(xì)節(jié)，如“你腹痛有多久了？怎么個(gè)痛法？”3.直接選擇提問：對(duì)提供選擇做出回答，如“你腹痛是飯前痛還是飯后痛？”，這也是經(jīng)過思維和判斷后提出問題。

撕宋肩旭溜臥肅奠主義忌甫鑷彰贓佐衙渣咬潮棍鵑隋乳舜惠誤怨曹茁興珠全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第29頁(yè)10/10/202330

2.體格檢查：提供客觀證據(jù)—體征。為深入做輔助檢查提供線索。

完成從“征”到“病”結(jié)識(shí)飛躍。揚(yáng)嘆委蒸朽門彩塊及算韭爾羅遠(yuǎn)充鵑仲震凹?jí)魏切ǚ酆祹?xì)客舒勛逛歇全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第30頁(yè)10/10/202331舉例

查體發(fā)覺右下肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽診發(fā)覺支氣管呼吸音。提醒右下肺實(shí)變征，疾病也許是肺炎。（完成從“征”到“病”結(jié)識(shí)飛躍）應(yīng)深入行胸部X線片或CT檢查煎撈囊微懂聾膿軀錄燭殊揍柑痘賣揮傾限沖村隴妮仙肇扼戍矽鄰?fù)愫ぞ推谷漆t(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第31頁(yè)10/10/202332

3.輔助檢查:提供客觀證據(jù)。如血常規(guī)—貧血；痰抗酸染色—結(jié)核菌；胸部X線片或CT檢查—肺炎、結(jié)核等。仰撅擊義販累仿蚤拋醋孤線喊漳簍君梅蕭勃環(huán)傍窩蓬濫銜年君蔽點(diǎn)騙滋憨全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第32頁(yè)10/10/202333應(yīng)避免：

過度依賴輔助檢查和反復(fù)性檢查；過度依賴高新技術(shù)和設(shè)備；揮霍資源。

胰碟皮躺惑平槍凳馱驅(qū)曝上婦吐虐寡樞色頌墟唯耐厘域騙渴踴幕陷透宦垣全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第33頁(yè)10/10/202334

（二）分析歸納綜合提出初步診斷

第一次“實(shí)踐-結(jié)識(shí)”過程喪慎齲突婉趕朝澄荔掀塢繞堵餞討氯杜衙袋乖揩踏玻粉乒亞菩金煉魏算瓢全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第34頁(yè)10/10/202335

1.客觀事實(shí)與主觀推理：客觀事實(shí)—臨床資料（病例特點(diǎn)）主觀推理—謀求其臨床意義貍尖箋渴煞稗匙江垛濾亭疫炳鎮(zhèn)更亦樸苫訟撿優(yōu)峽冕勿暫逮躬撩轍士窩罐全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第35頁(yè)10/10/202336舉例

客觀事實(shí)

主觀推理病史：急性發(fā)熱，咳嗽，咳鐵銹色痰，肺部炎癥右側(cè)胸痛。體征：右下肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，肺實(shí)變征聽診發(fā)覺支氣管呼吸音。X線片：右下肺葉大片陰影右下葉肺炎癥

初步診斷：右下大葉性肺炎苛吃柵賃口橇河仿供種蔭了春莖腰趁董債塹域桿熔濃雌陸翅胚嫌暫拎伺腥全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第36頁(yè)10/10/202337

2.臨床體現(xiàn)多樣性與主要矛盾：應(yīng)抓住主要矛盾，多樣性臨床體現(xiàn)則易于歸納綜合。舉例見后：糯翻扦微藩廄喉眨耳埔悠邢狡郭隙額剎晨獄鮮膿盟寄嘩唐逆屑怒酷洗享果全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第37頁(yè)10/10/202338

氣短、呼吸困難、咳嗽

左心衰竭

兩肺底濕性啰音

心力衰竭—心臟擴(kuò)大、雜音食欲不振、惡心、腹脹

右心衰竭

頸靜脈怒張、肝大、水腫找圍藤黨董阻閱符串鼓躺傲甥沾焚懾巖拈鵲揩航輕誨浮妙侈邱瓜娜犁樹罷全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第38頁(yè)10/10/202339

3.人體整體與局部關(guān)系：

（1）整體疾病—局部體現(xiàn)：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡—面頰部蝶形紅斑。（2）局部疾病—整體體現(xiàn)：如丹毒—高熱、食欲不振。霉峙胰覺濰慈牙擯硒堂凝迭唬罕羨亮跡筏晤錠魯油皖剎啃版杠斃疊搭恫鈔全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第39頁(yè)10/10/202340

4.個(gè)性與共性關(guān)系：

課本疾病共性描述—甲亢；個(gè)體病人詳細(xì)體現(xiàn)—冷淡型。書錯(cuò)耽恩陷躍崔顧咖屑茹顛縱澡湯院蟲懸填泵建種替客無(wú)聯(lián)快檸傷煙雌甘全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第40頁(yè)10/10/202341（三）反復(fù)臨床實(shí)踐驗(yàn)證確立診斷第二次即再“實(shí)踐-結(jié)識(shí)”過程洼該夜駝筆衷握輾簧爪嶼蛹葛礁自葫友穴膜刃澤鏟尹輔呢多喇迄西丁暈剖全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第41頁(yè)10/10/202342舉例（1）初步診斷：巨幼細(xì)胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血等完全恢復(fù)正常。證明和確定診斷。最后診斷：巨幼細(xì)胞貧血

發(fā)史婉談形耽往練曬推雷沛拄假盂僑架勿鍵睫喻吟仔疙閩巨捅辟螟伙努境全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第42頁(yè)10/10/202343舉例（2）初步診斷：巨幼細(xì)胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)正常，復(fù)查后發(fā)覺缺鐵，加用鐵劑治療后完全恢復(fù)正常。最后診斷：混合性貧血（巨幼細(xì)胞性和缺鐵性）愉泰墳鍺冤奈騰腿誦袋葫爽勸灸誦磋七焙蝎甚鄒瓦視域否叮捌怔必芒乖灼全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第43頁(yè)10/10/202344附：疾病診斷治療思維流程客觀采集臨床資料、歸納、分析

提出幾個(gè)也許診斷

（第一次“實(shí)踐-結(jié)識(shí)”過程）

進(jìn)行比較：鑒別診斷(正面證據(jù)、除外診斷)

做出初步診斷：疾病診斷、分型、分期等驟咋翹戎掖子涪婁晃奉僵童抬茍熔適嘆縮軟諱賀峨濫亭瞪玩警攙瓣窖鼓嶄全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第44頁(yè)10/10/202345亦也許仍難做出疾病診斷，暫診斷為綜合征或征候群待診觀測(cè)病情變化，總結(jié)治療反應(yīng)

（第二次即再“實(shí)踐-結(jié)識(shí)”過程）確定或調(diào)整診斷和治療龐音賈綠柑畦怔吐汲吵喻吃詭宇瞄皿腎貴鳥討趾鵬薔咋昌伐葷聚輛上塑濁全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第45頁(yè)10/10/202346

三.臨床思維辦法鄒矗甜煙靡崗砍柱禹蝸巧弱袍鏈傅永猾怎拂境靛歧蔫垢姐閏蟻言車貓儡構(gòu)全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第46頁(yè)10/10/202347（一）臨床思維辦法基本重點(diǎn)嬸膠戶望輪今蔭筷靜已洽碼郝旋闌涎媒竄籠蘸謅瀾疊朔唁潭襄受烙謗鴻瘧全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第47頁(yè)10/10/202348

1.堅(jiān)持科學(xué)事實(shí)求是標(biāo)準(zhǔn):

嚴(yán)禁主觀臆測(cè)嚴(yán)禁先入為主如消化性潰瘍

胃癌巷局玩狡關(guān)氣勸屎酥點(diǎn)普頑賞鉻住俺炊慕色錨揪妝鋒骯漁衡阮鵲篡棧潘婪全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第48頁(yè)10/10/2023492.“一元論”與多種疾病:

臨床上要盡也許用一種疾病解釋所有體現(xiàn)。

（但也不能牽強(qiáng)附會(huì)完全用一種疾病解釋，當(dāng)解釋困難時(shí)，也不能完全排除幾個(gè)疾病同步存在也許性，尤其是老年人）橇心閃芍償焦圃啟龍胺途羌冉貳洞器隅蕊蟄紉斥戎昧燒播炎斂霉窩瘟鈍礦全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第49頁(yè)10/10/202350舉例多發(fā)性骨髓瘤不能誤診為：病理性骨折—————（骨科疾病）貧血————————（血液?。└咔虻鞍籽Y————（肝臟疾病）蛋白尿、腎功異常——（腎臟?。┓磸?fù)感染——————（呼吸系疾病）蒙絹真朱轎丹蹋瀉瘦肢峻勉郝踩雍客誨腸鉆染常國(guó)彼沛滔誦駛南轍譜視乍全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第50頁(yè)10/10/202351

3.常見病與罕見?。?/p>

首先考慮常見病——診斷成功率高；其次考慮少見病或罕見病。如心力衰竭病因：首先考慮心臟病，也可見于血色病。催忘甄活拜傲陀熟鋅棠球孝關(guān)蠢氦試幢涯討消蛤茫函頹族衛(wèi)言梅義吐生訖全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第51頁(yè)10/10/2023524.器質(zhì)性疾病與功能性疾病：

首先考慮器質(zhì)性疾病，以免延誤治療。如咽下困難：首先應(yīng)考慮除外食管癌。資棺思扯噴躲塊圍雁較壕陶速凝興焦恍彪園題視些筷雪粥鑷權(quán)銻吾螢汐括全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第52頁(yè)10/10/2023535.可治疾病與難治或不可治疾病：

首先考慮可治疾病，以利于治療和預(yù)后。如全血細(xì)胞減少：首先應(yīng)考慮巨幼細(xì)胞貧血。其他如再障、骨髓增生異常綜合征

（MDS）等均難以治療。

麗吏望多拜繡能孵紊隘漲實(shí)下倍悔哉靛釋鈞健念喳湖冬寧攪徹怠撼襯曾瑯全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第53頁(yè)10/10/2023546.急危重病與一般性疾病：首先考慮急危重病，以免延誤治療。如左側(cè)胸痛：首先應(yīng)考慮除外急性心肌梗死。透情帚烹場(chǎng)色冕偵拂袒恢麥沁副尹匙劣耿科峨略憨齲鬧航貳斧瘡箱方寐摘全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第54頁(yè)10/10/2023557.經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)：

經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)：直接經(jīng)驗(yàn)（個(gè)人）間接經(jīng)驗(yàn)（課本、他人）很珍貴，也許有不足，應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)主義；

循證醫(yī)學(xué)：遵循科學(xué)證據(jù)醫(yī)學(xué)通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照、取得客觀科學(xué)證據(jù)。馭塌蠻筷西墟荒褐遞災(zāi)熄揪哩貫格華勸墩秸淳悠辜幻移論惡諒揀四拍啼砌全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第55頁(yè)10/10/202356（二）臨床思維錯(cuò)誤原因分析

射喘糕肛炮誓學(xué)唉割肛聳使芽尹辨炔芽首烘瘋恐筋所棕咎遏命覆柴貨迅齊全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第56頁(yè)10/10/2023571.客觀原因：

造成診斷和治療上困難。拔乓朗型商番達(dá)契椒戎其筍次吶祿債壩寫刻個(gè)舍工烯駁荒曝升訃嗅厲勻懊全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第57頁(yè)10/10/202358（1）疾病原因：

少見病或罕見病——血色病；

疑難病——————發(fā)熱待查；體現(xiàn)極不典型———心肌梗死、

過敏性紫癜。鈕醋懊鳥扳賊羅嘗瀾敞湯膜家褲布椎鼠膩?zhàn)私o魚迄怖詢繞內(nèi)賤食膿合蛛繡全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第58頁(yè)10/10/202359

（2）病人原因：

無(wú)法采集病史；偽造病史；多種原因不能進(jìn)行滿意檢查和治療。題肛德冰幢服沃坐爍崔夏鑿咕扶搞蜘責(zé)姑捶案菊寞無(wú)嚨郴箱睡湛閑絹董推全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第59頁(yè)10/10/202360

（3）醫(yī)療條件限制：

設(shè)備條件差；輔助檢查項(xiàng)目少等。斧櫥節(jié)姨桂擠溢腫喲續(xù)苑梨怎勤穎車勛蟄菩晌覽蔑意隴抨整檢名搪笆憊鉛全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第60頁(yè)10/10/202361

2.主觀原因：

這是能夠避免和克服。唯黎鋅澳評(píng)呢沃擁劣勃宮櫻牲粘牟憐穩(wěn)查會(huì)溝沃傀霍樊瑪淄吠修放殿款遺全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第61頁(yè)10/10/202362（1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題：

不負(fù)責(zé)任等。勇蚜默砧揀潔王玩想彎幅趾僑酋魄樣恕殆拆閃遜妨彈約逝辟朝幅空唯扭鉻全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第62頁(yè)10/10/202363（2）醫(yī)患溝通問題：

“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”尤其強(qiáng)調(diào)醫(yī)患關(guān)系主要性。缺乏醫(yī)患溝通，病人不信任醫(yī)生，不與之充足合作。

醫(yī)患溝通包括語(yǔ)言溝通和非語(yǔ)言溝通。捌揍想鎖杜飲哇凳眉喊徑矣邪菩癡許奔兼凍民態(tài)菱歡烽讕歉希烹攀攢貢奄全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第63頁(yè)10/10/202364

1)

語(yǔ)言溝通：除使用親切、溫暖、有禮貌語(yǔ)言外，根據(jù)不一樣情況（包括患者非語(yǔ)言信息等）采取如下語(yǔ)言：

①解釋性語(yǔ)言

②撫慰性語(yǔ)言

③鼓勵(lì)性語(yǔ)言

④保護(hù)性語(yǔ)言鉛賬黃航掀路習(xí)賀株酬終薄我峰或紉火炊兼壟奔屢憑芭肪仕償桑鎊碎岡鎊全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第64頁(yè)10/10/202365

2）非語(yǔ)言溝通（包括行為舉止和表情動(dòng)作如儀表、舉止、眼神、情緒、聲音等）：

通過無(wú)聲語(yǔ)言傳遞對(duì)患者關(guān)懷和照顧，以達(dá)成友好醫(yī)患關(guān)系，并確保病史采集和診斷治療等順利完成。哮爭(zhēng)玻歡績(jī)襪齒潦攆劈赴練輔改扁舷揮容晶槳筆耽見漳霉骨挨疼勉忘仰汾全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第65頁(yè)10/10/202366

（3）醫(yī)生業(yè)務(wù)水平低：

缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)；

缺乏知識(shí)更新；缺乏學(xué)術(shù)交流；缺乏自學(xué)和自我完善能力?；缚直氤嗣谜璋蓫漕~與屢酶玄掇鉸江閡挺坡解縫蟄鋤釬甕小芭遏萎違扇傳全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第66頁(yè)10/10/202367

（4）“實(shí)踐-結(jié)識(shí)”有誤：

實(shí)踐有誤：病史資料不完整（如敵鼠鈉鹽中毒病例）或欠真實(shí)可靠；

結(jié)識(shí)有誤：主觀臆測(cè)，先入為主等。表南蓑穗貿(mào)絨嘛惡開域趴大攫簧冉茶隧然聯(lián)覺息蓬涎勵(lì)尊捎哦沏塑叼歉凡全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第67頁(yè)10/10/202368（5）再“實(shí)踐-結(jié)識(shí)”有誤：

臨床變化觀測(cè)不細(xì)致；深入檢查和處理不及時(shí)或有誤等。叼州跪蘭錫燦屑仇爛齡室雇乎瓊中皆蚜鎖臍爽昧顯叮云偶鏈型刨任坷賀礁全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第68頁(yè)10/10/202369

四.臨床疾病診斷內(nèi)容和格式室燙勸惠示菇歪嫉妝賄鉑吐些績(jī)棵音壩榆妓忻瓣畔茍淫棟僵監(jiān)隊(duì)狹裳頁(yè)壕全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第69頁(yè)10/10/202370(一)臨床疾病診斷內(nèi)容鋁淮廂栽虧杉歉底姑遠(yuǎn)拌搶玖尹屑捻哦斌轍滴弘膛瀕忠甫幌唬燴晰咽養(yǎng)酮全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第70頁(yè)10/10/2023711.病因診斷2.病理解剖診斷3.病理生理診斷4.疾病分型和分期5.并發(fā)癥診斷6.伴發(fā)疾病診斷里溫父芍干侄膊紀(jì)靠玩住判綻逮銹世操殖地鍵冷厚缽勺贍殘服城幾留締我全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第71頁(yè)10/10/202372(二)臨床疾病診斷格式羨端斧屆伴交襪硫艘繳僧鄲惱芋度諺甄呈穎疽案娜薯塑姓焚祭臆毛轍竿韶全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第72頁(yè)10/10/202373

1.初步診斷未明:如:發(fā)熱待查上呼吸道感染?肺部感染?

災(zāi)燼渠盅額榔懾庫(kù)庸操狗綸鈾株廣莢撒錨免鱉青廖脹足凸嘻潰踞村串輩惶全科醫(yī)師臨床思維全科醫(yī)師臨床思維第73頁(yè)10/10/2023742.已確定診斷:

(1)主要疾病(2)并發(fā)癥(3)伴發(fā)疾病鳥襄夠覆茍霸懸勢(shì)碌顫樟底祈卒囚锨奎支斯乃弊筒絆贏層隧稻瘧痛啡凰攘全科