尿毒癥課件尿毒癥文字可編輯

尿毒癥

泌尿外科

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1第1頁一、尿毒癥定義

?尿毒癥：是指急性或慢性腎功能不全發(fā)展到嚴(yán)重階段時(shí)，由于代謝物蓄積和水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以致內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起機(jī)體出現(xiàn)一系列自體中毒癥狀稱之為尿毒癥。

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2第2頁二、尿毒癥發(fā)病機(jī)制

?尿毒癥是腎臟組織幾乎所有纖維化，造成腎臟功能喪失成果。腎臟纖維化是在腎臟損傷早期啟動(dòng)，因此凡是腎臟疾病都要引發(fā)高度重視，及時(shí)規(guī)范治療，避免尿毒癥危重癥發(fā)生。腎臟纖維化是一種病理生理變化，是腎臟功能由健康到損傷，再到損壞，直至功能喪失漸進(jìn)過程。

?尿毒癥隱蔽性極高，前期癥狀容易被人忽視，故而有“隱形殺手”稱號(hào)?，F(xiàn)如今，尿毒癥病發(fā)率極高，又有著“第二癌癥”之稱。在我國(guó)，尿毒癥發(fā)病率每年每百萬人口中新發(fā)生尿毒癥病員約近百名，其中大多數(shù)為青壯年，嚴(yán)重影響了人們健康和生命安全。日常生活中，有不少腎病患者腎功能減退已進(jìn)入尿毒癥期而不自知，從而未能得到合理及時(shí)治療。

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3第3頁尿毒癥發(fā)病機(jī)制

?有人，自覺身體“歷來健康”，一旦發(fā)病，醫(yī)生告訴他已是尿毒癥時(shí)，自己愕然，不敢相信，不愿接收這一客觀事實(shí)。

中國(guó)科學(xué)院腎病檢測(cè)研究所以為患尿毒癥主要原因是腎病，伴隨腎病患者腎功能衰竭，患者體力也會(huì)伴隨衰退，所有腎病最后都會(huì)演變成尿毒癥，尿毒癥治療大家也許會(huì)想到用透析辦法治療，不過這種辦法有很大副作用，一般女性在做過透析后就沒有生育能力了。在尿毒癥病期，除水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、出血傾向、高血壓等深入加重外，還可出現(xiàn)各器官系統(tǒng)功能障礙以及物質(zhì)代謝障礙所引發(fā)臨床體現(xiàn)，

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4第4頁三、腎臟解剖圖

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5第5頁四、尿毒癥患者各系統(tǒng)主要癥狀

?1、神經(jīng)系統(tǒng)

?神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是尿毒癥主要癥狀。在尿毒癥早期，患者往往有頭昏、頭痛、乏力、理解力及記憶力減退等癥狀。伴隨病情加重可出現(xiàn)煩躁不安、肌肉顫動(dòng)、抽搐；最后可發(fā)展到表情冷淡、嗜睡和昏迷。這些癥狀發(fā)生與下列原因有關(guān)：①某些毒性物質(zhì)蓄積也許引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞變性；②電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；③腎性高血壓所致腦血管痙攣，缺氧和毛細(xì)血管通透性增高，可引起腦神經(jīng)細(xì)胞變性和腦水腫。

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6第6頁尿毒癥患者各系統(tǒng)主要癥狀

?2、消化系統(tǒng)

?尿毒癥患者消化系統(tǒng)最早癥狀是食欲不振或消化不良，很多患者會(huì)以為這個(gè)是胃病癥狀；病情加重時(shí)可出現(xiàn)厭食，惡心、嘔吐或腹瀉。這些癥狀發(fā)生也許與腸道內(nèi)細(xì)菌尿素酶將尿素分解為氨，氨剌激胃腸道粘膜引發(fā)炎癥和多發(fā)性淺表性小潰瘍等有關(guān)。患者常并發(fā)胃腸道出血。此外惡心、嘔吐也與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。

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7第7頁3、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)

?心血管系統(tǒng)

?尿毒癥患者由于腎性高血壓、酸中毒、高鉀血癥、鈉水潴留、貧血及毒性物質(zhì)等作用，可發(fā)生心力衰竭，心律失常和心肌受損等。由于尿素（可能尚有尿酸）剌激作用，還可發(fā)生無菌性心包炎，患者有心前區(qū)疼痛，體檢時(shí)聞及心包摩擦音。嚴(yán)重時(shí)心包腔中有纖維素及血性滲出物出現(xiàn)。

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8第8頁心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)

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呼吸系統(tǒng)

?酸中毒時(shí)患者呼吸慢而深，嚴(yán)重時(shí)可見到酸中毒特殊性Kussmaul呼吸（庫斯莫爾呼吸，又稱酸中毒大呼吸)?；颊吆舫鰵怏w有尿味，這是由于細(xì)菌分解唾液中尿素形成氨緣故。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)肺水腫，纖維素性胸膜炎或肺鈣化等病變，肺水腫與心力衰竭、低蛋白血癥、鈉水潴留等原因作用有關(guān)。纖維素性胸膜炎是尿素剌激引發(fā)炎癥；肺鈣化是磷酸鈣在肺組織內(nèi)沉積所致。

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9第9頁4、皮膚

皮膚瘙癢是尿毒癥患者常見癥狀，也許是毒性產(chǎn)物對(duì)皮膚感受器刺激引發(fā)；有人則以為與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，由于切除甲狀旁腺后，能立即解除這一痛苦癥狀。另外，患者皮膚干燥、脫屑并呈黃褐色。皮膚顏色變化，以前以為是尿色素增多之故，但用吸取分光光度計(jì)檢查，證明皮膚色素主要為黑色素。在皮膚暴露部位，輕微挫傷即可引發(fā)皮膚淤斑。由于人體汗液中具有較高濃度尿素，因此在汗腺開口處有尿素白色結(jié)晶，稱為尿素霜。

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10第10頁5、物質(zhì)代謝障礙

?（1）糖耐量減少

尿毒癥患者對(duì)糖耐量減少，其葡萄糖耐量曲線與輕度糖尿病患者相同，但這種變化對(duì)外源性胰島素不敏感。造成糖耐量減少機(jī)制也許為：①胰島素分泌減少；②尿毒癥時(shí)由于生長(zhǎng)激素分泌基礎(chǔ)水平增高，故拮抗胰島素作用加強(qiáng)；③胰島素與靶細(xì)胞受體結(jié)合障礙，使胰島素作用有所削弱；④有關(guān)肝糖原合成酶活性減少而致肝糖原合成障礙。目前以為引發(fā)上述變化主要原因也許是尿素、肌酐和中分子量毒物等毒性作用。

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11第11頁物質(zhì)代謝障礙

?（2）負(fù)氮平衡

負(fù)氮平衡可造成病人消瘦、惡病質(zhì)和低白蛋白血癥。低白蛋白血癥是引發(fā)腎性水腫主要原因之一。引發(fā)負(fù)氮平衡原因有：①病人攝入蛋白質(zhì)受限制或因厭食、惡心和嘔吐而致蛋白質(zhì)攝入減少；②某些物質(zhì)如甲基胍可使組織蛋白分解代謝加強(qiáng)；③合并感染時(shí)可造成蛋白分解增強(qiáng)；④因出血而致蛋白丟失；⑤隨尿丟失一定量蛋白質(zhì)等。

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12第12頁物質(zhì)代謝障礙

?尿毒癥時(shí)大量尿素可由血液滲入腸腔。腸腔細(xì)菌可將尿素分解而釋放出氨，氨被血液運(yùn)輸?shù)礁闻K后，可再合成尿素，也可合成非必需氨基酸，后者對(duì)機(jī)體是有利。因此有人以為，尿毒癥病人蛋白質(zhì)攝入量可低于正常人，甚至低于每天20g即可維持氮平衡，但必須給予營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高蛋白質(zhì)，即含必需氨基酸豐富營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。近年來有人以為。為了維持尿毒癥病人氮平衡，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)與正常人沒有顯著差異；并且認(rèn)為，單純?yōu)榱俗非笱耗蛩氐獪p少而過度限制蛋白質(zhì)攝入量，可使本身蛋白質(zhì)消耗過多，因而對(duì)病人有害而無益。

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13第13頁物質(zhì)代謝障礙

?（3）高脂血癥尿毒癥病人主要由于肝臟合成甘油三酯所需脂蛋白（前β-脂蛋白）增多，故甘油三酯生成增加；同步還也許因脂蛋白脂肪酶（lipoproteinlipase）活性減少而引發(fā)甘油三酯清除率減少，故易形成高甘油三酯血癥。此種變化也許與甲基胍蓄積有關(guān)。

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14第14頁五、尿毒癥早期癥狀

?造血系統(tǒng)體現(xiàn)：貧血是尿毒癥病人必有癥狀。貧血原因：

?①腎病患后紅細(xì)胞生成素減少。

?②潴留代謝產(chǎn)物（如甲基胍、胍基琥珀酸等）抑制紅細(xì)胞成熟并損害紅細(xì)胞膜，使其壽命縮短。

?③血液中存在毒性物質(zhì)（如紅細(xì)胞生成素抑制因子）抑制了紅細(xì)胞生成素活性。

?④尿毒癥時(shí)厭食、腹瀉以及容易出血等會(huì)造成缺鐵、葉酸缺乏和蛋白質(zhì)不足，尿中蛋白丟失（尤其是運(yùn)鐵蛋白丟失），也是造成貧血一種原因。

?由于貧血原因是多方面，故不易糾正，對(duì)一般治療反應(yīng)很差。除貧血外尚有容易出血，如皮下瘀斑、鼻衄、牙齦出血、黑便等；這是由于尿毒癥時(shí)，血小板功能較差，容易被破壞，加上酸中毒時(shí)毛細(xì)血管脆性增加等原因所致。

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15第15頁尿毒癥早期癥狀

?另外，在腎病綜合征時(shí)，尤其當(dāng)使用腎上腺皮質(zhì)激素治療時(shí)，則可因多種凝血因子活性較高和抑制凝血因子削弱，低蛋白血癥致血液濃縮，血液可呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生血管內(nèi)血栓形成。

?.精神、神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)精神萎靡、疲乏、頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠，可有四肢發(fā)麻、手足灼痛和皮膚癢感，甚至下肢癢痛難忍，須經(jīng)常移動(dòng)，不能休止等。早期可出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫語、肌肉顫動(dòng)甚至抽搐、驚厥、昏迷。

?引發(fā)精神、神經(jīng)癥狀原因，也許是代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、代謝性酸中毒以及高血壓等共同對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)作用成果，而周圍神經(jīng)病變也許與中分子物質(zhì)潴留關(guān)系較大。

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1616第16頁尿毒癥早期癥狀

?代謝紊亂尿毒癥癥狀病人都有不一樣程度代謝紊亂。由于營(yíng)養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)合成減少，加上尿中丟失蛋白質(zhì)，故患者多有顯著低蛋白血癥和消瘦，血中必需氨基酸水平減少，而非必需氨基酸則大都升高。

?尿毒癥時(shí)糖耐量減少，表白組織對(duì)碳水化合物利用受到抑制，空腹時(shí)血中胰島素較正常人高，給常規(guī)劑量外源性胰島素多不使血糖下降。血中胰島素、高血糖素、生長(zhǎng)激素、甲狀旁腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、胃泌素等大都升高。另外，尿毒癥病人常有高脂血癥，尤其是甘油三酯升高會(huì)加重動(dòng)脈硬化。高脂血癥乃是脂肪代謝紊亂成果。

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17第17頁六、尿毒癥晚期癥狀

?精神、神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)精神萎靡、疲乏、頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠，可有四肢發(fā)麻、手足灼痛和皮膚癢感，甚至下肢癢痛難忍，須經(jīng)常移動(dòng)，不能休止等。晚期可出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫語、肌肉顫動(dòng)甚至抽搐、驚厥、昏迷。引發(fā)精神、神經(jīng)癥狀原因，也許是代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、代謝性酸中毒以及高血壓等共同對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)作用成果，而周圍神經(jīng)病變也許與中分子物質(zhì)潴留關(guān)系較大。

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18第18頁七、尿毒癥患者飲食調(diào)理

?患尿毒癥主要原因是腎病，伴隨腎病患者腎功能衰竭，患者體力也會(huì)伴隨衰退，所有腎病最后都會(huì)演變成尿毒癥，“腎為先天之本”，腎臟活動(dòng)直接影響人體生理功能?！把鼮槟I之腑”，腎臟由于衰老或病變而造成體虛、腰膝酸軟、神經(jīng)衰弱及陽痿早泄、月經(jīng)不調(diào)等癥狀。因此，腎病患者除用藥治療外，更應(yīng)當(dāng)重視飲食調(diào)理：

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19第19頁尿毒癥患者飲食調(diào)理

?1、低鹽飲食：慢性腎炎多數(shù)是由急性腎炎引發(fā)。當(dāng)臨床癥狀出現(xiàn)血尿、蛋白尿、浮腫、高血壓時(shí)，飲食中應(yīng)忌多食鹽。因鹽吃多了，鈉就要增多，使人體組織中電解質(zhì)濃度增高，而鈉濃度增高時(shí)，則是形成水腫主要原因。鈉可滯留水分，因此，腎病患者必須忌鹽。有水腫且尿量少時(shí)，除服藥外，可選擇某些具有利水適用食物。如冬瓜主治小腹水脹，利小便、止渴。冬瓜皮煎湯代茶利水消腫作用更加好。絲瓜有涼血解毒、利尿消腫功用。

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20第20頁尿毒癥患者飲食調(diào)理

?2、進(jìn)食鮮魚及大豆類制品，以補(bǔ)充蛋白質(zhì)不足：腎病患者不停從尿中流失蛋白質(zhì)，因而必須從食物中補(bǔ)充。一般血漿蛋白低于正?？稍黾郁~、蛋等高蛋白食物。但當(dāng)血中非蛋白氮增高時(shí)，則須選食低蛋白食物。如喝某些魚湯，因魚蛋白質(zhì)70%在肉中。食用魚湯不但能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，且可利水消腫。當(dāng)需要補(bǔ)充蛋白質(zhì)時(shí)，可選用鮮鯉魚煮湯。因鯉魚有“下水氣，利小便”功用，且富含蛋白質(zhì)、鈣、磷及維生素A、B等。另外，可吃些富含蛋白質(zhì)豆腐、豆?jié){等豆類制品。

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21第21頁八、尿毒癥患者飲食注意點(diǎn)：

?1、尿毒癥飲食與治療相配合，始終是醫(yī)學(xué)工作者所重視問題，雖然已經(jīng)做了大量指導(dǎo)，但很多尿毒癥患者對(duì)尿毒癥飲食始終是一片空白，

也往往由于飲食不當(dāng)，造成尿毒癥患者治療不佳。

尿毒癥又名慢性腎功能不全，臨床上按腎功能不全程度分為：腎功能不全代償期，氮質(zhì)血癥期，尿毒癥期。

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22第22頁尿毒癥患者飲食注意點(diǎn)：

?2、尿毒癥飲食最早和最突出體現(xiàn)是在消化道，體現(xiàn)為厭食、腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、口腔炎、消化道出血等等。尿毒癥本身就容易出現(xiàn)飲食不正常，因此，尿毒癥飲食合理調(diào)養(yǎng)就顯得十分主要。在氮質(zhì)血癥期和尿毒癥期患者主要應(yīng)以低蛋白飲食為主，且蛋白質(zhì)要以具有人體必需氨基酸動(dòng)物蛋白為主，如牛奶、蛋類、魚、瘦肉等。每日蛋白質(zhì)攝入量為20克。這樣既確保了機(jī)體所必需氨基酸供應(yīng)，又可使機(jī)體在低蛋白供應(yīng)情況下利用非蛋白氮合成非必需氨基酸，從而減少氮質(zhì)血癥。

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23第23頁尿毒癥患者飲食注意點(diǎn)：

?3、食物要易于消化和具有充足維生素，尤其是維生素B、C、D。要避免粗糙食物對(duì)消化道機(jī)械性損傷而造成消化道出血。氮質(zhì)血癥期胃口尚好患者，熱量不應(yīng)少于每千克體重35卡，但到尿毒癥期只能視患者胃口而定。假如患者尿量不少，水腫不顯著，一般不要限制飲水量。

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24第24頁尿毒癥患者飲食注意點(diǎn)：

?4、尿毒癥患者容易發(fā)生脫水和低鈉血癥，尤其是長(zhǎng)期食欲不振，嘔吐和腹瀉患者更是如此。一旦發(fā)生，要及時(shí)補(bǔ)充。但要注意尿毒癥患者對(duì)水、鈉耐受差特點(diǎn)，補(bǔ)充不能過量，以免引發(fā)高鈉血癥或水中毒。

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25第25頁尿毒癥患者飲食注意點(diǎn)：

?5、尿毒癥患者血鉀一般偏低，使用利尿劑后來極易發(fā)生低血鉀癥，這時(shí)可多吃某些新鮮水果和氯化鉀。尿毒癥患者血鈣經(jīng)常偏低，可多吃某些含鈣量高食物，如魚、蝦、肉骨頭湯等。

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26第26頁九、尿毒癥對(duì)代謝影響

?糖代謝紊亂：尿毒癥患者血糖輕度升高，這種升高與糖尿病發(fā)病機(jī)制不一樣，糖尿病是胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足，而尿毒癥患者高血糖主要是細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性減少。正常人口服一定量葡萄糖，血清胰島素也對(duì)應(yīng)增高；假如是糖尿病患者，這種增高更顯著，這說明需要比正常人更多胰島素使細(xì)胞利用葡萄糖。據(jù)報(bào)道，尿毒癥患者內(nèi)源性胰島素分泌正常，攝入外源性胰島素在體內(nèi)維持水平高于正常人，由于胰島素在尿毒癥患者血中可保持較長(zhǎng)時(shí)間，慢性糖尿病患者，一旦出現(xiàn)尿毒癥后，胰島素用量能夠減少。

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27第27頁尿毒癥對(duì)代謝影響

?蛋白質(zhì)代謝障礙：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生含氮廢物，由于排不出體外，在體內(nèi)蓄積，血尿素氮增高。因此，在尿毒癥治療中，一般均限制蛋白質(zhì)攝入量，患者營(yíng)養(yǎng)不良，接收長(zhǎng)期血液透析患者，蛋白質(zhì)攝入量限制能夠稍放寬些，尿毒癥患者血清氨基酸含量異常，某些人血清某些氨基酸濃度可高于正常人2～3倍。另一方面，血清必需氨基酸含量也許低于正常人，必需氨基酸缺乏，對(duì)于重建自體組織也許受到很大影響。

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28第28頁尿毒癥對(duì)代謝影響

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脂肪代謝異常：尿毒癥對(duì)脂肪代謝影響尚未進(jìn)行過多研究，已知多數(shù)透析患者，血中甘油三脂和游離脂肪酸水平增高，血膽固醇和磷脂一般正常。

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29第29頁十、尿毒癥對(duì)心血管系統(tǒng)影響

?尿毒癥心包炎：尿毒癥患者出現(xiàn)心包炎，經(jīng)常為臨終前征兆，自從有了透析療法，患者得以長(zhǎng)期存在。然而，在透析不夠充足或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良情況下，也可發(fā)生心包炎。報(bào)告顯示：透析治療較好患者，偶爾也能夠并發(fā)病毒性心包炎，它與腺病毒感染有關(guān)。尿毒癥患者免疫功能低下，個(gè)別患者免疫功能缺陷，更易發(fā)生腺病毒感染。透析患者應(yīng)用抗凝劑，能夠誘發(fā)心包出血，心包內(nèi)液體蓄積，稱心包填塞，能夠壓迫心臟而造成嚴(yán)重后果。

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30第30頁尿毒癥對(duì)心血管系統(tǒng)影響

?尿毒癥性心肌炎：是比較少見，臨床體現(xiàn)：心臟極度擴(kuò)大，嚴(yán)重心衰。這種心肌炎經(jīng)常發(fā)生在有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，但也不能簡(jiǎn)單地把特殊維生素和營(yíng)養(yǎng)缺乏與心肌病病理變化聯(lián)系在一起，也也許尚有其他原因有待探討。

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31第31頁尿毒癥對(duì)心血管系統(tǒng)影響

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心律失常：一般與鉀失衡有關(guān)。飲食不慎，外科手術(shù)或嚴(yán)重感染引發(fā)突然高血鉀可造成心律紊亂，血鉀變化對(duì)已用洋地黃患者更危險(xiǎn)，急驟血鉀減少也可引發(fā)心律失常。

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32第32頁

?高血壓：是慢性腎炎常見癥狀，能夠通過嚴(yán)格水、鈉控制來預(yù)防和控制高血壓，但很多患者血壓控制不住，需要用降壓藥品，一般不需要雙腎切除，一組98例慢性血液透析患者，31例透析前血壓正常，67例血壓高于18．67/12kpa（140/90mmHg），經(jīng)規(guī)律性血液透析，結(jié)適用少許降壓藥品，40例血壓能夠維持在正常范圍，27例經(jīng)用多種降壓藥品，血壓很難控制，這些患者中17例接收了同種尸體腎移植，在有功能腎長(zhǎng)期存活（4年以上）13例中，8例血壓回降至正常，7例患者服用少許降壓藥品，血壓能夠維持在18．67/12kPa（140/90mmHg）下列，提醒腎移植是治療尿毒癥頑固性高血壓抱負(fù)辦法。

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33尿毒癥對(duì)心血管系統(tǒng)影響

33第33頁十一、患者尿量變化

?急性腎衰竭少尿期24小時(shí)尿量少于400ml，尿中也許有少許蛋白質(zhì)，尿液重量克分子滲入壓濃度一般為280～300毫升/kg。尿鈉含量經(jīng)常大于40毫升/L，正常尿中尿素濃度約為血清尿素濃度12～15倍，而尿毒癥時(shí)只有2～3倍。慢性腎衰竭尿毒癥期尿量能夠很少，也能夠正常，甚至增加。尿中有沒有蛋白質(zhì)主要取決于原發(fā)病。尿液重量克分子滲入壓濃度能夠很低，尿鈉濃度可為40～90毫升/L，尿中尿素濃度經(jīng)常是血清尿素濃度10倍下列。慢性腎衰竭進(jìn)入終末期，尿中蛋白質(zhì)含量能夠很少，尿量很少，甚至無尿。

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34第34頁十二、早期尿毒癥并非無任何蛛絲馬跡可尋，腎病患者應(yīng)注意尿毒癥幾個(gè)不顯著跡象，及時(shí)到醫(yī)院抽血檢查腎功能各項(xiàng)指標(biāo)，就能夠明確診斷：

?1.輕微疲倦、注意力不集中；

?2.腸胃不適、腸胃出血、惡心、嘔吐；

?3.夜尿、多尿、尿清（顏色變淡）；

?4.貧血、臉色變得蒼白或土黃；

?5.全身骨頭酸痛或腰酸背痛；

?6.月經(jīng)不規(guī)則，月經(jīng)紊亂等；

?7.抽筋或肌肉痙攣；

?8.眼瞼或者下肢浮腫。

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35第35頁?9.胃口不佳。這是由于尿毒素潴留，影響消化功能所致，多數(shù)人不以為然。待病情發(fā)展，將會(huì)出現(xiàn)腹部悶脹不適、惡心、嘔吐，甚至大便次數(shù)增多或便質(zhì)稀爛，此時(shí)，病已較重，這也往往是病人不得不就醫(yī)主要原因。

?10.高血壓。由于腎臟有排鈉、排水功能，腎功能受損時(shí)體內(nèi)會(huì)發(fā)生鈉和水蓄留。另外，此時(shí)腎臟會(huì)分泌某些升高血壓物質(zhì)。因此，尿毒癥病人早期會(huì)有不一樣程度高血壓。若有高血壓加之凝血機(jī)制差易致鼻或齒齦出血，要引發(fā)注意。

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36第36頁十三、試驗(yàn)室檢查

?（1）尿常規(guī)：尿比重下降或固定，尿蛋白陽性，有不一樣程度血尿和管型。

?（2）血常規(guī)：血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，紅細(xì)胞壓積和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

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（3）生化檢查、核醫(yī)學(xué)（ECT)美國(guó)腎病醫(yī)學(xué)質(zhì)量指導(dǎo)：GFR90ml/min以上，腎功能正常；GFR90—60ml/min，腎功能輕度下降；GFR60—30ml/min，腎功能中度下降；GFR30—15ml/min，腎功能重度下降；GFR15ml/min下列，腎衰竭。

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37第37頁試驗(yàn)室檢查

?國(guó)內(nèi)慢性腎衰竭分期：GFR50～80ml/min，血尿素氮、肌酐正常，為腎功能不全代償期；GFR50～25ml/min，血肌酐186～442μmol/L，尿素氮超出7.1mmol/L，為腎功能不全失代償期；GFR25～10ml/min，血肌酐451～707μmol/L，尿素氮17.9～28.6mmol/L為腎功能衰竭期；

?GFR不大于10ml/min，血肌酐高于707μmol/L，尿素氮28.6mmol/L以上，為腎功能衰竭尿毒癥期。腎功能衰竭時(shí)，常伴有低鈣高磷血癥、代謝性酸中毒等。

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38第38頁試驗(yàn)室檢查

4、影象學(xué)檢查

B超示雙腎體積縮小，腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)；核素腎動(dòng)態(tài)顯象示腎小球?yàn)V過率下降及腎臟排泄功能障礙；核素骨掃描示腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良征；胸部X線可見肺淤血或肺水腫、心胸百分比增大或心包積液、胸腔積液等。

5、腎活檢

腎穿刺活檢也許有助于早期慢性腎功能不全原發(fā)病診斷。

6、腎功能測(cè)定

①腎小球?yàn)V過率、內(nèi)生肌酐清除率減少。②酚紅排泄試驗(yàn)及尿濃縮稀釋試驗(yàn)均減退。③純水清除率測(cè)定異常。④核素腎圖，腎掃描及閃爍照相亦有助于理解腎功能。

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39第39頁十四、尿毒癥透析

?透析是一種能迅速消除體內(nèi)毒素最直接措施，在體內(nèi)產(chǎn)生大量毒素危及生命時(shí)，可立即清除毒素，使身體內(nèi)環(huán)境達(dá)成基本平衡，使生命能夠得到維持，也就給下一步治療帶來時(shí)機(jī)。

?有些患者在接收血液透析治療后，以為透析能夠把體內(nèi)多種有害及多出物質(zhì)清除掉，因而放松了飲食限制，其實(shí)這是一種錯(cuò)誤結(jié)識(shí)。進(jìn)行維持性血透慢性腎功能衰竭患者，往往少尿甚至無尿，因此，對(duì)水分?jǐn)z入必須加以限制，不然會(huì)造成浮腫;高血壓及心力衰竭等并發(fā)癥。

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40第40頁尿毒癥透析

?維持性血透患者每天進(jìn)水量以多少為好，應(yīng)根據(jù)患者詳細(xì)情況而定。標(biāo)準(zhǔn)上是量出為入，保持平衡。出量包括尿量、吐瀉量、不顯性失水量(400—600ral/24h)及透析脫水量。入量包括每日飲水量、食物中含水量及體內(nèi)新陳代謝產(chǎn)生內(nèi)生水量總和。判斷體內(nèi)水液平衡最簡(jiǎn)單方法是測(cè)量體重，透析患者應(yīng)每日稱體重，要求透析期間體重增加保持在l一1.5kg以內(nèi)，短時(shí)間內(nèi)體重變化都是體內(nèi)水液變化成果。

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41第41頁尿毒癥透析

?一般來說，每七天透析一次患者，每天飲水量為lOOml加上24小時(shí)尿量之和，無尿患者每日飲水量不超出lOOml;每七天透析2次患者，每天飲水量為300ml加上24h尿量之和，無尿患者飲水量不超出300ml;每七天透析3次者，每天飲水量為500ml加上尿量，無尿患者每日飲水量不超出500ml。透析患者不能依靠增加超濾來改善日常進(jìn)水量，由于在血透中大量迅速超濾水分會(huì)引發(fā)血壓下降、痙攣、頭痛等多種癥狀，且慢性水負(fù)荷過重可增加心血管負(fù)荷，后果是不良。至于食鹽管理，平時(shí)應(yīng)避免多種高鹽食品，如咸魚、咸蛋、咸肉、咸菜、醬類及多種腌制品，在尿少、浮腫、血壓增高時(shí)，應(yīng)控制鹽攝入量，代用鹽也不能夠?yàn)E用。每七天透析3次患者，每日鹽攝入量為4g左右，每七天透析2次患者每日鹽攝入量為3g左右。

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42第42頁尿毒癥透析

?長(zhǎng)期接收透析患者，能否提升生活質(zhì)量，很重要一點(diǎn)是能否管理好水、鹽攝入。慢性腎功能不全患者，尤其是少尿時(shí)，血鉀往往偏高，嚴(yán)重高鉀血癥往往會(huì)危及患者生命安全，因此，必須嚴(yán)格限制鉀攝入。每日尿量達(dá)1000ml者可排出1g鉀;每日尿量在500ml者最多可排出0．6g鉀。雖然每七天透析3次者，每日鉀攝入量仍應(yīng)限制在0．6g左右。除此之外，由于每次透析時(shí)可使體內(nèi)丟失一部分蛋白質(zhì)，血透患者還應(yīng)注意蛋白質(zhì)攝入量，蛋白質(zhì)攝入過多也會(huì)加重氮質(zhì)血癥，一般以每日每kg體重1—1．5g左右為好，并應(yīng)選擇一定數(shù)量高生物蛋白食物和牛奶、雞蛋等，注意脂肪及熱量補(bǔ)充。

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43第43頁十五、尿毒癥病人護(hù)理

?1.病情觀測(cè)：（1）對(duì)生命體征觀測(cè)按危重病護(hù)理要求四小時(shí)測(cè)一次體溫、脈搏、呼吸和血壓。在此觀測(cè)過程中，不但要測(cè)量數(shù)據(jù)，還應(yīng)注意從變化生命體征中推測(cè)也許出現(xiàn)病癥，例如：體溫升高是否有感染存在。降溫時(shí)大量出汗不但可加重水電解質(zhì)平衡失調(diào)并且還可出現(xiàn)虛脫或休克。呼吸變深，呼氣中有尿臭味是酸中毒體現(xiàn)。夜間突然發(fā)作憋氣、咳嗽、粉紅色泡沫痰、不能平臥是出現(xiàn)急性左心衰體現(xiàn)等等。通過對(duì)生命體征觀測(cè)及早發(fā)覺病情變化。采取對(duì)應(yīng)措44施。以減輕病痛對(duì)病人折磨。

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44第44頁尿毒癥病人護(hù)理

?

（2）對(duì)其他病狀、體征觀測(cè)

注意觀測(cè)患者意識(shí)變化，有沒有嗜睡、瞻望或昏迷等癥狀出現(xiàn)，以此來判斷精神是否異常；觀測(cè)嘔吐和排泄物量和性質(zhì)，判斷有沒有消化道出血癥狀；觀測(cè)有沒有低血鉀造成肌無力、腸脹氣及高血鉀造成心律失常等電解質(zhì)紊亂體現(xiàn)；從舌質(zhì)、皮膚及黏膜、血RT觀測(cè)貧血進(jìn)展，觀測(cè)有沒有出血點(diǎn)、出血瘢等出血傾向；觀測(cè)有沒有心力衰竭及胸悶不適，心前區(qū)痛與心包摩擦音；觀測(cè)有元口渴、腔黏膜干燥，乏力及尿量減少等失水情況。觀測(cè)中還應(yīng)理解多種藥品毒副作用，注意藥品蓄積中毒。

?(3).觀測(cè)體重、液體出入量，尤其是尿量變化，為治療提供主要根據(jù)。

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45第45頁?2.心理護(hù)理：由于疾病長(zhǎng)期折磨，多數(shù)病人情緒低沉狀。壓抑感較重。護(hù)理人員要以崇高道德情操體貼和關(guān)懷病人，多跟他們談心，給予心理支持和精神鼓勵(lì)，使其處于最佳心理狀態(tài)，富有戰(zhàn)勝疾病信心。

?3.生活護(hù)理：令患者臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。對(duì)于重癥病人應(yīng)有專員護(hù)理。對(duì)有煩躁不安驚厥患者要給予保護(hù)性措施。由于貧血、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良等造成患者體力虛弱。凡事依賴他人并易激怒。除應(yīng)給予需要生活照顧外，還應(yīng)注意語言和善。切忌語言不慎而激怒病人。做好飲食護(hù)理并認(rèn)真執(zhí)行飲食治療方案，是尿毒癥患者治療成功是否主要措施之一。一般講，要給予患者充足熱量，可不限制脂肪和糖攝入，以避免體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，