腦出血的內(nèi)科治療

腦出血內(nèi)科治療第1頁第2頁

我國每年新發(fā)病約200萬人腦血管病我國城鎮(zhèn)居民第二大死亡原因[1]存活患病人數(shù)約600－700萬我國死亡約150萬/年約3/4患者不一樣程度喪失勞動(dòng)能力出血性腦血管病約占30％1.陳灝珠,主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2023,2665.第3頁非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血占所有腦卒中10%~30%概念第4頁高血壓--最常見病因病因&發(fā)病機(jī)制1.病因

腦動(dòng)脈粥樣硬化\腦動(dòng)脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)腦淀粉樣血管病動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療第5頁長期高血壓造成深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制第6頁豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出腦出血好發(fā)部位,外側(cè)支稱為出血?jiǎng)用}旁正中動(dòng)脈自腦底部動(dòng)脈發(fā)出受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制腦動(dòng)脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,缺乏外彈力層第7頁病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)覺,腦出血分兩型:穩(wěn)定型--血腫形態(tài)規(guī)則,密度均一活動(dòng)型--形態(tài)不規(guī)則,密度不均多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病血液病腦腫瘤第8頁出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期臨床癥狀\體征可加重神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫引發(fā)腦組織受壓,而不是破壞故神經(jīng)功能可有相稱程度恢復(fù)病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制第9頁圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖上：冠狀面下：水平面病理高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70%腦葉\腦干\小腦齒狀核各10%第10頁腦深穿支動(dòng)脈可見小粟粒狀動(dòng)脈瘤病理豆紋動(dòng)脈--42%基底動(dòng)脈腦橋支--16%大腦后動(dòng)脈丘腦支--15%小腦上動(dòng)脈支(供應(yīng)小腦齒狀核)--12%頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支--10%高血壓性腦出血好發(fā)部位第11頁1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多活動(dòng)\激動(dòng)時(shí)發(fā)病,多無預(yù)兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓顯著升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰臨床體現(xiàn)癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見早期癥狀約10%病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)含糊&昏迷第12頁表8-3高血壓性腦出血臨床特點(diǎn)部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無無臨床體現(xiàn)2.常見臨床類型&特點(diǎn)(表8-3)第13頁殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個(gè)最常見部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維臨床體現(xiàn)典型可見三偏征(病灶對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺缺失&偏盲)大量出血→意識(shí)障礙穿破腦組織進(jìn)入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血第14頁臨床體現(xiàn)①殼核出血--豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能缺損連續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語(1)基底節(jié)區(qū)出血第15頁臨床體現(xiàn)②丘腦出血--丘腦膝狀體動(dòng)脈&丘腦穿通動(dòng)脈破裂較顯著感覺障礙短暫同向性偏盲可產(chǎn)生失語癥(1)基底節(jié)區(qū)出血第16頁臨床體現(xiàn)上下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜(凝視鼻尖)意識(shí)障礙多見且較重出血波及丘腦下部&破入第三腦室→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質(zhì)強(qiáng)直等累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)丘腦出血特點(diǎn)(1)基底節(jié)區(qū)出血第17頁臨床體現(xiàn)③尾狀核頭出血較少見,頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛\嘔吐\輕度腦膜刺激征無顯著癱瘓,偶見對(duì)側(cè)中樞性面舌癱臨床常易忽視,偶因頭痛CT檢查時(shí)發(fā)覺(1)基底節(jié)區(qū)出血第18頁腦動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性\腫瘤頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見臨床體現(xiàn)(2)腦葉出血頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血--對(duì)側(cè)偏盲第19頁臨床體現(xiàn)(3)腦橋出血大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39

C以上而四肢不熱)中樞性呼吸障礙&眼球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng))一般在48h內(nèi)死亡基底動(dòng)脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間第20頁臨床體現(xiàn)(3)腦橋出血小量出血交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無意識(shí)障礙,可恢復(fù)較好第21頁小腦齒狀核動(dòng)脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無肢體癱瘓病初意識(shí)清楚&輕度意識(shí)含糊臨床體現(xiàn)(4)小腦出血第22頁臨床體現(xiàn)(4)小腦出血小量出血:一側(cè)肢體笨拙\行動(dòng)不穩(wěn)\共濟(jì)失調(diào)&眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性面神經(jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)\瞳孔小而光反應(yīng)存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡爆發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別第23頁CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應(yīng)\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴(kuò)張血腫吸取→低密度&囊性變圖8-11CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查第24頁辨別4~5w腦出血(CT不能識(shí)別)區(qū)分陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2.MRI檢查第25頁腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出第26頁無CT檢查條件無顱內(nèi)壓增高體現(xiàn)輔助檢查4.CSF檢查腦壓增高CSF洗肉水樣注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)疑診小腦出血不腰穿第27頁中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識(shí)障礙CT檢查能夠確診診斷&鑒別診斷1.診斷第28頁挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾減少復(fù)發(fā)率安靜臥床重癥嚴(yán)密觀測(cè)生命體征\瞳孔&意識(shí)變化保持呼吸道通暢\吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上)加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位治療一般治療第29頁Bp↑是腦血管自動(dòng)調(diào)整機(jī)制(ICP↑維持正常腦血流量)降壓可造成低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化治療血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg)第30頁血壓監(jiān)測(cè)和處理血壓監(jiān)測(cè)和處理是腦出血急性期治療關(guān)鍵問題，對(duì)于原發(fā)性ICH，幾乎沒有前瞻性證據(jù)表白血壓應(yīng)確定一種閾值。因此仍存有爭(zhēng)議。此前推薦血壓處理標(biāo)準(zhǔn)是：收縮壓維持在180mmHg下列，平均動(dòng)脈壓維持在130mmHg下列，其證據(jù)有下列支持點(diǎn)：第31頁血壓監(jiān)測(cè)和處理（1）單獨(dú)收縮壓≤210mmHg與血腫擴(kuò)大或神經(jīng)功能惡化關(guān)系不太顯著。（2）在人類，PET監(jiān)測(cè)發(fā)覺，當(dāng)動(dòng)脈壓下降15％并沒有使腦CBF下降。（3）前瞻性研究表白，當(dāng)ICH患者發(fā)病60h內(nèi)使血壓降至160/90mmHg下列時(shí)，其中有7％患者神經(jīng)功能惡化，9％患者發(fā)生血腫擴(kuò)大，不過卻有改善預(yù)后趨勢(shì)。（4）最大前瞻性研究及rFⅦa治療ICH試驗(yàn)證明基線血壓與血腫擴(kuò)大無關(guān)系。第32頁血壓監(jiān)測(cè)和處理（5）收縮壓升高患者更易發(fā)生血腫擴(kuò)大，不過血腫擴(kuò)大效應(yīng)是否與高顱壓有關(guān)或是血腫擴(kuò)大主要原因目前還不明確。（6）回憶性研究表白，入院時(shí)急性期迅速降壓與病死率升高有關(guān)。（7）在腦外傷經(jīng)驗(yàn)與自發(fā)性ICH同樣，均支持腦灌注壓維持在60mmHg以上。第33頁血壓監(jiān)測(cè)和處理在腦出血急性期給予降血壓能夠預(yù)防或制止血腫擴(kuò)大，也能夠減少再出血危險(xiǎn)性，不過腦灌注壓（CPP）減少，顱內(nèi)壓升高使腦血流量不足。Qureshi等在一項(xiàng)前瞻性研究中，將29名急性腦出血患者血壓控制在160∕90mmHg下列。他們發(fā)覺有9%患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，在Brott這項(xiàng)研究中，沒有設(shè)定目標(biāo)血壓進(jìn)行管理，發(fā)覺有38%患者在發(fā)病24h以內(nèi)發(fā)生血腫擴(kuò)大。第34頁血壓監(jiān)測(cè)和處理卒中患者一般有慢性高血壓病史，其顱內(nèi)壓自動(dòng)調(diào)整曲線右移。這就意味著正常人平均動(dòng)脈壓（MAP）大約在50～150mmHg時(shí)，腦血流量保持穩(wěn)定，然而高血壓性卒中患者適應(yīng)較高M(jìn)AP水平，因此對(duì)于正常人能夠耐受MAP水平，高血壓性卒中患者就有出現(xiàn)低灌注危險(xiǎn)。第35頁血壓監(jiān)測(cè)和處理對(duì)于患有慢性高血壓病患者，應(yīng)將其MAP控制在120mmHg下列，不過應(yīng)避免降壓幅度>20%，MAP不應(yīng)<84mmHg。根據(jù)目前尚且有限數(shù)據(jù)，對(duì)于既往有高血壓病史或者有慢性高血壓征象（心電圖、視網(wǎng)膜）患者，推薦血壓控制高限為收縮壓180mmHg，舒張壓105mmHg。假如需要治療，其目標(biāo)血壓為160/100mmHg（或MAP為120mmHg，第36頁血壓監(jiān)測(cè)和處理對(duì)于沒有已知高血壓病史患者，推薦血壓控制上限為160/95mmHg。假如需要治療，其目標(biāo)血壓為150/90mmHg（或者M(jìn)AP為110mmHg）。對(duì)于顱內(nèi)壓（ICP）升高患者，其血壓上限和控制目標(biāo)應(yīng)當(dāng)對(duì)應(yīng)提升，最少確保腦灌注壓（CPP=MAP－ICP）在60～70mmHg之間，以確保足夠腦灌注，不過這些數(shù)據(jù)均來自腦外傷患者。第37頁血壓監(jiān)測(cè)和處理其他需要立即降壓治療指征：當(dāng)伴隨出現(xiàn)下列疾病時(shí)適合立即降壓，如急性心肌缺血（雖然極端降血壓對(duì)心肌梗死患者也有害）、心功能不全、急性腎功能衰竭、急性高血壓性腦病或者積極脈弓夾層。第38頁血壓監(jiān)測(cè)和處理自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓升高時(shí)治療提議(美國)①假如收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg,要考慮連續(xù)靜脈給藥積極減少血壓，血壓監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次。②假如收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高證據(jù)，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或連續(xù)靜脈給藥減少血壓，以確保腦灌注壓＞60-80mmHg。第39頁血壓監(jiān)測(cè)和處理③假如收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高證據(jù)，要考慮用間斷或連續(xù)靜脈給藥輕度減少血壓(參照目標(biāo)值：平均動(dòng)脈壓110mmHg或血壓為160/90mmHg)，每隔15分鐘給病人做一次臨床復(fù)查。第40頁血壓監(jiān)測(cè)和處理應(yīng)謹(jǐn)慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣離子通道阻滯劑，由于其降壓迅速并且降壓幅度大。同樣需要謹(jǐn)慎使用皮下注射可樂寧。第41頁血壓監(jiān)測(cè)和處理

靜脈注射半衰期短降壓藥品是抱負(fù)一線治療選擇。在美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，這在歐洲并沒有普遍使用，或者鹽酸艾司洛爾、尼卡地平、依那普利。靜脈注射烏拉地爾也被越來越多地使用。最后，必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉，不過除了其主要不良反應(yīng)如反射性心動(dòng)過速、冠狀動(dòng)脈缺血、抗血小板活性和增高顱內(nèi)壓以外，還會(huì)減少腦灌注壓。第42頁血壓監(jiān)測(cè)和處理靜脈注射治療高血壓需要對(duì)血壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。在重癥監(jiān)護(hù)室，可通過動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。第43頁腦出血48h水腫達(dá)高峰,維持3~5d或更長時(shí)間消退ICP增高,造成腦疝--腦出血主要死因皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫&減少ICP(有效證據(jù)不充足)脫水藥--20%甘露醇\10%復(fù)方甘油\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿(表8-4)(2)控制血管源性腦水腫治療第44頁顱內(nèi)壓升高治療

抬高床頭床頭抬高30°可增加頸靜脈回流和減少顱內(nèi)壓?；颊哳^部應(yīng)保持在中線位置，避免頭偏向一側(cè)。對(duì)于低血容量患者，抬高床頭可使血壓及腦灌注壓下降。因此，行此措施時(shí)應(yīng)排除低血容量患者，動(dòng)脈血壓換能器也應(yīng)調(diào)整位置以確保腦灌注監(jiān)測(cè)可靠性。第45頁顱內(nèi)壓治療腦脊液引流腦室造口引流術(shù)作用還沒有前瞻性研究明確，且它應(yīng)用與高病死率和致殘率有關(guān)。腦室內(nèi)放置導(dǎo)管能夠監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，也是減少顱內(nèi)壓有效辦法。可根據(jù)顱內(nèi)壓情況，間斷、短時(shí)間釋放腦脊液。腦室造口引流術(shù)主要風(fēng)險(xiǎn)是感染和出血第46頁顱內(nèi)壓治療止痛和鎮(zhèn)定

躁動(dòng)患者假如需要?dú)夤懿骞芑蚱渌僮?，能夠考慮給予靜脈鎮(zhèn)定措施。遲緩靜脈滴注鎮(zhèn)定藥品應(yīng)緩和疼痛并減少升高顱內(nèi)壓，并需監(jiān)測(cè)患者臨床狀態(tài)。神經(jīng)肌肉阻滯

肌肉活動(dòng)可使顱內(nèi)壓升高，由于它使胸內(nèi)壓升高及影響腦靜脈回流。假如對(duì)某些患者鎮(zhèn)定和止痛無效，可考慮神經(jīng)肌肉阻滯。第47頁顱內(nèi)壓治療藥品治療：下列藥品聯(lián)合或單獨(dú)使用。20%甘露醇125~250ml迅速靜脈滴注，每6~8小時(shí)一次。同步注意水電解質(zhì)平衡和心腎功能。甘油果糖250~500ml,靜點(diǎn)，每日1~2次。速尿：20~40mg，靜脈注射，應(yīng)用次數(shù)根據(jù)病情酌情調(diào)整。注意水及電解質(zhì)平衡。第48頁顱內(nèi)壓治療對(duì)于懷疑顱內(nèi)壓增高和意識(shí)水平連續(xù)下降患者，需要進(jìn)行連續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，不過其應(yīng)用價(jià)值是否優(yōu)于臨床和放射學(xué)監(jiān)測(cè)仍未被證明。治療顱內(nèi)壓增高目標(biāo)是將腦灌注壓維持在60～70mmHg。第49頁顱內(nèi)壓治療目前仍不推薦使用類固醇激素。近來有關(guān)5項(xiàng)試驗(yàn)中206名腦出血患者一篇綜述表白，類固醇激素對(duì)死亡率和臨床預(yù)后影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Poungvari等資料表白類固醇治療患者較對(duì)照組更易發(fā)生感染并發(fā)癥。不過作者指出，由于這些研究采取辦法有很大不一樣，因此對(duì)其成果應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎采取。第50頁顱內(nèi)壓治療過度通氣目標(biāo)是使動(dòng)脈二氧化碳分壓達(dá)成30～35mmHg。有控制過度通氣長處是作用短暫，在通氣后1h最有效。腦出血患者過度通氣后假如顱內(nèi)高壓不下降，提醒預(yù)后較差。第51頁顱內(nèi)壓治療假如滲入治療和過度通氣不能治療顱內(nèi)高壓，能夠考慮應(yīng)用巴比妥酸鹽誘導(dǎo)昏迷。巴比妥酸鹽能夠減少腦血流量和減少新陳代謝，從而減少顱內(nèi)壓。應(yīng)用戊巴比妥鈉（劑量3～10mg/kg，注射速度1mg.kg-1.min-1）或者硫噴妥鈉（一次劑量10mg/kg）并且隨后連續(xù)靜脈注射能夠誘導(dǎo)昏迷。第52頁顱內(nèi)壓治療劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)腦電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)進(jìn)行調(diào)整。腦出血患者應(yīng)用大劑量巴比妥酸鹽經(jīng)驗(yàn)有限，仍需要臨床試驗(yàn)深入證明。第53頁高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見早期(<3h)可給予抗纖溶藥：6-氨基已酸\止血環(huán)酸等立止血(3)止血藥治療第54頁研究表白，發(fā)病后3-4小時(shí)應(yīng)用止血?jiǎng)┠苤浦寡[擴(kuò)大，改善預(yù)后有關(guān)止血?jiǎng)┻x用：1、止血?jiǎng)?-氨基己酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶和重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）2、有研究表白，ICH血腫擴(kuò)大與血液纖溶活動(dòng)無關(guān)，臨床試驗(yàn)已證明使用抗纖溶劑治療無效3、較好藥品是rFⅦa，在ICH發(fā)病3-4小時(shí)使用可顯著減少血腫擴(kuò)大，減少病死率及致殘率。第55頁以為超早期止血有助于盡也許減少血腫擴(kuò)大，從而改善預(yù)后1、腦出血患者早期經(jīng)常有血腫擴(kuò)大2、血腫體積是判斷腦出血預(yù)后主要原因治療時(shí)間窗非常主要，應(yīng)當(dāng)是越早用藥越好，應(yīng)在出血6h內(nèi)采取止血治療，其中以在3h內(nèi)采取止血治療效果最佳第56頁日液體輸入量=尿量+500ml高熱\多汗\嘔吐\腹瀉患者需合適增加入量避免低鈉血癥,以免加重腦水腫(4)維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡治療第57頁①感染老年患者合并意識(shí)障礙易并發(fā)肺感染\尿路感染可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)\藥敏試驗(yàn)選用抗生素保持氣道通暢,口腔&呼吸道護(hù)理氣管切開,留置尿管及膀胱沖洗(5)并發(fā)癥防治治療第58頁②應(yīng)激性潰瘍:應(yīng)用制酸劑甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o洛賽克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射上消化道出血去甲腎上腺素4~8mg加冰鹽水80~100ml,p.o,4~6次/d云南白藥0.5g,p.o,4次/d胃鏡直視下止血(5)并發(fā)癥防治治療第59頁③稀釋性低鈉血癥10%腦出血患者發(fā)生抗利尿激素分泌減少→尿排鈉↑血鈉減少→加重腦水腫應(yīng)限制水?dāng)z入量為800~1000ml/d遲緩糾正低鈉,補(bǔ)鈉9~12g/d以免造成腦橋中央髓鞘溶解癥(5)并發(fā)癥防治治療第60頁④腦耗鹽綜合征心鈉素分泌過高→低血鈉癥輸液補(bǔ)鈉(5)并發(fā)癥防治治療第61頁⑤癇性發(fā)作常見全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作安定10~20mg,i.v遲緩注射苯妥英鈉15~20mg/kg,i.v遲緩?fù)谱?難治性病例)(5)并發(fā)癥防治治療第62頁癲癇治療

癇性發(fā)作在ICH患者中非經(jīng)常見，且也許不是抽搐型。ICH患者癇性發(fā)作頻率依賴于監(jiān)測(cè)程度。近來公布包括761例患者大樣本臨床試驗(yàn)表白，4.2％癇性發(fā)作發(fā)生在早期，而8.1％患者在發(fā)病后30d內(nèi)發(fā)作。第63頁癲癇治療

腦葉出血和少許出血患者癲癇發(fā)病率較高。早期癲癇發(fā)作提醒腦葉出血和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要是再出血在一項(xiàng)早期研究中，所有癲癇發(fā)作（17%，112名患者中19名發(fā)作）均發(fā)生在腦出血發(fā)病時(shí)。這項(xiàng)研究沒有發(fā)覺癲癇與出血量關(guān)系，不過與血液是否破入腦皮質(zhì)有關(guān)。另外，28%嗜睡或者昏睡患者出現(xiàn)非抽搐性癲癇或驚厥。第64頁癲癇治療

癲癇常提醒神經(jīng)功能惡化和中線移位。有癲癇發(fā)作患者NIHSS評(píng)分增高幾率較高。年紀(jì)和最初NIHSS評(píng)分是預(yù)后獨(dú)立預(yù)測(cè)原因。第65頁癲癇治療

腦葉出血患者能夠酌情早期預(yù)防性給予抗癲癇治療，其他部位出血患者不推薦預(yù)防性治療。假如患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)給予抗癲癇治療，用藥種類、劑量可根據(jù)癲癇發(fā)作情況確定。抗驚厥治療應(yīng)連續(xù)應(yīng)用30d。之后治療應(yīng)逐漸減量最后停藥。假如癲癇再次發(fā)作，患者則需要長期抗驚厥治療。第66頁⑥中樞性高熱物理降溫多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭3.75mg/d,逐漸加量至7.5~15.0mg/d,分次服硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg,i.m&i.v,q6h~12h緩和后100mg,2次/d(5)并發(fā)癥防治治療第67頁發(fā)熱體溫控制腦溫度是缺血性腦損傷一種較強(qiáng)影響原因。試驗(yàn)研究發(fā)覺，低體溫可改善腦損傷。其保護(hù)機(jī)制是

氧再分派和糖代謝減少延長腦對(duì)氧耐受性

第68頁發(fā)熱有關(guān)腦內(nèi)出血患者應(yīng)用低溫療法保護(hù)機(jī)制，大鼠試驗(yàn)研究表白低溫麻醉可顯著減輕凝血酶誘導(dǎo)水腫。此模型表白，通過低體溫抑制血腦屏障破壞和炎癥反應(yīng)使腦水腫減輕。第69頁發(fā)熱發(fā)熱可使預(yù)后不良。基底節(jié)和腦葉出血患者發(fā)熱發(fā)生率較高，尤其是腦室出血。對(duì)發(fā)病72h后存活入院患者調(diào)查發(fā)覺，發(fā)熱連續(xù)時(shí)間與預(yù)后有關(guān)，是獨(dú)立預(yù)測(cè)原因。第70頁發(fā)熱治療性減少溫度作為控制顱內(nèi)壓和神經(jīng)保護(hù)一種策略在急性腦損傷中已得到了廣泛研究。體溫降至32～34℃對(duì)減少頑固性高顱壓是有效，不過長時(shí)間低體溫（24～48h）會(huì)使并發(fā)癥發(fā)生率升高，如肺部感染、血液凝固及電解質(zhì)紊亂等問題。第71頁⑦下肢深靜脈血栓形成(患肢進(jìn)行性浮腫\發(fā)硬)勤翻身\被動(dòng)活動(dòng)\抬高患肢(預(yù)防)肢體靜脈超聲檢查(診斷)肝素100mgi.v滴注,1次/d低分子肝素4000ui.H,2次/d(5)并發(fā)癥防治治療第72頁靜脈血栓防治ICH患者深靜脈血栓和肺栓塞一級(jí)預(yù)防問題是一種棘手問題。ICH患者發(fā)病后3個(gè)月再發(fā)ICH發(fā)生率為1％。理論分析表白抗凝治療引發(fā)再次出血風(fēng)險(xiǎn)較總體再發(fā)ICH風(fēng)險(xiǎn)提升2倍。對(duì)ICH患者選擇性治療挑戰(zhàn)是如何平衡危及生命血栓栓塞和再發(fā)性ICH（其病死率為50％）。ICH再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)依出血部位和年紀(jì)有所不一樣，不過前瞻性研究資料較少。第73頁靜脈血栓防治深靜脈血栓和肺栓塞預(yù)防而ICH患者預(yù)防深靜脈血栓隨機(jī)試驗(yàn)是彈力襪對(duì)彈力襪+間斷性氣體壓迫方案，應(yīng)用超聲尋找無癥狀深靜脈血栓。成果發(fā)覺，單純應(yīng)用彈力襪者深靜脈血栓發(fā)生率為15.9％，而對(duì)照組為4.7％。第74頁深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）預(yù)防臥床或不能活動(dòng)患者，推薦使用彈力襪或低分子肝素預(yù)防靜脈血栓形成。低分子肝素使用應(yīng)充足權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是顱內(nèi)出血惡化風(fēng)險(xiǎn)，腦出血早期一般不使用這種治療辦法，一般在無凝血機(jī)制障礙和血壓控制良好情況下，只對(duì)有DVT或者PE高危患者，發(fā)病3-4天后應(yīng)用二分之一劑量。第75頁靜脈血栓防治第七屆美國胸科醫(yī)生學(xué)會(huì)抗血栓和血栓治療會(huì)議專家推薦，急性腦出血患者早期能夠應(yīng)用血栓泵預(yù)防DVT/PE。第76頁腦出血治療特殊問題口服抗凝藥品有關(guān)性腦出血治療

正在口服抗凝藥品患者，INR在2.0～4.5之間時(shí)，腦出血每年發(fā)病率為0.3％～3.7%。撫慰劑組每年發(fā)病率為0.1%。INR每升高0.5，出血危險(xiǎn)增加1.4。第77頁腦出血治療特殊問題對(duì)肝素有關(guān)ICH，其主要危險(xiǎn)原因是年紀(jì)、高血壓史、抗凝強(qiáng)度及其他有關(guān)原因如腦白質(zhì)缺血等。INR值在2～3范圍會(huì)穩(wěn)定地提升ICH發(fā)生率，尤其是在3.5～4.5以上時(shí)。INR值在4.5以上時(shí)每增加0.5，出血風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)翻倍。INR升高程度也與血腫擴(kuò)大及預(yù)后有關(guān)。第78頁腦出血治療特殊問題研究顯示，口服抗凝藥品腦出血患者和沒有口服抗凝藥品患者相比，出血量大，死亡率高，預(yù)后更差。華法林使用和腦出血患者預(yù)后不良有關(guān)。華法林使用和抗凝強(qiáng)度增加是3個(gè)月死亡率獨(dú)立預(yù)測(cè)原因。第79頁腦出血治療特殊問題提議對(duì)于口服抗凝藥品有關(guān)性腦出血患者，應(yīng)緊急將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在正常范圍?？紤]其是否和何時(shí)恢復(fù)抗凝治療時(shí)，要考慮腦出血是否已經(jīng)被完全控制、估計(jì)血栓形成危險(xiǎn)性和腦出血病理生理特點(diǎn)，由于這些將決定出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。第80頁腦出血治療特殊問題存在潛在心源性栓塞ICH患者是否行抗凝治療或什么時(shí)候開始抗凝治療是一種棘手問題。對(duì)于腦梗死低風(fēng)險(xiǎn)患者（既往無腦梗死AF患者）或易發(fā)生CAA患者，尤其有微出血證據(jù)（MRI），抗血小板藥品預(yù)防缺血性卒中較華法林更加好。第81頁腦出血治療特殊問題對(duì)于口服抗凝藥品有關(guān)性腦出血和INR>1.4患者有下列提議：應(yīng)停用口服抗凝藥品，使用凝血酶原復(fù)合物（PCC）或新鮮冰凍血漿（FFP），靜脈使用維生素K使INR恢復(fù)正常（IV級(jí)證據(jù)）；在重新評(píng)定血栓栓塞性風(fēng)險(xiǎn)和腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)后，口服抗凝藥品可在10～14d后重新使用（根據(jù)歐洲卒中委員會(huì)推薦有關(guān)缺血行卒中指南）(IV證據(jù))。第82頁腦出血治療特殊問題華法林有關(guān)ICH治療主要問題是應(yīng)迅速逆轉(zhuǎn)凝血異常以限制血腫擴(kuò)大及重新評(píng)價(jià)治療可行性。反抗華法林可行措施包括維生素K1、鮮冷凍血漿、凝血酶原復(fù)合物及rFⅦa。維生素K1不能單獨(dú)應(yīng)用，由于它要通過6h才能使INR正常。新鮮冷凍血漿可補(bǔ)充華法林誘導(dǎo)維生素K1依賴凝血因子，這是糾正INR有效辦法，且較維生素K1起效快。第83頁腦出血治療特殊問題抗凝期間，控制血壓可減少ICH再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。隨機(jī)培哚普利預(yù)防再發(fā)卒中研究（PROGRESS）試驗(yàn)表白收縮壓減少11mmHg，ICH再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)減少50％。第84頁腦出血治療特殊問題rFⅦa在華法林抗凝有關(guān)凝血障礙患者能迅速使INR正?；?，近來報(bào)道其對(duì)ICH患者也有效。有關(guān)肝素所致ICH，需給予硫酸魚精蛋白，使活化部分凝血活酶時(shí)間迅速正常化第85頁腦出血治療特殊問題治療凝血異常和纖維蛋白溶解引發(fā)腦內(nèi)出血提議Ⅰ類（1）應(yīng)使用硫酸魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素引發(fā)腦內(nèi)出血，應(yīng)用劑量取決于停用肝素時(shí)間（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。（2）華法林引發(fā)腦內(nèi)出血患者，應(yīng)靜脈給予維生素K以逆轉(zhuǎn)華法林效應(yīng)，并給予凝血因子替代治療（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。第86頁腦出血治療特殊問題Ⅱ類（1）凝血酶原復(fù)合物濃縮劑、因子Ⅸ復(fù)合物濃縮劑和FVIIa能使升高INR迅速正?；?，與新鮮冷凍血漿相比輸入液體量較低，但血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)更大。新鮮冷凍血漿是另外一種選擇，但輸入液體量大，輸注時(shí)間長（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。第87頁腦出血治療特殊問題（2）抗栓治療引發(fā)腦內(nèi)出血后，如何重啟抗栓治療依賴于動(dòng)脈或靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)腦內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)和患者整體狀態(tài)。假如患者腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小（例如AF患者無既往缺血性卒中史）、淀粉樣血管病風(fēng)險(xiǎn)大（例如老年患者腦葉出血）或者整