急性重癥胰腺炎護(hù)理查房

護(hù)理查房----

急性重癥胰腺炎

普外一科.第1頁2023/10/10

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疾病有關(guān)知識(shí)介紹1

護(hù)理診斷、措施3知識(shí)拓展4主要內(nèi)容病例介紹2.第2頁

疾病有關(guān)知識(shí)：

胰腺：腺體狹長，呈梭柱狀。質(zhì)地柔軟灰紅色。胰位于腹上部和左季肋部，緊貼腹后壁，為腹膜外器管。分為胰頭，胰頸，胰體，胰尾四部分。胰管起自胰尾，貫通于胰全長，沿途收納胰液，最后與膽總管匯合開口于十二指腸降部十二指腸大乳頭。副胰管細(xì)而短，收納胰頭前上部胰液，開口于十二指腸小乳頭。

3.第3頁

疾病有關(guān)知識(shí)：

胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能１、胰腺外分泌：胰液，胰液中含大量水以外，尚有沒有機(jī)成份和有機(jī)成份。無機(jī)成份:胰液中主要陽離子：Na+、K+;主要陰離子：HCO3-、CL-有機(jī)成份：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。2、胰腺內(nèi)分泌：源于胰島,在胰體尾部較多。

A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素

B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素

D細(xì)胞產(chǎn)生抑生長激素

D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽

F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽★胰腺避免本身消化生理性防護(hù)作用4.第4頁定義(definition)急性胰腺炎（acutepancreatitis）是多種病因造成胰腺分泌消化酶在胰腺內(nèi)被激活后引發(fā)胰腺組織本身消化、水腫、出血甚至壞死化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。

近年研究提醒胰腺組織損傷過程中，一系列炎性介質(zhì)，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引發(fā)胰腺血液循環(huán)障礙，造成急性胰腺炎發(fā)生和發(fā)展。發(fā)病機(jī)制：多種原因造成胰腺分泌胰酶在胰腺內(nèi)被激活，對(duì)胰腺組織“本身消化”

胰腺分泌旺盛；胰腺血液循環(huán)障礙；胰液排泄不暢；生理性胰蛋白酶原抑制物減少5.第5頁病因（cause)1、膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲癥等（我國常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥

）、感染、藥品、遺傳變異等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）該患者病因？6.第6頁分型(classification)按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（MAP）：預(yù)后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關(guān)鍵：有沒有器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理變化分類急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預(yù)后較好急性出血壞死型胰腺炎(少見)：病死率高7.第7頁重癥急性胰腺炎概念及分期

概念：重癥急性胰腺炎（SAP）是指急性胰腺炎伴有器官功能障礙，或胰腺出現(xiàn)壞死、膿腫，假性囊腫等局部并發(fā)癥。全身炎性反應(yīng)綜合征（ＳＩＲＳ）和多器官功能障礙綜合征（ＭＯＤＳ）是重癥胰腺炎患者最突出問題根據(jù)重癥急性胰腺炎病程可歸納為三期急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周左右，因大量腹腔液滲出，麻痹腸腔使液體積聚、嘔吐及出血，使血容量劇減，可致休克、呼衰、腎衰等并發(fā)癥全身感染期：發(fā)病2周至2月左右，以全身細(xì)菌感染，真菌感染和二重感染為主要體現(xiàn)。殘余感染期：發(fā)病2-3月后來，主要體現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，后腹膜感染等8.第8頁2023/10/10基本情況入院時(shí)間：2023年9月6日12:18

姓名：牟--

性別：女年紀(jì)：47歲職業(yè)：工人

民族：漢族婚姻情況：已婚

出生地：重慶市北碚區(qū)病歷報(bào)告入院診斷：急性重癥胰腺炎、血容量不足性休克9.第9頁2023/10/10

病歷報(bào)告

主訴：連續(xù)上腹疼痛不適19小時(shí)現(xiàn)病史：入院19小時(shí)前，患者因暴飲暴食后出現(xiàn)上腹部連續(xù)疼痛不適，以中上腹為主，伴嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，變化體位疼痛無緩和，無肩背部放射痛，無畏寒、發(fā)熱、胸悶、氣急，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等。5小時(shí)前，患者于6905廠醫(yī)院就診，診斷為“急性重癥胰腺炎”，經(jīng)抗感染、解痙、抑酸、護(hù)胃、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后，癥狀無顯著緩和，為求深入治療，來我院就診，急診以“急性重癥胰腺炎”收入院治療。10.第10頁2023/10/10病歷報(bào)告既往史：既往有重癥胰腺炎病史1年，一年前因“膽囊結(jié)石”曾行LC術(shù)，好轉(zhuǎn)后出院。自訴高血壓病史4年，平日未規(guī)律服藥，未監(jiān)測血壓。精神分裂癥20余年，院外長期口服鹽酸苯海索片、氯氮平片。過敏史：無個(gè)人史：無煙酒癖好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有一子一女，配偶及兒女均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。11.第11頁

病歷報(bào)告：

入院時(shí)體格檢查：T:36.2℃R:22次/分P:143次/分BP:81/55mmHg神志清楚，急性痛苦面容，體型肥胖，平車推入我科，自主體位，查體合作，全身皮膚濕冷顯著，大汗淋漓、口唇輕度紫紺。腹部豐滿，右側(cè)肋緣下鎖骨中線、右側(cè)肋緣下腋前線見四個(gè)腹腔鏡術(shù)后疤痕，全腹脹，中上腹為主，右中上腹痛，無反跳痛及肌擔(dān)心，肝區(qū)輕叩痛。12.第12頁臨床體現(xiàn)及并發(fā)癥★癥狀：(symptoms)腹痛、腹脹

主要體現(xiàn)和首發(fā)癥狀發(fā)熱

水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓、休克★體征：(signs)

上腹部顯著壓痛；腹膜刺激征顯著移動(dòng)性濁音；腸鳴音削弱或消失臍周皮膚青紫色（Cullen征）后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周圍結(jié)締組織進(jìn)入皮下全身并發(fā)癥★循環(huán)系統(tǒng)紊亂★急性呼吸衰竭（ARDS）☆突然發(fā)作，進(jìn)行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩和；★急性腎功能衰竭☆少尿、進(jìn)行性血尿素氮、肌酐升高；★腹內(nèi)高壓★高血糖☆多為臨時(shí)性13.第13頁試驗(yàn)室及器械檢查2023.09.0613:33

血淀粉酶2738U/L，鈣1.57mmol/L，血?dú)夥治黾八}代謝（動(dòng)脈血）：離子鈣測定0.95mmol/L↓、葡萄糖：14.10mmol/L↑，酸堿度：7.26↓，二氧化碳分壓：4.61KPa↓。血常規(guī)：白細(xì)胞19.96×109/L、中性粒細(xì)胞比率89.5%。2023.09.0707:46

血淀粉酶1532U/L，鈣1.51mmol/L，血?dú)夥治觯衡c測定134.1mmol/L，離子鈣測定0.94mmol/L，葡萄糖8.3mmol/L，酸堿度7.3，氧分壓10.34KPa。血常規(guī)：白細(xì)胞10.24×109/L，中性粒細(xì)胞比率83.3%.2023.09.0715:44尿淀粉酶4145U/L。2023.09.08血淀粉酶742U/L。14.第14頁床旁B超：消化系統(tǒng)：肝大，脂肪肝，胰腺增大，胰腺回聲變化，門靜脈高值。腹腔+胸腔積液：雙側(cè)胸腔少許積液，腹腔積液。心電圖：竇性心動(dòng)過速，122次/分。試驗(yàn)室及器械檢查15.第15頁入科后：1、積極液體復(fù)蘇行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)測CVP低,全身皮膚濕冷顯著，尿量少。2、醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理、禁食禁水、胃腸減壓、頭孢替安抗炎、蘭索拉唑抑酸護(hù)胃、醋酸奧曲肽抑制胰酶分泌、葡萄糖酸鈣補(bǔ)鈣、舒肝寧保肝、10%氯化鉀補(bǔ)鉀、復(fù)方氨基酸20AA營養(yǎng)支持等治療。3、2023.09.0819:57患者呼吸急促、喘累顯著、肺部聽診聞及雙肺哮鳴音及濕羅音，鼻導(dǎo)管供氧氣，氧飽和度88%，換用面罩吸氧后，氧飽和度92%，給予西地蘭0.2mg靜脈注射后心率無顯著下降，心電圖提醒心動(dòng)過速，請(qǐng)心內(nèi)科及呼吸內(nèi)科急會(huì)診，會(huì)診意見為胰腺炎本身基礎(chǔ)疾病所致全身應(yīng)激反應(yīng)體現(xiàn)，無需積極處理，繼續(xù)針對(duì)原發(fā)病積極治療。請(qǐng)ICU會(huì)診，提議保持半臥位，加強(qiáng)氣道廓清，加強(qiáng)液體管理，減輕心臟負(fù)荷，糾正低蛋白學(xué)員證，維持水電解質(zhì)平衡。病情及治療簡要回憶16.第16頁入科后主要治療禁食、胃腸減壓液體復(fù)蘇抑制或減少胰液分泌與抑制胰酶活性：醋酸奧曲肽鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛：曲馬多、杜冷丁抗感染：抗生素應(yīng)用營養(yǎng)支持：氨基酸、脂肪乳循環(huán)通氣支持：血管活性藥品應(yīng)用中藥治療：生大黃泡水胃管注入及保存灌腸其他：營養(yǎng)心肌、抗凝治療、防深靜脈血栓等17.第17頁主要護(hù)理診斷

體液不足與炎性滲出、出血等有關(guān)氣體交換受損與SAP所致微循環(huán)障礙、休克引發(fā)肺損傷、缺氧、呼吸形態(tài)變化有關(guān)清理呼吸道低效與營養(yǎng)差咳嗽無力有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與SAP造成SIRS、多臟器功能障礙有關(guān)疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)潛在并發(fā)癥:感染、急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、ARDS等體溫過高與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)體液過多與SIRS造成組織水腫、腎功能障礙有關(guān)有皮膚完整性受損危險(xiǎn)與絕對(duì)臥床、活動(dòng)少、營養(yǎng)狀態(tài)差等有關(guān)有深靜脈血栓形成危險(xiǎn)與血液高凝狀態(tài)，長時(shí)間臥床制動(dòng)有關(guān)恐懼/擔(dān)心與病情進(jìn)展急驟擔(dān)心愈后有關(guān)18.第18頁活動(dòng)無耐力與疾病所致疼痛、胸悶氣喘、營養(yǎng)差有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與長時(shí)間輸液有關(guān)舒適度變化與疾病所致不適、多種管道留置、長時(shí)間治療有關(guān)引流效能減少故意外拔管、誤吸危險(xiǎn)口腔黏膜變化知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)疾病防治及康復(fù)知識(shí)

次要護(hù)理診斷19.第19頁

護(hù)理措施：

（一）一般護(hù)理1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理三短六潔定期翻身扣背，做好皮膚護(hù)理2、休息及體位絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30度3、禁食、胃腸減壓20.第20頁

護(hù)理措施：

（二）病情觀測1、觀測生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、尿量。2、觀測腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓引流性質(zhì)和量。3、觀測皮膚彈性、溫度，營養(yǎng)情況，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)出入液量。4、觀測血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖、血?dú)獾葎?dòng)態(tài)變化。5、觀測特殊治療（CRRT）效果。21.第21頁

護(hù)理措施：

（三）癥狀護(hù)理1、疼痛①絕對(duì)臥床②提供舒適病房環(huán)境③心理護(hù)理④遵醫(yī)囑用藥：a抑制胰液分泌及胰酶活性藥品

b止痛藥2、體溫過高①物理降溫②藥品降溫3、腹脹①禁食、胃腸減壓②大黃泡水灌腸、胃管注入③加強(qiáng)營養(yǎng)支持22.第22頁護(hù)理措施（四）用藥護(hù)理a嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥b掌握藥品作用、不良反應(yīng)

c觀測藥品療效（五）心理護(hù)理（六）管道護(hù)理

a中心靜脈置管b尿管c胃管23.第23頁護(hù)理措施中心靜脈置管護(hù)理重點(diǎn)：

1、嚴(yán)格交接班，妥善固定2、敷料更換3、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、遵循無菌技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)4、三通延長管更換5、輸液管道24h更換6、每日評(píng)定24.第24頁知識(shí)拓展（CRRT）CRRT治療（ContinuousRenalReplacementTherapy）即連續(xù)性腎替代治療,是血液凈化中腎臟替代治療一種，也是應(yīng)用最多一種