骨與關(guān)節(jié)結(jié)核培訓(xùn)課件

廈門市第五醫(yī)院骨二科戰(zhàn)晟主任醫(yī)師

第七十一章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核Boneandjointtuberculosis第1頁第一節(jié)概論TB菌→血循環(huán)→骨與關(guān)節(jié)(潛伏)

（與機(jī)體抵抗力有直接關(guān)系）好發(fā)部位：脊柱(占50%)，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié).抑制消滅發(fā)病

好發(fā)于小朋友與青少年.

30歲下列病人占80%.是一種繼發(fā)性結(jié)核病，多繼發(fā)于肺結(jié)核或消化道結(jié)核.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第2頁一、病理根據(jù)病變部位和發(fā)展情況可分為

單純性滑膜結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨完好）單純性骨結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨完好）全關(guān)節(jié)結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨面損害）

第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第3頁骨關(guān)節(jié)結(jié)核病剪發(fā)展過程第4頁二、臨床體現(xiàn)（1）起病遲緩，結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、消瘦、納差、貧血等）.小朋友起病可急驟.病變部位：多單發(fā),有外傷史.病變部位疼痛，活動后加劇，小朋友可“夜啼”，髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒常訴膝關(guān)節(jié)部位疼痛.

第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第5頁關(guān)節(jié)腫脹與積液，壓痛，至后期，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹.全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展成果：“冷膿腫”或“寒性膿腫”（膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)）,可形成竇道或瘺管.二、臨床體現(xiàn)（2）第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第6頁冷膿腫潰破后可出現(xiàn)混合性感染冷膿腫壓迫脊髓→截癱病理性脫位、骨折后遺癥①關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直②關(guān)節(jié)攣縮于非功能位，如關(guān)節(jié)屈曲攣縮、脊柱后凸畸形（駝背）③小朋友肢體骨骺破壞，肢體不等長二、臨床體現(xiàn)（3）第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第7頁三、試驗室檢查血常規(guī)：輕度貧血，白細(xì)胞計數(shù)一般正常，有混合感染時增高.血沉：

增快.血沉是用來檢測病變是否靜止和有沒有復(fù)發(fā)主要指標(biāo).膿液檢查：抗酸染色找結(jié)核桿菌，單純性冷膿腫取得培養(yǎng)陽性率約70％，混合性感染中獲陽性率極低.結(jié)核菌素試驗：強(qiáng)陽性，表達(dá)體內(nèi)有活動性結(jié)核病第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第8頁四、影像學(xué)檢查(1)

X光體現(xiàn)

十分主要,但6－8周后才有X線變化，不作為早期診斷.第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第9頁骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第10頁第11頁骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第12頁第13頁（三）全關(guān)節(jié)結(jié)核第14頁第15頁四、影像學(xué)檢查(2)骨核掃描(ECT)

可早期顯示病灶，但不能定性.CT

對冷膿腫、死骨、病骨可顯示.MRI

早期診斷意義較大.可理解脊髓情況.B超

可探查深部冷膿腫位置和大小.關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對診斷滑膜結(jié)核很有價值.第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第16頁五、治療治療標(biāo)準(zhǔn)：早期治療,最大程度報持骨關(guān)節(jié)功能,

預(yù)防畸形,減少殘廢全身治療和局部治療相結(jié)合酌情采取手術(shù)療法第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第17頁五、治療（全身治療）支持療法：注意休息、營養(yǎng)，間斷輸少許新鮮血.抗結(jié)核藥品治療標(biāo)準(zhǔn)：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥第一線藥品:

異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇

注意副作用第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第18頁

抗結(jié)核藥品療法（1）異煙肼成人劑量為每日300mg,分3次口服，或上午一次頓服。（2）利福平成人劑量為450mg,上午一次頓服。（3）鏈霉素成人劑量為750mg,肌注,qd,連用1個月;次月為qod,連用1個月;第三個月為每七天2次,連用1個月。（4）乙胺丁醇成人劑量為750mg,上午一次頓服。（5）對氨基水楊酸鈉12g或阿米卡星1g,靜注,qd,用于嚴(yán)重病例,<2W。第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第19頁抗結(jié)核藥品治療后治愈標(biāo)準(zhǔn)

(用藥二年)全身情況良好，體溫正常，食欲良好局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合X線體現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清楚連續(xù)3次血沉都正常起床活動己1年，仍能保持上述4項指標(biāo)第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第20頁五、治療(局部治療）局部制動：石膏、支架固定與牽引(成人重度關(guān)節(jié)畸形用骨牽引，解除痙攣、減輕疼痛、防骨折用皮牽引），小關(guān)節(jié)結(jié)核固定期限為1個月，大關(guān)節(jié)結(jié)核3個月.局部注射：最適用于早期單純滑膜結(jié)核.

INH100-200mg1-2次/周.第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第21頁手術(shù)術(shù)式⑴切開排膿：混合感染，不能耐受病灶清除術(shù)者⑵病灶清除術(shù)⑶其他手術(shù)治療①關(guān)節(jié)融合②截骨術(shù)③關(guān)節(jié)成形術(shù)術(shù)前抗結(jié)核藥品治療2～4周.五、治療(手術(shù)治療）第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第22頁有顯著死骨及大膿腫形成者.竇道流膿經(jīng)久不愈者.單純性骨結(jié)核髓腔積膿壓力過高，有向關(guān)節(jié)內(nèi)突破也許時者.單純性滑膜結(jié)核藥品治療效果不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者.脊髓受壓體現(xiàn)者.五、治療(手術(shù)治療）病灶清除術(shù)指征：第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第23頁手術(shù)時機(jī)

應(yīng)視患者全身和局部情況而定①患者必需有耐受手術(shù)能力，無心、肝、腎、肺主要器官功能嚴(yán)重?fù)p害②局部無急性混合感染③通過一定期間抗癆藥品準(zhǔn)備，最佳是在經(jīng)過2～4周抗癆藥品治療，全身癥狀消失或顯著好轉(zhuǎn)，血沉下降時進(jìn)行手術(shù)第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第24頁五、治療(手術(shù)治療）

其他器官結(jié)核在活動期者

有混合性感染，體溫高，中毒癥狀顯著者

合并有其他主要疾病難以耐受手術(shù)者病灶清除術(shù)禁忌征第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論第25頁第二節(jié)脊柱結(jié)核

Tuberculosisofspine

脊柱結(jié)核占全身骨、關(guān)節(jié)結(jié)核首位多為椎體結(jié)核，附件罕見

發(fā)病率：腰椎＞胸椎＞頸椎＞骶椎

小朋友患者多見，30歲以上發(fā)病率顯著下降第26頁一、病理中心型椎體結(jié)核：小朋友多見，好發(fā)于胸椎。單個椎體.邊緣型椎體結(jié)核：成人多見，好發(fā)于腰椎。病變局限于椎體上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰椎體.（特性：椎間盤破壞）第二節(jié)脊柱結(jié)核第27頁一、病理第二節(jié)脊柱結(jié)核第28頁

流注膿腫：椎旁膿腫穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動，在遠(yuǎn)離病灶部位

出現(xiàn)膿腫.寒性膿腫兩種體現(xiàn)椎旁膿腫：膿液在椎體兩側(cè)和前方多見。膿液將骨膜掀起，沿著韌帶間隙向上下蔓延，使數(shù)個椎體邊緣都出現(xiàn)了骨腐蝕?？上蚝蠓竭M(jìn)入椎管內(nèi)，壓迫脊髓和神經(jīng)根.第二節(jié)脊柱結(jié)核第29頁椎旁膿腫腰大肌膿腫第二節(jié)脊柱結(jié)核第30頁二、臨床體現(xiàn)全身癥狀：起病遲緩，結(jié)核中毒癥狀,小朋友常有夜啼疼痛及放射痛:

疼痛早期不重，隨病變發(fā)展而加劇?；顒訒r疼痛加劇。頸椎結(jié)核患者常用兩手托住頭部。

脊柱后突、駝背

拾物試驗陽性,幼兒脊柱活動測驗法(小朋友俯臥背伸試驗)陽性膿腫及竇道

截癱第二節(jié)脊柱結(jié)核第31頁二、臨床體現(xiàn)后突畸形竇道拾物試驗陽性小朋友俯臥背伸試驗第二節(jié)脊柱結(jié)核第32頁第二節(jié)脊柱結(jié)核第33頁三、影像學(xué)檢查X線片體現(xiàn)為骨質(zhì)破壞椎間隙狹窄或消失

椎旁膿腫CT：可顯示部位，有沒有空洞、死骨和膿腫。對腰大肌膿腫有獨特價值MRI：早期診斷，理解脊髓情況第二節(jié)脊柱結(jié)核第34頁椎間隙狹窄或消失椎旁膿腫骨質(zhì)破壞第二節(jié)脊柱結(jié)核第35頁第二節(jié)脊柱結(jié)核第36頁第二節(jié)脊柱結(jié)核第37頁第二節(jié)脊柱結(jié)核第38頁腰大肌膿腫第二節(jié)脊柱結(jié)核第39頁第二節(jié)脊柱結(jié)核第40頁（T1加權(quán)象）除間盤破壞外，局部形成炎性包塊向椎體前后方侵犯T2加權(quán)象示膿腫壓迫硬膜囊第二節(jié)脊柱結(jié)核第41頁四、診斷與鑒別診斷

強(qiáng)直性脊柱炎：本病都有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨化膿性脊柱炎：發(fā)病急，有高熱及顯著疼痛，進(jìn)展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌.X線體現(xiàn)進(jìn)展快，其特性性X線體現(xiàn)可作鑒別腰椎間盤突出：無全身癥狀，有下肢神經(jīng)根受壓癥狀，血沉不快.X線上無骨質(zhì)破壞，CT檢查可發(fā)覺突出髓核第二節(jié)脊柱結(jié)核第42頁強(qiáng)直性脊柱炎第43頁脊柱腫瘤：多見于老人，疼痛逐日加重，X線片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織塊影.嗜酸性肉芽腫：多見于胸椎，患者年紀(jì)一般不滿12歲，整個椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙完全正常。沒有發(fā)熱等全身癥狀.退行性脊椎骨關(guān)節(jié)?。簽槔夏晷约膊。毡樾宰甸g隙變窄，鄰近椎體上、下緣硬化發(fā)白，有骨橋形成，沒有骨質(zhì)破壞與全身癥狀.四、診斷與鑒別診斷第二節(jié)脊柱結(jié)核第44頁五、治療全身治療：抗結(jié)核治療局部固定:

石膏背心或石膏腰圍或支架固定3個月,或臥石膏床3個月臥床期間可合適進(jìn)行四肢運動和背部肌肉收縮活動第二節(jié)脊柱結(jié)核第45頁五、治療手術(shù)治療:⑴切開排膿；⑵病灶清除術(shù)：前路和后路手術(shù).⑶矯形手術(shù).手術(shù)適應(yīng)癥：1.結(jié)核病灶壓迫脊髓出現(xiàn)神經(jīng)損傷需要手術(shù)減壓；2.膿腫和竇道形成；3.顯著椎體破壞和大塊死骨；4.需要矯形晚期結(jié)核引發(fā)脊柱畸形.第二節(jié)脊柱結(jié)核第46頁脊柱結(jié)核并截癱

特點：發(fā)生率約10％，胸椎多見>頸椎>腰椎發(fā)病機(jī)制：

早期癱瘓：發(fā)生于活動期。膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死和死骨壓迫脊髓,可恢復(fù),可造成脊髓血管栓塞

遲發(fā)性癱瘓：發(fā)生于靜止期,瘢痕組織壓迫脊髓,有后遺癥,可源于脊髓血管栓塞第47頁脊柱結(jié)核并截癱第48頁脊柱結(jié)核并截癱第49頁一、臨床體現(xiàn)和診斷脊柱結(jié)核全身癥狀和局部體現(xiàn)脊髓壓迫癥狀：束帶感→運動障礙→感覺障礙→大小便障礙（排尿障礙為主）急性脊髓受壓癥狀：上、下肢馳緩性癱瘓→痙攣性癱瘓CT、MRI能夠顯示病灶部位、受壓情況。MRI還能夠觀測脊髓有沒有液化脊柱結(jié)核并截癱第50頁二、治療脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,而影像學(xué)檢查確有脊髓受壓者,標(biāo)準(zhǔn)上都應(yīng)接收手術(shù)部分不能耐受手術(shù)可作非手術(shù)治療，情況好轉(zhuǎn)后爭取手術(shù)術(shù)式：前路病灶清除＋植骨融合＋內(nèi)固定術(shù)脊柱結(jié)核并截癱第51頁脊柱結(jié)核并截癱術(shù)前照片術(shù)前X光片第52頁術(shù)中病灶清除脊柱結(jié)核并截癱第53頁病灶內(nèi)置入SM脊柱結(jié)核并截癱第54頁第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核

Tuberculosisofhip特點：占全身骨與關(guān)節(jié)發(fā)病率第三位.小朋友多見，單側(cè)居多病理：單純滑膜或骨結(jié)核→全關(guān)節(jié)結(jié)核第55頁一、臨床體現(xiàn)全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀局部癥狀：

疼痛、夜啼、膝部疼痛、畸形、跛行、肌萎縮、寒性膿腫、竇道、脫位

“4”字試驗陽性、髖關(guān)節(jié)過伸試驗陽性和托馬斯（Thomas）征陽性第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核第56頁4字試驗髖屈曲畸形試驗第57頁二、影像學(xué)檢查X線：檢查十分主要，須雙側(cè)對比.早期X線征：骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊腫脹、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨破壞、閉孔變小、空洞及死骨、病理性脫位CT及MRI：可早期診斷第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核第58頁第三節(jié)

髖關(guān)節(jié)結(jié)核第59頁右髖關(guān)節(jié)結(jié)核第60頁髖關(guān)節(jié)結(jié)核第61頁髖關(guān)節(jié)結(jié)核第62頁第三節(jié)

髖關(guān)節(jié)結(jié)核第63頁三、診斷及鑒別診斷臨時性滑膜炎：多為一過性,小朋友多見，有過度活動病史，體現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛和跛行,X線無異常小朋友股骨頭骨軟骨?。阂囿w現(xiàn)為髖膝疼痛和跛行,血沉正常,特殊X線體現(xiàn)第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核第64頁三、診斷及鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：也有發(fā)熱，血沉高，但多為多發(fā)性和對稱性化膿性關(guān)節(jié)炎：發(fā)病急，高熱，膿毒癥體現(xiàn)，X線：破壞迅速，增生性體現(xiàn)，骨性強(qiáng)直第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核第65頁四、治療(1)全身治療：抗結(jié)核治療局部治療：屈曲畸形者應(yīng)做皮牽引，畸形矯正后上髖人字石膏3個月單純滑膜結(jié)核能夠行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥品第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核第66頁四、治療(2)

手術(shù)治療

滑膜切除術(shù);病灶清除術(shù)：有寒性膿腫關(guān)節(jié)融合術(shù)、截骨術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后用髖人字石膏固定約3個月第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核第67頁髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除＋植骨融合術(shù)←第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核第68頁第四節(jié)膝關(guān)核結(jié)核

Tuberculosisofkneejoint特點：骨關(guān)節(jié)結(jié)核第二位，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核10%，小朋友青少年多見.病理：滑膜結(jié)核→邊緣性骨腐蝕→全關(guān)節(jié)結(jié)核.第69頁

全身癥狀，夜啼體現(xiàn)一、臨床體現(xiàn)

膝部腫脹和積液十分顯著。浮髕試驗陽性

肌萎縮，膝部呈梭形腫脹

屈曲攣縮、竇道