血流動力學(xué)學(xué)習(xí)班分享匯報(終極版)

血流動力學(xué)學(xué)習(xí)班分享匯報6.18杭州學(xué)習(xí)班體會新內(nèi)容，新觀點(diǎn)《2014中國膿毒癥指南》EGDT的本質(zhì)及流程血流動力學(xué)相關(guān)護(hù)理知識新理念，新認(rèn)識優(yōu)質(zhì)護(hù)理從重視開始不被關(guān)注的知識點(diǎn)重新認(rèn)識體會主要內(nèi)容2014中國膿毒癥指南實施1容量（液體）反應(yīng)性監(jiān)測2運(yùn)用血管活性藥物護(hù)理3如何提升血流動力學(xué)護(hù)理能力4012014中國膿毒癥指南PartOne《中國膿毒癥指南》推薦：初始復(fù)蘇（EGDT）1.推薦對膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（定義為經(jīng)過最初液體沖擊后持續(xù)低血壓或者乳酸濃度≥4mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6H內(nèi)，以下復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分：a)中心靜脈壓（CVP）8~12cmH2Ob)平均動脈壓（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)靜脈血氧飽和度（ScvO2）或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥70%或65%（1B） EGDT的流程給氧±氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣中心靜脈氧定量導(dǎo)管和連續(xù)動脈壓監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松（如有插管）達(dá)標(biāo)晶體膠體血管活性藥物正性肌力藥物輸血至HB維持70~90g/l液體血管活性藥強(qiáng)心藥住院繼續(xù)治療本質(zhì)EGDT的推薦

2014中國指南：根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)的Meta分析和Grade分級結(jié)果顯示，EGDT可以改善膿毒癥患者的近期病死率（28天，證據(jù)等級為B），而不影響遠(yuǎn)期病死率（60天或90天，證據(jù)等級為C）6h復(fù)蘇集束化治療修訂：對復(fù)蘇未達(dá)標(biāo)或乳酸仍大于4mmol/L的患者，建議反復(fù)評估容量狀態(tài)，也可請有資質(zhì)的醫(yī)生反復(fù)進(jìn)行臨床狀態(tài)的評估。當(dāng)然4項指標(biāo)是否是最佳組合需要進(jìn)一步驗證。國際scc指南液體治療的變化2008年認(rèn)為要控制補(bǔ)液速度2012年建議morerapid，greateramountfluid需要液體反應(yīng)性評估作為補(bǔ)液速度的判斷依據(jù)，有反應(yīng)性才可以更多的補(bǔ)液2004,2008,2012國際SCC指南:EGDT一直是指南的核心（1C），但是等級未變。

02容量（液體）反應(yīng)性評估Parttwo2014中國指南——復(fù)蘇液體反應(yīng)性評估對無自主呼吸和心律失常，潮氣量≥8ml/kg的機(jī)械通氣患者，可選用脈壓變異（PPV），每搏變異（SVV）作為膿毒癥患者的液體反應(yīng)性的判斷指征。無論在機(jī)械通氣，自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗（PLR）預(yù)測膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。被動抬腿試驗被動抬腿試驗（passivelegraising,PLR），通過抬高下肢快速、短暫、可逆地增加靜脈回流，增加右心前負(fù)荷，起到快速擴(kuò)容作用，右心室排出和左心室充盈增加，誘導(dǎo)每博量增加。自身輸液沖擊試驗，相當(dāng)于自體模擬快速補(bǔ)液，具有可逆性、可重復(fù)性、無需額外增加血容量，不受自主呼吸和心律失常等因素影響的優(yōu)點(diǎn)。進(jìn)行PLR的同時監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)，判斷容量狀態(tài)和預(yù)測容量反應(yīng)性。PLR對容量反應(yīng)性評估有效，但由于血流動力改變短暫，測量心排也需選擇快反應(yīng)裝置病人先取45°半臥位；然后平臥抬高下肢45°，測量心排血量（CO或SV），持續(xù)1分鐘，取最大值；再恢復(fù)半坐位，重復(fù)進(jìn)行心排血量測定（CO或SV）；試驗期間保持呼吸機(jī)設(shè)置和血管活性藥物穩(wěn)定，改變病人體位由病床完成。PLR試驗方法CO或SV增加10％以上給予液體治療被動抬腿PassiveLegRaising-PLR實時心排量監(jiān)測CO或SV增加小于10％不予液體治療PLR試驗結(jié)果PLR的注意事項實施PLR時不能人工抬高患者的腿，只能調(diào)節(jié)床來改變體位。PLR前要吸凈患者支氣管內(nèi)分泌物。如果患者清醒，要告知患者將要實施的檢查。通常PLR時不會伴發(fā)心率明顯增快，如果發(fā)生則可能是誤刺激了交感神經(jīng)所致。03血管活性藥物的護(hù)理Partthree2014中國指南——縮血管藥物縮血管藥物治療目標(biāo)是MAP達(dá)到65mmHg。（1C）推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。（1B）不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。（1A）

對于所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導(dǎo)管。--META分析顯示，膿毒性休克患者使用去甲和DA兩者在死亡率上無明顯差別，但去甲的室性或室上性心律失常發(fā)生率明顯低于DA。（DA會增加心律失常的不良風(fēng)險）--META分析比較低劑量DA與安慰劑的作用時發(fā)現(xiàn)，兩者之間療效指標(biāo)無差異。血管活性藥物的護(hù)理（一）輸入方法的選擇采用微泵泵入輸入速度的恒定確保微量泵的性能輸入通路的選擇盡可能從深靜脈輸入保證獨(dú)立通道（中心靜脈選擇雙腔留置針）多種血管活性藥物同時使用可用三通管連接注意配伍禁忌，如DA與堿性藥物不能同時使用血管活性藥物的護(hù)理（二）藥物泵的更換方法——雙泵法優(yōu)勢：確保藥物持續(xù)不間斷，有利于血流動力學(xué)的穩(wěn)定。DP（doublepumping）方法：新舊泵藥物品種劑量濃度相同，并將兩者末端通過三通與患者相連接。舊泵結(jié)束前，打開新泵，新泵速度為舊泵的1/2，按start輸入。同時，舊泵速度也減少原來1/2，然后以增減0.1ml的方法逐漸增加新泵，減少舊泵速度，直到新泵速度為原來舊泵速度。此時舊泵速度為0，關(guān)閉舊泵及所連接的三通。整個過程中，舊泵加新泵的速度之和不變。勻速，穩(wěn)定血管活性藥物的護(hù)理（三）回血的處理——管道有回血時，嚴(yán)禁按快進(jìn)鍵處理回血，避免血管活性藥物濃度過高造成循環(huán)的波動?？捎眯伦⑸淦鲗⒁后w回抽，再用NS沖注，或者更換連接管。封管的處理——先回抽，再封管將留置針內(nèi)的藥液全部抽出，分離延長管，用肝素液注射器連接留置針采用正壓法封管。確保輸入的連續(xù)性——在輸注過程中，嚴(yán)禁在此路補(bǔ)液進(jìn)行靜脈推注?；蛴捎诔槿⊙獦?biāo)本，中心靜脈壓監(jiān)測，而中斷輸注。血管活性藥物的護(hù)理（四）安全標(biāo)識管理——雙標(biāo)識（延長管遠(yuǎn)端也做好標(biāo)記）——高危藥物醒目標(biāo)識04如何提升血流動力學(xué)護(hù)