血?dú)鈩?dòng)脈采血操作標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)踐分享SOP

動(dòng)脈采血操作標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)踐分享醫(yī)院基本情況1994-5-2開張香港知名實(shí)業(yè)慈善家邵逸夫先生捐資1億港幣浙江省人民政府配套美國(guó)羅馬琳達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心主持和顧問形式參與管理三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院國(guó)內(nèi)首家通過JCI評(píng)審的公立醫(yī)院大陸唯一一家連續(xù)四次高分通過JCI評(píng)審的公立醫(yī)院國(guó)內(nèi)首家MayoClinic醫(yī)療聯(lián)盟成員通過HIMSS7級(jí)國(guó)際醫(yī)療信息化最高級(jí)別認(rèn)證連續(xù)三年蟬聯(lián)“中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最佳雇主”案例一2010年患者高位截癱、肺部感染，病情危重，家屬拒絕轉(zhuǎn)ICU?；颊呷砀∧[，靜脈穿刺困難，與主管醫(yī)生溝通，醫(yī)生未開深靜脈醫(yī)囑，經(jīng)常反復(fù)多針外周穿刺4月1日2000巡視病房患者病情穩(wěn)定。2200患者主訴潮熱感，脈搏157次/分，呼吸32次/分，SPO2—85%，予加大面罩氧流量，告知醫(yī)生，醫(yī)囑抽心肌酶譜、肌鈣蛋白、CX3。因靜脈差，護(hù)士選擇左腹股溝抽血，抽血過程順利囑家屬按壓10分鐘半小時(shí)后約半小時(shí)后醫(yī)囑抽血?dú)?，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者左大腿根部皮膚局部突起，局部予按壓止血，患者脈搏繼續(xù)增快至190次/分，開通第二路靜脈加快補(bǔ)液，抽CBC、PTAPTT、備血，床邊胸片示“右肺炎性滲出較前片進(jìn)展，雙側(cè)胸腔積液”，B超示“左側(cè)腹股溝區(qū)及大腿根部12CM*4.2CM低弱囊性暗區(qū)，血腫待排”4月2日0120轉(zhuǎn)ICU患者診治過程及疾病進(jìn)展案例二神經(jīng)內(nèi)科0700護(hù)士予一腦?；颊哂夜蓜?dòng)脈采集血?dú)庖淮?，采集過程順利，穿刺完成后囑患者家屬按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘，護(hù)士離開病房0710患者家屬按鈴，夜班護(hù)士即查看病人，發(fā)現(xiàn)血?dú)獠杉幱腋构蓽洗┐厅c(diǎn)血腫，大小約1cm*2cm，護(hù)士查看病人后囑家屬繼續(xù)按壓穿刺點(diǎn)10-20分鐘，而后離開0820床邊交接班后發(fā)現(xiàn)患者右腹股溝血腫明顯增大，周圍皮膚淤青大片1020急診B超，結(jié)果示：右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤和血栓形成動(dòng)脈痙攣血腫血栓或栓塞感染血管迷走神經(jīng)反應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、血管痙攣、感染、局部出血、血腫或假性動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈采血常見并發(fā)癥護(hù)士動(dòng)脈采血現(xiàn)狀及困惑擔(dān)憂穿刺部位的選擇穿刺手法不一穿刺不成功并發(fā)癥……教科書實(shí)習(xí)期護(hù)理部崗前培訓(xùn)科室崗前培訓(xùn)床邊帶教自己琢磨2012年外出學(xué)習(xí)國(guó)家級(jí)培訓(xùn)基地動(dòng)脈穿刺動(dòng)脈穿刺常用采血器包括：注射器動(dòng)脈采血器Loremipsumdolormetconsecteturadipisicingelitseddolormet.消毒采集者左手食、中指右手持針進(jìn)行穿刺當(dāng)時(shí)我院護(hù)理實(shí)踐指南浙江省/BD動(dòng)脈采血操作視頻學(xué)習(xí)后的感受—關(guān)注細(xì)節(jié)反復(fù)練習(xí)、感覺、摸索對(duì)科內(nèi)高年資護(hù)士，每人床邊帶教2周再由高年資護(hù)士負(fù)責(zé)年輕護(hù)士，做到逐個(gè)過關(guān)教育護(hù)士說“成功率比以前更高了”結(jié)果修訂“動(dòng)脈采集血?dú)夥治觥弊o(hù)理操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理實(shí)踐系統(tǒng)的構(gòu)建護(hù)理副院長(zhǎng)Vicepresidentfornursing護(hù)理科研循證委員會(huì)Nursingresearch&EBNcommittee委員會(huì)成員Members核心小組成員Coremembers院內(nèi)護(hù)理科研基金NursingresearchfundJournalClub標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐Standardpractice參與全國(guó)動(dòng)脈血?dú)夥治霾僮髡{(diào)研和標(biāo)準(zhǔn)的制定2015.11啟動(dòng)2017.8動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布體會(huì)1（操作人員資質(zhì)）規(guī)范的理論和操作培訓(xùn)所有護(hù)士的培訓(xùn)科內(nèi)新護(hù)士崗前培訓(xùn)內(nèi)容之一體會(huì)2（動(dòng)脈采血器）針座護(hù)帽封閉標(biāo)本，隔絕空氣安全鎖扣單手激活并伴有安全提示音，防止針刺傷螺口魯爾接頭

嚴(yán)格固定穿刺針頭孔石，預(yù)設(shè)型采血器安全方便準(zhǔn)確的進(jìn)行動(dòng)脈采血抗凝劑—噴霧狀的鈣平衡肝素鋰K+樣品中的電解質(zhì)鈣平衡肝素鋰鈣平衡的肝素防止鈣離子螯合結(jié)果準(zhǔn)確Ca++Ca++Li+Li+Li+Li+Li+Li+Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++K+K+K+K+K+Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+Ca++抗凝劑—噴霧狀的鈣平衡肝素鋰噴霧干燥技術(shù)處理肝素易于溶解，抗凝均勻不稀釋標(biāo)本，提高結(jié)果準(zhǔn)確性不推薦使用肝素鈉作為抗凝劑，避免影響鈉鎂鈣等離子檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性體會(huì)3（采血器的準(zhǔn)備）專利孔石結(jié)構(gòu)預(yù)設(shè)式抗凝劑均勻涂布自動(dòng)排氣，避免氣泡遇濕封閉，隔絕空氣避免影響Ca2+，Mg2+0.5ml1.6ml體會(huì)4（患者準(zhǔn)備）正確錄入患者體溫、吸氧濃度耐心解釋操作程序凝血功能的評(píng)估

體會(huì)5（動(dòng)脈采血部位選擇）

穿刺的難易程度（如血管直徑，是否易于暴露、固定或穿刺等）可能導(dǎo)致周圍組織損傷的危險(xiǎn)程度評(píng)估側(cè)枝循環(huán)情況，避免遠(yuǎn)端發(fā)生缺血并發(fā)癥1234512345橈動(dòng)脈推薦首選需做艾倫試驗(yàn)肱動(dòng)脈不推薦作為首選；不推薦兒童，尤其是嬰幼兒足背動(dòng)脈一般只作為橈、肱動(dòng)脈不能使用或穿刺失敗時(shí)的選擇股動(dòng)脈通常是最后選擇的部位，一般只有橈、肱動(dòng)脈不可使用或者穿刺失敗時(shí)。新生兒禁忌頭皮動(dòng)脈常用于嬰幼兒及導(dǎo)管采血體會(huì)6（側(cè)支循環(huán)檢查）艾倫試驗(yàn)從橈動(dòng)脈處采集血?dú)馇靶枳霭瑐愒囼?yàn)1234體會(huì)7（采血準(zhǔn)備）平臥或半臥位，上肢外展，手掌朝上，手指自然放松腕關(guān)節(jié)下墊一小軟枕，幫助腕部保持過伸和定位采血準(zhǔn)備橈動(dòng)脈解剖位置體會(huì)8（確定穿刺點(diǎn)位置）距腕橫紋一橫指（約1-2cm）、距手臂外側(cè)0.5-1cm處，以橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)通過“一按一提”仔細(xì)感覺動(dòng)脈的搏動(dòng)，定位準(zhǔn)確是穿刺成功、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵穿刺位點(diǎn)確認(rèn)體會(huì)9（消毒）直徑≥5cm，以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行擦拭，至少消毒兩遍操作者定位的手指也要消毒2遍（擦拭范圍為第1、2指節(jié)掌面及雙側(cè)面），或者戴無菌手套體會(huì)10（穿刺采血）站在患者肢體同側(cè)，不管是患者的左手右手，采集者都是左手定位，右手采血采血者用左手食指再次確認(rèn)穿刺點(diǎn)，使穿刺點(diǎn)固定于手指下方，右手以持筆姿勢(shì)持動(dòng)脈采血器，針頭斜面向上逆血流方向。在食指邊緣30-45°角緩慢進(jìn)針。進(jìn)針時(shí)食指持續(xù)感受動(dòng)脈搏動(dòng)，動(dòng)脈不像靜脈，脫空感不明顯，見回血后食指稍放松，利于回血，但不要離開皮膚離食指越近，角度要越大。進(jìn)針點(diǎn)離動(dòng)脈越近，皮下穿行距離越短，疼痛感越輕。但要更緩慢進(jìn)針，容易穿透動(dòng)脈。邊進(jìn)針邊觀察回血。皮膚進(jìn)針點(diǎn)與動(dòng)脈進(jìn)針點(diǎn)較近，容易壓迫止血。離食指越遠(yuǎn)，角度越小刺入過深動(dòng)脈被穿透，將針頭輕輕地退出少許，直到針尖再次進(jìn)入動(dòng)脈退出針頭至穿刺點(diǎn)，改變方向，向搏動(dòng)最強(qiáng)處再行穿刺動(dòng)脈痙攣，若穿刺未成功，則拔針暫停穿刺。出現(xiàn)血腫，拔針，按壓止血未刺入動(dòng)脈痙攣或血腫體會(huì)11（排氣）見回血后，停止進(jìn)針，待動(dòng)脈血自動(dòng)充盈至預(yù)設(shè)位置后及時(shí)拔針。單手將鎖扣扣入針頭（專利孔石結(jié)構(gòu)）針筒內(nèi)的空氣從孔石排出去，里面不是負(fù)壓，若標(biāo)本中有氣泡，針頭垂直朝下刺入針塞（安全型卸下針頭，套上安全針座帽）直接推動(dòng)針?biāo)?，孔石遇濕封閉，一般無需翻轉(zhuǎn)排氣體會(huì)12（按壓止血）拔針后立即用干燥無菌紗布或棉簽按壓3-5分鐘，并檢查出血是否停止如患者有高血壓、凝血時(shí)間延長(zhǎng)或應(yīng)用抗凝藥物時(shí)，應(yīng)按壓更長(zhǎng)時(shí)間不得使用加壓包扎替代按壓止血體會(huì)13（標(biāo)本運(yùn)送）采血后應(yīng)立即送檢，并在30分鐘內(nèi)完成檢測(cè)。如進(jìn)行乳酸檢測(cè)，需在15分鐘內(nèi)完成檢測(cè)。如果無法在采血后30分鐘內(nèi)完成檢測(cè)，應(yīng)在0-4°低溫保存。應(yīng)避免使用氣動(dòng)傳送裝置，影響PO2值標(biāo)本送檢影響標(biāo)本結(jié)果準(zhǔn)確性的質(zhì)量控制1、采血后30分鐘內(nèi)應(yīng)上機(jī)檢測(cè)2、確保標(biāo)本合理抗凝3、避免標(biāo)本稀釋（使用液態(tài)抗凝劑進(jìn)行抗凝；使用動(dòng)脈導(dǎo)管采集血液時(shí)，未有效去除沖管液影響）4、保證離子值準(zhǔn)確性（標(biāo)本稀釋；抗凝劑選擇不當(dāng)）5、減少氣體的指標(biāo)影響（氣泡的影響；管壁通透性影響）6、避免溶血（采血針頭過細(xì)；利用注射器轉(zhuǎn)移標(biāo)本；抗凝過程混勻劇烈；使用氣動(dòng)裝置運(yùn)送血標(biāo)本；使用冰水混合物儲(chǔ)存標(biāo)本時(shí)，標(biāo)本與冰直接接觸）7、避免誤采靜脈血8、其他影響動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果準(zhǔn)確性的因素：例如與體溫相關(guān)的檢測(cè)錯(cuò)誤等等2016.4“動(dòng)脈采血與血?dú)夥治觥迸嘤?xùn)基地交流標(biāo)本重采率2011.1-62014.1-62017.1-6血?dú)饪倲?shù)681737590不合格標(biāo)本342513比例5%3.4%2.2%持續(xù)改進(jìn)退件原因例數(shù)標(biāo)本量不足2標(biāo)本凝固8靜脈血10試管蓋脫落，標(biāo)本溢出1總共（2017.1-11）21如何避免誤采靜脈血或動(dòng)靜脈混合血？

正確選取采血部位，提高采血技能動(dòng)脈搏動(dòng)動(dòng)脈富含氧，色鮮紅動(dòng)脈壓力大，壁厚且有彈力動(dòng)脈位置較深結(jié)合病人的病情股動(dòng)脈周圍有股靜脈和股神經(jīng)，穿刺時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致股神經(jīng)損傷和誤采靜脈血。橈動(dòng)脈周圍無重要伴行血管及神經(jīng)