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文檔簡介

醫(yī)療救助申請書親愛的醫(yī)療救助部門:我是XX(申請人姓名),因為XX(疾病/意外事故等),在XX醫(yī)院住院治療,醫(yī)療費用共計XX元。由于我的家庭經(jīng)濟狀況較為困難,無法承擔(dān)這筆巨額醫(yī)療費用,特向您申請醫(yī)療救助,希望得到您的幫助。我在此附上我的個人及家庭情況說明:個人情況姓名:XX身份證號碼:XX出生年月:XX聯(lián)系電話:XX緊急聯(lián)系人及電話:XX家庭住址:XX家庭情況家庭成員:共計XX人,其中包括父母、配偶、子女等。家庭經(jīng)濟來源:我的個人收入、父母的退休金、家庭成員的工資等。家庭經(jīng)濟狀況:家庭經(jīng)濟狀況困難,收支情況如下:月份收入支出1月XXXX2月XXXX3月XXXX家庭固定支出:家庭每月的固定支出及金額如下:支出項目支出金額房租XX水電費XX燃料費(煤氣、汽油費)XX食品雜費(日常生活費用)XX子女教育費XX其他XX以上是我的個人及家庭情況說明,希望您能夠認真審閱我的申請,并給予救助。如有需要,我可以提供更詳細的資料。最后,我在此再次感謝您對我的關(guān)注和支持。希望您的工作順利,心想事成!此致敬禮申請人:XX日期:XX地址:XX

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