養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)申請書

養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)申請書申請機(jī)構(gòu)基本信息機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)一社會信用代碼法人代表聯(lián)系人聯(lián)系電話地址申請登記機(jī)構(gòu)種類[]養(yǎng)老院[]日間照料機(jī)構(gòu)[]社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心[]其他（請注明）：________申請登記機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱：__________________________統(tǒng)一社會信用代碼：__________________________法人代表：__________________________注冊資本：__________________________萬元實(shí)際經(jīng)營者：__________________________經(jīng)營方式[]經(jīng)批準(zhǔn)，獲得行政許可后設(shè)立[]經(jīng)網(wǎng)上申報(bào)[]其他（請說明）：_________________機(jī)構(gòu)資質(zhì)等級[]三級[]二級[]一級[]特級擬提供的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容[]老年人日間照料[]長期護(hù)理[]社區(qū)護(hù)理[]健康咨詢[]其他（請說明）：__________________________職工人數(shù)及學(xué)歷結(jié)構(gòu)職工人數(shù)崗位職工人數(shù)經(jīng)理醫(yī)護(hù)人員保潔人員其他合計(jì)學(xué)歷結(jié)構(gòu)學(xué)歷人數(shù)本科及以上大專高中及以下合計(jì)建筑面積及床位數(shù)建筑面積地上地下床位數(shù)量醫(yī)療床位數(shù)量：________________非醫(yī)療床位數(shù)量：________________財(cái)務(wù)狀況財(cái)務(wù)情況總收入________________萬元醫(yī)療保健服務(wù)收入________________萬元其他移動康復(fù)、康復(fù)咨詢、健康管理等服務(wù)收入________________萬元總支出________________萬元（包括人員費(fèi)用、房租、設(shè)備購置、水電雜費(fèi)等）從業(yè)人員工資總額________________萬元財(cái)務(wù)報(bào)表需提供以下財(cái)務(wù)報(bào)表：資產(chǎn)負(fù)債表利潤表現(xiàn)金流量表附件清單身份證明文件復(fù)印件（法人代表、實(shí)際經(jīng)營者）經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)證或租賃合同復(fù)印件機(jī)構(gòu)管理辦法、規(guī)章制度復(fù)印件擬招聘人員資格證明復(fù)印件其他相關(guān)資料復(fù)印件（如機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書）申請人基本信息姓名身份證號碼聯(lián)系電話聯(lián)系地址職務(wù)申請人聲明本機(jī)構(gòu)愿意接受政府管理部門的監(jiān)管和檢查，做好養(yǎng)老服務(wù)工作，隨時(shí)接受社會監(jiān)督。本人/本機(jī)構(gòu)對申請機(jī)構(gòu)的全部內(nèi)容及附件所提供的信息保證其真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，對此承擔(dān)一切法律、法規(guī)、規(guī)章制度等權(quán)利義務(wù)。申請機(jī)構(gòu)法定代表人（簽字）：__________________________申請機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人（簽字）：___