中國慢性胃炎指南(2023年)

中國慢性胃炎指南（2023年）慢性胃炎的流行病學特征推薦意見1-1：慢性胃炎是我國人群最常見的消化系統(tǒng)疾??；我國慢性萎縮性胃炎的患病率較高。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦推薦意見1-2：慢性胃炎的患病率一般隨年齡增長而上升。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦慢性胃炎的流行病學特征推薦意見1-3：慢性萎縮性胃炎的患病率與胃癌發(fā)病率呈正相關。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦慢性萎縮性胃炎與胃癌的發(fā)生關系密切，屬于胃癌的癌前疾病，國外文獻多統(tǒng)稱為廣義的癌前病變。慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎按照Correa模式向胃癌進展的重要階段，是H.pylori感染、環(huán)境和遺傳因素共同作用的結果，與胃癌的發(fā)病率呈正相關。在不同國家或地區(qū)的人群中，慢性萎縮性胃炎的患病率存在差異，可能與H.pylori感染率不同有關。我國胃黏膜癌前狀態(tài)和癌前病變的處理策略專家共識指出，累及全胃的伴或不伴腸上皮化生（腸腺化生、腸化）的重度慢性萎縮性胃炎具有較高的胃癌發(fā)生風險。慢性胃炎的病因和分類推薦意見2-1：H.pylori感染是慢性胃炎最主要的病因。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦推薦意見2-2：膽汁反流、長期服用非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrug,NSAID)和（或）阿司匹林等藥物和酒精攝入是慢性胃炎相對常見的病因。證據(jù)質量：中等；推薦強度：強推薦膽汁、NSAID和（或）阿司匹林等藥物、酒精可通過不同機制損傷胃黏膜，這些因素長期損傷胃黏膜所導致的疾病，其炎癥反應較輕，本應屬于胃病（gastropathy)范疇，但通常仍將其作為胃炎。這些因素是H.pylori陰性慢性胃炎相對常見的病因。慢性胃炎的病因和分類推薦意見2-3：自身免疫因素在自身免疫性胃炎（autoimmunegastritis，AIG）發(fā)病中起主要作用，該類型胃炎在我國較少見。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦機體免疫功能異常導致自身抗體如抗胃壁細胞抗體和抗內(nèi)因子抗體產(chǎn)生，抗胃壁細胞抗體可引起胃體黏膜炎癥、萎縮，抗內(nèi)因子抗體可導致維生素B2吸收不良。AIG主要表現(xiàn)為胃體萎縮性胃炎，伴有血和（或）胃液抗胃壁細胞抗體和（或）抗內(nèi)因子抗體陽性，嚴重者因維生素B2缺乏而有惡性貧血表現(xiàn)。AIG的發(fā)病與遺傳因素相關，研究發(fā)現(xiàn)一些遺傳易感基因，例如人類白細胞抗原(humanleucocyteantigen,HLA)-DRB103和HLA-DRBI04與AIG相關，H.pylori感染可能是部分AIG的始發(fā)因素。慢性胃炎的病因和分類推薦意見2-4：慢性胃炎的分類尚未統(tǒng)一，一般基于其病因、內(nèi)鏡所見、胃黏膜病理變化和胃炎分布范圍等相關指標進行分類。證據(jù)質量：中等；推薦強度：強推薦目前一般基于悉尼系統(tǒng)（病因、胃黏膜萎縮、胃炎分布范圍等）進行慢性胃炎分類。世界衛(wèi)生組織國際疾病分類第11版胃炎分類見表3。慢性胃炎的病因和分類推薦意見2-5A：基于病理所見可將慢性胃炎分為慢性萎縮性胃炎和慢性非萎縮性胃炎兩大類。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦推薦意見2-5B：基于胃炎分布范圍可將慢性胃炎分為胃竇為主胃炎、胃體為主胃炎和全胃炎三大類。證據(jù)質量：中等；推薦強度：強推薦按照悉尼系統(tǒng)分類方法，慢性胃炎分為慢性萎縮性胃炎和慢性非萎縮性胃炎兩大類；而胃黏膜萎縮可分成單純性萎縮和化生性萎縮，胃黏膜腺體有腸化者屬于化生性萎縮。胃體為主胃炎尤其是伴有胃黏膜萎縮者，多數(shù)胃酸分泌減少，發(fā)生胃癌的風險增加；胃竇為主胃炎者多數(shù)胃酸分泌增多，發(fā)生十二指腸潰瘍的風險增加“。胃炎的該種分類方法有助于預測其并發(fā)癥發(fā)生風險。慢性胃炎的病因和分類推薦意見2-6：其他特殊類型胃炎包括巨大肥厚性胃炎、嗜酸細胞性胃炎、淋巴細胞性胃炎、肉芽腫性胃炎、感染性胃炎、放射性胃炎和化學性胃炎。證據(jù)質量：低；推薦強度：條件推薦推薦意見2-7：部分其他自身免疫病可引起或伴隨慢性胃炎，患者常合并上腹部非特異性消化不良癥狀。證據(jù)質量：中等；推薦強度：強推薦推薦意見2-8：心力衰竭、慢性腎功能衰竭、門靜脈高壓癥和糖尿病等也可引起慢性胃炎。證據(jù)質量：中等；推薦強度：條件推薦慢性腎功能不全定期血液透析的患者可引起慢性胃炎，患病率約為50%，表現(xiàn)為胃節(jié)律失常和胃排空延遲。心力衰竭、門靜脈高壓癥、糖尿病和甲狀腺疾病等也可導致慢性胃炎，一般為慢性非萎縮性胃炎。蕁麻疹患者在疾病發(fā)作期常出現(xiàn)胃炎癥狀，可能與血清中組胺升高有關。慢性胃炎的臨床表現(xiàn)推薦意見3-1：慢性胃炎無特異性臨床表現(xiàn)，部分患者可無任何癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為持續(xù)或反復發(fā)作上腹痛、腹脹和飽脹感等，與消化不良癥狀譜相似。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦推薦意見3-2：慢性胃炎患者伴有消化不良癥狀可能與心理應激、睡眠障礙、焦慮抑郁情緒等有關，需重視慢性胃炎與消化心身疾病共病情況。證據(jù)質量：中等；推薦強度：條件推薦推薦意見3-3：AIG常無特異性癥狀，隨病情進展可先后出現(xiàn)缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia,IDA）、惡性貧血、維生素B2缺乏相關周圍神經(jīng)病變等，并發(fā)1型胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃腺癌，伴發(fā)其他自身免疫?。ㄈ?型糖尿病、自身免疫性甲狀腺炎）的風險增加。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦推薦意見3-4：前述特殊類型胃炎的臨床表現(xiàn)各異。證據(jù)質量：低；推薦強度：條件推薦慢性胃炎內(nèi)鏡診斷、隨訪的意義與人工智能的應用推薦意見4-1：慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷主要依據(jù)普通白光或特殊成像方法所見的黏膜炎癥變化，需與病理檢查結果結合做出最終判斷。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦推薦意見4-2：推薦內(nèi)鏡下初步評估胃炎的H.pylori感染狀態(tài)。證據(jù)質量：中等；推薦強度：強推薦H.pylori未感染的胃黏膜平滑而有光澤，胃體部大彎的皺壁細長、筆直，有時可見胃底腺息肉。胃角、胃體部小彎處觀察到黏膜上皮下規(guī)律排列的集合小靜脈(regulararrangementofcollectingvenule,RAC）是無H.pylori感染的重要特征，通過胃角、胃體部小彎RAC陽性作為排除H.pylori感染標準的靈敏度和陰性預測值均較高[741。H.pylori感染內(nèi)鏡下通常表現(xiàn)為彌漫性發(fā)紅、黏膜腫脹和黏液白濁。除此之外，內(nèi)鏡下還會出現(xiàn)萎縮、皺壁異常、黃色瘤和增生性息肉等表現(xiàn)。慢性胃炎內(nèi)鏡診斷、隨訪的意義與人工智能的應用推薦意見4-3：內(nèi)鏡下應評估萎縮、腸化的范圍，電子染色放大內(nèi)鏡和顯微內(nèi)鏡對慢性胃炎的診斷和鑒別診斷有一定價值。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦推薦意見4-4：組織學病理活檢對慢性胃炎的診斷至關重要，應根據(jù)病變情況和需要進行活檢。臨床診斷時建議至少在胃竇（胃角）和胃體分別活檢；可疑病灶處另取活檢組織。有條件時，活檢可在電子染色放大內(nèi)鏡和顯微內(nèi)鏡引導下進行。證據(jù)質量：中等；推薦強度：強推薦慢性胃炎內(nèi)鏡診斷、隨訪的意義與人工智能的應用推薦意見4-5：應規(guī)范慢性胃炎的內(nèi)鏡檢查報告，描述內(nèi)容應包括H.pylori感染狀態(tài)，萎縮、腸化的范圍，疑似病變的部位、特征，以及胃鏡活檢的部位和標本數(shù)。證據(jù)質量：低；推薦強度：強推薦推薦意見4-6：經(jīng)內(nèi)鏡和病理診斷為局限于胃竇的輕度萎縮性胃炎不一定需要定期進行內(nèi)鏡隨訪；涉及胃體的萎縮性胃炎，每1~3年進行1次內(nèi)鏡檢查；當伴隨其他胃癌危險因素時，則需更密切地進行內(nèi)鏡隨訪。證據(jù)質量：低或中等；推薦強度：強推薦慢性胃炎內(nèi)鏡診斷、隨訪的意義與人工智能的應用推薦意見4-7：建議AIG患者至少每3年進行1次內(nèi)鏡隨訪檢查。證據(jù)質量：低；推薦強度：條件推薦推薦意見4-8：人工智能具有綜合胃黏膜圖像信息、輔助識別H.pylori胃炎的價值，其真正的臨床應用潛力需更多的臨床研究來驗證。證據(jù)質量：低；推薦強度：條件推薦推薦意見4-9：人工智能具有輔助識別慢性萎縮性胃炎、腸化、異型增生的潛在價值。證據(jù)質量：低；推薦強度：條件推薦慢性胃炎的組織學病理檢查注意事項推薦意見5-1：活檢標本應足夠大，取材深度應達到黏膜肌層（圖2）。不同部位的標本需分開裝瓶。內(nèi)鏡醫(yī)師應向病理醫(yī)師提供取材部位、內(nèi)鏡所見、內(nèi)鏡診斷和簡要病史等臨床資料。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦標本取材過淺（少）而未達黏膜肌層者，失去了判斷有無萎縮和（或）嚴重程度的依據(jù)。組織學病理活檢時應核實取材部位，且送檢標本需按取材部位分開裝瓶。此外，臨床和實驗室檢查資料亦非常重要，如嗜酸細胞性胃炎的診斷必須結合臨床。嚴重H.pylori胃炎的胃體黏膜亦可有明顯炎癥反應或萎縮。內(nèi)鏡醫(yī)師應向病理醫(yī)師提供取材部位、內(nèi)鏡所見、內(nèi)鏡診斷和簡要病史等臨床資料，加強臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的聯(lián)系，有助于取得更多的反饋信息，如有無膽汁反流，用藥史等。慢性胃炎的組織學病理檢查注意事項慢性胃炎的組織學病理檢查注意事項推薦意見5-2：慢性胃炎有5種組織學變化，即H.pylori、慢性炎癥、活動性、萎縮和腸化，分成無（0)、輕度（+）、中度（++）和重度（+++)4級。分級標準采用我國慢性胃炎的病理診斷標準（附錄）和新悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評分法（圖3）。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦新悉尼系統(tǒng)為提高國際間對慢性胃炎的交流一致率提出直觀模擬評分法。我國慢性胃炎的病理診斷標準采用文字描述，內(nèi)容具體且容易操作，與新悉尼系統(tǒng)基本類似。我國文字描述的病理診斷標準與新悉尼系統(tǒng)直觀模擬評分圖結合，可提高我國慢性胃炎病理診斷與國際診斷標準的一致性。慢性胃炎的組織學病理檢查注意事項對伴有活動性的彌漫性炎癥而蘇木精-伊紅染色切片未發(fā)現(xiàn)H.pylori者，應通過特殊染色仔細尋找H.pylori，推薦采用較簡便的吉姆薩（Giemsa)染色，也可按各病理室慣用的染色方法，有條件的機構可行免疫組織化學檢測。胃腸黏膜是人體免疫系統(tǒng)的主要組成部分，存在生理性免疫細胞，主要為淋巴細胞、組織細胞、樹突狀細胞、漿細胞，這些細胞形態(tài)在常規(guī)蘇木精-伊紅染色下難以與慢性炎癥細胞區(qū)分。建議病理醫(yī)師結合內(nèi)鏡檢查結果，在內(nèi)鏡檢查無明顯異常的情況下，若標本在高倍鏡視野下平均每個腺管有1個單個核細胞浸潤可不將其認定為“病理性”胃黏膜“，而視作基本正常胃黏膜（圖4）。慢性胃炎的組織學病理檢查注意事項慢性胃炎的組織學病理檢查注意事項慢性胃炎的組織學病理檢查注意事項推薦意見5-3：慢性胃炎病理診斷應包括部位分布特征和組織學變化程度。有病因可循者應報告病因。胃竇與胃體炎癥反應程度相差2級或以上時，加上“為主”修飾詞，如“慢性（活動性）胃炎，胃竇為主”。病理檢查應報告每塊活檢標本的組織學變化，推薦使用表格式慢性胃炎病理報告。證據(jù)質量：中等；推薦強度：強推薦推薦意見5-4：慢性胃炎病理活檢顯示固有腺體減少，即可診斷為萎縮性胃炎，不必考慮活檢標本的萎縮塊數(shù)和程度。臨床醫(yī)師可根據(jù)病理結果并結合內(nèi)鏡下表現(xiàn)，最后作出萎縮范圍和程度的判斷。證據(jù)質量：中等；推薦強度：強推薦慢性胃炎的組織學病理檢查注意事項慢性胃炎的組織學病理檢查注意事項推薦意見5-5：腸化范圍和亞型對預測胃癌發(fā)生風險均有一定的價值。證據(jù)質量：中等；推薦強度：強推薦推薦意見5-6：異型增生（上皮內(nèi)瘤變）是最重要的胃癌前病變。有異型增生（上皮內(nèi)瘤變）者，應注明程度，建議使用二級分類法，如低級別和高級別異型增生（或LGIN和HGIN）。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦推薦意見5-7：應重視賁門炎的診斷，必要時增加賁門部黏膜的活檢。證據(jù)質量：中等；推薦強度：條件推薦推薦意見5-8：內(nèi)鏡下胃體腺區(qū)域活檢對AIG的早期診斷至關重要。證據(jù)質量：中等；推薦強度：強推薦推薦意見5-9：特殊類型胃炎確診需結合病因、臨床表現(xiàn)，并依賴內(nèi)鏡和病理檢查聯(lián)合診斷。證據(jù)質量：低；推薦強度：條件推薦慢性胃炎的組織學病理檢查注意事項慢性胃炎的實驗室檢查推薦意見6-1：臨床就診的慢性胃炎患者，如H.pylori感染情況未知，均建議行H.pylori檢測。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦推薦意見6-2：H.pylori根除治療后所有患者都應常規(guī)進行H.pylori復查，評估根除治療的效果；最佳的非侵入性評估方法是“C或“C尿素呼氣試驗；評估應在治療完成后至少4周進行。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦推薦意見6-3：AIG應檢測血清抗胃壁細胞抗體、抗內(nèi)因子抗體和血清胃泌素以明確診斷，同時還應檢測甲狀腺功能和相關抗體以除外相關合并疾病。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦慢性胃炎的治療原則和策略推薦意見7-1：慢性胃炎的治療應盡可能針對病因，遵循個體化原則。治療目的是祛除病因、緩解癥狀、改善胃黏膜炎癥反應和預防并發(fā)癥。證據(jù)質量：中等；推薦強度：強推薦推薦意見7-2：飲食和生活方式的個體化調整是慢性胃炎治療的合理建議。證據(jù)質量：低；推薦強度：強推薦推薦意見7-3：伴膽汁反流的慢性胃炎可應用具有結合膽酸作用的胃黏膜保護劑，以及胃腸促動藥和（或）抑酸藥物。證據(jù)質量：中等；推薦強度：強推薦推薦意見7-4：應重視NSAID和（或）阿司匹林等藥物對胃黏膜的損傷作用,對此類患者應進行綜合評估，以判斷是否停用該類藥物，并加強抑酸和（或）胃黏膜保護治療。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦慢性胃炎的治療原則和策略推薦意見7-5：慢性胃炎患者可根據(jù)癥狀選擇單獨或聯(lián)合應用以下藥物。①有胃黏膜糜爛和（或）以上腹痛和上腹部燒灼感等癥狀為主者，可根據(jù)病情或癥狀嚴重程度選用胃黏膜保護劑、抗酸劑、HRA、PPI。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦②以上腹飽脹、惡心、與進食相關的腹脹、納差等為主要癥狀者，可考慮使用胃腸促動藥和（或）消化酶制劑。證據(jù)質量：低；推薦強度：強推薦③伴明顯精神心理因素的慢性胃炎患者可用神經(jīng)遞質調節(jié)藥物。證據(jù)質量:高;推薦強度:強推薦慢性胃炎的治療原則和策略推薦意見7-6：中國傳統(tǒng)醫(yī)藥可用于慢性胃炎的治療。證據(jù)質量：低；推薦強度：條件推薦推薦意見7-7：證實H.pylori陽性的慢性胃炎,無論有無癥狀和并發(fā)癥，均應進行H.pylori根除治療，除非有抗衡因素存在。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦推薦意見7-8:H.pylori胃炎治療采用我國2022H.pylori感染治療指南“1141推薦的鉍劑四聯(lián)方案和高劑量雙聯(lián)方案。證據(jù)質量：高；推薦強度：強推薦慢性萎縮性胃炎的轉歸及其影響因素和癌變預防推薦意見8-1：慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎的進展與演變受遺傳因素、H.pylori感染情況，以及飲食狀況、生活習慣和年齡等因素影響；伴有異型增生者胃癌的發(fā)生風險有不同程度的增加。另外，可用“胃齡”反映胃黏膜細胞的衰老狀況。證據(jù)質量：高