前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折的診斷與治療

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折的診斷與治療

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（acl）是一種特殊的骨骼早搏性韌帶損傷，約占acl損傷的14%。隨著交通事故傷和運(yùn)動(dòng)傷的增多,ACL撕脫骨折越來(lái)越常見(jiàn),對(duì)ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的診斷與治療也有了較大飛躍。本人就ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展綜述如下。1acl鞋狀的附著點(diǎn)脛骨是膝關(guān)節(jié)的主要承重骨,在近端變寬,形成內(nèi)外兩個(gè)髁,兩髁之間為髁間隆突,為ACL及外側(cè)半月板前角附著部位。ACL脛骨止點(diǎn)附著于髁間隆突前側(cè)的坡面,該附著點(diǎn)成為ACL脛骨止點(diǎn)。ACL脛骨止點(diǎn)前方與膝橫韌帶相鄰,內(nèi)側(cè)與內(nèi)側(cè)半月板前角毗鄰,脛骨止點(diǎn)外側(cè)與外側(cè)半月板前角相連。大部分文獻(xiàn)認(rèn)為脛骨止點(diǎn)撕脫骨折不易解剖復(fù)位及維持復(fù)位的原因是軟組織嵌入,特別是半月板及膝橫韌帶,故手術(shù)時(shí)需清理嵌入組織。2002年LoweJ,ChaimskyG等2損傷機(jī)制屈膝90°時(shí),脛骨前移5mm,前交叉韌帶提供85%的制約力,其他韌帶僅提供次要的15%的制約力3間木骨折的發(fā)病機(jī)制ACL止點(diǎn)新鮮骨折診斷要點(diǎn)可歸納為以下五點(diǎn):1、過(guò)伸膝關(guān)節(jié)損傷史;2、傷后關(guān)節(jié)立即腫脹、積血;3、膝關(guān)節(jié)伸直受限是本病特點(diǎn);4、前抽屜試驗(yàn)及l(fā)achman征陽(yáng)性;5、X線片正側(cè)位證實(shí)脛骨髁間棘骨折。而陳舊性損傷則主要表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)和(或)髁間棘撞擊為主,CT檢查有利于了解骨折損傷情況,MRI有助于了解韌帶損傷情況、張力及合并傷。4類型分類脛骨髁間隆突骨折常按MeyersandMcKeever國(guó)內(nèi)趙金忠建議的分型5型骨折外科手術(shù)治療一般按MeyersandMcKeever分型,Ⅰ型無(wú)移位,可非手術(shù)治療,功能位外固定6周;Ⅱ型和Ⅲ型可試行手法復(fù)位,如失敗則應(yīng)手術(shù)治療;Ⅳ型都主張行手術(shù)治療。Mehmets.b,Ilkseng等認(rèn)為,按MeyersandMcKeever分型脛骨棘骨折分型中的Ⅲ型、Ⅳ型骨折都是外科手術(shù)的適應(yīng)癥,這類骨折不可能用手法完全復(fù)位,因?yàn)檐浗M織或半月板阻擋骨折塊解剖復(fù)位。為安全起見(jiàn),Ⅱ型骨折也作為關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)癥。國(guó)內(nèi)蘇培基、伍中慶等6手術(shù)治療6.1關(guān)節(jié)鏡下檢查的優(yōu)勢(shì)目前常見(jiàn)顯露方式分為切開(kāi)和關(guān)節(jié)鏡。切開(kāi)入路包括傳統(tǒng)髕旁內(nèi)側(cè)切口、髕旁小切口、髕腱內(nèi)側(cè)至內(nèi)側(cè)副韌帶橫切口等。因切開(kāi)手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,且髕上囊及髕上支持帶常受累,術(shù)后有出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬的危險(xiǎn)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展及普及,關(guān)節(jié)鏡下行脛骨髁間棘骨折復(fù)位與內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)逐漸體現(xiàn)。其優(yōu)勢(shì)在于:(1)關(guān)節(jié)鏡下檢查的視野能夠克服切開(kāi)直視手術(shù)的盲區(qū),直接了解關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)的損傷,可同時(shí)治療關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷;(2)在特殊器械的幫助下,能基本保證骨折的準(zhǔn)確復(fù)位,從而保留了交叉韌帶的功能;(2)直接觀察骨折塊固定后的穩(wěn)定程度,以及判斷膝關(guān)節(jié)在屈曲活動(dòng)時(shí),前、后交叉韌帶的張力是否正常,這對(duì)術(shù)后康復(fù)很重要;(4)可以直接清除脫落的軟骨片、小骨片和血凝塊等;(5)可以同時(shí)處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)的其它損傷病變,如半月板;(6)切口小、手術(shù)時(shí)間短、感染機(jī)會(huì)減小;(7)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)生理環(huán)境干擾少,并發(fā)癥少,疼痛輕,恢復(fù)快,功能好,預(yù)后好。一般采用標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)和前外的關(guān)節(jié)鏡入路。部分學(xué)者也采用高位前內(nèi)、前外側(cè)入路,認(rèn)為這樣可以獲得更開(kāi)闊的視野,利于觀察骨折復(fù)位情況。但關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在粉碎性或較小的骨塊的脛骨棘骨折中的應(yīng)用有一定的局限性6.2空心釘固定法(1)克氏針固定法是一種簡(jiǎn)單實(shí)用的技術(shù),不需使用特殊的器械,即能完成脛骨髁間隆突骨折復(fù)位及克氏針內(nèi)固定,一般術(shù)后6個(gè)月拔出克氏針。國(guó)內(nèi)使用克氏針固定較少?，F(xiàn)介紹一種特別的克氏針固定方法:ACL脛骨定位器鉤端置于脛骨髁間隆突ACL纖維前側(cè),拉住ACL纖維及維持復(fù)位,在脛骨骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)取1縱向2cm切口,分離暴露直至脛骨骨質(zhì),用直徑1.8mm-2.0mm克氏針,在ACL脛骨導(dǎo)向器(角度60~70°)的指引下從脛骨近端切口穿入,穿過(guò)復(fù)位髁間棘骨塊,鉆出ACL的前方,在骨塊上、韌帶外用堅(jiān)強(qiáng)的折彎器折彎克氏針的外露10mm尾巴,向后穿過(guò)韌帶纖維折彎120°,老虎鉗把持切口外露克氏針部分,小錘子敲擊老虎鉗逐步拉回克氏針,關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視骨塊復(fù)位程度、韌帶緊張度、克氏針鉤彎曲度,直至骨塊緊壓脛骨骨床、克氏針彎鉤趨向于伸直時(shí),緊貼脛骨骨質(zhì)折彎切口外克氏針部分,C臂機(jī)透視檢查骨塊復(fù)位情況,伸直位行前抽屜試驗(yàn)檢查膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性,剪斷切口處克氏針。術(shù)后第1天開(kāi)始用CPM行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉,及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。NicolasBonin、LaurentJeunet等(2)螺絲釘固定法按固定方向可分為順行、逆行,按材料可為不可吸收、可吸收,按數(shù)量可分為單枚和多枚,按固定皮質(zhì)層數(shù)可分為單層和雙層。順行比逆行有更強(qiáng)的固定效果及抗拔力。可吸收材料具有不需二次取出的優(yōu)點(diǎn),但價(jià)格較貴、強(qiáng)度相對(duì)較弱。止點(diǎn)撕脫骨塊≥6mm,一般只需選用1枚螺絲釘固定,<6mm或呈粉碎性,1枚空心釘難以固定,可選擇2枚帶墊片空心釘擠壓固定。使用空心釘固定時(shí)向脛骨后外方傾斜,穿透第二層皮質(zhì),可獲得更高的強(qiáng)度。手術(shù)過(guò)程:從膝前髕韌帶旁鉆入1.Omm克氏針暫時(shí)固定骨折塊,“C”臂x線機(jī)正側(cè)位透視確認(rèn)骨折塊解剖復(fù)位,然后順著克氏針旋入AO空心松質(zhì)骨拉力螺釘;螺釘加壓要恰當(dāng),既要達(dá)到關(guān)節(jié)面平整,又不致發(fā)生骨折塊碎裂。NedimDoral(3)絲線固定法絲線固定是近年新興的固定方式,具有不可比擬的優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)方法:將絲線繞過(guò)ACL的基底部,八字打結(jié)勒住。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作3cm縱行小切口,ACL脛骨導(dǎo)向器定位,制作兩2~3mm骨隧道,兩隧道間相隔約lcm,角度定為45。左右,如撕脫骨塊較大,可將骨隧道的關(guān)節(jié)內(nèi)出口定位于骨塊前緣,如骨塊小或?yàn)榉鬯樾怨钦?則可定位于骨床前緣。將絲線的兩頭引出脛骨隧道外打結(jié)固定。A-delcoglian等鋼絲固定法:鋼絲作為內(nèi)固定在國(guó)內(nèi)得到廣泛的應(yīng)用,同樣也可用于ACL止點(diǎn)撕脫骨折的固定。鋼絲直徑一般要求小于0.8cm,以便容易引入骨隧道。其手術(shù)過(guò)程基本同絲線。戴祝等6.3微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨間木骨折間木骨折的治療TsukadaH等總之,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡下行脛骨止點(diǎn)撕脫骨折復(fù)位固定將逐漸成為主流,關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定方式越來(lái)越廣,其中絲線以牢固的固定、可用于粉碎性骨折及不需二期取出等優(yōu)點(diǎn),在臨床上得到廣泛的的認(rèn)可和應(yīng)用,其前景最為光明。參與文獻(xiàn):[2]黃長(zhǎng)明,董輝詳,范華強(qiáng),關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折病例解剖觀察與手術(shù)技術(shù)選擇[J].臨床骨科雜志,2009,12(4):[3]蘇培基,伍中慶,吳宇峰,等.微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨髁間棘骨折撬撥正骨手法與關(guān)節(jié)鏡的聯(lián)合應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨,2004,16(1):21-22.[5]李嘉,伍中慶,吳宇峰,等.前交叉韌帶脛骨附著處解剖學(xué)觀察[J].頸腰痛雜志,2005,3:[9]趙金忠.膝關(guān)節(jié)重建外科學(xué)[M].河南:科學(xué)技術(shù)出版社,2007,63-64.[10]蘇培基,伍中慶,吳宇峰,等.微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨髁間棘骨折-撬撥正骨手法復(fù)位與關(guān)鍵誒經(jīng)的聯(lián)合應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨,2004,16:21-22.procedureusingK-wirefoldedfixation:KneeSurySporttraumatedArthrose[J].2007,15:857-862.[13]NedimDoral,AbmertAtay,GurselLeblebicioglu.etal.Arthroscopicfixationofthefractureoftheintercondylareminenceviatransquadricipitaltendinonnsportal.KneeSurg,SportsTraumatol,Arthroscopy[J].Arthroscopy,2001,9:346-349.[14]BergEE.Pediatrictibiaeminencefractures:Arthroscopicconnualatedscrewfixation[J].Arthoscopy,1995,11(3):328-331.[15]Delcogliano,Chiossi,Caporaso,etal.Tibiaintercondylareminencefracturesinadults:arthroscopictreatment.KneeSurgery,SportsTraumatology[J].Arthroscopy,2003,4:441-[16]黃長(zhǎng)明,范華強(qiáng),董輝詳,等.關(guān)節(jié)鏡下縫線“8”字打結(jié)空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜[17]戴祝,唐進(jìn)軍,陳志偉,等.關(guān)節(jié)鏡下治療前交叉韌帶止點(diǎn)脛骨髁間棘骨折[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào),2007,35(2):189-191