醫(yī)院檢驗科迎檢匯報

醫(yī)院檢驗科迎檢匯報第一頁，共40頁。匯報提綱2023/9/2第二頁，共40頁。2023/9/2第三頁，共40頁。

市人民醫(yī)院現(xiàn)設(shè)有臨床、醫(yī)技科室35個，設(shè)置床位張。在職職工人，其中高級職稱人。引進和培養(yǎng)碩士研究生人、博士研究生人。

醫(yī)院簡介第四頁，共40頁。2023/9/2人才結(jié)構(gòu)：現(xiàn)有工作人員51人高級職稱：5人中級職稱：28人碩士研究生：8人本科生：37人

科室簡介第五頁，共40頁?？剖抑魅胃敝魅钨|(zhì)量負責(zé)人生化組微生物組細胞組急診組綜合門診檢驗東院區(qū)檢驗臨檢組特檢（免疫組）梅山南路檢驗組織結(jié)構(gòu)第六頁，共40頁。省級領(lǐng)先市級領(lǐng)先市級領(lǐng)先市級領(lǐng)先多個學(xué)科位居省市前列微生物學(xué)檢驗生化學(xué)檢驗分子生物學(xué)檢驗細胞學(xué)檢驗第七頁，共40頁。檢驗科平面圖

第八頁，共40頁。檢驗科會議室員工通道第九頁，共40頁。STAGO血凝分析儀

第十頁，共40頁。2023/9/2第十一頁，共40頁。一、管理要素二、技術(shù)要素三、實驗室生物安全第十二頁，共40頁。

一、管理要素第十三頁，共40頁。質(zhì)量管理部、醫(yī)務(wù)科參與我科質(zhì)量與安全管理。定期向主管部門反饋質(zhì)量與安全管理中遇到的問題，及時申請、及時辦理。（一）院領(lǐng)導(dǎo)高度重視檢驗科工作，主管部門積極參與科室建設(shè)第十四頁，共40頁。

（二）加強與主管部門和臨床科室的溝通

與質(zhì)量管理部、醫(yī)務(wù)科、臨床科室建立聯(lián)席會議機制，定期及不定期的召開聯(lián)席會議，及時解決所遇到的問題。期向臨床科室提供《檢驗手冊》、《檢驗標本采集指南》第十五頁，共40頁。

完善科室規(guī)章制度，制作規(guī)章制度小冊子，人手一本，隨時學(xué)習(xí)，應(yīng)知應(yīng)會。每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后，進行規(guī)章制度學(xué)習(xí)。對于危機值管理制度、質(zhì)量與安全管理制度、標本采集制度、儀器、試劑管理制度等核心制度，隨時提問、定期考核。（三）加強制度管理，深入學(xué)習(xí)規(guī)章制度第十六頁，共40頁。成立質(zhì)量管理小各專業(yè)組設(shè)置專門質(zhì)控員負責(zé)組內(nèi)質(zhì)控活動。每月召開質(zhì)控會議，分析失控原因，及時改進（四）成立質(zhì)量管理、安全管理組織第十七頁，共40頁。制定患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送的標準操作規(guī)程。在候診室設(shè)立電子顯示屏和宣傳欄，注明門診患者標本采集須知，使患者充分了解分析前注意事項。定期對標本運送員進行培訓(xùn)，使其掌握運送過程中的注意事項。（五）分析前質(zhì)量保證措施第十八頁，共40頁。（六）規(guī)范報告單發(fā)放制度

統(tǒng)一全院檢驗報告單格式，包括中文名稱、英文簡稱、參考范圍等。除急診外嚴格實行雙簽字，審核者需主管檢驗師以上。明確TAT時間，門急診常規(guī)半小時內(nèi)，急診生化2小時內(nèi)，常規(guī)生化、免疫檢驗一個工作日內(nèi)。危急值實行網(wǎng)報與電話上報，并記錄完整。診斷性報告均有職業(yè)醫(yī)師執(zhí)照。第十九頁，共40頁。

二、技術(shù)要素第二十頁，共40頁。

（一）制定標準操作規(guī)程

制定所有檢驗項目與儀器標準操作規(guī)程。各組認真組織學(xué)習(xí)標準操作規(guī)程，確保檢驗的標準化操作第二十一頁，共40頁。

（二）儀器與試劑管理

設(shè)立儀器使用狀態(tài)卡，大型儀器由專人維護保養(yǎng)，定時檢測、比對、維護及年檢、工作人員上崗前須培訓(xùn)學(xué)習(xí)。安裝冰箱溫度監(jiān)控器，實時監(jiān)控冰箱溫度，一旦溫度失控及時報警，及時處理。第二十二頁，共40頁。

（二）儀器與試劑管理

設(shè)置專用冷庫，確保試劑安全、有效保存，定期檢查有無臨期、過期試劑。

安裝專用水處理裝置，確保實驗室檢測用水。第二十三頁，共40頁。定量實驗每日運行室內(nèi)質(zhì)控。對失控數(shù)據(jù)及時分析、及時處理。質(zhì)控小組定期檢查室內(nèi)質(zhì)控情況。定期參加全省室內(nèi)數(shù)據(jù)實驗室間比對活動（三）室內(nèi)質(zhì)控第二十四頁，共40頁。積極參加衛(wèi)生部及省臨檢中心的室間質(zhì)評活動，目前所開展項目均參加了省臨檢中心的室間質(zhì)評，大部分項目均參加了衛(wèi)生部臨檢中心的室間質(zhì)評，并取得了良好成績。對不合格項目及時尋找原因并采取處理措施。定期參加檢驗指標調(diào)查EQA活動（四）室間質(zhì)評第二十五頁，共40頁。對全院血糖儀等POCT檢測項目進行比對試驗，確保床旁檢測的準確性。對比對有困難的項目進行方法學(xué)評價。（五）積極進行實驗室之間同類項目間的對比第二十六頁，共40頁。

三、實驗室生物安全第二十七頁，共40頁。

（一）完善生物安全措施

醫(yī)院成立生物安全委員會，制定詳盡的生物安全管理制度及安全操作規(guī)程。所有工作人員上崗前均接受生物安全培訓(xùn)，通過考核，獲得上崗證后才能上崗。第二十八頁，共40頁。

合理布局實驗室加強防護措施加強個人防護措施

（二）提高生物安全防護級別

在實驗室近出口處設(shè)立感應(yīng)式水龍頭，門口設(shè)立掛衣裝置，窗戶、門上裝上紗窗，安裝火警標識及滅火設(shè)備，配備緊急照明。配置紫外線消毒燈、空氣消毒機、內(nèi)排式高壓蒸汽滅菌器、生物安全柜、緊急噴淋和洗眼裝置、消毒劑等防護設(shè)備。配置個人防護用品如防護服、工作服、工作帽、口罩、手套、護眼鏡等。第二十九頁，共40頁。感應(yīng)水龍頭緊急噴淋和洗眼裝置第三十頁，共40頁。紗門掛衣裝置第三十一頁，共40頁。生物安全柜

內(nèi)排式高壓蒸汽滅菌器個人防護品

第三十二頁，共40頁。（三）病原微生物、菌、毒株及培養(yǎng)物的管理制定病原微生物檢驗標本采集規(guī)程和檢驗操作規(guī)程。設(shè)立應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對病原微生物檢測過程中的各種意外。制定菌、毒株及培養(yǎng)物的管理辦法及制度。菌、毒株及培養(yǎng)物專門容器存放、專人保管，嚴格執(zhí)行使用規(guī)定及銷毀規(guī)定。第三十三頁，共40頁。實驗室內(nèi)生活區(qū)和污染區(qū)劃分清楚，嚴禁污染區(qū)內(nèi)及冰箱內(nèi)存放個人物品和食品，嚴禁清潔區(qū)放置污染物。制定保本溢撒處理流程。加強手衛(wèi)生知識學(xué)習(xí)，提高全科人員手衛(wèi)生知識的知曉率與依從性。認真完成醫(yī)院布置的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，對病原微生物及多重耐藥菌情況及時向臨床科室通報。（四）加強醫(yī)院感染及預(yù)防工作第三十四頁，共40頁。制定醫(yī)療廢棄物管理制度，嚴格執(zhí)行管理程序，處理記錄完整。醫(yī)療廢棄物的運送處理有專用通道，并由專人負責(zé)。（五）醫(yī)療廢棄物的處理第三十五頁，共40頁。制定危險化學(xué)品管理制度及應(yīng)急預(yù)案。設(shè)置專門危險化學(xué)品儲存柜，雙人雙鎖保管，使用記錄完整。配備個人防護設(shè)備及滅火裝置，一旦出現(xiàn)化學(xué)品泄漏，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，及時處理。（六）危險化學(xué)品管理第三十六頁，共40頁。

第三十七頁，共40頁。存在問題：每月質(zhì)量檢查時，發(fā)現(xiàn)有個別部門存在記錄表格不完整、不及時的問題。改進措施：加強監(jiān)督，同時設(shè)立獎懲機制，對于質(zhì)量檢查優(yōu)秀的部門給予獎勵，同時對發(fā)現(xiàn)問題較多的部門給予適當?shù)奶幜P。一通過自查自糾也發(fā)現(xiàn)一些問題需要持續(xù)改進第三十八頁，共40頁。存在問題：TAT時間中對