常見腎小球疾病的光鏡和免疫熒光特點

原發(fā)性腎小球病的臨床分型急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis,AGN）急進性腎小球腎炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN）慢性腎小球腎炎（chronicglomerulonephritis,CGN）無癥狀性血尿或（和）蛋白尿（asymptomatichematuriaand/orproteinuria）腎病綜合征（nephroticsyndrome,NS）輕微性腎小球病變局灶節(jié)段性病變局灶性腎小球腎炎彌漫性腎小球腎炎膜性腎病增生性腎炎系膜增生性腎小球腎炎毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎致密沉積物性腎小球腎炎新月體和壞死性腎小球腎炎硬化性腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎

原發(fā)性腎小球病的病理分型成分：IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q部位：腎小球毛細血管壁、系膜區(qū)、腎小囊基底膜、腎小管基底膜、小動脈壁、間質(zhì)細胞，等形態(tài)：線狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀強度：－,±,＋,＋＋,＋＋＋,＋＋＋＋

腎臟疾病免疫熒光觀察內(nèi)容

－：高、低倍鏡均不顯示

±：高倍鏡隱約可有顯示＋：低倍鏡隱約可見，高倍鏡下可見＋＋：低倍鏡下可見，高倍鏡下清晰＋＋＋：低倍鏡下清晰，高倍鏡下耀眼＋＋＋＋：低倍鏡下耀眼，高倍鏡下刺眼

免疫熒光輕度的判定電子致密物沉積部位

a上皮下b基底膜內(nèi)c內(nèi)皮下d系膜區(qū)超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢

正常腎小球

微小病變型腎病光鏡：腎小球基本正常。免疫病理：陰性。電鏡：腎小球臟層上皮細胞足突消失。

光鏡下可見腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生。免疫病理檢查IgA腎病非IgA系膜增生性腎小球腎炎臨床特點在我國發(fā)生率高，占原發(fā)性NS的30%好發(fā)于青少年男性腎炎綜合征表現(xiàn)為主，血尿多見輕者激素效果好，重者對激素不敏感

系膜增生性腎小球腎炎系膜增殖性腎炎光鏡：早期僅于腎小球基底膜上皮側(cè)見多數(shù)排列整齊的嗜復紅小顆粒，進而有釘突形成（嗜銀染色），基底膜逐漸增厚。免疫病理：IgG和C3呈細顆粒狀沿腎小球毛細血管壁沉積電鏡：早期可見GBM上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物，常伴有廣泛足突融合。

膜性腎病

膜性腎病IgGC3

膜性腎病光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布，表現(xiàn)為受累節(jié)段的硬化免疫病理：IgM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團塊狀沉積電鏡：腎小球上皮細胞足突廣泛融合、足突與GBM分離及裸露的GBM節(jié)段。

局灶節(jié)段性腎小球硬化

FSGSFSGSIgMC3病理分型2003年D’Agati等提出的哥倫比亞病理分型：經(jīng)典型（nototherwisespecified,NOS）門周型（perihilar）頂部型（tiplesion）細胞型（cellular）塌陷型（collapsing）AmJkidneyDis,2004,43:368-382FSGS病理分型經(jīng)典型

最常見它是排除其它類型后的一種病理類型重復活檢顯示其他類型隨著時間推移會進展至經(jīng)典型其病因較多，包括特發(fā)性、遺傳性以及一些繼發(fā)性疾病病理分型門周型定義為腎小球大部分節(jié)段病變都是門周的透明變性和硬化除見于特發(fā)性FSGS，還多見于其它繼發(fā)因素，如一些為適應結(jié)構(gòu)和功能損傷而代償?shù)睦^發(fā)性FSGS，常伴有腎小球體積增大。如肥胖、高血壓等。與特發(fā)性FSGS相比，繼發(fā)性FSGS足突融合更輕、更局限。病理分型細胞型較少見的一種類型表現(xiàn)為節(jié)段毛細血管內(nèi)增生，常伴有泡沫細胞及不同程度的腎小球上皮細胞增生。細胞型可能是節(jié)段硬化的早期表現(xiàn)。大部分病例都是特發(fā)的病理分型頂端型定義為至少一個節(jié)段病變在頂部(外周袢最靠近近端小管起點的部位)，即細胞外基質(zhì)或足細胞與頂部壁層上皮細胞或小管腔小管上皮細胞粘連,有的甚至突入小管腔中。在白人中更常見病理分型塌陷型定義為1個腎小球至少1個節(jié)段袢塌陷,同時伴有臟層上皮細胞肥大和增生大部分病例都是特發(fā)或與HIV相關(guān)，其它病因包括病毒感染、藥物、血管阻塞性疾病等多見于黑人,主要表現(xiàn)為腎病綜合征、激素不敏感以及迅速進展至腎功能不全光鏡：可見系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生可形成“雙軌征”免疫病理：IgG和C3呈顆粒狀系膜區(qū)及毛細血管壁沉積。電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物沉積。

系膜毛細血管性腎小球腎炎

系膜毛細血管性腎小球腎炎IgGC3C3

系膜毛細血管性腎小球腎炎好發(fā)于青年男性主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，幾乎均伴有血尿，高血壓腎功損害出現(xiàn)早，病情多持續(xù)進展。50-70%病例血清C3持續(xù)降低，對提示本病有重要意義。激素免疫抑制劑均不敏感，治療困難。

系膜毛細血管性腎小球腎炎毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎C3IgG6個月2年發(fā)病疾病轉(zhuǎn)歸

急進性腎小球腎炎概述以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、早期出現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭為特征病理呈新月體腎小球腎炎病因與發(fā)病機制Ⅰ型（抗腎小球基底膜型腎炎）Ⅱ型（免疫復合物型腎炎）Ⅲ型（非免疫復合物型腎炎）

新月體性腎炎光鏡改變呈多樣性，包羅了腎炎的各種病理學改變。缺乏特征性的組織學改變，確診依賴免疫熒光/組化檢查，證實IgA沉積。常伴腎小管-間質(zhì)損害血管病變動脈玻璃樣變性硬化性改變血管炎/壞死性病變腎小球輕微病變伴系膜增殖節(jié)段壞死病變伴小新月體形成局灶或球性硬化伴透明樣變膜增殖性或彌漫增殖性病變腎小管變性及萎縮蛋白或紅細胞管型間質(zhì)纖維化間質(zhì)炎細胞浸潤

IgA腎病IgA的沉積位置分布特點伴隨沉積：IgM、IgG、C3及Fib免疫病理檢查多呈彌漫性也可節(jié)段性可見于小血管壁C3沉積物的分布與IgA相同

IgG沉積的強度一般弱于IgAFib沉積者多在新月體上偶爾可有κ、λ輕鏈沉積未見IgE和IgD的沉積系膜區(qū)旁系膜區(qū)內(nèi)皮下免疫復合物半球狀沉積（PAS)IgA系膜區(qū)沉積（免疫組化、石蠟切片）IgA系膜區(qū)沉積（免疫熒光）IgA系膜區(qū)沉積（免疫組化、冰凍切片）免疫復合物半球狀沉積（PAM+MASSON）LeeSMK等于1982年首先采用。按病變程度將IgAN分為I~V級，定義了每一級中腎小球和腎小管間質(zhì)的損害程度，包括新月體形成的程度，并觀察到小球病變和間質(zhì)病變是相關(guān)的。此后，多位學者分別進行了較大樣本的研究，對這一分級標準進行了臨床驗證，均認為它有確實的臨床應用價值，LeeSMK分級系統(tǒng)受到普遍認可。組織學分級綜合性的分級系統(tǒng)-------LeeSMK分級I級：絕大多數(shù)正常，偶見輕度、節(jié)段系膜基質(zhì)增寬伴或不伴細胞增生。間質(zhì)-小管正常II級：局灶系膜增殖和硬化（<50%），罕見小新月體。間質(zhì)-小管正常。III級：彌漫系膜增殖，偶見小新月體和粘連。間質(zhì)水腫、偶見炎細胞浸潤，罕見腎小管萎縮。IgA腎病Lee氏分級IgA腎病Lee氏分級

IV級：重度彌漫增生、硬化，部分或全部腎小球硬化，可見新月體（<45%）。腎小管萎縮，間質(zhì)炎細胞浸潤。V級：病變性質(zhì)類似IV級，但更嚴重，新月體>45%，間質(zhì)-小管病變更重。IgA腎病的牛津分型系膜增生：按腎小球系膜平均積分,≤015(M0),>015或>50%腎小球出現(xiàn)系膜細胞增生(M1)節(jié)段腎小球硬化(或粘連)：無(S0),有(S1);毛細血管內(nèi)增生：無(E0),有(E1);腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化：≤25%(T0),26%～50%(T1),>50%(T2)。此外,報告中應包括腎小球總數(shù)、伴毛細血管內(nèi)增生、毛細血管外增生、球性硬化、節(jié)段硬化的腎小球數(shù)。IgA腎病的牛津分型IgA腎病的牛津分型范例表現(xiàn)為彌漫系膜增生伴節(jié)段性硬化和中度慢性小管損傷的IgA腎病。

M1,E0,S1,T1IgA腎病的牛津分型—優(yōu)勢定義清楚明了所選病理參數(shù)均具有獨立于臨床參數(shù)的預后判斷價值雖然牛津分型的報告仍采用半定量形式，但與既往的半定量分型相比，該評分過程相對簡單，且包括部分描述性內(nèi)容；與李（Lee）氏和哈斯（Haas）分級系統(tǒng)相比，牛津分型雖相對繁瑣，但可對急慢性病變進行評分或報告，有助于指導臨床治療。具有可重復性IgA腎病的牛津分型—局限性這是一項回顧性研究，且病例選擇存在一定偏倚，去除了極輕癥（24小時蛋白尿＜0.5g）和極重癥[eGFR＜30ml/（min /1.73m2）]的兩類患者，因此能否將這一病理分型廣泛應用于所有IgA腎病患者,有待進一步研究證實。在目前的牛津分型驗證人群中，有新月體病變患者的比例較少，因此未能發(fā)現(xiàn)這一重要病變對腎臟預后的影響，但擴大驗證人群（增加新月體病變患者比例）規(guī)模后是否會得出不同的結(jié)論，有待進一步研究。不同中心患者的治療原則不一致（如亞洲的治療更為積極），而治療直接影響IgA腎病的預后，因此牛津分型是可被直接用于亞洲人群，還是需要進行適當?shù)母牧?，須進一步的驗證。在幾乎所有文獻中的多因素分析中均有意義的預后主要指標有

球性或節(jié)段腎小球硬化間質(zhì)－腎小管重度損傷腎小球、間質(zhì)－腎小管損傷的高積分

IV級或V級損傷（Lee或Haas分級）在幾乎所有文獻中的單因素分析