小兒藥物治療概要

小兒藥物治療概要（2）

1精選ppt目的要求：1.熟悉小兒液體療法。2.掌握兒科幾種常見病的液體療法特點(diǎn)。2精選ppt本單元的重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1.重點(diǎn)：幾種兒科常見病的液體療法；

2.難點(diǎn)：兒科幾種常見病液體療法的臨床運(yùn)用。3精選ppt十、小兒液體療法（一）小兒正常體液平衡

1.體液的總量和分布2.體液的電解質(zhì)成分3.水代謝的特點(diǎn)4.生理需要量5.酸堿平衡4精選ppt體液的總量和分布年齡越小，體液相對越多。80%－70%－65%－60%。脂肪不含水份，相同情況下，肥胖兒脫水較重。體液分布為三區(qū)：血漿區(qū)、間質(zhì)區(qū)（細(xì)胞外液）、細(xì)胞區(qū)（細(xì)胞內(nèi)液）（血漿及細(xì)胞內(nèi)液相對恒定，間質(zhì)液具有較大的伸縮能力，作用如一水庫。5精選ppt

小兒體液平衡的特點(diǎn)不同年齡的體液分布（占體重的%）

細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液年齡總量血漿間質(zhì)液

足月新生兒

7863735

1歲7052540

2～14歲6552040

成人

55～60510～1540～456精選ppt

體液的電解質(zhì)組成細(xì)胞內(nèi)液：K+、Mg++、HPO42-、乳酸-

細(xì)胞外液：Na+、Cl-、CO-3

水代謝特點(diǎn)

需水量相對較大50~150ml/kg/日；成人30~40ml/kg/日。

水交換率快嬰兒為細(xì)胞外液量的1/2，成人僅為1/7

體液調(diào)節(jié)功能不成熟7精選ppt生理需要量水的生理需要量（基礎(chǔ)代謝的需要）：1歲左右60－80ml/kg/日；7歲左右50－60ml/kg/日；12歲左右40－50ml/kg/日；鈉需要量：生理鹽水10ml/kg/日；鉀需要量：10%KCL1ml/kg/日。8精選ppt酸堿平衡肺通過呼吸調(diào)節(jié)H2CO3濃度。腎通過腎小管氫、鈉交換。1.腎小管碳酸氫鹽再吸收。2.Na2HPO4NaH2PO4轉(zhuǎn)化。3.腎小管細(xì)胞分泌NH3，中和強(qiáng)酸。9精選ppt（二）水和電解質(zhì)代謝紊亂

（1）脫水的程度、性質(zhì)

（2）鉀、鈉代謝紊亂（3）酸堿平衡紊亂10精選ppt

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

脫水輕、中、重度；等滲、低滲、高滲

脫水的臨床分度程度

失水占體重

口干眼眶前囟眼淚尿量皮膚周圍凹陷凹陷彈性循環(huán)輕

5%

稍干稍凹稍凹有有好正常中

5～10%較明顯較明顯明顯少少較差肢冷重

＞10%明顯明顯明顯無無極差血壓低或休克

11精選ppt

脫水的性質(zhì)等滲性脫水

水和電解質(zhì)（主要是Na+）成比例地?fù)p失。

血清Na+濃度為130～150mmol/L。細(xì)胞內(nèi)液的容量和電解質(zhì)濃度變化不明顯，主要是損失血漿區(qū)和間質(zhì)區(qū)的液體。12精選ppt低滲性脫水

電解質(zhì)損失量相對地比水份多

血清鈉濃度<130mmol/L

營養(yǎng)不良小兒伴有較長時間的腹瀉；

腹瀉時口服大量清水或靜脈注射大量非電解質(zhì)溶液；

13精選ppt高滲性脫水

電解質(zhì)損失量相對地比水份少

血清鈉濃度>150mmol/L以上。

病程較短的嘔吐、腹瀉伴高熱者；

病毒性腸炎時，大便中鈉含量較低，若患兒吃奶較多而喝水少；

重病或昏迷的患兒忽略了水分的供應(yīng)；14精選ppt中、重脫水的結(jié)果與體征

等滲性脫水

低滲性脫水

高滲性脫水細(xì)胞外液容量明顯減少

極度減少減少細(xì)胞內(nèi)液容量不變增加減少

15精選ppt

低鉀血癥

（血清鉀<3.5mmol/L)原因：攝入↓胃腸丟失、尿中排出↑脫水酸中毒糾正后K+

→細(xì)胞內(nèi)糖原合成（合成1g需K+0.36mmol）癥狀：疲倦軟弱、腹脹、腸鳴↓、肌張力↓、膝反射↓;心音↓，心率↑、早搏、心動過速、室顫;多尿、夜尿，心電圖出現(xiàn)U波。

16精選ppt用量：10%kcl1.5～2ml/kg/d，1/2量靜脈慢滴（6～8h),1/2量口服。盡量口服；靜脈補(bǔ)鉀注意濃度為0.1－0.3%,要慢滴，禁止靜注。補(bǔ)鉀前6小時內(nèi)有排尿，補(bǔ)鉀一般持續(xù)4～6日，嚴(yán)重缺鉀者應(yīng)適當(dāng)延長。17精選ppt高鉀血癥

（血清鉀＞3.5mmol/L)原因：短時間內(nèi)補(bǔ)鉀過多↑（輸液、庫血）排出↓（腎衰竭、腎上腺皮質(zhì)功能不全）K+→細(xì)胞外（溶血、休克、缺氧、酸中毒）癥狀：神經(jīng)肌肉興奮性降低和對心臟的影響。精神萎靡，全身無力，肌張力↓、膝反射↓。心音↓，心律紊亂，心臟驟停。心電圖見高尖T波。

18精選ppt

血清鉀＞6.5mmol/L需緊急處理：使用鈣拮抗劑：10％葡萄糖酸鈣0.5－1ml/kg堿化細(xì)胞外液：5％碳酸氫鈉2－3ml/kg胰島素：與葡萄糖合用使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。排鉀利尿劑：速尿1－2mg/kg透析療法。19精選ppt低鈉血癥公式：（130－N）×0.6×體重＝所需鈉的毫摩爾數(shù)若將血鈉提高1mmol/L，需氯化鈉0.6mmol，相當(dāng)于3％氯化鈉溶液1.2ml。（130－N）×1.2×體重＝所需3％氯化鈉溶液毫升（ml）數(shù)高鈉血癥（N-150）×0.4×體重＝需水毫升（ml）數(shù)20精選ppt

鈣和鎂的補(bǔ)充

低鈣血癥（總鈣<1.8mm0l/L，游離鈣<0.9mmol/L）

低鎂血癥（血鎂<0.65mmol/L）

佝僂病兒在輸液同時即給口服鈣劑。若出現(xiàn)手足搐搦癥或驚厥，即給予10％葡萄糖酸鈣10ml，稀釋后緩慢靜脈滴注。若無效應(yīng)考慮低鎂血癥的可能,給予25%硫酸鎂0.2～0.4ml/kg深部肌注，每日1～2次。21精選ppt代謝性酸中毒

根據(jù)血[HCO3－]，酸中毒分輕度（18～13mmol/L）；中度（13～9mmol/L）；重度（＜9mmol/L）。原因：堿性物質(zhì)丟失饑餓

脂肪分解↑

酮體生成↑

組織缺O(jiān)2缺血

乳酸↑

腎功能↓

代謝產(chǎn)物蓄積癥狀：惡心嘔吐煩躁嗜睡呼吸稍快

深長，口唇蒼白、櫻紅昏迷

22精選ppt

糾正酸中毒

輕、中度酸中毒無需另行糾正。

重癥酸中毒應(yīng)另用堿性液體糾正。5%碳酸氫鈉5ml/kg可提高二氧化碳結(jié)合力5mmol/L(10vol%)。（40－CO2CPvol％）×0.5×kgBE×0.3×kg23精選ppt

液體療法時常用的溶液

非電解質(zhì)溶液:常用5％G.S和10％G.S。

電解質(zhì)溶液:補(bǔ)充液體容量，糾正體液滲透壓和酸堿失衡。

0.9％氯化鈉溶液（生理鹽水,NS）和復(fù)方氯化鈉溶液（Ringer溶液），均為等滲液。24精選ppt

3％氯化鈉：用于糾正低鈉血癥。

堿性溶液（碳酸氫鈉液、乳酸鈉）：用于糾正堿丟失性酸中毒

氯化鉀：用于補(bǔ)充鉀，嚴(yán)格掌握稀釋濃度，不可靜脈直接推注，以免發(fā)生心肌抑制而死亡。25精選ppt

混合溶液：把各種等張溶液按不同比例配制而成，溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓作為溶液的張力。

口服補(bǔ)液鹽（oralrehydrationsalts，ORS)理論基礎(chǔ):Na+-葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制

小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的膜上存在著Na+-葡萄糖共同載體，載體上有Na+和葡萄糖兩個結(jié)合位點(diǎn)，當(dāng)Na+和葡萄糖同時與結(jié)合位點(diǎn)相結(jié)合時即能運(yùn)轉(zhuǎn)，并顯著增加鈉和水的吸收。

26精選ppt

口服補(bǔ)液鹽

各種電解質(zhì)濃度為:

Na+90mmol／Ｌ，Ｋ+20mmol／Ｌ，Cl－80mmol／Ｌ，HCO3－

30mmol／Ｌ。NaCl3.5g，NaHCO32.5g，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20g，加水1000ml配成。ORS液的滲透壓為220mmol／Ｌ(2／3張)。適用于糾正累積損失量和糞便中的電解質(zhì)丟失量。用于補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時需稀釋。27精選ppt常用溶液成分溶液每100ml含Na∶Cl

電解質(zhì)滲透壓

血漿（142：103）3：2300mmol/L

①0.9%氯化鈉0.9g1∶1等張②5%或10%葡萄糖5或10g

③5%碳酸氫鈉5g3.5張④1.4%碳酸氫鈉1.4g等張⑤10%氯化鉀10g8.9張28精選ppt溶液每100ml含Na∶Cl

電解質(zhì)1∶1含鈉液①50ml,②50ml1∶11/2張1∶2含鈉液①35ml,②65ml1∶11/3張1∶4含鈉液①20ml,②80ml1∶11/5張2∶1含鈉液①65ml,④35ml3∶2等張2∶3∶1含鈉液①33ml,②50ml④17ml3∶21/2張4∶3∶2含鈉液①45ml,②33ml3∶22/3張④22ml續(xù)表29精選ppt常用混合液的簡易配置方法2:3:1液10%GS100ml+10%NaCL3ml+5%NaHCO35ml2:6:1液

10%GS500ml+10%NaCL10ml+5%NaHCO317ml1:4液

10%GS100ml+10%NaCL2ml加10%KCL15ml/L稱生理維持液。30精選ppt

液體療法

目的：糾正體液的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，維持機(jī)體的正常生理功能。

補(bǔ)液原則：先快后慢先鹽后糖見尿補(bǔ)鉀見抽補(bǔ)鈣31精選ppt

液體療法

預(yù)防脫水口服米湯加鹽溶液，張力1/3張。

無嘔吐或輕度脫水者口服補(bǔ)液。

輕、中度脫水口服補(bǔ)液鹽（ORS）

輕度脫水ORS溶液50～80ml/kg

中度脫水ORS溶液80～100ml/kg

吐瀉嚴(yán)重或中度以上脫水者則予靜脈補(bǔ)液。32精選ppt

第一天補(bǔ)液

液體療法包括：補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量3個部分。

定輸液量：補(bǔ)液量由脫水的程度決定：

補(bǔ)液總量

輕度脫水：90～120ml/kg

中度脫水：120～150ml/kg

重度脫水：150～180ml/kg先按1／2量給予補(bǔ)充累積損失量，學(xué)齡前，學(xué)齡兒童減1/3-1/4。33精選ppt

定輸液種類：輸液的種類取決于脫水性質(zhì)。

低滲性脫水：2／3張含鈉液

等滲性脫水：1／2張含鈉液

高滲性脫水：1／3～l／5張含鈉液若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難先按等滲脫水補(bǔ)充。

34精選ppt

定輸液速度：補(bǔ)液速度取決于脫水程度，原則上先快后慢。

重度脫水(擴(kuò)容階段)：快速輸人等滲含鈉液（生理鹽水或2:1液），按20ml／kg（總量不超過300ml）于30分鐘至1小時內(nèi)靜脈輸入，以迅速改善循環(huán)血量和腎功能。補(bǔ)充累積損失階段:其余量(扣除擴(kuò)容液量)于8～12小時內(nèi)完成，約8～10ml/kg/h.

35精選ppt

維持補(bǔ)液階段(補(bǔ)充繼續(xù)損失量)

繼續(xù)損失量：一般30ml/kg/日

生理需要量：液量60～80ml/kg/日余量于12～16小時內(nèi)口服或者均勻滴入，約5ml/kg/h。36精選ppt

第二天以后補(bǔ)液

補(bǔ)充生理需要量按每日60－80ml/kg，用1/5張；

繼續(xù)損失量約每日30ml/kg，用1/2～1/3張含鈉液；12～24小時內(nèi)均勻靜滴或口服補(bǔ)液。

繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。

37精選ppt

營養(yǎng)不良伴腹瀉脫水補(bǔ)液時應(yīng)注意：

補(bǔ)液量比一般少1/3，用2/3張液，速度稍慢。重癥需擴(kuò)容時，按實(shí)際體重20ml/kg補(bǔ)給。

及早補(bǔ)鉀、鈣、鎂

注意熱量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充38精選ppt5.幾種兒科常見病的液體療法

（1）嬰幼兒腹瀉（2）急性感染（3）小兒肺炎（4）營養(yǎng)不良（5）新生兒39精選ppt嬰幼兒腹瀉的液體療法急性腹瀉多為等滲性脫水中度或以上的脫水多伴有不同程度的代謝性酸中毒和低鉀血癥。口服補(bǔ)液:適用于腹瀉病時脫水的預(yù)防以及輕度和中度脫水而無明顯嘔吐者。用量：輕度50－80ml/kg.d；中度80－100ml/kg.d，

8～12小時內(nèi)補(bǔ)完。40精選ppt嬰幼兒腹瀉的液體療法靜脈補(bǔ)液:用于中度或吐瀉重者及腹脹者.總液量：包括累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量。輕度90－120ml/kg.d，中度120－150ml/kg.d，重度150－180ml/kg.d。液體的種類：累積損失多用3:2:1液，繼續(xù)損失量1／3張～1／2張，生理需要1／3張。41精選ppt嬰幼兒腹瀉的液體療法擴(kuò)容:重度脫水致循環(huán)障礙用2:1液20ml/kg0.5～1h推注或快速滴入?？焖傺a(bǔ)液階段：總量的一半（累積損失量）,扣除擴(kuò)容量后繼續(xù)靜脈滴注,以8－10ml/kg.h的速度滴入,于8－12小時內(nèi)滴入。維持補(bǔ)液階段：總量的另一半于12－16小時內(nèi)滴入。速度為5ml/kg.h。糾正酸中毒及鉀的補(bǔ)充：酸中毒多在補(bǔ)液中糾正。見尿補(bǔ)鉀42精選ppt急性感染的液體療法發(fā)熱、出汗、呼吸快、食欲降低。按生理需要補(bǔ)充，用1：4液。如合并脫水、酸中毒、休克則另行處理。43精選ppt小兒肺炎的液體療法

體液紊亂特點(diǎn)：因呼吸快，不顯性失水增多重癥肺炎時，因通氣、換氣功能障礙引起呼吸性酸中毒伴代酸。合并心衰時，往往伴有水鈉滯留。44精選ppt小兒肺炎的液體療法

補(bǔ)液特點(diǎn)不能進(jìn)食或進(jìn)食少者，按生理需要量補(bǔ)充（1/5張，60－80ml/kg/d），補(bǔ)液速度3－5ml/kg/h。有心衰者，40－50ml/kg/d，2－3ml/kg/h僅為了給藥而補(bǔ)液者，可用10%GS，按10－30ml/kg/d，慢!45精選ppt小兒肺炎的液體療法合并腹瀉脫水時按腹瀉病處理，但總量減少1/3－1/4，鈉量相應(yīng)減少，速度宜減慢。糾正酸中毒：呼吸性酸中毒主要改善通氣功能，合并代酸可補(bǔ)1.4%NaHCO3，但量不宜過多。46精選ppt營養(yǎng)不良的液體療法

體液紊亂特點(diǎn)：皮下脂肪少,皮膚彈性差，脫水程度高估。腹瀉時多為低滲性脫水補(bǔ)液過程易出現(xiàn)低鉀、低鈣、低鎂。心腎功能較差，補(bǔ)液過快過多易心力衰竭。47精選ppt營養(yǎng)不良的液體療法

補(bǔ)液方法：總量要減少1/3累積損失量選用2/3張含鈉液。補(bǔ)液速度在24小時內(nèi)均勻補(bǔ)給注意及時補(bǔ)鉀和鈣。必要時補(bǔ)充全血、血漿及白蛋白48精選ppt新生兒的液體療法

體液的生理特點(diǎn)：體液占體重的80%，體表面積相對較大，不顯性失水多。出生10天內(nèi)紅細(xì)胞破壞多，血鉀偏高。緩沖系統(tǒng)及腎調(diào)節(jié)功能不完善。49精選ppt新生兒的液體療法

補(bǔ)液特點(diǎn)：輸液量不宜過多含鈉液不宜過多，糾正脫水用2:6:1液或1：4液高張液不宜用。驚厥、顱內(nèi)出血補(bǔ)堿不宜過多，用1.4%NaHCO3不宜過早過多補(bǔ)鉀補(bǔ)液速度不宜過快50精選ppt病例劉×，女，9月，因腹瀉4天，加重伴嘔吐2天于2007年12月3日入院。患兒入院前4天起腹瀉，6次／天，大便為黃色蛋花湯樣便，無粘液、膿血。無嘔吐發(fā)熱，胃納一般。近兩天來，腹瀉次數(shù)增多10+次／天，為黃綠色水樣便，每次60～100ml左右，并伴嘔吐，4～6次／天，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量多。昨起低熱，神疲，不思飲食，尿量明顯減少，入院前8小時未排過小便。51精選ppt入院體檢：T37．2℃，P138次／分，R42次／分，wt8.0kg。急性重病容，精神萎糜，嗜睡，呼吸稍促，而深長，面色灰白，四肢冰冷，脈搏細(xì)弱，皮膚花紋狀，彈性差，前囟及眼眶凹陷，唇干紅，口腔粘膜干燥，心率138次／分，律整，心音較低鈍，未聞雜音，雙肺呼吸音稍粗，未聞羅音。腹稍凹陷，軟，肝脾未及，腸鳴音亢進(jìn)。雙膝反射減弱，無腦膜刺激征及病理性神經(jīng)反射。52精選pptLab：血鈉116mmol/LTCO211mmol/L大便常規(guī)：WBC0～1/HPRBC0～1／H