新護(hù)理病歷書寫及注意點(diǎn)

新版護(hù)理病歷書寫與注意點(diǎn)1精選ppt病歷

是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和護(hù)理病歷？2精選ppt護(hù)理病歷作用

是醫(yī)療過(guò)程的載體和書證體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)水平是醫(yī)護(hù)信息共享平臺(tái)是教學(xué)、科研重要資料電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力病歷3精選ppt新版《病歷書寫規(guī)范》概況第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求第二章病歷的格式與內(nèi)容第三章各?？撇v書寫要求第四章中醫(yī)科病歷書寫要求第五章病程記錄及其他記錄第六章常用檢查申請(qǐng)報(bào)告單第七章護(hù)理病歷書寫要求第八章病歷管理第九章表格式病歷第十章病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要第十一章附錄4精選ppt第一節(jié)體溫單第二節(jié)醫(yī)囑單第三節(jié)護(hù)理記錄單第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄單附：護(hù)理相關(guān)表單模板第七章護(hù)理病歷書寫要求新版《病歷書寫規(guī)范》概況5精選ppt報(bào)告內(nèi)容一、指導(dǎo)思想二、書寫原則三、基本規(guī)則和要求四、修改部份說(shuō)明五、焦點(diǎn)問題討論六、書寫注意點(diǎn)6精選ppt一、指導(dǎo)思想1、適應(yīng)衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件精神

簡(jiǎn)化病歷書寫的通知電子病歷相關(guān)要求等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求2、統(tǒng)一規(guī)范病歷書寫3、與臨床護(hù)理相適應(yīng)7精選ppt

1、符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范3、應(yīng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一4、均可采用表格式。5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。二、護(hù)理書寫應(yīng)遵循的原則8精選ppt三、基本規(guī)則和要求1、病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫；需復(fù)寫的資料可用藍(lán)黑或黑色簽字筆、園珠筆書寫2、書寫錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示不得抹去原來(lái)字跡3、上級(jí)護(hù)士修改病歷必須用紅筆，簽名應(yīng)在左側(cè)并用

∕相隔4、應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)5、使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期、時(shí)間。24小時(shí)制、國(guó)際記錄方式：2013－08－08－15：089精選ppt四、修改部份說(shuō)明1、護(hù)理病歷表單2、體溫單3、醫(yī)囑單4、護(hù)理記錄單5、手術(shù)清點(diǎn)記錄單10精選ppt四、修改部份說(shuō)明1、護(hù)理病歷表單（入檔病歷）

體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單取消了長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單危重、一般護(hù)理記錄單二合一手術(shù)護(hù)理記錄單改為手術(shù)清點(diǎn)記錄單其余需主管部門備案審批簡(jiǎn)化了表單11精選ppt四、修改部份說(shuō)明1、護(hù)理病歷表單：體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄單各類護(hù)理記錄單

按樣本印制（不能自制）可參考附件模板自行設(shè)計(jì)按有關(guān)規(guī)定上報(bào)備案12精選ppt四、修改部份說(shuō)明2、體溫單：鏈接

增加了“耳溫”的測(cè)試與記錄－－臨床需求

△：藍(lán)色空心三角形增加了“身高”項(xiàng)目“☆”表示人工肛門取消了“請(qǐng)假”審批方面內(nèi)容

衛(wèi)計(jì)委要求13精選ppt“護(hù)士簽名”原“執(zhí)行護(hù)士簽名”四、修改部份說(shuō)明3、醫(yī)囑單：長(zhǎng)期醫(yī)囑單：醫(yī)生也要學(xué)習(xí)第七章如何開醫(yī)囑？醫(yī)囑格式、醫(yī)囑要求等均未更改14精選ppt四、修改部份說(shuō)明3、醫(yī)囑單：臨時(shí)醫(yī)囑單：“執(zhí)行者簽名”原“執(zhí)行護(hù)士簽名”

增加“審核者簽名”

原無(wú)此項(xiàng)15精選ppt4、護(hù)理記錄單：“護(hù)理記錄單是注冊(cè)護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的客觀內(nèi)容”“注冊(cè)護(hù)士”“病情變化”“護(hù)理措施及效果”“醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)”四、修改部份說(shuō)明16精選ppt4、護(hù)理記錄單：“護(hù)理記錄單是注冊(cè)護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的客觀內(nèi)容”“特殊診療”“需要記錄”四、修改部份說(shuō)明“客觀內(nèi)容”17精選ppt3、護(hù)理記錄單：記錄頻次：病人病情變化隨時(shí)記錄。病情危、重患者每班至少記錄一次。

原：一級(jí)護(hù)理病人：每周記錄兩次二、三級(jí)護(hù)理病人：每周記錄1次四、修改部份說(shuō)明18精選ppt四、修改部份說(shuō)明4、護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)表格式:

可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)表格式?？谱o(hù)理記錄單需經(jīng)上級(jí)主管部門備案

參考模板：手術(shù)科室、非手術(shù)科室、產(chǎn)科、兒科、新生兒、

ICU護(hù)理記錄單等19精選ppt四、修改部份說(shuō)明4、護(hù)理記錄單：

全部用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫

不再使用白天用藍(lán)黑、晚上用紅筆的書寫方式總結(jié)24小時(shí)出入量填寫在兩道藍(lán)線內(nèi)

不再使用兩道紅線內(nèi)。20精選ppt四、修改部份說(shuō)明5、手術(shù)清點(diǎn)記錄單鏈接

強(qiáng)化了手術(shù)器械、物品等的清點(diǎn)可設(shè)計(jì)專科手術(shù)清點(diǎn)記錄單21精選ppt五、熱點(diǎn)問題討論1、護(hù)理評(píng)估問題？2、疼痛是否在體溫單標(biāo)記？3、關(guān)于護(hù)理記錄若干問題3、關(guān)于電子病歷相關(guān)問題22精選ppt六、書寫注意點(diǎn)病歷

1、注意把握書寫度

2、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵23精選ppt六、書寫注意點(diǎn)病歷

1、注意把握書寫度

不要書寫過(guò)多，增加護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)不要記錄過(guò)少，僅危重病人才記錄增加表單要按規(guī)范備案

24精選ppt六、書寫注意點(diǎn)病歷

1、注意把握書寫度

2、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵

25精選ppt六、書寫注意點(diǎn)病歷2、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵內(nèi)容確切：

如意識(shí)的描述應(yīng)：清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等

26精選ppt六、書寫注意點(diǎn)病歷2、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵客觀真實(shí)：記錄客觀內(nèi)容。包括聽到的、看到的、嗅到的、已做的，不能夾雜主觀想象。

27精選ppt

重點(diǎn)突出記錄要反映?？铺攸c(diǎn)

重視檢驗(yàn)結(jié)果更要關(guān)注陽(yáng)性癥狀體征

六、書寫注意點(diǎn)28精選ppt

前后記錄要連貫

和醫(yī)生協(xié)調(diào)一致

重要的健教要記錄六、書