重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎診療進展2023/9/21精選ppt

急性胰腺炎(AP)——多種病因引起胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。

臨床上大多數(shù)患者的病程呈自限性，20%～3O%患者臨床經(jīng)過兇險，總體病死率為5%～1O%。

定義2023/9/22精選ppt一．重癥急性胰腺炎的概念重癥急性胰腺炎(SAP)——急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。

2023/9/23精選ppt可并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥，血鈣低于1.87mmol/L(7.5g/L)。增強CT掃描為診斷胰腺壞死的最有效方法。Ｂ超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。2023/9/24精選ppt

臨床上不再使用病理性診斷名詞

“急性出血壞死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”、“急性胰腺蜂窩炎”，除非有病理檢查結(jié)果。2023/9/25精選ppt急性胰腺炎病因?qū)W

膽源性：30～60%（包括微結(jié)石）酒精性：30%高脂血癥：1.3～3.8%高甲狀旁腺素血癥：8～19%（高鈣血癥）特發(fā)性：10%生化、B超、內(nèi)鏡檢查不明原因者：包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等ERCP術(shù)后：1～10%HiV感染：14%損傷性膽胰管異常病變總膽管囊腫硬化性膽管炎膽管結(jié)石膽胰匯流異常胰腺分裂胰腺癌十二指腸憩室SOD（15～57%）2023/9/26精選ppt

臨床上AP診斷應(yīng)包括：病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷

AP(膽源性、重型、ARDS)

AP(膽源性、輕型)

2023/9/27精選ppt腹痛少數(shù)為無痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手術(shù)、腎移植后等并發(fā)的）惡心、嘔吐發(fā)熱≤1周：急性炎癥（炎性因子）2～3周：壞死胰腺組織感染（膽源性：膽管炎、膽囊炎也可發(fā)熱）全身并發(fā)癥心動過速、低血壓肺不張、胸腔積液、呼衰普爾夏氏視網(wǎng)膜病變（purtscher’sretinopathy）急性腎衰橫結(jié)腸壞死體征上腹部壓痛腹膜刺激征胰源性腹水Grey-Turner癥Cullen征左側(cè)（區(qū)或性）門脈高壓癥腹部腫塊（積液、囊腫）臨床表現(xiàn)

2023/9/28精選ppt二．重癥急性胰腺炎的診斷

1.診斷標(biāo)準

具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變：急性持續(xù)性腹痛血清淀粉酶

正常值上限3倍

且具下列之一者：

①局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；②器官衰竭；③Ranson評分≥3；APACHE-Ⅱ評分≥8；④CT分級為D、E。

2023/9/29精選pptSAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L)；呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)；休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)>15min)；凝血功能障礙[凝血酶原時間小于正常人的7O%、和(或)部分凝血活酶時間>45s]；敗血癥[體溫>38.5℃、白細胞>16.0×109／L、剩余堿≤4mmol／L，持續(xù)48h，血／抽取物細菌培養(yǎng)陽性]；全身炎癥反應(yīng)綜合征(T>38.5℃、WBC>12.0×109／L、剩余堿≤2.5mmol／L，持續(xù)48h，血／抽取物細菌培養(yǎng)陰性)。暴發(fā)性胰腺炎（早期重癥AP）2023/9/210精選ppt

除了傳統(tǒng)的生化指標(biāo)血糖、血鈣、正鐵血紅白蛋白、膽紅素等外，一些檢查有助于SAP的早期識別。1.血、尿淀粉酶2.高敏血漿Ｃ反應(yīng)蛋白(hs-CRP)3.血清白細胞介素-6（IL-6）4.尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)5.胰腺炎相關(guān)蛋白（PAP）

2.實驗室診斷指標(biāo)2023/9/211精選ppt血、尿淀粉酶仍是AP最常用的實驗室指標(biāo)，檢查強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。下列情況應(yīng)考慮SAP：

?增高的淀粉酶活性發(fā)生與癥狀不相應(yīng)的突然下降；

?腹水中高濃度的淀粉酶?；颊呤欠耖_放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。2023/9/212精選ppt高敏血漿Ｃ反應(yīng)蛋白(hs-CRP)

在SAP早期即顯著升高。發(fā)病入院后1天CRP即可升高，72h后CRP>150mg/L，并持續(xù)增高提示胰腺組織廣泛壞死。CRP值的變化與AP的預(yù)后分數(shù)呈正相關(guān)，診斷胰腺壞死的的敏感性達67%～100%。

2023/9/213精選ppt血清白細胞介素-6（IL-6）

IL-6為一急性反應(yīng)相蛋白，與CRP的變化呈正相關(guān)，但高峰值較CRP早，增高提示預(yù)后不良。診斷SAP的敏感性和特異性分別可達100%和71%。2023/9/214精選ppt尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)

是隨胰蛋白酶原激活釋放的裂解肽，發(fā)病后即顯著升高,尿TAP測量診斷SAP的準確率為87%，敏感性80%，特異性90%，優(yōu)于CRP測定。

2023/9/215精選ppt胰腺炎相關(guān)蛋白（PAP）

有并發(fā)癥及致死患者的血清PAP明顯高于無并發(fā)癥患者，可預(yù)測AP患者有無并發(fā)癥，動態(tài)評估疾病嚴重程度。

2023/9/216精選pptB超在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時有助于判斷有無膽道疾病。但受AP時胃腸道積氣的影響，對AP不能做出準確判斷。3.影像學(xué)診斷2023/9/217精選pptCT推薦增強CT或動態(tài)增強CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準影像學(xué)方法。根據(jù)炎癥的嚴重程度分級，分為A～E級，D～E級臨床上為SAP。A：正常胰腺B：胰腺實質(zhì)改變：包括局限性或彌散性腺體腫大C：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單

個液體積聚E：多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫：有明顯

的胰腺內(nèi)和胰腺周圍炎癥性改變，積液，腺體

壞死或有胰腺膿腫形成2023/9/218精選ppt4.其他對SAP有價值的判別指標(biāo)：體重指數(shù)：超過28kg／m2；胸膜滲出：尤其是雙側(cè)胸腔積液，均提示病情可能較重。2023/9/219精選ppt三．重癥急性胰腺炎的治療

依據(jù)病情的發(fā)展演變，分為三個階段：第一階段全身炎癥反應(yīng)期

自發(fā)病起至2周左右。此階段的特點為全身的過度炎癥反應(yīng)，常常出現(xiàn)多臟器功能不全。2023/9/220精選ppt第二階段全身感染期自發(fā)病2周到2個月左右。此期特點為全身細菌感染、深部真菌感染或者二重感染。

2023/9/221精選ppt第三階段殘余感染期

發(fā)病后的2～3個月甚至更長。主要為手術(shù)引流不暢，存在后腹膜殘腔所致，常伴有全身營養(yǎng)不良和消化道瘺。2023/9/222精選ppt

SAP導(dǎo)致死亡的主要原因發(fā)生在兩個階段：早期死亡：(發(fā)病后1～2周)是由炎癥介質(zhì)和細胞因子的釋放引起多器官功能衰竭。后期死亡：由局部或全身感染導(dǎo)致。2023/9/223精選ppt

針對SAP不同階段的臨床特征，采取的治療措施也不相同。

對于SAP治療策略的認識和選擇將明顯地影響SAP患者的預(yù)后。

2023/9/224精選pptSAP治療原則診斷和治療同步進行，“個體化治療方案”。

重癥胰腺炎確診膽源性非膽源性

梗阻性非梗阻性未合并感染合并感染手術(shù)或內(nèi)鏡治療內(nèi)科治療手術(shù)治療2023/9/225精選ppt1.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療措施——維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；營養(yǎng)支持；抑制胰液分泌；維持胰外受損器官功能；促進胃腸道功能恢復(fù)；預(yù)防性應(yīng)用抗生素。2023/9/226精選ppt1.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療（1）發(fā)病初期的處理和監(jiān)護

初期表現(xiàn)為血液動力學(xué)改變及炎性細胞和介質(zhì)的繼發(fā)打擊。

治療重點——強有力地補充體液的喪失以糾正循環(huán)血量，補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補充微量元素、維生素；糾正電解質(zhì)紊亂和糖代謝異常；對呼吸、循環(huán)和腎功能等器官的保護加以保護或支持。2023/9/227精選ppt發(fā)病初期的處理和監(jiān)護SAP早期多伴有休克和臟器缺血缺氧，這種狀況又加重胰腺組織的進一步損害。因而早期保證重要器官的血液灌流十分重要。器官缺血缺氧加上胰酶的激活、磷脂酶A2(PLA2)激活、再灌流損傷，使機體產(chǎn)生大量的細胞因子和炎性介質(zhì),如TNF-α,白介素(ILI-5、6),氧自由基(OFR),血栓素2(TXA2),白三烯(LT)等有害物質(zhì)，對胰腺構(gòu)成進一步的損害。2023/9/228精選ppt發(fā)病初期的處理和監(jiān)護推薦應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等。2023/9/229精選ppt發(fā)病初期的處理和監(jiān)護

控制和減少胰酶、胰液的分泌，減少或消除炎性介質(zhì)、炎性細胞對各臟器的繼發(fā)打擊。

2023/9/230精選ppt生長抑素及其類似物的應(yīng)用能抑制胃泌素、膽囊收縮素、胰高血糖素、促胰液素、胰促胰泌素和腸血管活性肽等胃腸內(nèi)分泌素的分泌，使胰消化酶和胰液分泌減少，其作用強而持久。早期使用可作為SAP未有感染患者的非手術(shù)治療的重要措施之一。發(fā)病初期的處理和監(jiān)護2023/9/231精選ppt發(fā)病初期的處理和監(jiān)護制酸劑H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，主張在SAP時使用。2023/9/232精選ppt發(fā)病初期的處理和監(jiān)護胰酶抑制藥物主張早期、足量應(yīng)用，可選用加貝酯、烏司他丁、抑肽酶等制劑。中藥大黃也具有抑制胰酶分泌和活性的作用。2023/9/233精選ppt發(fā)病初期的處理和監(jiān)護SAP早期消除炎性細胞和介質(zhì)的方法:

(1)血液過濾。血濾是應(yīng)用對流原理清除溶質(zhì)的一種血液凈化技術(shù)。通過血濾，多種主要的炎性因子被消除，尤其是TNFa,IL(1,6,8)等多種促炎因子顯著下降,明顯改善病人的預(yù)后,尤其在SAP的早期,發(fā)病72小時內(nèi)無手術(shù)指征的患者。(2)使用生長抑素和生長激素聯(lián)合治療。能有效地抑制SAP病人血清中炎性細胞和介質(zhì)的過度釋放,緩解SIRS和減少MODS的發(fā)生。2023/9/234精選ppt止痛治療疼痛呼吸頻率↑缺氧液體丟失↑肺通氣量↓阻礙肺功能↑靜脈血栓形成危險性↑止痛自控性硬膜外麻醉止痛嗎啡

Oddi括約肌收縮嗎啡與度冷丁間無明顯差異2023/9/235精選ppt（2）營養(yǎng)支持

輕癥急性胰腺炎患者只需短期禁食。

SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，7-10天后待病情趨向緩解，則考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。2023/9/236精選ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的實施：將鼻飼管放置至Treitz韌帶遠端，輸注能量密度為4.187J／ml的要素營養(yǎng)物質(zhì)。腸外營養(yǎng)：如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)。應(yīng)注意補充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充。2023/9/237精選ppt進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。2023/9/238精選ppt（3）預(yù)防和治療腸道衰竭

對于SAP患者，應(yīng)常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)進行胃腸減壓。在患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食。不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

2023/9/239精選ppt預(yù)防和治療腸道衰竭密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化；及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細菌菌群；應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。2023/9/240精選ppt（4）并發(fā)癥的處理

急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲基潑尼松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時透析。低血壓與高動力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動力學(xué)監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血時應(yīng)使用肝素。

2023/9/241精選ppt并發(fā)癥的處理AP有胰液積聚者，部分可發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分可自行吸收，若假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)的絕對指征。上消化道出血，可應(yīng)用制酸劑，如H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。2023/9/242精選ppt（5）抗生素的應(yīng)用

SAP不發(fā)生感染，總的病死率接近10%，感染后病死率至少增加3倍，預(yù)防性使用抗菌素可以減少SAP病死率及膿毒癥的發(fā)生率。對于膽源性MAP或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。2023/9/243精選ppt大量研究表明，感染發(fā)生的機制為腸道細菌（革蘭陰性菌和厭氧菌為主）的易位，選擇性腸道脫污染(SDD)或者靜脈內(nèi)使用對胰腺穿透力較高的抗生素可減少感染率和病死率。一旦診斷為SAP必須馬上進行抗生素治療，療程為7～14日，特殊情況下可延長應(yīng)用。2023/9/244精選ppt臨床上常用喹諾酮類、三代頭孢菌素、碳青霉烯類、克林霉素等，這些抗生素具有較好的脂溶性，能夠透過血胰屏障，進入胰腺組織，配合甲硝唑來控制胰腺感染。要注意真菌感染的診斷和治療。2023/9/245精選ppt靜脈預(yù)防性使用抗生素對SAP患者是有益的，但預(yù)防胰腺壞死組織感染的效果并不令人滿意。持續(xù)的局部動脈灌流(CRAI)被認為有最佳的組織濃度和最小的毒性。CRAI輸注胰酶抑制劑和抗生素可以降低外科手術(shù)率和病死率。2023/9/246精選ppt（6）積極治療病因

膽道疾病有相當(dāng)一部分患者未能發(fā)現(xiàn)膽道疾病或結(jié)石。膽管內(nèi)泥沙樣結(jié)石常不易被發(fā)現(xiàn)、容易引起漏診。

急性發(fā)作期的膽道梗阻或膽道感染如果能及時解除，則可阻斷病情的發(fā)展。主張不管有無急性膽管炎，有梗阻性黃疸的膽源性SAP都必須在48ｈ內(nèi)行內(nèi)鏡治療。2023/9/247精選pptABP的診斷依據(jù)

膽囊或膽管結(jié)石

CBDФ＞7mm或CBDФ增加＞4mm（膽囊切除術(shù)后＞8mm）

血清膽紅素＞2.4mg/dl

AKP、ALT、γGT＞正常3倍2023/9/248精選pptERCP可明確急性胰腺炎的病因，明確膽管結(jié)石的位置，并可行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）和網(wǎng)籃取石，不需行全麻外科手術(shù)，操作時間短，并發(fā)癥和病死率低。在行ERCP時應(yīng)盡可能避免胰管顯影，對病情危重、全身情況差、十二指腸乳頭部水腫明顯者，應(yīng)先插入鼻膽管引流（ENBD），待炎癥消退、全身情況改善后再行內(nèi)鏡治療。對已緩解的患者，作膽囊切除，可以預(yù)防復(fù)發(fā)。

2023/9/249精選ppt高脂血癥

近年來，高血脂病成為急性胰腺炎的又一重要病因，對這類患者要避免應(yīng)用脂肪乳劑，停用會誘發(fā)高血脂的藥物。嚴重的高血脂需要通過血漿置換、血脂分離器和血濾治療時更換濾器的方法控制血脂。2023/9/250精選pptOddi括約肌功能紊亂奧狄（Oddi）括約肌功能紊亂在胰腺炎的發(fā)病中起著一定作用，對于此類患者可作內(nèi)鏡下胰管或者膽管支架安置術(shù)，并要避免應(yīng)用可能引起奧狄括約肌功能紊亂的鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、強痛定等藥物。此外，對于可能引起SAP的少見的病因也要有所認識。2023/9/251精選ppt2．重癥急性胰腺炎的手術(shù)治療

SAP如在入院后48h內(nèi)經(jīng)過早期治療,病情穩(wěn)定,或胰腺壞死無合并感染者,可繼續(xù)非手術(shù)治療。

無菌性壞死胰腺炎非手術(shù)治療效果好過手術(shù)治療，治愈率已達90%以上，而這類病人進行手術(shù)，25%產(chǎn)生外源性繼發(fā)感染，引起死亡率升高。胰腺壞死合并感染2023/9/252精選pptSAP合并感染的判斷SAP發(fā)病后三周內(nèi)，40%～70%患者發(fā)生感染。增強CT掃描結(jié)果壞死超過胰腺組織30%的患者是感染的高危人群。臨床出現(xiàn)膿毒綜合征，結(jié)合CT影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胰腺或胰周低密度病灶，特別是出現(xiàn)氣泡征，可以做出胰腺壞死感染的診斷。CT引導(dǎo)下的細針