房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展楊延宗

（北方長(zhǎng)城會(huì)）2011-06-04，17:00~17:30,

房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展Stateoftheartofpharmacologicaltherapyofatrialfibrillation

Campus1Campus2Campus3關(guān)于房顫的浩大患者群和臨床危害性關(guān)于房顫節(jié)律與頻率掌握方案的選擇關(guān)于房顫藥物治療有效性和一線地位關(guān)于對(duì)新III類(lèi)藥物的更多關(guān)注和期盼關(guān)于房顫上游治療”的討論熱點(diǎn)與地位關(guān)于房顫的抗凝治療新藥物與新策略房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫的浩大患者群和臨床危害性房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展US:1.18%ofpeople≥20years1Europe:

0.7%ofpeople55-50years;17.8%ofpeople>85years2NaccarelliGV,etal.AmJCardiol2009;104:1534-9HeeringaJ2006;27:949-53ZhangS.Heart2010;95:1052-5China:0.74/0.72%ofmen/women≥35years3近800萬(wàn)患者估計(jì)2020年中國(guó)房顫人群將達(dá)到1500萬(wàn)關(guān)于房顫的浩大患者群和臨床危害性房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展房顫:明顯增加心血管大事和增加致殘病死率房撲/房顫心排量削減(25%)心房血流淤滯加重心房?jī)?nèi)壓力進(jìn)一步上升心房更加擴(kuò)大心肌收縮力減弱心臟功能下降心衰（心動(dòng)過(guò)速性心肌病）主要緣由：心房有效收縮功能丟失/心室率快和不規(guī)章房撲/房顫心房血流淤滯心房血栓形成血栓脫落栓塞大事增加（16％)致殘致死死亡率增加關(guān)于房顫的浩大患者群和臨床危害性房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展房顫:明顯增加心血管大事和增加病死率GotoS,etal.AmHeartJ2008;156:855-63.REACH登記討論:明確血栓栓塞或具有≥3項(xiàng)血栓栓塞危險(xiǎn)因素的穩(wěn)定門(mén)診病人沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加:每年歐盟用于房顫治療的花費(fèi)高達(dá)135億歐元關(guān)于房顫的浩大患者群和臨床危害性房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展AFCost€13.5billionannuallyintheEU沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加:

理論上中國(guó)每年房顫治療費(fèi)用單次費(fèi)用1年費(fèi)用INR測(cè)定26.71元/次161元（次/2周）華法令0.529元/3mg193元可達(dá)龍3.039元/200mg1109元拜阿司匹林0.514元/100mg187元經(jīng)食道超聲370元治療與檢查費(fèi)3000~5000元/次5000~7000元一般門(mén)診病例：1500元x800萬(wàn)=120億RMB

一般住院病例：5000元x250萬(wàn)=125億RMB(并發(fā)癥)病例：10000元x50萬(wàn)=50億RMB300億RMB/年中國(guó)房顫年導(dǎo)管消融治療費(fèi)用:60000（元）x10000例=6億RMB關(guān)于房顫的浩大患者群和臨床危害性房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展IA類(lèi)IC類(lèi)III類(lèi)b-阻滯劑電復(fù)律心房除顫器導(dǎo)管消融外科迷宮術(shù)藥物非藥物藥物Ca2+

拮抗劑

-阻滯劑洋地黃非藥物AVN消融+起搏藥物華法林阿司匹林非藥物：心耳隔離或切除竇性節(jié)律掌握（抗顫）心室率掌握（控率）卒中預(yù)防（防栓）關(guān)于房顫節(jié)律與頻率掌握方案的選擇房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展房顫治療基本策略50年穩(wěn)定未變房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展“律”于“率”策略孰優(yōu)孰劣爭(zhēng)論持續(xù)基于藥物治療關(guān)于“率”與“律”的兩個(gè)重要臨床試驗(yàn)--AFFIRM/RACE病死率生存率（隨訪3-5年）關(guān)于房顫節(jié)律與頻率掌握方案的選擇結(jié)論：對(duì)于一般患者基于藥物治療房顫，以病死率和卒中為終點(diǎn)，“律”不優(yōu)于“率”策略大規(guī)模臨床試驗(yàn)綜合薈萃分析：AFFIRM,RACE,STAF,PIAF,HOTCAFE綜合終點(diǎn)（死亡和卒中）---頻率掌握策略?xún)?yōu)于節(jié)律掌握策略(P=0.02)

出血和血栓并發(fā)癥兩組無(wú)顯著差別（

p=0.28,p=0.90）EuropeanHeartJournal,2005結(jié)論：房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展“律”于“率”策略孰優(yōu)孰劣爭(zhēng)論持續(xù)關(guān)于房顫節(jié)律與頻率掌握方案的選擇啟示：即使對(duì)于心衰患者，基于目前AAD基礎(chǔ)上，“律”策略仍未使患者受益DenisRoy，NEJM，2008心衰伴房顫1376例平均隨訪37個(gè)月節(jié)律掌握組住院率較高46%vs39%,p=0.0063節(jié)律掌握組心動(dòng)過(guò)緩率高8.5%vs4.9%,p=0.0074兩組病死率、心衰和卒中率均無(wú)明顯差異AF-CHF試驗(yàn)--關(guān)于心衰伴房顫患者頻率或節(jié)律掌握討論房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫節(jié)律與頻率掌握方案的選擇房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫節(jié)律與頻率掌握方案的選擇男，64歲，房顫持續(xù)1年，近2月消滅心功能下降伴心臟擴(kuò)大“頻率”掌握策略：強(qiáng)調(diào)心室率達(dá)標(biāo)的重要性（靜息+運(yùn)動(dòng)）嚴(yán)格?寬松？平均心室率，123bpm；全天總心率177120次新指南：頻率掌握策略似為“優(yōu)選”

房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫節(jié)律與頻率掌握方案的選擇新指南：基于AAD的節(jié)律掌握策略仍很無(wú)奈規(guī)范了治療策略和方法的合理選擇房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展選擇節(jié)律掌握的原則：1、主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀2、抗心律失常藥物維持竇律的效果不高3、在臨床上AAD治療效果也只體現(xiàn)在房顫發(fā)作的削減而非消除4、如果一種AAD無(wú)效可以選用另一種AAD5、選擇AAD要主要考慮其平安性而非療效較輕的老年房顫患者，包括合并高血壓和器質(zhì)性心臟病老年持續(xù)性房顫患者，室率掌握治療是合理的治療手段年齡較輕患者，格外是孤立性陣發(fā)性房顫，節(jié)律掌握可能是較好初始治療方案老年患者+癥狀較輕持續(xù)房顫+器質(zhì)性心臟病室率控制+能夠達(dá)標(biāo)嘗試過(guò)節(jié)律控制失敗（復(fù)發(fā)/藥物不良反應(yīng)/患者意愿）頻率控制節(jié)律控制非老年患者+癥狀明顯不伴器質(zhì)性心臟病陣發(fā)性房顫+發(fā)作頻繁持續(xù)房顫+率控制不達(dá)標(biāo)有心功能影響/血栓栓塞高危建議共識(shí)：“律”與“率”策略地位同等、應(yīng)依簡(jiǎn)略病例而定房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫節(jié)律與頻率掌握方案的選擇SAFE-TSinghetal:NEnglJMed2005665例持續(xù)性房顫--800mg/天X2周（11.2克）--600mg/天X2周（19.6克）--300mg/天X1年/200mg/天CTAF討論Royetal:NEnglJMed,2000403例陣發(fā)/持續(xù)性房顫房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展臨床討論證實(shí)以胺碘酮為代表的AAD”律”掌握的有效性關(guān)于房顫藥物治療有效性和地位節(jié)律掌握組：服用胺碘酮占82%SR維持率：隨訪2年時(shí)80%/隨訪4年時(shí)73%73%~80%房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展臨床討論證實(shí)以胺碘酮為代表的AAD”律”掌握的有效性關(guān)于房顫藥物治療有效性和地位AAD遠(yuǎn)非抱負(fù):-不全都的抗顫有效率、較多的平安性憂(yōu)慮!房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫藥物治療有效性和地位房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展AAD遠(yuǎn)非抱負(fù):-不全都的抗顫有效率、較多的平安性憂(yōu)慮!關(guān)于房顫藥物治療有效性和地位房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展AAD遠(yuǎn)非抱負(fù):-不全都的抗顫有效率、較多的平安性憂(yōu)慮!關(guān)于房顫藥物治療有效性和地位房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展2010--決奈達(dá)龍異軍突起、廣受關(guān)注關(guān)于對(duì)新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

EURIDIS和ADONIS試驗(yàn)首次房顫/房撲復(fù)發(fā)明顯并持續(xù)削減ERATO試驗(yàn)可顯著降低房顫心室率明顯降低極量運(yùn)動(dòng)后心室率2010--決奈達(dá)龍異軍突起、廣受關(guān)注關(guān)于對(duì)新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展房顫臨床討論歷史上的里程碑：ATHENA試驗(yàn)--對(duì)房顫患者終點(diǎn)大事影響關(guān)于對(duì)新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展歐洲房顫新指南：房顫治療目標(biāo)更新---首次把“住院”與“死亡,卒中”一起列入前三位的房顫治療目標(biāo)關(guān)于對(duì)新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展近來(lái)的臨床試驗(yàn)，尤其是ATHENA等試驗(yàn)的結(jié)果，使房顫開(kāi)頭轉(zhuǎn)向到一個(gè)新的治療領(lǐng)域。如ATHENA試驗(yàn)顯示，相對(duì)于維持竇性心律本身，預(yù)防再住院對(duì)于患者和醫(yī)生來(lái)說(shuō)可能更重要，尤其是已經(jīng)實(shí)行了其他改善預(yù)后的相關(guān)治療措施的時(shí)候（抗凝、心室率掌握、基礎(chǔ)疾病治療等）。房顫治療目的：緩解癥狀、削減住院，削減心血管大事、提高生存率！2010歐洲房顫新指南--決奈達(dá)龍取代胺碘酮的一線藥物地位關(guān)于對(duì)新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展2010歐洲房顫新指南--決奈達(dá)龍成為房顫節(jié)律掌握的IA類(lèi)推舉關(guān)于對(duì)新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展2010歐洲房顫新指南--決奈達(dá)龍取代胺碘酮的一線藥物地位

無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病房顫的藥物治療選擇關(guān)于對(duì)新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展2010歐洲房顫新指南--決奈達(dá)龍取代胺碘酮的一線藥物地位

依據(jù)合并的基礎(chǔ)心臟疾病進(jìn)行藥物選擇關(guān)于對(duì)新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展2011ACCF/ACC/HRS指南更新--決奈達(dá)龍取代胺碘酮一線藥物地位關(guān)于對(duì)新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼

決奈達(dá)龍用于心室率掌握

(IIa,B)全因死亡全因死亡或心衰加重住院訣奈達(dá)隆訣奈達(dá)隆勸慰劑勸慰劑心衰患者（可不伴房顫，NYHAII-IV級(jí)）訣奈達(dá)隆組310例，勸慰劑組317例訣奈達(dá)?。哼m用于高危不穩(wěn)定心衰患者--ANDROMEDA試驗(yàn)早期死亡率房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于對(duì)新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼堅(jiān)持應(yīng)用ACEI/ARB未用或中斷應(yīng)用ACEI/ARBACEI/ARB對(duì)終點(diǎn)大事累計(jì)發(fā)生率的影響訣奈達(dá)?。哼m用于高危不穩(wěn)定心衰患者--ANDROMEDA試驗(yàn)房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于對(duì)新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼

抗房顫新藥維納卡蘭（Vernakalant）用于臨床ACT系列實(shí)驗(yàn)顯示維納卡蘭療效顯著高于勸慰劑選擇性的阻滯心房的鈉和鉀（ⅠKur）離子通道短程房顫90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)率約50%轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間中位數(shù)11分鐘轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間中位數(shù)12分鐘轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間中位數(shù)8分鐘Vernakalant：靜脈應(yīng)用90min內(nèi)的房顫轉(zhuǎn)復(fù)率47~78%，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間中位數(shù)14分鐘房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于對(duì)新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼多通道阻滯劑用于新發(fā)房顫的藥物轉(zhuǎn)律房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于對(duì)新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼2010歐洲房顫新指南--維納卡蘭有了一席之地108642001234P<0.05%DevelopingAFPlaceboTrandolapril（群多普利）YearsPedersenOD.Circulation1999;100:376-380/MadridAH.Circulation2002;106:331-336ACEI/ARB/Statin：針對(duì)心房基質(zhì)，降低房顫發(fā)生率？PatientsFreeofRecurrences(%)1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.00306090120150180210240270300330360390Follow-up,DaysLogrank0.007Amiodarone+

Irbesartan（厄貝沙坦）Amiodarone關(guān)于房顫上游治療”的討論熱點(diǎn)與地位僅為回顧性分析房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展ACEI/ARB/Statin：針對(duì)心房基質(zhì)，降低房顫發(fā)生率？Siuetal.AmJCardiol2003;92:1343-1345ACEIStatin關(guān)于房顫上游治療”的討論熱點(diǎn)與地位房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫上游治療”的討論熱點(diǎn)與地位房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展2010歐洲房顫新指南—上游治療占據(jù)一席之地上游治療關(guān)于房顫上游治療”的討論熱點(diǎn)與地位房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展2010歐洲房顫新指南—上游治療占據(jù)一席之地關(guān)于房顫上游治療”的討論熱點(diǎn)與地位房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展2010歐洲房顫新指南—上游治療貫穿房顫治療始終房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫的抗凝治療新藥物與新策略新指南：新血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng):CHA2DS2-VASc評(píng)分EurHeartJ2010;doi:10.1093/euroheartj/ehq278房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫的抗凝治療新藥物與新策略新指南：基于CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)的抗凝策略一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或多于兩項(xiàng)非主要危險(xiǎn)因素口服抗凝藥(華發(fā)林)評(píng)分≥2評(píng)分=1一項(xiàng)非主要危險(xiǎn)因素口服抗凝藥或阿司匹林.宜選:口服抗凝藥.評(píng)分=0沒(méi)有危險(xiǎn)因素阿司匹林或不抗凝.宜選:不抗凝IBIAIBIAIIaBIIaB房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫的抗凝治療新藥物與新策略房顫新抗拴策略的臨床意義1、細(xì)分了CHADS2分級(jí)中的0-1分群2、大大增加了“高?！焙汀啊备叻帧叭海ㄈ缗?分，＞65歲的高血壓=2分65歲以上的女性高血壓=3分）3、阿司匹林在AF抗栓中地位下降4、房顫抗栓最佳策略”全”或”無(wú)”(華發(fā)林or不抗凝)