高血壓經(jīng)典病例分析課件

高血壓病例思考高血壓病例思考1326546個高血壓病例引發(fā)的思考。。。。。。。236546個高血壓病例引發(fā)的思考。。。。。。。2患者，男性，58歲。既往有高血壓病史7年，最高血壓155/95mmHg，曾先后服過洛汀新、降壓0號等藥物治療，血壓一直控制不佳。2個月前，每天加用氨氯地平5mg治療，血壓有波動，同時伴有顏面潮紅和雙下肢水腫而停用，故來診。既往吸煙史10年。血壓：150/95mmHg，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，心率76次/分，肝、脾未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫病例1患者，男性，58歲。既往有高血壓病史7年，最高血壓155/93生化：血脂：LDL-C：3.26mmol/L，TG：1.62mmol/L。血糖：5.0mmol/L。余血生化指標(biāo)正常。尿常規(guī)正常。輔助檢查生化：血脂：LDL-C：3.26mmol/L，輔助檢查4級別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140～159和/或90～992級高血壓（中度）160～179和/或100～1093級高血壓（重度）≥180 和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90該患者血壓分級？2009年基層版中國高血壓防治指南

該患者血壓150/95mmHg，考慮為1級高血壓血壓水平的定義和分級級別收縮壓（mmHg）舒張壓正常血壓<120和<52009年基層版中國高血壓防治指南該患者危險分層？

該患者為高血壓1級且有2個危險因素，危險分層考慮為中危分層低危中危高危

分層項目(1)高血壓1級且無其他危險因素(1)高血壓2級或(2)高血壓1級伴危險因素1-2個(1)高血壓3級或(2)高血壓1級或2級伴危險因素≥3個或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患年齡≥55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動左室肥厚頸動脈增厚、斑塊腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病危險因素靶器官損害臨床疾患2009年基層版該患者危險分層？該患者為高血壓1級且有6診斷高血壓病1級(中危)診斷高血壓病1級(中危)7普通高血壓患者：<140/90mmHg如能耐受，水平還可進一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下2009年基層版《中國高血壓防治指南》看看指南怎么說？普通高血壓患者：<140/90mmHg如能耐受，水平還可進8

低鹽低脂飲食戒煙限酒監(jiān)測血壓藥物控制血壓

治療硝苯地平控釋片30mgqd比索洛爾5mgqd低鹽低脂飲食治療硝苯地平控釋片30mgqd932654365410病例2

患者66歲，男性，因頭暈2月來就診?；颊哂?月前出現(xiàn)頭暈,清晨明顯,伴頭脹,無頭痛,無惡心嘔吐,無視物旋轉(zhuǎn),無肢體及言語不利。在某醫(yī)院就診測血壓為170/75mmHg。給予氫氯噻嗪12.5mg，qd。血壓在160/70mmHg左右。既往否認(rèn)高血壓、冠心病及腦血管病史。有高鹽飲食習(xí)慣,吸煙史10年,飲酒史10年。查體:血壓;160/80mmhg,心肺(-)。病例2患者66歲，男性，因頭暈2月來就診?；颊哂?月前11實驗室檢查:尿蛋白(+);心電圖:T波改變;

LDL-C3.20mol/L;頭顱CT(-)輔助檢查:實驗室檢查:尿蛋白(+);心電圖:T波改變;LDL-C12診斷高血壓病2級(高危、腎損害)單純收縮期高血壓診斷高血壓病2級(高危、腎損害)單純收縮期高血壓13如對>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg；2009年基層版《中國高血壓防治指南》看看指南怎么說？單純收縮期高血壓首選利尿劑或鈣拮抗劑如對>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗14

進入21世紀(jì)以來，降壓達標(biāo)一直是抗高血壓治療的不變主題。既往循證研究顯示，強化降壓治療策略能夠帶來更多心腦血管獲益。從INSIGHT、UKPDS、ADVANCE到ACCORD，這10年循證證據(jù)的不斷積累則使降壓策略出現(xiàn)了從強化治療到優(yōu)化治療的躍進。長效鈣拮抗劑（CCB）在降壓治療中擔(dān)任著不可或缺的角色，在降壓療效、安全性和改善長期預(yù)后等方面都獨具優(yōu)勢，成為現(xiàn)代降壓策略中基本的降壓藥物之一，在糖尿病高血壓患者的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。

進入21世紀(jì)以來，降壓達標(biāo)一直是抗高血壓治療的不變主題。15我國是全球卒中第一大國Stroke.2006;37:63-68WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/每年有165萬人死于腦卒中每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）3個國家每年卒中死亡人數(shù)中國印度俄羅斯0501001502001657751我國每年增加腦卒中患者200萬人CCB—中國醫(yī)生處方最多的一類降壓藥物我國是全球卒中第一大國Stroke.2006;37:63-16INSIGHT試驗

拜新同(硝苯地平控釋片)最有效降低收縮壓JHypertens2002;20:1461–4.基線治療后200190180170160150140130120110100908070基線治療后血壓(mmHg)血壓(mmHg)舒張壓收縮壓HOPEPROGRESSCAPPPINSIGHTNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE單純收縮期高血壓INSIGHT試驗JHypertens2002;20:17硝苯地平控釋片（拜新同）顯著減少心、腦血管疾病發(fā)生和死亡Elliott&Meredith,ESC2009****P<0.01n=2343致殘性卒中16%心血管死亡和操作16%**新發(fā)心衰40%頑固性心絞痛23%單純收縮期高血壓患者硝苯地平控釋片（拜新同）Elliott&Meredith18治療硝苯地平控釋片（拜新同）30mg，qd貝那普利10mg，qd治療1932654365420

患者女性，57歲，因頭暈2月來就診。患者于2月出現(xiàn)頭暈,伴頭脹,伴心慌,乏力。既往有糖尿病病史5年，平時口服二甲雙胍等藥物，血糖控制尚可。查體:血壓:170/105mmHg,心肺(-)。病例3患者女性，57歲，因頭暈2月來就診。患者于2月出現(xiàn)頭暈,21尿常規(guī):葡萄糖(+)。生化全項:TG2.68mmol/LLDL-C4.01mmol/L；葡萄糖8.0mmol/L輔助檢查尿常規(guī):葡萄糖(+)。輔助檢查22診斷高血壓2級（高危組）糖尿病2型診斷高血壓2級（高危組）23看看指南怎么說？2009年基層版《中國高血壓防治指南》糖尿病患者需要嚴(yán)格控制血壓糖尿病患者常需要聯(lián)合治療。BP<130/80mmHg糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓<130/80mmHg，常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時要平穩(wěn)控制血糖。看看指南怎么說？2009年基層版糖尿病患者需要嚴(yán)格控制血壓24BakrisGL,etal.AmJKidneyDis2000;36:646–61糖尿病患者常需要聯(lián)用多種降壓藥物血壓才能達標(biāo)

1種

2種

3種

4種

INSIGHTALLHATIDNTRENAALUKPDSABCDHOTAASK大型研究的結(jié)果BakrisGL,etal.AmJKidney25除了血壓達標(biāo)以外，

糖尿病患者選擇降壓藥物，應(yīng)當(dāng)特別關(guān)注：2.不加重胰島素抵抗BellDS.AmJMedSci.1991;301:195–200.BellDS.AmJCardiol.2004;93:49B-52B.

FeldmanRetal.CanJPublicHeath.1998;89:I-16–I-18.DhanukaPKetal.In:FrishmanWHetal,eds.CardiovascularPharmacotherapeutics.NewYork,NY:McGraw-Hill;2003:27–33.1.藥物對血脂/血糖沒有不良影響除了血壓達標(biāo)以外，

糖尿病患者選擇降壓藥物，應(yīng)當(dāng)特別關(guān)注：226拜新同對血脂/血糖沒有不良影響300250200150100500血清水平mg/dl）總膽固醇（n=536）甘油三酯（n=507）低密度脂蛋白（n=442）葡萄糖（n=495）KrakoffLR,BravoEL,TuckML,etal.AmJHypertens.1990;3:318S–325S.治療前治療后治療前后比較：P值均>0.05血脂血糖拜新同對血脂/血糖沒有不良影響30025020015010027治療纈沙坦80mg+硝苯地平控釋片(拜新同)30mg每日一次ARB+CCB聯(lián)用治療纈沙坦80mg+硝苯地平控釋片(拜新同)30mg283265443654429病例4

患者男性，53歲。因“活動后胸痛6月”就診?；颊甙肽陙砘顒踊蚯榫w激動時出現(xiàn)心前區(qū)壓迫感，持續(xù)約5分鐘，經(jīng)休息或含化硝酸甘油后緩解。在某醫(yī)院查運動平板試驗陽性。兩年前體檢發(fā)現(xiàn)“高血壓、高血脂”。吸煙20多年。血壓：155/90mmHg,心肺（-），雙下肢不腫。病例4患者男性，53歲。因“活動后胸痛6月”就診?；颊?0輔助檢查心電圖：竇性心律，HR:61/min;I，aVL導(dǎo)聯(lián)T波低平。心臟彩超示：左室舒張功能減退，下壁間隔節(jié)段性運動減弱。生化檢查：ALT72.1U/L;AST41.7U/L;TC4.7mmol/L;TG4.81mmol/l;HDL-C0.73mmol/L;

LDL-C2.43mmol/L;FBG5.34mmol/L;UA753umol/L。輔助檢查心電圖：竇性心律，HR:61/min;I，aV31診斷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病勞累性心絞痛（穩(wěn)定型）高血壓病1級（高危組）診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病32看看指南怎么說？2009年基層版《中國高血壓防治指南》穩(wěn)定性心絞痛首選長效CCB、β受體阻滯劑及長效ACEI看看指南怎么說？2009年基層版《中國高血壓防治指南》穩(wěn)定性33與基線相比，*P=0.001，**P=0.0001拜新同能夠減少心絞痛和心肌缺血JAmCollCardiol.1992;19:1380-9.-60％02468拜新同基線停藥平均心絞痛次數(shù)/周平均硝酸甘油片消耗量/周-75％02468拜新同基線停藥80100平均心肌缺血持續(xù)時間（分鐘）-30％02040606060拜新同基線停藥拜新同——每周心絞痛發(fā)作次數(shù)減少60%拜新同——每周硝酸甘油片消耗量減少75%拜新同——平均心肌缺血持續(xù)時間縮短30%冠心病患者與基線相比，*P=0.001，**P=0.0001拜新同34JHypertens.

2005;23:641-8.*P<0.05拜新同顯著減少其他心、腦血管疾病發(fā)生頑固性心絞痛23％*卒中/短暫性腦缺血發(fā)作28％*新發(fā)心衰38％ACTION試驗冠心病合并高血壓患者CCB中，只有拜新同能夠減少冠心病患者新發(fā)心衰和卒中JHypertens.2005;23:641-8.*P<35

拜新同30mgqd

倍他樂克25mgbid拜阿司匹林100mgqd阿托伐他汀10mgqd消心痛10mgtid治療：拜新同30mgqd治療：363265453654537患者男性，60歲，因口角歪斜，右側(cè)上肢無力1個月，頭暈1周來就診。患者在1個月前無明顯原因出現(xiàn)口角歪斜、右側(cè)上肢無力。去醫(yī)院就診，頭CT顯示腔隙性腦梗塞，治療后好轉(zhuǎn)。1周前覺頭暈來就診。既往有高血壓10年，飲酒史20年。查體:血壓：155/95mmHg，右側(cè)鼻唇溝變淺，右上肢肌力IV。右側(cè)babinski征（+）病例5患者男性，60歲，因口角歪斜，右側(cè)上肢無力1個月，頭暈1周來38輔助檢查頭部CT：左側(cè)放射冠和半卵圓中心見多個小的低密度灶。輔助檢查頭部CT：左側(cè)放射冠和半卵圓中心見多個小39診斷高血壓病1級（高危組）腦梗死診斷高血壓病1級（高危組）40看看指南怎么說？2009年基層版《中國高血壓防治指南》CCB有利于減少腦卒中再發(fā)腦血管病常用鈣拮抗劑、利尿劑、ACEI/ARB;鈣拮抗劑有利于減少卒中再發(fā)事件看看指南怎么說？2009年基層版CCB有利于減少腦卒中再發(fā)腦41看看指南怎么說？2009年基層版《中國高血壓防治指南》血壓不穩(wěn)與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)24小時平穩(wěn)降壓----腦卒中患者降壓治療的關(guān)鍵為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)。積極推薦使用一天給藥一次而藥效持續(xù)24小時的長效藥物?？纯粗改显趺凑f？2009年基層版《中國高血壓防治指南》血壓42硝苯地平緩釋劑(20mg)硝苯地平控釋片(60mg)硝苯地平膠囊(20mg)20015010050

04812162024時間(h)血漿濃度(ng/ml)Meredith&ElliottJournalofHypertension2004:1641-824小時藥物濃度：硝苯地平控釋片(拜新同)最平穩(wěn)硝苯地平緩釋劑(20mg)硝苯地平控釋片(60mg)硝苯431.ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).2.ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).3.ChineseJournalofMeddicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).4.DrugsAging.2002;19(7):541-51.拜新同1纈沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓平滑指數(shù)是評價降壓是否平穩(wěn)的重要指標(biāo)拜新同具有最高的平滑指數(shù)，優(yōu)于其它常用藥物拜新同降壓平穩(wěn)性好平滑指數(shù)的對比1.ChinJClinPharmacolTher244治療拜新同30mgQd治療45326546個高血壓病例引發(fā)的思考。。。。。。。636546個高血壓病例引發(fā)的思考。。。。。。。646病例6女，65歲，高血壓病史10年，血壓最高達158/95mmHg。糖尿病史5年，規(guī)律口服降糖藥，血糖控制滿意。當(dāng)前病情穩(wěn)定。使用卡托普利、阿司匹林、他汀等藥物治療后，血壓150/95mmHg，尿蛋白無明顯降低。病例6女，65歲，高血壓病史10年，血壓最高達1547輔助檢查血生化TG2.90mmol/L，LDL-C3.05mmol/L，HDL-C0.95mmol/L，F(xiàn)BG5.8mmol/L，尿檢微量白蛋白150ug/min，輔助檢查血生化48診斷高血壓病1級(高危組)糖尿病腎病診斷高血壓病1級(高危組)49看看指南怎么說？2009年基層版《中國高血壓防治指南》慢性腎臟疾病血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在130/80mmHg以下，尿白蛋白>1gld時血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下，首選ACEI、ARB，有利于防止腎病進展，重度患者須合用袢利尿劑。但要注意監(jiān)測腎功能，如用ACEI/ARB后，血肌酐較基礎(chǔ)升高<30%，則可謹(jǐn)慎使用或減量，如升高>30%，可考慮停藥。血壓不達標(biāo)者應(yīng)積極聯(lián)合長效鈣拮抗劑?？纯粗改显趺凑f？2009年基層版《中國高血壓防治指南》慢性腎50貝那普利10mg+硝苯地平控釋片(拜新同)30mg治療ACEI+CCB治療ACEI+CCB51總結(jié)1降壓治療的兩大目的是：降低血壓和減少心腦血管疾病和死亡發(fā)生鈣通道阻滯劑(CCB)是我國醫(yī)生最多處方的降壓藥物總結(jié)1