動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA合并冠心病的診治專家共識

動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中/TIA合并冠心病的診治專家共識前言動脈粥樣硬化是一種多見于中老年的慢性進(jìn)展性疾病，累及心血管時主要表現(xiàn)為冠狀動脈硬化性心臟?。–HD，簡稱冠心?。┗蚬跔顒用}疾?。–AD），包括穩(wěn)定性冠心病和急性冠脈綜合征（ACS）；累及腦血管時則主要表現(xiàn)為動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中（亦稱動脈粥樣硬化性腦卒中或動脈粥樣硬化性腦梗死）或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。臨床上兩者同時并存亦為常見，與未合并CHD者相比，合并CHD的缺血性腦卒中（IS）患者多數(shù)病情更嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后更差。動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD病因分類依據(jù)IS/TIA、CHD的肯定（潛在）病因及其臨床特點(diǎn)，將動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD按相關(guān)性分為腦?心綜合征（BHS或CCS）、ACS相關(guān)IS/TIA、動脈粥樣硬化性IS/TIA與CHD共存三大類，其病因分類及其發(fā)病機(jī)制之概述見表1。表1

動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA合并CHD的病因分類及其發(fā)病機(jī)制動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的診斷動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的診斷流程包括4個部分：（1）確診動脈粥樣硬化性IS/TIA；（2）確診CHD；（3）做出病因?qū)W分型；（4）排除其他疾病。動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的診斷一、動脈粥樣硬化性IS/TIA的診斷1.動脈粥樣硬化性IS的診斷（1）可有動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)；（2）表現(xiàn)為急性發(fā)病的局灶性或全面性神經(jīng)功能缺失；（3）頭顱CT/MRI顯示腦梗死灶直徑>1.5cm，腦動脈成像證實(shí)有相應(yīng)腦動脈有粥樣硬化易損斑塊或狹窄>50%；或頭顱CT/MRI顯示穿支動脈供血區(qū)孤立梗死灶，高分辨MRI證實(shí)供血動脈有粥樣硬化斑塊堵塞了穿支動脈開口。動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的診斷2.動脈粥樣硬化性TIA的診斷（1）可有動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)；（2）突發(fā)局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，符合頸動脈或椎?基底動脈系統(tǒng)缺血表現(xiàn)，一般在24h內(nèi)（多數(shù)不超過1h）完全恢復(fù)，可反復(fù)發(fā)作；（3）頭顱MRI彌散加權(quán)成像（DWI）未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)急性腦梗死證據(jù)；高分辨率MR血管壁成像、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）等腦血管影像檢查證實(shí)責(zé)任血管有粥樣硬化易損斑塊或狹窄>50%。動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的診斷二、CHD的診斷根據(jù)CHD常見類型將其分為穩(wěn)定性CHD和ACS兩大類。1.穩(wěn)定性CHD的診斷：參照《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》。2.ACS的診斷：參照《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》。動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的診斷三、動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的病因?qū)W分型1.CCS的診斷需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往無心臟病史；（2）確診的急性IS，診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病；②局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24h以上；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的診斷（3）具有以下任意一條的繼發(fā)性心臟損害表現(xiàn)：①心電圖改變，包括ST段抬高或壓低、T波改變和QT間期延長等；②超聲心動圖顯示的心功能障礙，如左室舒張功能不全、室壁運(yùn)動異常、左室射血分?jǐn)?shù)降低；③實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)外周血清標(biāo)志物水平的升高，包括肌鈣蛋白和B型利鈉肽（BNP）。動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的診斷2.ACS相關(guān)IS/TIA的診斷要點(diǎn)（1）有危險(xiǎn)因素[如繼發(fā)于急性心肌梗死（AMI）的心源性休克和心功能不全；（2）確診的ACS，分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛；（3）表現(xiàn)為動脈粥樣硬化性IS/TIA的典型臨床癥狀，且與ACS發(fā)病間隔≤4周；（4）符合動脈粥樣硬化性IS/TIA的MRI和MR血管壁成像特點(diǎn)；（5）靜脈血可呈高凝狀態(tài)：高D?二聚體水平，蛋白C和S缺乏，V因子Leiden突變和凝血酶原基因變異等；（6）除外其他疾病。動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的診斷3.動脈粥樣硬化性IS/TIA與CHD共存動脈粥樣硬化性IS/TIA與CHD共存的診斷要點(diǎn)：（1）確診的動脈粥樣硬化性IS/TIA；（2）確診的CHD；（3）兩者發(fā)病間隔>4周；（4）除外其他疾病。風(fēng)險(xiǎn)評估危險(xiǎn)分層對指導(dǎo)動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的治療和減少復(fù)發(fā)與死亡極為重要，當(dāng)做出診斷后仍無法明確其病因時，應(yīng)立即對患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。鑒于目前尚缺乏可靠的進(jìn)行危險(xiǎn)分層之依據(jù)，故采用美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會和美國內(nèi)分泌學(xué)院關(guān)于綜合性2型糖尿病管理共識聲明中推薦的標(biāo)準(zhǔn)，不同危險(xiǎn)分層見表2。風(fēng)險(xiǎn)評估表2

動脈粥樣硬化性缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作合并冠心病的危險(xiǎn)分層注：ASCVD為動脈粥樣硬化性心血管疾??；LDL?C為低密度脂蛋白?膽固醇；DM為糖尿??；CKD為慢性腎臟??；HeFH為雜合子家族性高膽固醇血癥；ACS為急性冠脈綜合征。a糖尿病診斷：典型糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或+空腹血糖≥7.0mmol/L，或+口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L，或+糖化血紅蛋白（HbA1c）>6.5%；b采用Framingham風(fēng)險(xiǎn)評分法確定10年風(fēng)險(xiǎn)；c主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是高LDL?C血癥（≥1300mg/L）、多囊卵巢綜合征、吸煙、高血壓（血壓≥140/90mmHg或接受高血壓藥物治療，1mmHg=0.133kPa）、低高密度脂蛋白?膽固醇（HDL?C）血癥（<400mg/L）、冠心病家族史（男性，一級親屬年齡<55歲；女性，一級親屬年齡<65歲）、CKD3/4期、有冠狀動脈鈣化的證據(jù)，且男性≥45歲或女性≥55歲。如果患者HDL?C水平增高，則減去1個危險(xiǎn)因素動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的治療一、急性期治療1.CCS推薦意見：（1）監(jiān)測心臟功能和血壓的變化，前者包括心電圖、心肌酶譜、BNP、N末端B型利鈉肽前體以及超聲心動圖等檢查（C級水平，Ⅰ級推薦）。（2）積極糾正腦血管?。–級水平，Ⅰ級推薦），具體參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》。（3）保護(hù)心臟功能，針對性地處理高血壓、心律失常、急性心功能障礙（C級水平，Ⅰ級推薦）（圖1）。動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的治療圖1腦?心綜合征的管理流程圖動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的治療2.ACS相關(guān)IS/TIA推薦意見：（1）治療方案的選擇應(yīng)基于治療實(shí)施的緊迫性和時機(jī)、患者個體特征、心腦血管閉塞部位以及就診醫(yī)療單位專業(yè)水平（C級水平，Ⅰ級推薦）。（2）對于同時出現(xiàn)IS和AMI的患者，以適當(dāng)劑量的阿替普酶（rt?PA）靜脈注射，然后進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）和支架置入術(shù)（如有必要）是合理的（Ⅰ級推薦，B級水平）。（3）對于同時出現(xiàn)IS和AMI的患者，在出現(xiàn)基底動脈閉塞或NSTEMI時，機(jī)械取栓優(yōu)先于PCI（C級水平，Ⅱb級推薦）。（4）ACS一旦診斷明確，建議盡早行PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），尤其是那些同時合并TIA或視網(wǎng)膜缺血癥狀，而無AIS者（C級水平，Ⅱb級推薦）。動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的治療3.動脈粥樣硬化性IS/TIA與CHD共存?既往有CHD病史的腦卒中推薦意見：（1）對于出現(xiàn)AIS并有過去3個月內(nèi)心肌梗死病史的患者，如果近期MI為NSTEMI或者STEMI（累及右室或下壁心?。?，靜脈注射rt?PA治療是合理的（C級證據(jù)，Ⅱa級推薦）。（2）對于出現(xiàn)AIS并有過去3個月內(nèi)CHD病史的患者，如為STEMI且累及左前壁心肌或穩(wěn)定性冠心病，靜脈注射rt?PA治療可能是合理的（C級證據(jù)，Ⅱb級推薦）。動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的治療（3）多數(shù)情況下推薦采取靜脈溶栓?血管內(nèi)機(jī)械取栓橋接治療模式，也可視情形（如有靜脈溶栓禁忌時）直接機(jī)械取栓（C級證據(jù)，Ⅱa級推薦），具體的治療流程基本參照《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南（2018）》。（4）針對有靜脈注射rt?PA禁忌證的AIS患者，且CHD病情平穩(wěn)，經(jīng)慎重選擇后可在發(fā)病后6h內(nèi)進(jìn)行動脈溶栓，作為介入取栓失敗的補(bǔ)救治療（C級證據(jù)，Ⅱb級推薦）。動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的治療（5）對于近期6個月內(nèi)發(fā)生TIA或非致殘性IS合并同側(cè)頸內(nèi)動脈中重度狹窄（≥50%）的患者，如果圍手術(shù)期死亡和腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)<6%，且CHD病情平穩(wěn)，推薦適時進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或頸動脈支架成形術(shù)（CAS）治療，CEA或CAS治療的選擇應(yīng)依據(jù)患者個體化情況，如無早期再通禁忌證，可在發(fā)病2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（C級證據(jù)，Ⅱa級推薦）。（6）對于IS或TIA伴顱外椎動脈狹窄（狹窄率50%~99%）的患者，如果經(jīng)最佳藥物治療仍有癥狀復(fù)發(fā)，且CHD病情平穩(wěn)時，則可考慮支架置入術(shù)（C級證據(jù)，Ⅱb級推薦）。動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的治療4.圍手術(shù)期治療?藥物治療推薦意見：根據(jù)血運(yùn)重建的干預(yù)方式，可分為以下幾種情況：（1）PCI+CAS：PCI的抗栓治療強(qiáng)于CAS，推薦參照單純PCI的抗栓治療（B級證據(jù)，Ⅱa級推薦），具體參照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》，但需要注意替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)。動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的治療（2）PCI+擇期CEA：治療前后長期維持DAPT，CEA術(shù)后根據(jù)情況可適當(dāng)加用魚精蛋白（B級證據(jù)，Ⅱa級推薦）。（3）CEA+CABG：推薦對于CEA+CABG的患者圍手術(shù)期均應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療，一般情況下不需要停藥（B級證據(jù)，Ⅱa級推薦）。動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的治療（4）CAS+CABG：①同期CAS+CABG：不存在間隔期，抗栓策略相對明確，推薦CAS術(shù)前應(yīng)用抗血小板治療（阿司匹林，100mg/d）≥2d，CABG術(shù)前應(yīng)用普通肝素，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝（100U/kg，1次/12h）3d，盡早恢復(fù)阿司匹林（100mg，1次/d）+氯吡格雷（75mg，1次/d）≥3個月，阿司匹林終身服用；動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的治療②分期CAS+CABG：抗栓策略為CAS術(shù)前阿司匹林（100mg，1次/d）+氯吡格雷（75mg，1次/d）≥3d，CABG術(shù)前停用氯吡格雷（擇期CABG，術(shù)前≥5d停用；緊急CABG，術(shù)前>1d停用），CABG術(shù)前應(yīng)用普通肝素，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝（100U/kg，1次/12h）3d，盡早恢復(fù)阿司匹林（100mg，1次/d）+氯吡格雷（75mg，1次/d）≥3個月，其后阿司匹林（100mg，1次/d）終身服用（A級證據(jù)，Ⅱa級推薦）。動脈粥樣硬化性IS/TIA合并CHD的治療?血壓管理推薦意見：（1）術(shù)前降壓目標(biāo)<140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），以不加重或誘發(fā)心、腦缺血癥狀為前提。CAS或CEA術(shù)后連續(xù)監(jiān)測血壓24~48h，開始2~4h內(nèi)每15min測量血壓1次，如血壓趨于平穩(wěn)，30~60min測量血壓1次，血壓維持應(yīng)低于術(shù)前，最佳維持血壓100~130/60~80mmHg（C級證據(jù)，Ⅱa級推薦）。（2）降壓藥物視病情情況個體化，包括ACEI（不能耐受者可用ARB替代）、β?受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑（C級證據(jù)，Ⅱa級推薦）。動脈粥樣硬