血液透析通路：頸內(nèi)靜脈置管術(shù)課件

血液透析通路：頸內(nèi)靜脈置管術(shù)哈醫(yī)大一院腎內(nèi)科李忠1血液透析通路：頸內(nèi)靜脈置管術(shù)哈醫(yī)大一院腎內(nèi)科1什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC，peripherallyinsertedcentralcatheter，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管)指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈.頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈2什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈2

適應(yīng)證

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療

c.大量、快速擴(kuò)容通道

d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液凈化治療（血液透析、血漿置換術(shù)）33禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染或外傷凝血功能障礙不合作，燥動不安的病人4禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成4準(zhǔn)備工作談話簽字，交代置管過程以及潛在風(fēng)險患者的血小板計數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)控制血壓選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥5準(zhǔn)備工作談話簽字，交代置管過程以及潛在風(fēng)險5穿刺部位選擇并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風(fēng)險低風(fēng)險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險（腰靜脈叢）6穿刺部位選擇并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（患者呼吸困難不能平臥的，選擇股靜脈置管。患者能夠平臥的優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈，如果頸內(nèi)靜脈不適合，考慮鎖骨下靜脈。置管部位

首選右側(cè)頸內(nèi)，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜脈留置時間

股靜脈不超過2周

頸內(nèi)靜脈1-2月7患者呼吸困難不能平臥的，選擇股靜脈置管。患者能夠平臥的優(yōu)先選所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料8所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）8

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)9頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)9頸內(nèi)靜脈解剖特征起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由胸鎖乳突肌覆蓋上段位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方中段位于胸鎖乳突肌前緣下面，頸總動脈后外側(cè)下段位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈。頸內(nèi)靜脈解剖10頸內(nèi)靜脈解剖特征起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由胸鎖111112121313右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.右側(cè)頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)c.右側(cè)無胸導(dǎo)管

14右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)14定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭15定位151616體位

去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)

肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

17體位17

消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟18穿刺步驟18穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓

b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度

e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管19穿刺置管19封管回抽血順暢，先以鹽水5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼20封管20注意事項(xiàng)

a.進(jìn)針深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

c.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對側(cè)壁

e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭21注意事項(xiàng)a.進(jìn)針深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4注意事項(xiàng)f避免同一部位反復(fù)穿刺。g穿刺過程中如需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。h麻醉充分到位，麻醉需要等一會進(jìn)行穿刺i對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也為能抽到血，這時可緩慢退針，邊退針變回抽，往往在退針的過程中抽到回血。

22注意事項(xiàng)f避免同一部位反復(fù)穿刺。22避免空氣進(jìn)入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣

b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾23避免空氣進(jìn)入23置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果胸像確認(rèn)管的位置

主動脈弓水平2424并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎25并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈25并發(fā)癥----氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.5~5%表現(xiàn)：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療26并發(fā)癥----氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.5~5并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧診斷：

a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷

27并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%處理

a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)28處理28并發(fā)癥----血栓形成

導(dǎo)管堵塞在留置管周圍形成的纖維蛋白隧道是血栓形成的原因；輸入不同的藥物混合時產(chǎn)生微顆?？芍露氯惠斎胨俣冗^慢；另外頻繁嘔吐、咳嗽呃逆的患者血液返流到導(dǎo)管內(nèi)，也極易發(fā)生導(dǎo)管堵塞。護(hù)理：選擇適當(dāng)?shù)姆夤芤海潜３滞〞车年P(guān)鍵，一般用2500U肝素液封管，對不宜使用肝素的患者，可用生理鹽水封管。29并發(fā)癥----血栓形成

導(dǎo)管堵塞在留置管周圍形成的纖維蛋白并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性兩者為相同微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時間大于2小時30并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽性,且為感染來源沒有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶,且拔除導(dǎo)管48小時內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅,痛)沒有全身炎癥反應(yīng)31非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染31預(yù)防手部清潔插管時最嚴(yán)格的隔離措施消毒液皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课幻咳赵u估留置導(dǎo)管的必要性32預(yù)防手部清潔32并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：左側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合處有胸

導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸33并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管34超聲引導(dǎo)下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管34頸內(nèi)靜脈的位置變異相當(dāng)常見1%14%70%1%14%1%70%1%14%70%1%14%14%70%1%1%14%14%70%1%1%1%70%1%1%1%1%14%1%左側(cè)頸內(nèi)靜脈1%14%18%1%66%右側(cè)頸內(nèi)靜脈如頸內(nèi)靜脈不在頸總動脈外側(cè)，那以動脈為標(biāo)志的穿刺法難以確定穿刺方向，成功率將難以保證。頸內(nèi)靜脈隨著頸部旋轉(zhuǎn)而運(yùn)動。14%1%14%1%14%1%1%35頸內(nèi)靜脈的位置變異相當(dāng)常見1%14%70%1%14%1%70超聲引導(dǎo)靜脈置管36超聲引導(dǎo)靜脈置管36進(jìn)針前預(yù)定位評估可以清晰觀察靜脈走形、直徑、寬度、深度、血流情況。有無解剖變異以及其周圍組織器官情況?？蓽y量穿刺點(diǎn)至靜脈的距離。37進(jìn)針前預(yù)定位評估可以清晰觀察靜脈走形、直徑、寬度、深度、血流右側(cè)的頸內(nèi)靜脈解剖變異VAVA38右側(cè)的頸內(nèi)靜脈解剖變異VAVA38靜脈直徑與深度39靜脈直徑與深度39排除靜脈血栓正常靜脈：管腔內(nèi)無回聲，可壓閉靜脈血栓：管腔內(nèi)有低回聲，不能壓閉。40排除靜脈血栓正常靜脈：進(jìn)針過程實(shí)時引導(dǎo)超聲實(shí)時引導(dǎo)下可清晰顯示穿刺針的走形情況。可以直觀地看到穿刺針刺入靜脈內(nèi)。避免并發(fā)癥的發(fā)生。提高穿刺一次成功率。41進(jìn)針過程實(shí)時引導(dǎo)超聲實(shí)時引導(dǎo)下可清晰顯示穿刺針的走形情況。4針尖進(jìn)入靜脈42針尖進(jìn)入靜脈42鋼絲在靜脈腔內(nèi)43鋼絲在靜脈腔內(nèi)43導(dǎo)管在靜脈腔內(nèi)掃描44導(dǎo)管在靜脈腔內(nèi)掃描44ThankYou!45ThankYou!45高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)46高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)46高鉀血癥定義正常人體血清鉀濃度3.5~5.5mmol/L。高于5.5mmol/L，稱為高鉀血癥；超過7.0mmol/L，為嚴(yán)重高鉀血癥。

47高鉀血癥定義正常人體血清鉀濃度3.5~5.5mmol/L。4高鉀血癥病因①鉀的入量過多；靜脈輸鉀或服用含鉀的藥物食物過多②排除減少：急慢性腎功能不全、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥③組織破壞：擠壓綜合征急性溶血反應(yīng)④分布異常;酸中毒48高鉀血癥病因①鉀的入量過多；靜脈輸鉀或服用含鉀的藥物食物過多高鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏，肌肉酸疼，肢體蒼白濕冷。血鉀濃度達(dá)7mmol/L時四肢麻木軟癱，先為軀干后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清。49高鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：49高鉀血癥臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：高鉀血癥引起乙酰膽堿釋放增加，故可引起惡心嘔吐和腹痛。心血管系統(tǒng)：心率緩慢心律不齊室性心律失常室顫心臟停博傳導(dǎo)阻滯50高鉀血癥臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：高鉀血癥引起乙酰膽堿釋放增加，故可高鉀血癥心電圖表現(xiàn)不同范圍的血清鉀濃度心電圖表現(xiàn)略有不同：

①清鉀在5.5~6.5mmol/L時，心電圖表現(xiàn)為T波高聳，QT間期縮短。

②血清鉀在6.5~7.0mmol/L時，心電圖上表現(xiàn)為QRS時限延長，呈現(xiàn)非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙圖形。T波進(jìn)一步增高變尖，呈帳篷狀。③血清鉀7.0~8.0mmol/L，心房肌受到抑制，P波振幅減小，QRS增寬更明顯。51高鉀血癥心電圖表現(xiàn)不同范圍的血清鉀濃度心電圖表現(xiàn)略有不同：

④血清鉀高于8.0mmol/L，心房肌較心室肌對鉀更為敏感，心房肌激動已停止，雖然心房肌已被高鉀血癥所抑制，但竇房結(jié)的起搏功能尚存在，此時的竇性激動經(jīng)過結(jié)間束達(dá)到房室結(jié)進(jìn)入心室。心電圖上P波已經(jīng)消失，但竇性QRS波群仍規(guī)則出現(xiàn)，稱為竇室傳導(dǎo)節(jié)律。⑤血清鉀高于10mmol/L，心室肌普遍受到抑制，室內(nèi)傳導(dǎo)異常緩慢，增寬的QRS波群與T波融合而呈正弦形。血鉀繼續(xù)升高，出現(xiàn)心臟停搏。52④血清鉀高于8.0mmol/L，心房肌較心室肌對鉀更為敏感，高鉀血癥----心電圖最初心電圖上出現(xiàn)高尖的T波，而后R波振幅減低，QRS波群增寬，P-R間期延長，P波減低或消失，最終QRS-T波融合，形成典型的高血鉀正弦波形。T波高聳是輕、中度高鉀的最常見表現(xiàn)（與血鉀增高程度相關(guān)）53高鉀血癥----心電圖最初心電圖上出現(xiàn)高尖的T波，而后R波振高鉀血癥心電圖變化54高鉀血癥心電圖變化54高鉀血癥心電圖變化最終QRS-T波融合，形成典型的高血鉀正弦波形。55高鉀血癥心電圖變化最終QRS-T波融合，形成典型的高血鉀正弦高鉀血癥心電圖變化56高鉀血癥心電圖變化56高鉀血癥心電圖變化心電圖為規(guī)律的寬QRS節(jié)律，心率75次/分。每個QRS波群前面都有P波，提示為竇性心律；PR間期延長、寬QRS波和帳篷樣高尖而窄的T波均為高鉀血癥的特征心電圖表現(xiàn)。該患者血鉀水平為7.2mEq。57高鉀血癥心電圖變化心電圖為規(guī)律的寬QRS節(jié)律，心率75次/分高鉀血癥心電圖變化58高鉀血癥心電圖變化58高鉀血癥心電圖變化59高鉀血癥心電圖變化59高鉀血癥心電圖變化60高鉀血癥心電圖變化60高鉀血癥心電圖變化假性心肌梗死61高鉀血癥心電圖變化假性心肌梗死61高鉀血癥心電圖變化A入院時心電圖（11月8日）B23日心電圖（血鉀7.09mmol/L）C25日心電圖（血鉀7.84mmol/L)D26日心律不齊心電圖62高鉀血癥心電圖變化A入院時心電圖（11月8日）B23日高鉀血癥心電圖變化停博63高鉀血癥心電圖變化停博63高鉀血癥心電圖變化64高鉀血癥心電圖變化64高鉀血癥心電圖變化QRS增寬65高鉀血癥心電圖變化QRS增寬65鉀7.8mmol/L66鉀7.8mmol/L66鈣治療后圖形67鈣治療后圖形67高鉀血癥治療治療原則：視血鉀升高的程度、持續(xù)時間以及神經(jīng)肌肉的反應(yīng)狀態(tài)而異。68高鉀血癥治療68高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀≤6.0mmol/L)1立即停用一切鉀鹽和含鉀的食物。2存在酸中毒，進(jìn)行糾酸