急性腎損傷診療指南解讀PPT教案

會計學(xué)1急性腎損傷診療指南解讀第1頁/共64頁急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界將ARF改為急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）。AKI覆蓋的腎損傷

WarnockDG.JAmSocNephrol16:3149-3150,2006BiesenWVetal.CJASN.2006GFR正常伴腎臟損傷的標(biāo)志物改變GFR開始下降GFR明顯異常第2頁/共64頁AKI的認(rèn)識過程第3頁/共64頁AboutAKIguidelineADQI：2002,RIFLEAKIN：2005,modifieddefinitionandstagingsystemKDIGO:2011,FirstclinicalguidelineforAKIWaitingforpublishedinthissummerAKIguidelineforAKI:2011UKRenalAssociationFinalVersion08.03.11AKIguidline—KDIGO2012第4頁/共64頁AKI流行病學(xué)現(xiàn)狀患病率：1%（社區(qū)）~7.1%（醫(yī)院）人群發(fā)病率：486~630pmp/yAKI需要RRT發(fā)病率：22~203pmp/y醫(yī)院獲得AKI死亡率：10~80%合并多臟器功能衰竭死亡率：>50%需要RRT治療者死亡率：高達(dá)80%第5頁/共64頁AKI的人群發(fā)病（x/100,000)ClinJAmNephrol2008,3:844-861第6頁/共64頁EpidemiologyofAKIintheElderly第7頁/共64頁中國AKI的發(fā)生率和死亡率2008-2012年中國內(nèi)地在SCI收錄期刊發(fā)表有關(guān)AKI的臨床研究文章共51篇篇數(shù)樣本總數(shù)AKI診斷發(fā)生率死亡率創(chuàng)傷并發(fā)的AKI13,945RIFLE10.7%53.7%急性心衰并發(fā)的AKI11,005RIFLE38%20.4%擠壓綜合征并發(fā)的AKI21,0845149自定義自定義2.1%41.6%28%10.1%肝臟和造血干細(xì)胞移植后的AKI396193143RIFLEAKINRIFLE29.2%60.1%48.9%3.6%15.5%78.6%大手術(shù)后發(fā)生的AKI11,056AKIN31.1%1.8%ICU內(nèi)發(fā)生的AKI11,036AKIN34.1%54.4%第8頁/共64頁ICU發(fā)生AKI病因分析23個地區(qū)54個ICU29269個病人發(fā)生AKI1738UchinoS.etal.JAMA294:813–818,2005第9頁/共64頁Kidneyinjurycontinuum第10頁/共64頁指南推薦強度QualityofevidenceA－HighB－ModerateC－LowD－VerylowStrengthofrecommendationLevel1－strongLevel2－weakordiscretionary第11頁/共64頁Guideline1：AKI的定義與分期符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①

48小時內(nèi)Scr升高超過26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超過基線1.5倍—確認(rèn)或推測7天內(nèi)發(fā)生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時以上。單用尿量改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，除外尿路梗阻及其他導(dǎo)致尿量減少的原因。采用KDIGO推薦的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)第12頁/共64頁AKIN分期標(biāo)準(zhǔn)KDIGO,2011指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物(1B)第13頁/共64頁Scr升高>0.3mg/dl或增加50%Scr升高>200-300%Scr升高>300%或Scr>4mg/dl或急性升高>0.5mg/dl尿量<0.5ml/kg/h×6h尿量<0.3ml/kg/h×24hor無尿12h尿量<0.5ml/kg/h×12h1期2期3期AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)RiskInjuryFailure

AcuteKidneyInjuryNetwork(AKIN)inAmsterdam2005.09第14頁/共64頁RIFLECriteriaforAcuteKidneyInjury第15頁/共64頁AKI分期與RIFLE的區(qū)別

去掉了L和E兩個級別，因為這兩個級別與AKI的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；Scr絕對值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。第16頁/共64頁Guideline2：臨床評估2.1詳細(xì)的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷(1A)2.224小時之內(nèi)進(jìn)行基本的檢查，包括尿液分析和泌尿系超聲(懷疑有尿路梗阻者)(1A)第17頁/共64頁Chapter2.2:危險分層暴露因素易感因素膿毒癥脫水或體液丟失危重癥高齡心源性休克女性燒傷黑人外傷CKD外科手術(shù)（特別是CPB）慢性疾?。ㄐ?、肺、肝）腎毒素（藥物、各種動植物毒素）糖尿病造影劑貧血我們推薦根據(jù)患者的易感性和暴露情況對AKI的風(fēng)險進(jìn)行分級（1B）

根據(jù)患者的易感性和暴露情況進(jìn)行治療以減少AKI的風(fēng)險（未分級）通過測定SCr和尿量鑒別AKI高?；颊咭詸z測AKI（未分級）第18頁/共64頁2.3AKI高危患者的評估和一般治療迅速對AKI患者進(jìn)行評估，以確定病因，尤其應(yīng)當(dāng)注意可逆因素。（未分級）通過測定SCr和尿量對AKI患者進(jìn)行監(jiān)測，并分級。（未分級）根據(jù)分級和病因?qū)KI患者進(jìn)行治療。（未分級）發(fā)生AKI后3個月對病情恢復(fù)、新發(fā)疾病或既往CKD加重情況進(jìn)行進(jìn)行評估：如果患者罹患CKD，應(yīng)當(dāng)根據(jù)KDOQICKD指南的詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行治療即使患者未罹患CKD，仍應(yīng)將其作為CKD的高?；颊?，并根據(jù)KDOQICKD指南3中有關(guān)CKD高?；颊叩耐扑]治療進(jìn)行治療第19頁/共64頁AKD

acutekidneydiseasesanddisorder符合以下任何一項AKI,符合AKI定義3個月內(nèi)在原來基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月腎損傷<3個月第20頁/共64頁2.4腎臟功能和結(jié)構(gòu)改變腎功能改變腎臟結(jié)構(gòu)改變AKI7天內(nèi)Scr升高50%2天內(nèi)Scr升高0.3mg/dl（265umol/L）少尿無異常CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3個月>3個月AKDAKI3個月內(nèi)，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月<3個月NKDGFR≥60ml/min/1.73m2無異常AKD:acutekidneydiseasesanddisordersNKD:IndividualswithoutAKI,AKD,orCKDhavenoknownkidneydisease.第21頁/共64頁第22頁/共64頁Guideline3：AKI的預(yù)防3.1評估危險因素(1B)年齡>75歲CKD(eGFR<60ml/min/1.73m2)心力衰竭動脈粥樣硬化性周圍血管病變肝臟疾病糖尿病腎毒性藥物的使用低血容量感染3.2評估容量狀態(tài)后適當(dāng)補液(1B)HIGHRISK第23頁/共64頁3.1血流動力學(xué)監(jiān)測和支持治療在沒有失血性休克的情況下，建議使用等張晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）作為AKI高危患者或AKI患者擴(kuò)容治療的初始選擇(2B)。對于血管舒張性休克合并AKI或AKI高?；颊撸扑]聯(lián)合使用升壓藥物和輸液治療(1C)。對于圍手術(shù)期高?；颊呋蚋腥拘孕菘嘶颊撸覀兘ㄗh根據(jù)治療方案糾正血流動力學(xué)和氧合指標(biāo)，以防止發(fā)生AKI或?qū)е翧KI惡化(2C)。第24頁/共64頁低血容量者：重復(fù)小劑量補液(250ml晶體液/膠體液）

密切監(jiān)測CVP和尿量監(jiān)測乳酸和堿剩余水平嚴(yán)重膿毒血癥者：慎用高分子量羥乙基淀粉

補液治療第25頁/共64頁3.2：AKI的治療一般治療(1A)第26頁/共64頁Stage-basedmanagementofAKIChapter2.3:EvaluationandgeneralmanagementofpatientswithandatriskforAKI第27頁/共64頁第28頁/共64頁3.3血糖控制與營養(yǎng)支持危重癥患者使用胰島素治療，血糖治療目標(biāo)值為110–149mg/dl(6.1–8.3mmol/l)(2C)。任何階段的AKI患者，建議總熱卡20–30kcal/kg/d(2C)。建議不要限制蛋白質(zhì)攝入,以預(yù)防或延遲RRT(2D)。AKI患者建議蛋白攝入量(2D)：對于無需透析治療的非分解代謝的患者0.8-1.0g/kg/d；RRT的患者1.0-1.5g/kg/d；連續(xù)腎臟替代治療和高分解代謝的患者應(yīng)不超過1.7g/kg/d。建議優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)(2C)。第29頁/共64頁藥物治療(1B)

目前無特殊的藥物用于治療繼發(fā)于低灌注損傷/膿毒血癥的AKI多臟器功能衰竭藥代動力學(xué)改變（分布容積、清除、與蛋白結(jié)合）需要調(diào)整藥物劑量第30頁/共64頁3.4袢利尿劑(against)不推薦使用利尿劑來預(yù)防AKI。(1B)除用于治療容量超負(fù)荷外，不建議使用利尿劑治療AKI(2C)。目前的證據(jù)并不表明速尿可以減少患者的死亡率AKI，且袢利尿劑促進(jìn)中止RRT的優(yōu)點并不明顯。Effectoffurosemidevs.controlonall-causemortality.ReprintedfromHoKM,PowerBM.Benefitsandrisksoffurosemideinacutekidneyinjury.Anaesthesia2010;65:283–293withpermissionfromJohnWileyandSons193;Effectoffurosemidevs.controlonneedforRRT.ReprintedfromHoKM,PowerBM.Benefitsandrisksoffurosemideinacutekidneyinjury.Anaesthesia2010;65:283–293withpermissionfromJohnWileyandSons193;第31頁/共64頁3.5血管擴(kuò)張藥物3.5.1建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI.(1A)3.5.2建議不使用非諾多巴預(yù)防或治療AKI.(2C)3.5.3建議不使用心房利鈉肽預(yù)防(2C)或治療(2B)

AKI.第32頁/共64頁3.6生長激素治療不推薦使用重組人胰島素樣生長因子1(rhIGF-1）預(yù)防或治療AKI.（1B）3.7腺苷受體拮抗劑對于圍產(chǎn)期嚴(yán)重窒息的AKI高危新生兒，建議給予單一劑量的茶堿。（2B）第33頁/共64頁3.8預(yù)防氨基糖苷類和兩性霉素相關(guān)AKI推薦不使用氨基糖甙類為處理中的感染,除非沒有其他合適的、腎毒性更小的治療方法可供選擇。(2A)對于腎功能正常且處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者，建議氨基糖甙類藥物應(yīng)每日給藥一次，而非每日多次給藥。(2B)當(dāng)氨基糖甙類藥物采用每日多次用藥方案，且療程超過24小時，推薦監(jiān)測藥物濃度。(1A)當(dāng)氨基糖甙類藥物采用每日一次用藥方案，且療程超過48小時，建議監(jiān)測藥物濃度。(2C)建議在適當(dāng)可行時，局部使用（例如呼吸道霧化吸入等）而非靜脈應(yīng)用氨基糖甙類藥物。(2B)第34頁/共64頁3.8預(yù)防氨基糖苷類和兩性霉素相關(guān)AKI建議使用脂質(zhì)體兩性霉素B而非普通兩性霉素B。（2A）

治療全身性真菌或寄生蟲感染時，如果療效相當(dāng)，推薦使用唑類抗真菌藥物和（或）棘白菌素類藥物，而非普通兩性霉素B。（1A）

建議不要單純因為減少圍手術(shù)期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)。（2C）

對于合并低血壓的危重病患者，建議不使用NAC（乙酰半胱氨酸）預(yù)防AKI。（2D）

推薦不使用口服或靜脈NAC預(yù)防手術(shù)后AKI。（1A）第35頁/共64頁評估危險因素評估容量狀態(tài)造影前水化血管內(nèi)使用造影劑后，對AKI進(jìn)行定義和分級。(未分級)對于血管內(nèi)使用造影劑后腎臟功能改變的患者，應(yīng)當(dāng)對CI-AKI及AKI的其他可能原因進(jìn)行評估。(未分級)對于需要血管內(nèi)（靜脈或動脈）使用碘造影劑的所有患者，應(yīng)當(dāng)評估CI-AKI的風(fēng)險，尤其應(yīng)對既往腎臟功能異常進(jìn)行篩查。(未分級）ideline4：造影劑腎?。–IA）第36頁/共64頁對于CI-AKI高危患者：應(yīng)當(dāng)考慮其他造影方法。(未分級）應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的造影劑。（未分級）推薦使用等滲或低滲碘造影劑，而非高滲碘造影劑。(1B)推薦靜脈使用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液進(jìn)行擴(kuò)容治療。(1A)推薦不單獨使用口服補液。(1C)建議口服N

-乙酰半胱氨酸，聯(lián)合靜脈等張晶體液。(2D)建議不使用茶堿預(yù)防CI-AKI。(2C)推薦不使用非諾多巴預(yù)防CI-AKI。(1B)建議不預(yù)防性使用間斷血液透析(IHD)或血液濾過(HF)清除造影劑。(2C)Guideline4：造影劑腎?。–IA）第37頁/共64頁Guideline5：醫(yī)療資源合理分配多學(xué)科參與AKI指南制定腎科醫(yī)生會診提供專科意見合理的轉(zhuǎn)診方案密切監(jiān)護(hù)治療腎臟科與ICU醫(yī)生協(xié)作Whentorequestarenalreferral？第38頁/共64頁遺留腎損害的存活A(yù)KI患者應(yīng)該按照當(dāng)?shù)谻KD指南進(jìn)行管理，出院前應(yīng)制定CKD管理計劃SchifflH,2008第39頁/共64頁Guideline6：RRT模式的選擇建議個體化治療！(1B)Kanagasundaram,2007第40頁/共64頁Guideline7：透析器和透析液的選擇透析器：合成膜透析器(1B)改良纖維素膜透析器(1B)透析液：首選碳酸氫鈉透析液/置換液(1C)透析液微生物的控制第41頁/共64頁Guideline8：血管通路臨時建立靜脈-靜脈通路(1A)選擇足夠長度的透析導(dǎo)管以降低再循環(huán)率(1B)置管部位和導(dǎo)管類型需根據(jù)患者的病情選擇(2C)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生負(fù)責(zé)置管(1A)實時超聲導(dǎo)引有助于置管(1A)對有進(jìn)展至CKD4-5期風(fēng)險的患者，盡量避免行鎖骨下靜脈置管，保護(hù)患者的血管資源(1D)第42頁/共64頁Guideline8：血管通路保護(hù)非優(yōu)勢側(cè)的上肢血管(2C)定期更換臨時導(dǎo)管以降低感染的風(fēng)險(1C)頸內(nèi)靜脈：3周股靜脈：1周>3周：建議用皮下隧道導(dǎo)管導(dǎo)管僅限于RRT治療時使用以預(yù)防感染(1D)第43頁/共64頁Guideline9：體外抗凝根據(jù)患者病情和RRT模式制定抗凝治療方案(1C)推薦枸櫞酸局部抗凝降低出血風(fēng)險(2C)具有出血風(fēng)險的患者可選擇前列環(huán)素抗凝，但會引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定(2C)具有高出血風(fēng)險的患者可采取無抗凝劑、鹽水沖洗的方法，但引起超濾量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的風(fēng)險(2C)第44頁/共64頁如果AKI患者沒有明顯的出血風(fēng)險或凝血功能障礙，且未接受全身抗凝治療，推薦在RRT期間使用抗凝（1B）。

對于沒有出血高危或凝血功能障礙且未接受有效全身抗凝治療的患者，有以下建議：對于間斷RRT的抗凝，推薦使用普通肝素或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施（1C）

對于CRRT的抗凝，如果患者沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥，建議使用局部枸櫞酸抗凝而非肝素（2B）

對于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者CRRT期間的抗凝，建議使用普通肝素或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施（2C）

Guideline9：抗凝第45頁/共64頁對于出血高?；颊?，如果未使用抗凝治療，推薦CRRT期間采取以下抗凝措施：對于沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應(yīng)使用其他抗凝措施（2C）

。對于出血高?；颊?，建議CRRT期間避免使用局部肝素化（2C）。

對于罹患肝素誘導(dǎo)血小板缺乏(HIT)患者，應(yīng)停用所有肝素，推薦RRT期間使用凝血酶直接抑制劑（如阿加曲班）或Xa因子抑制劑（如達(dá)那肝素或達(dá)肝癸鈉），而不應(yīng)使用其他抗凝措施（1A）

。對于沒有嚴(yán)重肝功能衰竭的HIT患者，我們建議RRT期間使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制劑（2C）。

Guideline9：抗凝第46頁/共64頁第47頁/共64頁Guideline10：RRT處方通過對RRT劑量的評估確保透析充分性(1A)每次(IHD）或每日（CRRT)評估透析劑量及充分性(1A)推薦伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀釋法超濾率>25ml/kg/hr。前稀釋法的持續(xù)性血液濾過相應(yīng)的上調(diào)超濾率(1A)伴有多器官功能衰竭的AKI患者行間歇性血液透析治療治療時，必須達(dá)到單次透析URR>65%或eKt/V>1.2，或者進(jìn)行每日透析(1B)第48頁/共64頁第49頁/共64頁Guideline11：RRT開始的時機(jī)開始RRT？水電解質(zhì)代謝狀態(tài)患者出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡改變時，應(yīng)緊急開始RRT。(未分級)作出開始RRT的決策時，應(yīng)當(dāng)全面考慮臨床情況，是否存在能夠被RRT糾正的情況，以及實驗室檢查結(jié)果的變化趨勢，而不應(yīng)僅根據(jù)BUN和肌酐的水平。(未分級)

第50頁/共64頁頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒PH<7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機(jī)酸尿癥導(dǎo)致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)24h或者無尿12hAKI伴有多器官功能衰竭難以糾正的容量負(fù)荷過重累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，肌病和尿毒癥出血需要輸注血制品和靜脈營養(yǎng)重度中毒或藥物過量嚴(yán)重的低體溫或高體溫臨床適應(yīng)癥生化指標(biāo)適應(yīng)癥RRT開始指征(1B)InitiateRRTemergentlywhenlife-threateningchangesinfluid,electrolyte,andacid-basebalanceexist.(NotGraded)第51頁/共64頁早期應(yīng)用RRT治療？“早”：定義不統(tǒng)一BUN<21.5mmol/L（創(chuàng)傷后），或者尿量<100ml/8小時（心臟手術(shù)后）達(dá)到下列指標(biāo)12小時內(nèi)進(jìn)行RRT：尿量<30/h持續(xù)6小時Ccr<20ml/minBUN>27mmol/L開始RRT，死亡風(fēng)險翻倍第52頁/共64頁危重病人伴有AKI時CRRT與IHD的利弊CRRT與IHD相比具備以下優(yōu)點：①穩(wěn)定的血流動力學(xué)，緩慢、連續(xù)性清除液體和溶質(zhì)，②溶質(zhì)清除率高;③持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝;④清除炎癥介質(zhì)，能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素和中小分子物質(zhì);⑤改善營養(yǎng)支持，保障營養(yǎng)補充及藥物治療,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。缺點：花費大，機(jī)器昂貴，需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，治療期間不能外出治療、檢查等。第53頁/共64頁當(dāng)AKI作為多臟器功能衰竭的一部分，需要提前進(jìn)入腎臟替代治療(1C)AKI患者臨床癥狀改善并出現(xiàn)腎功能恢復(fù)的早期征象應(yīng)適當(dāng)推遲RRT(1D)過早行RRT帶來的問題靜脈血栓的形成導(dǎo)管相關(guān)性感染抗凝治療導(dǎo)致的出血其他并發(fā)癥第54頁/共64頁臨床情況尿量是否中止RRT？判斷停止RRT治療的重要指標(biāo)。當(dāng)不再需要RRT時（腎臟功能恢復(fù)至足以滿足患者需求，或RRT不再符合治療目標(biāo)），應(yīng)當(dāng)終止RRT。(未分級)建議不使用利尿劑促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)，或縮短RRT療程或治療頻率。(2B)第55頁/共64頁Guideline12：對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)AKI｛預(yù)防診斷治療第56頁/共64頁Thanks！第57頁/共64頁EpidemiologyofAKIintheElderly第58頁/共64頁AKIN分期標(biāo)準(zhǔn)KDIGO,2011指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物(1B)第59頁/共64頁Scr升高>0.3mg/dl或增加50%Scr升高>200-300%Scr升高>300%或Scr>4mg/dl或急性升高>0.5mg/dl尿量<0.5ml/kg/h×6h尿量<0.3ml/kg/h×24hor無尿12h尿量<0.5ml/kg/h×12h1期2期3期AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)RiskInjuryFailure

AcuteKidney