醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：肝臟外科Liver-surgery

肝臟外科2/85主要內(nèi)容肝臟的基本解剖肝膿腫的診斷與治療肝癌的診斷和治療3/85肝臟解剖生理5/859/8510/8511/85肝血供肝動脈:25~30%，供氧40~60%門靜脈:75~70%，供氧60~40%總血流量占心排除量的1/4，正常每分鐘可達1500ml12/85肝動脈，靜脈，門靜脈，腔靜脈，膽管13/85生理功能泌膽:600~1000ml代謝:糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素等。凝血:解毒:吞噬或免疫功能:造血、儲血功能:肝再生能力很大，但對缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過10-20分鐘。14/85分類：細菌性阿米巴性肝膿腫

liverabscess15/85細菌性肝膿腫細菌入肝途徑:①膽道:膽道蛔蟲癥，膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎，細菌沿膽管上行，是引起肝膿腫的主要原因；G－大腸桿菌、厭氧菌②肝動脈:任何部位的化膿性病變，特別在發(fā)生膿毒血癥時，細菌可經(jīng)肝動脈入肝；G+菌金葡菌③門靜脈:少見，如壞疽性闌尾炎引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎。G－、厭氧菌④淋巴:混合感染，G－、厭氧菌肝外傷:特別是貫通傷或肝內(nèi)血腫感染而成膿腫。16/85臨床表現(xiàn)與診斷感染中毒癥狀:高熱，弛張熱肝區(qū)疼痛、肝臟腫大體征:肝區(qū)叩痛，破潰可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。實驗室檢查、輔助檢查:胸片、BUS、CT等。B超定位穿刺抽膿可確診，細菌培養(yǎng)、藥敏試驗。17/8518/85細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別

細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病

史繼發(fā)于膽道感染繼發(fā)于腸阿米巴痢疾病

程病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥明顯起病較緩慢，病程較長，癥狀較輕血液化驗WBC計數(shù)增加，中性粒細胞可高達90%。有時血培養(yǎng)陽性白細胞計數(shù)可增加，血液細菌培養(yǎng)陰性糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿腫穿刺多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌多為棕褐色膿液，鏡檢有阿米巴滋養(yǎng)體。診斷性治療抗生素治療有效抗阿米巴治療好轉(zhuǎn)膿腫較小，多發(fā)較大，多單發(fā)肝右葉19/85治療穿刺抽膿，注入抗生素，穿刺置管持續(xù)沖洗引流。切開引流，阿米巴膿腫＞10cm全身支持治療:糾正水電酸堿失衡、輸血和白蛋白抗生素:早期、大劑量、聯(lián)合。抗阿米巴用甲硝唑、氯喹、吐根鹼。肝葉切除。中藥清熱解毒。肝膿腫經(jīng)腹腔切開引流術(shù)⑴切口⑵在最軟處試驗穿刺⑶順針方向伸入止血鉗擴大引流⑷伸入手指分開間隔⑸膿腔內(nèi)安放引流管，膿腔外置香煙引流較大肝膿腫的處理⑴肝膿腫對口引流(2)肝膿腫灌注沖洗(3)肝膿腫經(jīng)后側(cè)腹膜外切開引流術(shù)鈍性分離，顯露膿腫22/8523/85肝囊腫診斷與治療良性病變，分為寄生蟲性和非寄生蟲性（先天性，創(chuàng)傷性，炎性，腫瘤性）單發(fā)囊腫：20—50歲多見，男女比1:4，多發(fā)囊腫：40—60女性多見診斷：超聲，CT，MRI.治療：小無癥狀的不需處理；大有癥狀：穿刺引流，開窗引流；囊腫切除；囊腫空腸吻合。24/85肝囊腫25/85原發(fā)性肝癌(PrimaryCarcinomaoftheLiver)

肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。死亡率居第三位，僅次于胃癌和食管癌。流行病學(xué):亞洲高于美國和西歐國家。我國江蘇啟東發(fā)病率最高。40~49歲為多，男女之比為3~5:1。亞臨床肝癌的提出促進治療進展。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院，小肝癌(＜5cm)手術(shù)切除后5年生存率在世界上處于領(lǐng)先地位。26/85高危人群、臨床分型高危人群肝炎病史HBsAg陽性肝硬化或慢性肝炎年齡40歲以上的男性臨床分型微小肝癌腫瘤＜=2cm小肝癌腫瘤>2cm,＜=5cm大肝癌腫瘤>5cm,<=10cm

巨大肝癌腫瘤>10cm27/85自然病程亞臨床肝癌新概念病程2-6月，有“癌王”之稱，現(xiàn)認(rèn)為16-24個月。甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。亞臨床期:無癥狀到診斷成立，腫瘤＜4cm，10個月中期:癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，4個月晚期:黃疸、腹水至死亡，2個月28/85病因及病理病因慢性肝病(85%表面抗原陽性，肝硬變)、化學(xué)致癌物質(zhì)(黃曲酶素、藍綠藻類、蒽)、其它因素(如肝內(nèi)寄生蟲感染)。病理大體:巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。組織學(xué):肝細胞型，膽管細胞型和混合型三種。肝細胞型最多見，占85％以上，多伴肝硬變。浸潤和轉(zhuǎn)移:①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:最早，侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓。②肝外轉(zhuǎn)移:血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見。種植轉(zhuǎn)移，少見。引起血性腹水、胸水。30/85巨塊型肝癌31/85肝硬化32/85肝轉(zhuǎn)移癌33/85原發(fā)性肝癌早期無特征性一般在40歲以上如有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降，無力和伴有進行性肝腫大者。肝硬變的病人，出現(xiàn)進行性肝腫大，疼痛加重都應(yīng)考慮肝癌或癌變的可能。34/85中晚期的臨床表現(xiàn)①肝區(qū)疼痛為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或為持續(xù)性。突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致。②肝臟腫大肝腫大呈進行性、質(zhì)堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時有壓痛。肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及，有時患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。35/85中晚期的臨床表現(xiàn)③血管雜音:半數(shù)病人可聽到吹風(fēng)樣血管雜音。④門脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。⑤黃疸:晚期出現(xiàn)，由于膽道梗阻所致。⑥全身表現(xiàn):常有進行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。發(fā)熱常見，但抗生素?zé)o效。⑦伴癌綜合癥:是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等。⑧轉(zhuǎn)移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移。36/85肝癌腹水，腹壁靜脈曲張37/85并發(fā)癥上消化道出血:食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血。肝昏迷(肝性腦病):占死亡的1/3，終未期表現(xiàn)。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血:最緊急。繼發(fā)感染:放化療后WBC降低。38/85診斷中年以上，有肝病史，非特異性上腹不適、乏力、食欲不振，肝區(qū)疼痛和進行性肝腫大者應(yīng)考慮。應(yīng)定性、定位檢查:AFP:相對專一性?？捎糜谄詹椤！?00ng/ml持續(xù)4周，或≥200μg/L持續(xù)8周，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等。AFP異質(zhì)體。鐵蛋白:男性約80-130ng/ml女性約35-55ng/ml。還有癌胚異鐵蛋白，可有助于早期診斷。腫瘤相關(guān)抗原:CEA、CA19-9可陽性。肝功能及血清酶學(xué)檢查可輔助診斷。39/85肝膽胰疾病的影像診斷B超(2-3cm)，r-閃爍照相及核素肝掃描(ECT)分辨率高，CT(2cm)，MRI(＜1.5cm)，肝血管造影可顯示1-2cm的癌結(jié)節(jié)。腹腔鏡，肝穿刺活檢，剖腹探查也可選用。原發(fā)性肝癌鑒別診斷:繼發(fā)性肝癌、活動性肝病及肝硬化、肝膿腫、肝海綿狀血管瘤、肝包蟲病、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤。超聲波檢查有助于區(qū)別腫塊的部位和性質(zhì)，甲胎蛋白檢測多為陰性，鑒別困難時需剖腹探查才能確診。40/85臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)AFP放免測定大于或等于400ug/L，持續(xù)4周，并排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。影象學(xué)檢查肝內(nèi)有實質(zhì)性占位性病變，能排除肝血瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌并符合下列條件之一者⑴AFP大于或等于200ug/L；⑵典型的原發(fā)性肝癌影象學(xué)表現(xiàn)；⑶無黃疸而γ-GT等酶學(xué)明顯升高；⑷其他器官有明確的轉(zhuǎn)移病灶或有血性腹水或在血性腹水中找到癌細胞；⑸明確的乙肝血清學(xué)標(biāo)記陽性的肝硬化。41/85肝癌的鑒別診斷繼發(fā)性肝癌肝硬化活動性肝病肝膿腫肝旁腫瘤肝良性占位

42/85肝癌的早期診斷問題肝癌三早是延長生存、提高預(yù)后事半功倍的最主要途徑。必須改變千百年來“等”病人的作法。拓寬診斷思路。半個世紀(jì)以來，肝癌的診斷經(jīng)歷了“病理診斷”、“臨床診斷”、“亞臨床診斷”。思想上重視，開展對高危病人進行普查:肝功、BUS、AFP等檢查、定期復(fù)查。43/85肝癌CT圖44/85治療全國15813例統(tǒng)計分析，5年生存率50％以上吳孟起報告313例，5年生存率75％我國原發(fā)性肝癌治療的三個階段50～60年代大肝癌切除70～80年代小肝癌切除80～90年代大肝癌變小，肝癌再切除治療原則:早期手術(shù)切除最有效。以手術(shù)為主的綜合治療。45/85治療方案首先肝葉切除術(shù)肝動脈結(jié)扎加栓塞經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈栓塞化療(TACE)肝動脈插管化療32P微球標(biāo)記內(nèi)照射治療導(dǎo)向治療多彈頭射頻治療(RF)無水酒精注射(PEI)微波、冷凍微波固化治療術(shù)(MCT)中西結(jié)合、免疫治療、基因治療46/8547/8548/8549/85手術(shù)治療手術(shù)療法:適用于小于5厘米的“小肝癌”。術(shù)式:肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術(shù)中至少保留正常肝組織30%，硬化肝組織50%。規(guī)則性肝臟切除術(shù)，常溫下間歇肝門阻斷切肝術(shù)，無血肝切除術(shù)，局部根治性切除術(shù)，巨大肝腫瘤切除術(shù)。肝切除術(shù)后并發(fā)癥:繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。50/85手術(shù)肝癌根治的概念:距腫瘤2cm適應(yīng)癥的選擇:全身狀況，肝功能狀況，腫塊與大血管的毗鄰關(guān)系，有無門脈癌栓，估計切除量不超過50％肝右葉腫瘤切除:左側(cè)抬高30o，肋緣下大斜切口，不開胸肝左葉腫瘤切除:劍突下“人”字切口，平臥位手術(shù)關(guān)鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈;肛門阻斷在20分鐘以內(nèi);仔細處理肝斷面51/85肝臟外科手術(shù)發(fā)展簡介Bwrta(1716):腹部刀傷突出于腹壁外的肝臟組織。Brun(1870):切除一肝臟破裂病人的部分肝組織。Luis(1886):肝腺瘤切除，但術(shù)后病人死亡。Langenbusch(1888):肝左葉部分切除。Lucke(1891):成功切除肝左葉的肝癌。Keen(1899):成功切除肝左外葉的肝癌。Wendel(1910):成功次全切除肝右葉肝癌。Cattell(1940):成功切除結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌。40年代后期，按解剖學(xué)原則有計劃的進行手術(shù)切除。60年代肝移植的開展。52/85我國肝臟外科的三次高潮1951年對肝內(nèi)管道腐蝕標(biāo)本的研究，肝是一分段的器官，才進入真正肝切除階段—第一次高潮?；谖覈伟┑奶攸c，在70年代，相繼AFP、影象學(xué)的發(fā)展—第二次高潮。1984年年后肝移植開展，達到了肝臟外科的最高理想。53/85我國肝癌手術(shù)的早期的經(jīng)驗肝癌合并肝硬化時肝切除量應(yīng)小于50%。廣泛肝切除術(shù)應(yīng)極慎重。肝功能衰竭是手術(shù)死亡的主要原因。遠期治療效果似與肝切除量不成比例。肝硬化的病人應(yīng)作較保守的肝切除。54/85肝功能Child分級標(biāo)準(zhǔn)治療1964年Child將肝功分ABC三級，A級為5~6分，B級7~9分，C級10~15分。計分項目A(1分)B(2分)C(3分)血清膽紅素(μmol/L)＜2525~40＞40血清清蛋白(g/L)＞3528~35＜28腹水無輕,可控制重,不易控制肝昏迷無輕重營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差、消耗性凝血酶原時間(延長秒)≤44~6＞6左半肝切除術(shù)結(jié)扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側(cè)離斷左半肝右半肝切除術(shù):結(jié)扎、切斷肝右靜脈，離斷右半肝肝中葉切除術(shù):切除后，形成楔狀殘腔無血肝切除術(shù):按先后順序逐一阻斷腹主動脈→第1肝門→肝下方下腔靜脈→肝上方下腔靜脈56/85肝動脈栓塞常用藥物:碘化油、泛影葡胺、MMCDDP、5-Fu或明膠海綿最佳的方法:選擇性栓塞腫瘤縮小后，3～6個月必須手術(shù)切除57/85肝動脈插管術(shù)(手指導(dǎo)引插管)肝血管藥物泵植入術(shù)58/8559/85肝動脈插管化療60/85肝癌復(fù)發(fā)治療術(shù)后復(fù)發(fā)切除、二期切除延長帶瘤生存時間?？箯?fù)發(fā)綜合治療:術(shù)后低劑量化療加細胞因子的免疫化療；術(shù)后肝動脈或門靜脈，或雙插管皮下埋入式輸藥裝置(DDS)；術(shù)后腫瘤浸潤性淋巴細胞(TIL)或細胞毒T淋巴細胞(CTL)過繼免疫降低術(shù)后復(fù)發(fā)。61/85肝癌的肝移植術(shù)治療合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。肝