電子病歷評(píng)級(jí)(四級(jí))實(shí)證材料

電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)（四級(jí)）實(shí)證材料系統(tǒng)功能選擇項(xiàng)xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx二?二一年九月目錄TOC\o"1-5"\h\z四級(jí)選擇項(xiàng)目 4\o"CurrentDocument"病房醫(yī)師 4\o"CurrentDocument"01.02.4病房檢驗(yàn)申請(qǐng) 4\o"CurrentDocument"01.04.4病房檢查申請(qǐng) 4\o"CurrentDocument"病房護(hù)士 5\o"CurrentDocument"02.01.4病人管理與評(píng)估 5\o"CurrentDocument"02.02.4醫(yī)囑執(zhí)行 6\o"CurrentDocument"門(mén)診醫(yī)生 6\o"CurrentDocument"03.02.4門(mén)診檢驗(yàn)申請(qǐng) 6\o"CurrentDocument"03.04.4門(mén)診檢查申請(qǐng) 7\o"CurrentDocument"檢查科室 8\o"CurrentDocument"04.01.4檢查記錄 8\o"CurrentDocument"04.02.4檢查記錄 8\o"CurrentDocument"04.03.4檢查報(bào)告 9\o"CurrentDocument"檢驗(yàn)處理 9\o"CurrentDocument"05.01.4標(biāo)本處理 9\o"CurrentDocument"05.03.4報(bào)告生成 10\o"CurrentDocument"治療信息處理 11\o"CurrentDocument"06.01.4一般治療記錄 11\o"CurrentDocument"06.02.4手術(shù)預(yù)約與登記 11\o"CurrentDocument"06.04.4監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù) 12醫(yī)療保障 13\o"CurrentDocument"07.01.4血液準(zhǔn)備 13病歷管理 14\o"CurrentDocument"08.02.4電子病歷文檔 14\o"CurrentDocument"電子病歷基礎(chǔ) 15\o"CurrentDocument"09.01.4病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ) 1509.02.4電子認(rèn)證與簽名 09.03.4基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控 09.04.4系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系 信息利用 10.01.4臨床數(shù)據(jù)整合 10.02.4醫(yī)療質(zhì)量控制 10.03.4知識(shí)獲取及管理 15 16 17 18 18 18 19四級(jí)選擇項(xiàng)目病房醫(yī)師01.02.4病房檢驗(yàn)申請(qǐng)序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容201.02.4病房醫(yī)生病房檢驗(yàn)申請(qǐng)（1） 下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得檢驗(yàn)項(xiàng)目和標(biāo)本信息，如適應(yīng)癥、米集要求、作用等（2） 檢驗(yàn)項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一檢驗(yàn)項(xiàng)目字典（1）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得檢驗(yàn)項(xiàng)目和標(biāo)本信息，如適應(yīng)癥、采集要求、作用等具體實(shí)現(xiàn)方式：（2）檢驗(yàn)項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一檢驗(yàn)項(xiàng)目字典具體實(shí)現(xiàn)方式：01.04.4病房檢查申請(qǐng)序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容401.04.4病房醫(yī)生病房檢查申請(qǐng)（1） 下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得檢查項(xiàng)目信息，如適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)等（2） 申請(qǐng)能實(shí)時(shí)傳送到醫(yī)技科室（3） 檢查項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一字典（1）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得檢查項(xiàng)目信息，如適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)等具體實(shí)現(xiàn)方式：2）申請(qǐng)能實(shí)時(shí)傳送到醫(yī)技科室具體實(shí)現(xiàn)方式：（3）檢查項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一字典具體實(shí)現(xiàn)方式：病房護(hù)士02.01.4病人管理與評(píng)估序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容702.01.4病房護(hù)士病人管理與評(píng)估（1） 病人入、出院、轉(zhuǎn)科記錄，與住院、醫(yī)師站中的病人基本信息銜接。（2） 可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理（3） 護(hù)理級(jí)別在系統(tǒng)中有明確顯示（1）病人入、出院、轉(zhuǎn)科記錄，與住院、醫(yī)師站中的病人基本信息銜接具體實(shí)現(xiàn)方式：（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理具體實(shí)現(xiàn)方式：3）護(hù)理級(jí)別在系統(tǒng)中有明確顯示具體實(shí)現(xiàn)方式：02.02.4醫(yī)囑執(zhí)行序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容802.02.4病房護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行（1） 醫(yī)囑執(zhí)行記錄可供全院共享（2） 執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄可供全院共享具體實(shí)現(xiàn)方式：（2）執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生具體實(shí)現(xiàn)方式：門(mén)診醫(yī)生03.02.4門(mén)診檢驗(yàn)申請(qǐng)序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容1103.02.4門(mén)診醫(yī)生門(mén)診檢驗(yàn)申請(qǐng)（1） 下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得與項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的適應(yīng)癥、標(biāo)本米集、檢查意義等信息（2） 有全院統(tǒng)一的檢驗(yàn)項(xiàng)目字典下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得與項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的適應(yīng)癥、標(biāo)本采集、檢查意義等信息具體實(shí)現(xiàn)方式：有全院統(tǒng)一的檢驗(yàn)項(xiàng)目字典具體實(shí)現(xiàn)方式：03.04.4門(mén)診檢查申請(qǐng)序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容1303.04.4門(mén)診醫(yī)生門(mén)診檢杳申請(qǐng)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能獲得其他部門(mén)的病情摘要、診斷，具有檢杳適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)查詢功能檢查申請(qǐng)能實(shí)時(shí)傳送給相關(guān)科室檢查項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一字典下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能獲得其他部門(mén)的病情摘要、診斷，具有檢查適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)查詢功能具體實(shí)現(xiàn)方式：檢查申請(qǐng)能實(shí)時(shí)傳送給相關(guān)科室具體實(shí)現(xiàn)方式：檢查項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一字典具體實(shí)現(xiàn)方式：檢查科室04.01.4檢查記錄序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容1704.01.4檢杳科室申請(qǐng)與預(yù)約（1） 可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項(xiàng)（2） 檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢（1）可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項(xiàng)具體實(shí)現(xiàn)方式：（2）檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢具體實(shí)現(xiàn)方式：04.02.4檢查記錄序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容1704.02.4檢杳科室檢查記錄（1） 所記錄的檢查數(shù)據(jù)、檢查圖像供全院共享（2） 有供全院應(yīng)用的檢查數(shù)據(jù)或圖像訪問(wèn)與顯示工具（1）所記錄的檢查數(shù)據(jù)、檢查圖像供全院共享具體實(shí)現(xiàn)方式：（2）有供全院應(yīng)用的檢查數(shù)據(jù)或圖像訪問(wèn)與顯示工具具體實(shí)現(xiàn)方式：04.03.4檢查報(bào)告序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容1804.03.4檢杳科室檢查報(bào)告（1） 檢查報(bào)告有初步結(jié)構(gòu)化，能夠區(qū)分檢查所見(jiàn)與檢查結(jié)果（2） 檢查報(bào)告能夠全院共享（1）檢查報(bào)告有初步結(jié)構(gòu)化，能夠區(qū)分檢查所見(jiàn)與檢查結(jié)果具體實(shí)現(xiàn)方式：（2）檢查報(bào)告能夠全院共享具體實(shí)現(xiàn)方式：檢驗(yàn)處理05.01.4標(biāo)本處理序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容2005.01.4檢驗(yàn)處理標(biāo)本處理（1） 臨床科室有與實(shí)驗(yàn)室共享的標(biāo)本字典并具有與項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的米集要求提示與說(shuō)明（2） 實(shí)驗(yàn)室與臨床科室共享標(biāo)本數(shù)據(jù)（3） 標(biāo)本采集和檢驗(yàn)全程記錄并在全院共享（1）臨床科室有與實(shí)驗(yàn)室共享的標(biāo)本字典并具有與項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的采集要求提示與說(shuō)明具體實(shí)現(xiàn)方式：實(shí)驗(yàn)室與臨床科室共享標(biāo)本數(shù)據(jù)具體實(shí)現(xiàn)方式：標(biāo)本采集和檢驗(yàn)全程記錄并在全院共享具體實(shí)現(xiàn)方式：05.03.4報(bào)告生成序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容2205.03.4檢驗(yàn)處理報(bào)告生成報(bào)告數(shù)據(jù)可供全院使用審核報(bào)告時(shí)，可查詢病人歷史檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)出報(bào)告中的異常檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)識(shí)檢驗(yàn)報(bào)告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像(1)報(bào)告數(shù)據(jù)可供全院使用具體實(shí)現(xiàn)方式：審核報(bào)告時(shí)，可查詢病人歷史檢驗(yàn)結(jié)果具體實(shí)現(xiàn)方式：發(fā)出報(bào)告中的異常檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)識(shí)具體實(shí)現(xiàn)方式：（4）檢驗(yàn)報(bào)告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像具體實(shí)現(xiàn)方式：治療信息處理06.01.4一般治療記錄序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容2406.01.4治療信息處理一般治療記錄（1） 治療安排信息可被全院查詢（2） 治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問(wèn)，有數(shù)據(jù)交換接口（1）治療安排信息可被全院查詢具體實(shí)現(xiàn)方式：（1）治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問(wèn)，有數(shù)據(jù)交換接口具體實(shí)現(xiàn)方式：06.02.4手術(shù)預(yù)約與登記序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容2406.02.4治療信息處理手術(shù)預(yù)約與登記（1） 手術(shù)申請(qǐng)與安排記錄供全院使用（2） 支持麻醉醫(yī)師查看手術(shù)安排記錄并支持麻醉相關(guān)信息的修正完善（3） 能夠提供手術(shù)準(zhǔn)備、材料準(zhǔn)備清單（4） 有全院統(tǒng)一的手術(shù)名稱表、手術(shù)編碼(1)手術(shù)申請(qǐng)與安排記錄供全院使用具體實(shí)現(xiàn)方式：支持麻醉醫(yī)師查看手術(shù)安排記錄并支持麻醉相關(guān)信息的修正完善具體實(shí)現(xiàn)方式：能夠提供手術(shù)準(zhǔn)備、材料準(zhǔn)備清單具體實(shí)現(xiàn)方式：有全院統(tǒng)一的手術(shù)名稱表、手術(shù)編碼具體實(shí)現(xiàn)方式：06.04.4監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容2406.04.4治療信息處理監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應(yīng)用能夠提供1種以上風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分功能(1)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應(yīng)用具體實(shí)現(xiàn)方式：（1）能夠提供1種以上風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分功能具體實(shí)現(xiàn)方式：醫(yī)療保障07.01.4血液準(zhǔn)備序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容2407.01.4醫(yī)療準(zhǔn)備血液準(zhǔn)備（1） 庫(kù)存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享（2） 血庫(kù)能夠杳詢和統(tǒng)計(jì)住院病人血型分布情況（1）庫(kù)存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享具體實(shí)現(xiàn)方式：（2）血庫(kù)能夠查詢和統(tǒng)計(jì)住院病人血型分布情況具體實(shí)現(xiàn)方式：

08.02.4電子病歷文檔序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容2408.02.4病歷管理電子病歷文檔（1） 對(duì)重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁(yè)、住院醫(yī)囑、病程記錄、門(mén)診處方）有完善的分級(jí)訪問(wèn)控制，能夠指定訪問(wèn)者及訪問(wèn)時(shí)間范圍（2） 能夠根據(jù)醫(yī)師的職稱等因素分別授予不冋的醫(yī)療處理能力權(quán)限，如對(duì)毒麻藥品使用、對(duì)不同等級(jí)抗菌要求使用權(quán)限，對(duì)特殊檢查申請(qǐng)的權(quán)限等（3） 可支持醫(yī)師借閱歸檔電子病歷，借閱操作可記錄，瀏覽內(nèi)容跟蹤1）對(duì)重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁(yè)、住院醫(yī)囑、病程記錄、門(mén)診處方）有完善的分級(jí)訪問(wèn)控制，能夠指定訪問(wèn)者及訪問(wèn)時(shí)間范圍具體實(shí)現(xiàn)方式：2）能夠根據(jù)醫(yī)師的職稱等因素分別授予不同的醫(yī)療處理能力權(quán)限，如對(duì)毒麻藥品使用、對(duì)不同等級(jí)抗菌要求使用權(quán)限，對(duì)特殊檢查申請(qǐng)的權(quán)限具體實(shí)現(xiàn)方式：（3）可支持醫(yī)師借閱歸檔電子病歷，借閱操作可記錄，瀏覽內(nèi)容跟蹤具體實(shí)現(xiàn)方式：電子病歷基礎(chǔ)09.01.4病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容3309.01.4電子病理基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)（1） 重點(diǎn)病歷數(shù)據(jù)、主要醫(yī)療記錄和圖像可供全院使用并可集中統(tǒng)長(zhǎng)期存儲(chǔ)（2） 病歷保存時(shí)間符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》的存儲(chǔ)要求（1）重點(diǎn)病歷數(shù)據(jù)、主要醫(yī)療記錄和圖像可供全院使用并可集中統(tǒng)一長(zhǎng)期存儲(chǔ)具體實(shí)現(xiàn)方式：（2）病歷保存時(shí)間符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》的存儲(chǔ)要求具體實(shí)現(xiàn)方式：09.02.4電子認(rèn)證與簽名序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容3409.02.4電子病歷基礎(chǔ)電子認(rèn)證與簽名醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)對(duì)同一用戶可采用相同的用戶與密碼進(jìn)行身份認(rèn)證（1）醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)對(duì)同一用戶可采用相同的用戶與密碼進(jìn)行身份認(rèn)證具體實(shí)現(xiàn)方式：09.03.4基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容3509.03.4電子病歷基礎(chǔ)基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控（1） 具備獨(dú)立的信息機(jī)房（2） 局域網(wǎng)全院聯(lián)通（3） 服務(wù)器部署在獨(dú)立的安全保護(hù)區(qū)域（4） 有相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)管理制度（1）具備獨(dú)立的信息機(jī)房具體實(shí)現(xiàn)方式：（2）局域網(wǎng)全院聯(lián)通具體實(shí)現(xiàn)方式：（3）服務(wù)器部署在獨(dú)立的安全保護(hù)區(qū)域具體實(shí)現(xiàn)方式：（4）有相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)管理制度具體實(shí)現(xiàn)方式：09.04.4系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容2409.04.4電子病歷基礎(chǔ)系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系（1） 全部系統(tǒng)每日至少進(jìn)行次完整數(shù)據(jù)備份（2） 具有災(zāi)備機(jī)房，配備災(zāi)難恢復(fù)所需的關(guān)鍵數(shù)據(jù)處理設(shè)備、通信線路和相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備（3） 數(shù)據(jù)備份采用自動(dòng)方式完成，備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)于災(zāi)備機(jī)房（4） 有專職的計(jì)算機(jī)機(jī)房運(yùn)行管理人員；（1）全部系統(tǒng)每日至少進(jìn)行一次完整數(shù)據(jù)備份具體實(shí)現(xiàn)方式：（2） 具有災(zāi)備機(jī)房，配備災(zāi)難恢復(fù)所需的關(guān)鍵數(shù)據(jù)處理設(shè)備、通信線路和相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備具體實(shí)現(xiàn)方式：（3） 數(shù)據(jù)備份采用自動(dòng)方式完成，備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)于災(zāi)備機(jī)房具體實(shí)現(xiàn)方式：（4） 有專職的計(jì)算機(jī)機(jī)房運(yùn)行管理人員具體實(shí)現(xiàn)方式：

信息利用10.01.4臨床數(shù)據(jù)整合序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容3710.01.4信息利用臨床數(shù)據(jù)整合能生成用于數(shù)據(jù)分析的相互能夠關(guān)聯(lián)對(duì)照的病人信息、醫(yī)囑信息、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)信息、用藥記錄、體征記錄數(shù)據(jù)（1）能生成用于數(shù)據(jù)分析的相互能夠關(guān)聯(lián)對(duì)照的病人信息、醫(yī)囑信息、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)信息、用藥記錄、體征記錄數(shù)據(jù)具體實(shí)現(xiàn)方式：10.02.4醫(yī)療質(zhì)量控制序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)類型主要評(píng)價(jià)內(nèi)容2410.02.4信息利用醫(yī)療質(zhì)量控制（1） 能夠從系統(tǒng)中產(chǎn)生麻醉例數(shù)、麻醉分級(jí)管理例數(shù)指標(biāo)（2013版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則7-2-2-3）（2） 可從麻醉系統(tǒng)中獲得各ASA分級(jí)麻醉病人比例指標(biāo)（2015版麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)2）（3） 可從護(hù)