外植式筋膜成形術(shù)的臨床應(yīng)用

外植式筋膜成形術(shù)的臨床應(yīng)用

耳膜成像是對中耳疾病進行綜合分類的一種小規(guī)模手術(shù)，以重建中耳傳音結(jié)構(gòu)和功能。我院1991～1997年行外植式鼓膜成形術(shù)4耳,內(nèi)植式1耳,內(nèi)外植式10耳,療效滿意,報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1陰病兩病:uhs.15例(15耳)中,男6例,女9例。年齡19～48(平均33)歲。單側(cè)7例,雙側(cè)8例(均作單側(cè)手術(shù))。左耳8例,右耳7例。粘膜型12耳,骨瘍型3耳。小穿孔(<5mm)5耳,大穿孔(≥5mm)10耳。病程0.5～40年。干耳3周～10年。住院天數(shù)12～45(平均25)天。伴上頜竇炎1例,并同時作上頜竇穿刺沖洗術(shù)2次;伴對側(cè)粘連性中耳炎1例。術(shù)式選擇:單純鼓膜成形術(shù)(即WullsteinⅠ型或PortmannⅠ型鼓膜成形術(shù))14耳,病灶清除+鼓膜成形術(shù)(即WullsteinⅡ型)1耳;外植式鼓膜成形術(shù)4耳,內(nèi)植式1耳,內(nèi)外植式10耳;耳內(nèi)切口3耳,耳后切口12耳;取顳肌筋膜為移植膜11耳,取乳突骨膜2耳,取耳屏軟骨膜2耳。15例耳咽管均通暢,功能正常(咽鼓管吹張法)。1.2外耳道骨膜移植手術(shù)徑路視穿孔大小,外耳道寬窄采用不同的方法?，F(xiàn)多取耳后切口,暴露清晰。修補方法分外植、內(nèi)植及內(nèi)外植三種。14耳全在局麻下進行。1耳因局麻后仍疼痛厲害,影響手術(shù)進行,則加作靜脈麻醉。在耳廓上方約2cm處作切口,取顳肌筋膜(根據(jù)鼓膜穿孔大小取材),修簿,以95%酒精固定,備用。另外,也可取耳屏軟骨膜備用。我們多作耳后切口,于耳廓附著部后側(cè)0.5cm處切開。切口上端與耳廓附著線平齊(也可向上延伸,取顳肌筋膜備用),下至乳突尖。切至骨膜,針對耳道口方向作“U”形骨膜瓣(也可取乳突骨膜作移植膜)。上方從12點向后至10點,下方從6點向后至8點作松弛切口。然后用剝離子向外耳道后壁方向剝離,暴露外耳道上棘及骨性外耳道后壁,將外耳道上三角暴露清楚,前至鼓鱗縫,后至鼓乳縫。在耳道深處,距鼓環(huán)2mm處作皮膚弧形切口達骨膜,穿入細(xì)紗條向前牽引,以乳突撐開器固定,暴露穿孔部位,尤其是鼓膜前緣。在顯微鏡下,如耳道狹窄,可用電鉆擴大耳道。分離、翻起外耳道后壁皮膚及與之相連的殘留鼓膜上皮層。先探查鼓室,如有病灶,則清除,盡可能保留聽骨鏈,然后常規(guī)清除鼓膜殘邊的上皮及錘骨柄上的鱗狀上皮,沿穿孔邊緣長入內(nèi)側(cè)的上皮也必須去除。外植法:鼓室內(nèi)襯墊明膠海綿,將移植膜放在鼓膜殘邊上,至少要越過鼓膜穿孔邊緣2～3mm。再將外耳道皮片復(fù)位,用明膠海綿固定移植片,外填碘仿紗條。內(nèi)植法:鼓室內(nèi)襯墊明膠海綿,將移植片上方剪一缺口嵌在錘骨柄處,前下方在鼓膜殘邊或鼓環(huán)內(nèi)側(cè),后上方搭在外耳道骨壁,復(fù)位耳道皮片,以明膠海綿固定。內(nèi)外植法(夾層法):鼓室內(nèi)襯墊明膠海綿,將大小適當(dāng)?shù)纳嘈我浦财r于前下方殘留鼓膜內(nèi)面,其余大部分鋪置于外耳道后壁皮膚相連的殘留鼓膜上皮之下,復(fù)位外耳道皮片,以明膠海綿固定。在肉眼下,分層縫合傷口,外耳道內(nèi)碘仿紗條填塞,加壓包扎。常規(guī)抗生素治療,對于傷口愈合不佳者,輔以局部超短波治療,以促進傷口愈合。術(shù)后6～7天拆線,10天一次性全部取出外耳道碘仿紗條。2術(shù)后并發(fā)癥和生存期術(shù)后移植物14耳存活,平整服貼,無裂縫、穿孔、內(nèi)陷或鈍角愈合。15例中術(shù)后發(fā)生耳鳴、頭痛、眩暈、嘔吐2例,經(jīng)過適當(dāng)處理均恢復(fù)正常,無1例出現(xiàn)面癱,1耳術(shù)后傷口紅腫,經(jīng)抗生素治療,局部酒精濕敷,超短波治療后傷口好轉(zhuǎn)。1耳術(shù)后綠膿桿菌感染,經(jīng)全身抗生素運用,局部清創(chuàng),抗生素液沖洗后逐漸好轉(zhuǎn),但移植膜未存活。12耳術(shù)后聽力有5～10db的提高。隨訪3年12耳,鼓膜穿孔愈合,鼓膜呈半透明,灰白色,活動度好,聽力提高9例。3耳干耳時間及血管床質(zhì)的施工即使是單純鼓膜穿孔,開放的鼓室也應(yīng)視為有菌區(qū),靜止期(不流膿期)亦存在慢性炎癥。當(dāng)患者在洗澡、洗頭或游泳,水進入耳內(nèi)后,將水中的細(xì)菌、耳道內(nèi)的細(xì)菌帶入中耳腔而誘發(fā)慢性中耳炎(活動期),即再次流膿、流水,影響患者的正常生活,給患者帶來諸多不便。因此,鼓膜成形術(shù)不僅能使患者聽力得到改善,而且能使鼓室腔不直接與外界接觸,減少感染的機會。在徹底清除病灶的同時恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu),使聽力得到最大程度的提高,達到干耳的目的。活動期的鼓室粘膜腫脹,滲出增加,不利于移植物的生長,容易使感染加重、擴散,均不宜行成形術(shù),常規(guī)應(yīng)選擇在急性炎癥消退后一個月以上為妥。本組1耳干耳時間僅為3周,且鼓室內(nèi)有炎性肉芽組織,經(jīng)清除病灶,以顳肌筋膜作內(nèi)外植法成形術(shù),移植物不僅存活,而且術(shù)后聽力提高5db左右。正常的耳咽管功能是鼓室成形術(shù)成功率的必要條件。耳咽管既是維持中耳氣壓功能的必要通道,也是鼓室滲液排向鼻咽部的通道。修補術(shù)成功后,鼓膜穿孔已消失,術(shù)中襯墊于鼓室內(nèi)的明膠海綿吸收后須經(jīng)耳咽管排向鼻咽部。采取組織片行局麻時,不要從取組織片區(qū)的表皮進針,以免刺破組織片。切取時,不要用止血鉗鉗夾,以免挫傷組織。耳后切口視野寬敞清晰,如外耳道狹小,可在翻起鼓膜外耳道皮瓣后用金剛鉆磨去外耳道后壁、下壁,以能窺清鼓膜穿孔全貌為度。分離上皮層不能將鼓環(huán)同時掀起,因為鼓膜松弛部無纖維層,若穿孔已至前后皺壁處,則需在此處粘膜面造成供血床,填以明膠海綿,避免移植物的內(nèi)陷。凡鼓膜成形術(shù)均應(yīng)行鼓室探查。如有病變,包括鼓室內(nèi)的炎性肉芽、膽脂瘤、壞死聽小骨、鼓膜鈣化斑及鼓室內(nèi)鱗狀上皮等,予以徹底清除,并且防止術(shù)后感染是提高療效的主要關(guān)鍵。操作時須特別仔細(xì),準(zhǔn)確,切勿損傷周圍的結(jié)構(gòu)與組織。移植血管床的面積要足夠大,一般應(yīng)大于2～3mm,移植材料大小要適當(dāng),其邊緣要準(zhǔn)確襯于血管床之下,接觸良好。血管床不宜殘留上皮碎屑。術(shù)中鼓室放置明膠海綿應(yīng)著重于鼓室前下方,襯墊的明膠海綿應(yīng)略超過殘留鼓膜平面,以使筋膜與前下方殘留鼓膜內(nèi)面緊密相貼,避免前下邊緣穿孔。鋪放時必須盡可能將移植膜邊緣壓于翻起的外耳道皮膚下面,以利上皮移行生長,還可防止移植膜移位、脫落