單側(cè)忽略的評(píng)定和治療課件

單側(cè)忽略的評(píng)定和治療廣東省中醫(yī)院康復(fù)科 郭友華1概述2定義31918年首先由G

Holmes提出單側(cè)忽略(unilateralneglect，ULN)

的概念，但直到1941年R

Braim

詳細(xì)報(bào)導(dǎo)了3個(gè)病例才引起學(xué)者的興趣，近年已成為神經(jīng)心理學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)界關(guān)注的課題。是腦卒中患者常見的一種行為綜合征。它不是由于感覺或運(yùn)動(dòng)缺陷引起的，對(duì)病損半球?qū)?cè)空間未知的或有意義的刺激不能報(bào)告、反應(yīng)和定向，是腦損傷后常見的并發(fā)癥之一。給患者日常生活帶來諸多不便，妨礙患者獲得獨(dú)立自理能力。因此對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)與治療是十分重要的。4病灶定側(cè):這種障礙主要見于右半球或非優(yōu)勢(shì)半球的病變。右半球病變者發(fā)生率比左半球病人明顯地多而

嚴(yán)重。定位:大部分研究認(rèn)為與非優(yōu)勢(shì)半球的頂葉有關(guān)。也可由頂-枕-顳葉的交界部引起。除此以外額葉、枕葉、皮質(zhì)下、基底節(jié)或丘腦均可發(fā)生。近來的研究不能得出肯定回答。5發(fā)病機(jī)制61

注意不均衡學(xué)說:Kinsbourge提出左右半球互相注意對(duì)側(cè)，二半球互相控制，所以保持平衡。由于某側(cè)半球損

傷，對(duì)對(duì)側(cè)的注意減弱，平衡被破壞，健側(cè)大腦對(duì)對(duì)側(cè)的注意相對(duì)增強(qiáng)。2

激活意向性缺陷或覺醒-注意性缺陷學(xué)說:7Watson等認(rèn)為運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的激活-意向性活動(dòng)及感知與空間的覺醒注意性活動(dòng)系二個(gè)由多種結(jié)構(gòu)參與

的皮質(zhì)-邊緣系統(tǒng)-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)環(huán)路來支配的，環(huán)路中任何結(jié)構(gòu)的損害都可能引起忽略現(xiàn)象。3

右半球在感情活動(dòng)方面比左半球占優(yōu)勢(shì)的學(xué)說：8Schott提出一側(cè)忽視現(xiàn)象是一種半邊抑郁癥或一側(cè)的感覺及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)對(duì)外界刺激無反應(yīng)。4

認(rèn)識(shí)缺陷學(xué)說:9介于忽視并非只限于視覺模式，所以DEPenziFaglion認(rèn)為忽視的基礎(chǔ)是一種認(rèn)知缺陷，是殘缺不全的空間表象。5

感覺對(duì)消學(xué)說:10同時(shí)給雙側(cè)以同等的刺激時(shí)，病人對(duì)一側(cè)的刺激感覺不到。對(duì)消現(xiàn)象可在軀體感覺、視覺、聽覺中出現(xiàn)，也可伴有運(yùn)動(dòng)性忽視。6

解釋右半球病變?nèi)菀滓饐蝹?cè)忽略的學(xué)說:Kinsbourge指出左半球天然的生理優(yōu)勢(shì)，在新生兒的自發(fā)行為中也愛朝向右方。因而左側(cè)容易被忽視。Heilmon的研究指出對(duì)注意及警覺的右半球優(yōu)勢(shì)。如同左半球有能力管理語言一樣，右半球也能很好地發(fā)展它的注意能力。11特別指出右頂葉區(qū)的警覺比左頂區(qū)占優(yōu)勢(shì)。無論來自左右的視覺刺激，右頂區(qū)均出現(xiàn)α活動(dòng)的去同步化，而左頂區(qū)的同步化在右視野受刺激明顯。所以當(dāng)右半球受損時(shí)左側(cè)的不注意更明顯，這是由于左半球?qū)ψ蠓絹淼拇碳は鄬?duì)無能為力。至于右半球之所以在警覺、激活、注意及情感方面占優(yōu)勢(shì)，可能與它沒有言語功能的重要任務(wù)有關(guān)。12公說公有理，婆說婆有理到底如何，有待我們進(jìn)一步探討！13單側(cè)忽略與同向偏盲14單側(cè)忽略在視線隨意活動(dòng)時(shí),對(duì)腦損害對(duì)側(cè)的刺激忽略。視野檢查可以正?；蛴腥睋p。而同向偏盲在固定視線時(shí),不可能看到單

側(cè)視野。單側(cè)忽略可以伴有偏盲，視野檢查可用于區(qū)別單側(cè)忽略和偏盲：15如左側(cè)忽略和左側(cè)同向偏盲都表現(xiàn)出看不見左邊的事物，但兩者是性質(zhì)不同的障礙。－－同向偏盲所表現(xiàn)出的視野缺損是由于視束和視中樞受損所致，－－單側(cè)忽略患者無視野缺損，在視線能夠自由移動(dòng)

的條件下對(duì)一側(cè)的刺激表現(xiàn)出“視而不見”。－－為了能夠看見缺損視野內(nèi)的目標(biāo)，左側(cè)同向偏盲患者會(huì)主動(dòng)將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，單側(cè)忽略的患者并不意識(shí)問題的存在，因而無主動(dòng)的轉(zhuǎn)頭動(dòng)作。視野檢查16讓患者背光與檢查者對(duì)坐，相距約60cm。各自用手遮住相

對(duì)眼睛

(患者遮左眼，檢查者遮右眼)。對(duì)視片刻，保持眼球不動(dòng)，檢查者用示指自上、下、左、右的周邊向中央慢慢移動(dòng)，至患者能見到手指為止。檢查者與患者的視野進(jìn)行比較，可粗測(cè)患者的視野是否正常。如檢查者視野正常，患者應(yīng)與檢查者同時(shí)看到手指。精確測(cè)定要用視野計(jì)臨床癥狀17單側(cè)忽略以體軸為中心，離體軸越遠(yuǎn)越容易忽視1

單側(cè)空間忽略的書面作業(yè)表現(xiàn)單側(cè)空間忽略者線段二等分試驗(yàn)的一般特征(左USN)：

線段越偏左側(cè)，二等分越偏右。線段越長(zhǎng)，二等分越偏右。在這些檢查中，除典型病人外，不一定各項(xiàng)都表現(xiàn)異常。而且問題的嚴(yán)重程度不一定相同。2

閱讀障礙－－漏讀文章的左側(cè)或一個(gè)字及單詞的左邊。橫

寫比豎寫明顯。如“謝”讀作“射”；clever-ever或lever。－－混淆詞尾相同的單詞或右邊相同的字，如singing-something、襯-村、特-持。－－難從一行換到另一行。183

書寫障礙19－－在筆劃重復(fù)；－－寫的行失去水平性,而成階梯形；－－只在一張紙的右手邊寫；－－單詞間失去結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)空白。如新 聞；－－抄寫時(shí)遺漏左邊的字或左側(cè)偏旁。4

計(jì)算障礙20是由于位數(shù)的錯(cuò)誤或忽略了位數(shù)的一部分或運(yùn)算符號(hào)，運(yùn)算原則仍保留。5

日常生活中的忽略行為：5.1整體反應(yīng)21－進(jìn)食；整潔；更衣；

輪椅轉(zhuǎn)移；入廁；行走5.2

行為特征－－臉眼偏向健側(cè)－－對(duì)忽略側(cè)的刺激無反應(yīng)－－與人說話不目視對(duì)方－－殘留忽略側(cè)食物－－遺漏忽略側(cè)餐具－－忽略側(cè)臉洗不干凈、牙漏刷、胡子剃不干凈－－遺漏對(duì)忽略側(cè)的化妝及配戴飾物－－漏穿忽略側(cè)的鞋、襪、手套、一只袖子、一條腿漏系扣子－－穿衣困難22忽略側(cè)足未蹬踏板忽略側(cè)手閘未掣動(dòng)移乘動(dòng)作完成困難手紙未扔紙簍忽略左側(cè)沖水把手便在外面走過左側(cè)目標(biāo)迷路無視左側(cè)行人及建筑物不走直線,撞在忽略側(cè)物體上235.3

疾病否認(rèn)5.4

思維能力下降：計(jì)劃性、綜合能力、解決問題的能力下降5.5

精神異常：欣快、急躁、固執(zhí)、抑郁24合并癥25視野缺損：?jiǎn)蝹?cè)忽略常伴有視野缺損，尤以右腦損傷發(fā)生率高運(yùn)動(dòng)維持困難:如閉眼、伸舌、凝視、開口等。體象障礙:半側(cè)身體失認(rèn)，疾病否認(rèn)。此外還有感覺減弱、注意障礙、偏癱、智力障礙、精神異常、穿衣失用。分類26根據(jù)行為模式分：感覺性、運(yùn)動(dòng)性、表像性忽略；根據(jù)異常行為的分布分：個(gè)體和空間忽略。1.感覺忽略27指不能意識(shí)到病損半球塒側(cè)身體或空間的感覺刺激。根據(jù)感覺的呈現(xiàn)方式又可將其分為：視覺忽略、聽覺忽略，觸覺/軀體感覺忽略患者可表現(xiàn)為一種或多種形式的感覺忽略。感覺忽略又可稱為注意不能、輸入忽略、注意忽略，以及知覺忽略2.表像性忽略28指在腦中對(duì)一項(xiàng)任務(wù)、行動(dòng)或環(huán)境進(jìn)行視覺成像時(shí)，忽略了病損對(duì)側(cè)一半，又叫影像忽略。例如，要求患者在腦中想象并描畫出一個(gè)熟悉的地方，首先讓他們畫出從廣場(chǎng)前面觀看一個(gè)教堂時(shí)的所見景色，然后再要求他們從反方向來想象這個(gè)景色，畫出站在教堂前門時(shí)所見到的廣場(chǎng)。在兩幅廣場(chǎng)的景觀中，左邊的細(xì)節(jié)都被忽略3.個(gè)體忽略29可定義為對(duì)受損半球?qū)?cè)的身體不能覺察。可表現(xiàn)為穿農(nóng)時(shí)只穿一半或只梳一半的頭發(fā)等。它不同于感覺忽略，前者是指對(duì)一側(cè)身體或肢體本身的意識(shí)減退，而后者是對(duì)感覺刺激如痛觸覺的意識(shí)減退。4.空間忽略30指不能認(rèn)識(shí)病損半球?qū)?cè)空間的刺激。又可分為：－－個(gè)體周圍忽略：忽略行為發(fā)生在患者可觸及的空間范圍，如吃飯時(shí)只吃盤子的一半；－－個(gè)體外圍忽略：忽略行為發(fā)生在離患者較遠(yuǎn)的空間，如行走時(shí)會(huì)經(jīng)常碰到一側(cè)門框。5.運(yùn)動(dòng)忽略指雖然能意識(shí)到刺激但不能對(duì)刺激產(chǎn)生相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)，這種運(yùn)動(dòng)不能并不是由于原發(fā)的運(yùn)動(dòng)缺陷或力弱。運(yùn)動(dòng)忽略又稱為輸出性忽略和意向性忽略。它可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)幅度的減小，運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)的延遲，

或者是執(zhí)行運(yùn)動(dòng)時(shí)的異常緩慢，這些障礙可以是發(fā)生于患側(cè)空間的運(yùn)動(dòng)或是朝向患側(cè)空間的運(yùn)動(dòng)，也可以是發(fā)生在健側(cè)肢體和健側(cè)空間的運(yùn)動(dòng)。316.視空間忽略32這種命名相對(duì)而言沒有特異性，因?yàn)樗烁杏X和運(yùn)動(dòng)忽略。例如，在刪除測(cè)試中不能劃除紙上左側(cè)的刺激目標(biāo)，這種行為即是視覺忽略又可稱為個(gè)體周圍忽略。評(píng)

定33等分線段34在一張白紙上平行排列3組線段，每組6條，長(zhǎng)

度10～20cm不等。線段通常放在患者的中間位置，患者垂直坐立，囑其用健手持筆在每條線段的中點(diǎn)作一標(biāo)記，每條線只能畫一個(gè)標(biāo)記。中點(diǎn)偏移距離超出全長(zhǎng)的10％者為異常。偏離百分?jǐn)?shù)＝測(cè)出左側(cè)半

—

實(shí)際左側(cè)半/實(shí)際左側(cè)半×100%異常標(biāo)準(zhǔn)：向左偏離百分?jǐn)?shù)>1.16%向右偏離百分?jǐn)?shù)<2.51%35本方法代償少，無其他干擾因素，同時(shí)可定量。

所以把它作為判斷USN及嚴(yán)重程度的最常用的方法，且易首先選用。Marsh和Kerseltl通過對(duì)27例腦卒中患者進(jìn)行

等分線段和星星刪除測(cè)試并進(jìn)行相關(guān)分析驗(yàn)證了等分線段測(cè)試具有結(jié)構(gòu)效度。36刪除測(cè)試37要求患者尋找并劃掉紙上的指定符號(hào)。ULN患者往往不能刪除病損對(duì)側(cè)要求刪除的符號(hào)。各種不同版本的刪除測(cè)試包括刪除形狀符號(hào)、星星、數(shù)字、字母、線段等，而測(cè)試的進(jìn)行又

因有無“分散符號(hào)” ，即不被刪除的非刺激符號(hào)，是單個(gè)或兩個(gè)刪除目標(biāo)，以及刪除符號(hào)是散亂或有序排列而不同。有分散符號(hào)的測(cè)試要求患者確定每個(gè)符號(hào)是否是被要求刪除的(如星星刪除測(cè)試)，而不只是簡(jiǎn)單地劃掉紙上的每一個(gè)刺激符(如Albert測(cè)試)，前者比后者更敏感，然而有關(guān)各種刪除測(cè)試的敏感性和特異性的報(bào)道卻較少。38星星刪除和風(fēng)鈴刪除等刪除測(cè)試與其他的單側(cè)忽略的臨床測(cè)試呈相關(guān)性，有較好結(jié)構(gòu)效度，

而且與等分線段相比其重復(fù)測(cè)試的信度更大也更靈敏。相關(guān)的靈敏度測(cè)試可能受刪除測(cè)試類型不同的影響。39等分線段和刪除測(cè)試雖然等分線段和刪除測(cè)試能確定有無ULN，但不能區(qū)分

是感覺性忽略還是運(yùn)動(dòng)忽略。因?yàn)樗鼈兺瑫r(shí)需要視覺搜索和手工操作。例如病損對(duì)側(cè)目標(biāo)的漏刪可能是由于沒有覺察到(視覺

忽略)或不能向病損對(duì)側(cè)移動(dòng)(運(yùn)動(dòng)忽略)，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)忽略可能也會(huì)影響到健惻上肢這兩個(gè)測(cè)試都發(fā)生在個(gè)體可觸及的空間，因而可表示

有個(gè)體周圍空間忽略，但不能確定是否有個(gè)體忽略或個(gè)體外圍空間忽略40臨摹測(cè)試41常用臨摹簡(jiǎn)單圖形和畫圖來檢測(cè)腦卒中患者有無忽略如臨摹花、星星、立方體和幾何形等。憑著記憶進(jìn)行畫圖是檢測(cè)表像性忽略的方法，表盤、人像和蝴蝶是用來檢查ULN的敏感測(cè)試物，圖畫不完整或有漏畫或病損對(duì)側(cè)的畫有較大扭曲都提示有ULN，有時(shí)患者可能只局限于

在紙的健側(cè)畫畫。臨摹測(cè)試存在兩個(gè)問題，對(duì)結(jié)果的解釋有一定主觀性

及確診單側(cè)忽略靈敏度不夠，并不是所有ULN的患者在進(jìn)行這項(xiàng)測(cè)試時(shí)都表現(xiàn)異常。Bailey等發(fā)現(xiàn)相對(duì)于星星刪除和等分線段(靈敏度=76.4％)臨摹測(cè)試的靈敏度較差(57.5％)。而且此測(cè)試的效度值得疑問，因?yàn)槊璁嫻δ苁軗p也可能反映了認(rèn)知障礙或結(jié)構(gòu)性失用。鑒于臨摹測(cè)試的局限性，Bailey等建議在ULN的成套測(cè)

試中不包括臨摹人像和鐘表。根據(jù)想象進(jìn)行的畫圖測(cè)試用來檢查表像性忽略．盡管其效度還不確定。42行為忽略測(cè)試43包括15個(gè)項(xiàng)目的評(píng)估視覺忽略的成套測(cè)試，包括：6項(xiàng)筆紙測(cè)試：刪掉線段、刪除字母、星星刪除、人物臨摹、等分線段，自發(fā)畫圖9項(xiàng)行為測(cè)試：圖畫閱覽、撥電話號(hào)碼、看菜單， 讀文章、報(bào)時(shí)和定時(shí)、硬幣分類、抄寫地址和句子，查找地圖，卡片分類雖然行為忽略測(cè)試包括一些傳統(tǒng)測(cè)試(如畫畫、抄寫等)仍需治療師的解釋，但由于它有明確

的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，能對(duì)測(cè)試完成情況進(jìn)行分級(jí)，所以提高了其客觀性評(píng)分基于每項(xiàng)測(cè)試的漏刪數(shù)目，每一單項(xiàng)有一得分，加起來可得到傳統(tǒng)測(cè)試總分和行為測(cè)試總分。

從正常對(duì)照的得分可知正常值范圍．44能反映忽略的臨床表現(xiàn)的多樣化，可以有效地

反映忽略對(duì)個(gè)體周圍空間活動(dòng)的影響限于評(píng)估個(gè)體周圍空間的忽略，而不能鑒別是個(gè)體忽略或是個(gè)體外圍忽略各單項(xiàng)同時(shí)需要視覺搜索和手工操作，所以不能區(qū)分感覺忽略和運(yùn)動(dòng)忽略總之，單獨(dú)使用行為忽略測(cè)試來評(píng)測(cè)ULN是不

夠的45半側(cè)結(jié)構(gòu)量表(半側(cè)注意不能的功能性評(píng)估)46包括2個(gè)分量表，一個(gè)用于個(gè)體忽略，另一個(gè)

用于個(gè)體外圍忽略。要求患者用真實(shí)物品操作每一項(xiàng)活動(dòng)，個(gè)體活動(dòng)包括梳頭、使用剪刀／化裝盒、戴眼鏡。個(gè)體外圍空間活動(dòng)有泡茶、片分配、描繪圖片、描述周圍環(huán)境。根據(jù)患者進(jìn)行活動(dòng)的對(duì)稱性每一項(xiàng)從0～3分評(píng)分，從而得到每一分量表的總分。兩個(gè)分量表都有較高的信度，一致性效度通過對(duì)患

者個(gè)體外圍以及個(gè)體忽略量表的完成和患者對(duì)4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)診斷測(cè)試的完成情況進(jìn)行相關(guān)性研究，個(gè)體外圍忽略量表和每一個(gè)傳統(tǒng)測(cè)試都有相關(guān)性，而個(gè)體忽略表未顯示有相關(guān)性。認(rèn)為這種不相關(guān)表明傳統(tǒng)測(cè)試和個(gè)體忽略測(cè)試評(píng)估體現(xiàn)忽略的不同層面，這也說明在忽略行為評(píng)測(cè)時(shí)應(yīng)同時(shí)包個(gè)體和個(gè)體外圍活動(dòng)的重要性47單側(cè)忽略的行為觀測(cè)量表是為治療師設(shè)計(jì)的檢查表，通過一系列的日常

活動(dòng)來評(píng)估單側(cè)忽略的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度這一量表主要是通過觀察來評(píng)估患者的功能，

l0個(gè)檢查項(xiàng)目是：洗剃左臉，穿左袖口或左邊

拖鞋，吃掉盤子左邊的食物，吃飯后清潔嘴的左邊，自發(fā)的向左側(cè)注視，注意刮左側(cè)身體塒從左側(cè)來的刺激能引起聽覺注意，和左邊的物體發(fā)生碰撞，在熟悉的地方向左側(cè)偏行，

找到左側(cè)熟悉的物品48忽略行為由觀察者根據(jù)所見情況進(jìn)行4級(jí)評(píng)分：沒有(0)，輕度(1)，中度(2)，嚴(yán)重(3)所有項(xiàng)目得分的平均分乘以l0得到一個(gè)范圍0～30的總分：那些由于嚴(yán)重偏癱不能打分的項(xiàng)目從總分中去掉。49優(yōu)點(diǎn)：1、在于它包括了檢查個(gè)體忽略、個(gè)體周圍、個(gè)體外圍忽略的項(xiàng)目。－－雖然CBS 評(píng)分過程中沒有區(qū)分個(gè)體忽略和空問忽略，但臨床醫(yī)師有可能通過對(duì)每一單項(xiàng)的評(píng)分進(jìn)行回顧分析來確定二者。－－最近在對(duì)CBS的心理特質(zhì)進(jìn)行研究中發(fā)現(xiàn)一些檢查項(xiàng)目如穿衣忽略和左側(cè)肢體忽略與個(gè)體忽略相關(guān)，而活動(dòng)時(shí)和物體的碰撞則反映了個(gè)體外圍空間的注意定向受損。502、它能評(píng)測(cè)患者對(duì)自己功能障礙的覺察力。51一項(xiàng)與CBS相一致的問卷表格由患者米完成，可以將治療師的觀察結(jié)果與患者的自我評(píng)估進(jìn)行比較，結(jié)果提示患者對(duì)日?；顒?dòng)障礙的覺察程度(疾病失認(rèn)得分)是唯一考慮到疾病失認(rèn)的ULN評(píng)估方法局限性：－－不易區(qū)分這些觀察到的功能障礙是由于感覺忽略還是運(yùn)動(dòng)忽略所致。－－而且對(duì)于病損嚴(yán)重的患者，很難確定哪些是由于忽略造成的。哪些是由于偏癱、感覺喪失或者穿衣失用造成的盡管有這些局限，CBS仍是較好的量表，可體現(xiàn)忽略對(duì)一定范圍內(nèi)的日?；顒?dòng)的功能性影響52治

療53代償及環(huán)境適應(yīng)的訓(xùn)練54醫(yī)護(hù)人員在查房、治療、交流中，站在忽略側(cè)一方以增加患者對(duì)患側(cè)的關(guān)心和注意；在鏡子前面穿衣服；在行走或坐凳子時(shí)，陪伴人都應(yīng)站在忽略側(cè)；床檔加在忽略側(cè)或?qū)⒋部拷雎詡?cè)墻壁防墜床；如靠床側(cè)有暖氣要注意防護(hù)，忽略側(cè)避免使用熱水袋防燙傷；使用椅子和硬質(zhì)沙發(fā)可以減少坐下時(shí)的摔倒；為防止發(fā)生意外，可將食物、電話、呼叫鈴放在健側(cè)。55激發(fā)警覺56可用蜂鳴器，5～20ｓ鳴一次，以提醒將注意

力放在左側(cè)，可提高全身警覺將鬧鐘放在忽略側(cè)，將手機(jī)、尋呼機(jī)放在忽略

側(cè)的衣服口袋里，都可以提醒患者的注意；感覺輸入57淺感覺:－治療師用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振動(dòng)按摩器對(duì)