跟骨骨折的手術(shù)技巧探討課件

跟骨骨折的手術(shù)技巧探討蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院常熟市第一人民醫(yī)院骨科跟骨骨折的手術(shù)技巧探討蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院

約占跗骨骨折的60%

跟骨骨折多為高能量損傷：車禍和高處墜落傷，軸向暴力使距骨撞擊跟骨。致殘率高約占跗骨骨折的60%一、外科解剖一、外科解剖1、四個(gè)關(guān)節(jié)面：前關(guān)節(jié)面、中關(guān)節(jié)面、后關(guān)節(jié)面、骰骨關(guān)節(jié)面。1）、前、中、后關(guān)節(jié)面與距骨形成距下關(guān)節(jié)。2）、骰骨關(guān)節(jié)面與骰狀骨形成跟骰關(guān)節(jié)2、兩側(cè)壁：跟骨外側(cè)壁菲薄，相對(duì)平坦，適合放置內(nèi)固定。內(nèi)側(cè)面骨質(zhì)較厚，相對(duì)不平整，與屈趾肌腿和神經(jīng)血管相鄰。3、載距突：跟骨內(nèi)側(cè)骨密質(zhì)，在中關(guān)節(jié)面的下方，承受應(yīng)力最大。因?yàn)榫喙呛洼d距突之間有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶，在跟骨骨折時(shí)位置相對(duì)固定，可作為復(fù)位參照點(diǎn)。4、跟骨結(jié)節(jié)：跟腱的止點(diǎn)，跟骨骨折后，跟骨結(jié)節(jié)往往上移和內(nèi)翻。1、四個(gè)關(guān)節(jié)面：前關(guān)節(jié)面、中關(guān)節(jié)面、后關(guān)節(jié)面、骰骨關(guān)節(jié)面。跟骰關(guān)節(jié)面前關(guān)節(jié)面后關(guān)節(jié)面中關(guān)節(jié)面載距突跟骨結(jié)節(jié)注：圖片來(lái)自《AO骨折治療原則》跟骰關(guān)節(jié)面前關(guān)節(jié)面后關(guān)節(jié)面中關(guān)節(jié)面載距突跟骨結(jié)節(jié)注：圖片來(lái)自5、跟骨外側(cè)面的血液供應(yīng)：來(lái)源于外側(cè)跟動(dòng)脈、外側(cè)后足動(dòng)脈和外側(cè)跗骨動(dòng)脈。注意：外側(cè)“L”型手術(shù)切口拐角處皮瓣的血供大部分來(lái)自外側(cè)根動(dòng)脈。皮瓣血供脆弱，處理不慎易導(dǎo)致皮瓣壞死。跟骨骨折的手術(shù)技巧探討課件二、影像學(xué)檢查二、影像學(xué)檢查（一）、X線檢查：常用3個(gè)位置的攝片1、在側(cè)位片:有2個(gè)非常重要的影像學(xué)標(biāo)記

B?hler`s角(跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角)

：正常為25°~40°，由跟骨跟骨結(jié)節(jié)和前結(jié)節(jié)連線與后關(guān)節(jié)面切線的交角。角度變小，提示跟骨結(jié)節(jié)上移，高度喪失。Gissane`s角(跟骨交叉角)：正常為135°±10°，由跟骨外側(cè)溝底向前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線與后關(guān)節(jié)面線的夾角。角度變小，提示關(guān)節(jié)面塌陷壓縮。（一）、X線檢查：常用3個(gè)位置的攝片1、在側(cè)位片:有2個(gè)非常2、軸位片（Harris位片）:

常規(guī)位攝片，主要用于評(píng)價(jià)跟骨內(nèi)外翻畸形程度、寬度、后關(guān)節(jié)面的塌陷及與跗骨竇的相對(duì)位置3、Broden位：術(shù)中透視使用

踝關(guān)節(jié)中立位時(shí)，下肢內(nèi)旋40°，X線頭側(cè)傾斜10°~40°。僅用于評(píng)估術(shù)中關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位情況2、軸位片（Harris位片）:1、CT冠狀位像:最常用，可測(cè)量跟骨寬度，并判斷距下關(guān)節(jié)是否存在撞擊、粉碎和移位，將有助于跟骨后關(guān)節(jié)面的評(píng)估。為Sanders分型的依據(jù)。（二）、CT掃描最為準(zhǔn)確的跟骨骨折診斷技術(shù)：（注：CT冠狀位平掃至關(guān)重要，為跟骨分型的依據(jù)。注意我們醫(yī)院CT室不做冠狀位的平掃，這需要和CT室醫(yī)生溝通。）圖片摘自《AO骨折治療原則》1、CT冠狀位像:最常用，可測(cè)量跟骨寬度，并判斷距下關(guān)節(jié)是2、CT軸位像：有助于對(duì)跟骨外側(cè)壁、跟骰關(guān)節(jié)和跗骨竇的判斷3、CT矢狀位像：可對(duì)載距突和距下關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估跟骨骨折的手術(shù)技巧探討課件三、跟骨骨折分型三、跟骨骨折分型按照是否累及關(guān)節(jié)分型：一、不波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折1、跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折2、跟骨結(jié)節(jié)水平（鳥嘴樣）骨折3、跟骨載距突骨折4、跟骨前端骨折5、接近跟距關(guān)節(jié)（但未累及關(guān)節(jié)）的骨折此類骨折的診斷和治療方法已形成共識(shí)，今不作為講述的重點(diǎn)。二、波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折此類骨折多見，為治療的難點(diǎn)，重點(diǎn)講述按照是否累及關(guān)節(jié)分型：一、不波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折1、Essex-Lopresti分型：最早出現(xiàn)的分型系統(tǒng)，以跟骨側(cè)位和軸位X線為依據(jù)。目前很少應(yīng)用。2、Sanders分型系統(tǒng)：主要根據(jù)跟骨的冠狀面CT掃描圖像進(jìn)行預(yù)后分型，為目前最常用的分型系統(tǒng)。累及跟距關(guān)節(jié)的骨折分型：1、Essex-Lopresti分型：最早出現(xiàn)的分型系統(tǒng)，以1、Essex-Lopresti分型1952年，Essex-Lopresti根據(jù)是否累及距下關(guān)節(jié)，把跟骨骨折分為舌形和關(guān)節(jié)塌陷兩型骨折，并根據(jù)移位程度各分成三度，可評(píng)估跟骨骨折的大體移位情況，簡(jiǎn)單方便，但不能確切判斷關(guān)節(jié)面損傷情況1、Essex-Lopresti分型1952年，Essex-2、Sanders分型系統(tǒng)Sanders分型基于冠狀面CT掃描。在冠狀面上選擇跟骨后距關(guān)節(jié)面最寬處，從外向內(nèi)將其分為三分A、B、C，分別代表骨折線位置。這樣，就可能有四部分骨折塊，三部分關(guān)節(jié)面骨折塊和二部分載距突骨折塊。

2、Sanders分型系統(tǒng)Sanders分型基于冠狀面CT掃Sander`s分型：II型：二部分骨折，根據(jù)骨折位置在A、B或C又分為IIa、IIb、IIc骨折。III型：三部分骨折，同樣，根據(jù)骨折位置在A、B或C又為IIIab、IIIbc、IIIac骨折。典型骨折有一中央壓縮骨塊。IV型：四部分關(guān)節(jié)骨折，高度粉碎，常不止4個(gè)骨折塊。注：圖片摘自《實(shí)用骨科學(xué)》第三版Sander`s分型：注：圖片摘自《實(shí)用骨科學(xué)》第三版四、跟骨骨折治療四、跟骨骨折治療一）、跟骨骨折不正確治療的后遺癥：1、距下關(guān)節(jié)疼痛：距下關(guān)節(jié)不平整導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2、足弓消失，負(fù)重力線被破壞：跟骨塌陷，導(dǎo)致足弓塌陷消失，負(fù)重力線被破壞，導(dǎo)致負(fù)重疼痛。3、腓骨長(zhǎng)肌腱腱鞘炎：骨折導(dǎo)致跟骨增寬，高度變小，可使腓骨下移，壓迫腓骨肌腱，導(dǎo)致疼痛。4、形成痛性骨痂：骨折畸形愈合，跟骨下方可形成痛性骨痂，壓迫脂肪墊，甚至行走時(shí)直接壓迫皮膚。5、跟骰關(guān)節(jié)炎：創(chuàng)傷可致距舟和跟骰關(guān)節(jié)半脫位。6、足跖屈無(wú)力：跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點(diǎn)上移，導(dǎo)致足跖屈無(wú)力。

（以上摘自《實(shí)用骨科學(xué)》第三版）一）、跟骨骨折不正確治療的后遺癥：1、距下關(guān)節(jié)疼痛：距下關(guān)節(jié)不正確的治療，可導(dǎo)致患者永久的殘疾！所以，跟骨骨折需要積極正確的治療！不正確的治療，可導(dǎo)致患者永久的殘疾！二）、跟骨骨折治療回顧：1、在1908年，Cotton、Wilso、Mclaughlin等認(rèn)為跟骨骨折手術(shù)是禁忌，比喻試圖手術(shù)固定跟骨骨折為將蛋糕釘在墻壁上。2、Palmmer在1948年第一次報(bào)道了跟骨骨折手術(shù)治療的病例。3、在1960-1970年間，大部分醫(yī)生繼續(xù)主張非手術(shù)治療。4、1990年后，由于外科學(xué)的發(fā)展和新型內(nèi)固定技術(shù)的出現(xiàn)，使ORIF治療跟骨骨折成為可能，并獲得了越來(lái)越滿意的療效。目前，對(duì)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的ORIF治療現(xiàn)已成為了主流。二）、跟骨骨折治療回顧：1、在1908年，Cotton、Wi三）、總體治療原則：1、恢復(fù)跟骨的整體幾何外形，特別是長(zhǎng)度、寬度、高度。2、恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面的平整。3、恢復(fù)B?hler’s角和Gissane’s角，以及后足的負(fù)重力線。三）、總體治療原則：1、恢復(fù)跟骨的整體幾何外形，特別是長(zhǎng)度、四）、治療方法：跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法分為三類：1、非手術(shù)方法2、切復(fù)內(nèi)固定手術(shù)方法3、早期距下關(guān)節(jié)融合四）、治療方法：跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法分為三類：1）、非手術(shù)方法：包括手法復(fù)位和跟骨撬撥術(shù)注意：非手術(shù)方法難以使其恢復(fù)正常的功能，因?yàn)楦腔斡蠈l(fā)生，跟骨關(guān)節(jié)面未獲得復(fù)位、跟骨仍然短縮或者增寬、距骨在踝關(guān)節(jié)中仍然處于畸形的背屈狀態(tài)，跟骨外側(cè)壁引起撞擊征和腓骨長(zhǎng)短肌腱卡壓征等。所以：只適用于患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病而禁忌手術(shù)的各種類型骨折，或者嚴(yán)重的開放性骨折無(wú)法行手術(shù)固定，或者少許簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。1）、非手術(shù)方法：包括手法復(fù)位和跟骨撬撥術(shù)2）、早期的距下關(guān)節(jié)融合術(shù)：融合指證：1、距下關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞的sanders4型骨折。2、難以通過(guò)手術(shù)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整。3、術(shù)中發(fā)現(xiàn)距下關(guān)節(jié)面軟骨嚴(yán)重的損傷4、陳舊性跟骨骨折為相對(duì)指證。注：雖為陳舊性跟骨骨折，如患者年齡較輕，條件允許，仍主張行ORIF或者關(guān)節(jié)內(nèi)截骨復(fù)位關(guān)節(jié)面，融合手術(shù)慎用。2）、早期的距下關(guān)節(jié)融合術(shù)：融合指證：3）、跟骨骨折的ORIF指證：俞光榮列舉了10條：1、跟骨的長(zhǎng)度：短縮大于1cm2、跟骨的寬度：增加大于1cm3、跟骨的高度降低，跟距高、骰骨致底線高、舟骨至底線高和跟骨高降低大于2cm4、跟骨的Bohler`s角：縮小>15°，消失或反角。5、跟骨的Gissan`s角：縮小>90°。6、距下關(guān)節(jié)面不平整大于2mm7、跟骰關(guān)節(jié)面不平整大于2mm8、伴有跟骨周圍的脫位9、跟骨向外膨脹明顯，影響了外踝下腓骨長(zhǎng)短肌腱的活動(dòng)通道10、跟骨軸線有明顯的內(nèi)外翻：大部分發(fā)生的是內(nèi)翻，成角>15°3）、跟骨骨折的ORIF指證：俞光榮列舉了10條：五、跟骨骨折手術(shù)技巧五、跟骨骨折手術(shù)技巧1、手術(shù)體位1、雙側(cè)跟骨采用平臥位和側(cè)臥位均可，根據(jù)個(gè)人喜好。2、如果是單側(cè)跟骨骨折，推薦采用患側(cè)肢體在上的側(cè)位位，C臂機(jī)成45°角放置于手術(shù)臺(tái)一側(cè)，術(shù)中便于透視跟骨的側(cè)位片和軸位片。注：圖片摘自《AO骨折治療原則》1、手術(shù)體位1、雙側(cè)跟骨采用平臥位和側(cè)臥位均可，根據(jù)個(gè)人喜好2、手術(shù)切口L型外側(cè)入路：切口垂直部分起于腓骨遠(yuǎn)端、跟腱的前方。切口水平部分正好在跟骨外側(cè)動(dòng)脈供血的淤青皮膚的遠(yuǎn)側(cè)，止于第5跖骨基底部。兩部在足跟部相連，形成一個(gè)略程弧形的直角腓骨長(zhǎng)肌肌腱骰狀骨外踝2、手術(shù)切口L型外側(cè)入路：切口垂直部分起于腓骨遠(yuǎn)端、跟腱的前3、顯露從跟骨外側(cè)部骨膜下剝離全層皮膚（建議用皮刀，不用電刀）。皮瓣內(nèi)包括腓腸神經(jīng)、腓骨長(zhǎng)短肌腱、跟腓韌帶。切口遠(yuǎn)端注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓骨長(zhǎng)肌肌腱。腓腸神經(jīng)距下關(guān)節(jié)面腓骨長(zhǎng)肌肌腱3、顯露從跟骨外側(cè)部骨膜下剝離全層皮膚（建議用皮刀，不用電刀4、皮瓣?duì)块_采用2.5mm克氏針鉆入距骨、外踝、骰狀骨上以牽開皮瓣。注意：寧愿切口大一點(diǎn)，也不要使皮瓣?duì)块_的張力過(guò)大。切口的遠(yuǎn)端和近段一般很少有皮瓣壞死，所以切口大一點(diǎn)問(wèn)題不大；但如皮瓣切開張力過(guò)大，可導(dǎo)致皮瓣的缺血，增加壞死幾率。4、皮瓣?duì)块_采用2.5mm克氏針鉆入距骨、外踝、骰狀骨上以牽5、顯露關(guān)節(jié)內(nèi)骨折距下關(guān)節(jié)骨折塊往往被嵌在跟骨體部的松質(zhì)骨內(nèi)，需要將跟骨的外側(cè)骨皮質(zhì)掀開，才能顯露嵌在松質(zhì)骨內(nèi)關(guān)節(jié)面。這點(diǎn)非常重要。5、顯露關(guān)節(jié)內(nèi)骨折距下關(guān)節(jié)骨折塊往往被嵌在跟骨體部的松質(zhì)骨內(nèi)6、AO推薦的骨折復(fù)位的步驟a、由于強(qiáng)大的三角韌帶，載距突骨折塊（SF）往往不會(huì)有移位，可作為骨折復(fù)位的參照點(diǎn)。b、掀開跟骨外側(cè)壁之后（LWF），鉆入斯氏針，外翻并且下拉跟骨結(jié)節(jié)，以糾正跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻畸形和恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)的高度。d、再撬起壓縮的距骨下方關(guān)節(jié)骨折塊（LAF）。e、注意：復(fù)位順序?yàn)楦乔巴弧墙Y(jié)節(jié)→距下關(guān)節(jié)面→跟骨外側(cè)壁。如復(fù)位順序顛倒，往往導(dǎo)致骨折復(fù)位不理想。注：圖片來(lái)自《AO骨折治療原則》6、AO推薦的骨折復(fù)位的步驟a、由于強(qiáng)大的三角韌帶，載距突骨復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)的方法：我們也常用一把大復(fù)位鉗，夾持住跟腱的止點(diǎn)，向后和下牽拉跟骨結(jié)節(jié)塊，以復(fù)位跟骨的高度和長(zhǎng)度。復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)的方法：我們也常用一把大復(fù)位鉗，夾持住跟腱的止點(diǎn)在恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)的解剖位置后，再撬起塌陷的距下關(guān)節(jié)面，復(fù)位理想后，用克氏針一枚將骨折塊臨時(shí)固定在距骨上在恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)的解剖位置后，再撬起塌陷的距下關(guān)節(jié)面，復(fù)位理想7、放置鋼板：關(guān)節(jié)面復(fù)位理想后，在蓋上外側(cè)皮質(zhì)骨，用榔頭敲平整，以方便放置鋼板，同時(shí)可恢復(fù)跟骨寬度。7、放置鋼板：關(guān)節(jié)面復(fù)位理想后，在蓋上外側(cè)皮質(zhì)骨，用榔頭敲平8、通暢的引流1、注意：通暢的引流至關(guān)重要。如皮瓣下方出現(xiàn)積血，很有可能導(dǎo)致皮瓣的壞死。2、需要有效的負(fù)壓引流，而非不通暢的皮片引流。個(gè)人感覺，非常重要??！8、通暢的引流1、注意：通暢的引流至關(guān)重要。如皮瓣下方出現(xiàn)積9、皮膚縫合方法:Donati縫合法1、手術(shù)切口應(yīng)逐層關(guān)閉，建議深部組織從四周向中心進(jìn)行間斷縫合。2、應(yīng)注意確?？p合后深部組織都能完全靠攏。3、皮膚需要無(wú)張力情況下縫合，建議采用Donati法縫合（圖C）文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)皮緣血供破壞最小的縫合方法移位為C(donati縫合法)，其次為B（垂直褥式縫合法），最大為A（普通縫合法）。4、近段時(shí)間，我們采用皮釘縫合法，也取得了優(yōu)良的療效。注：圖片摘自《AO骨折治療原則》9、皮膚縫合方法:Donati縫合法1、手術(shù)切口應(yīng)逐層關(guān)閉典型病例1患者，寧亞格，1017床，a00028282，21歲，車禍外傷。距下關(guān)節(jié)面塌陷，Bohler`s叫和Gissan·s角明顯異常典型病例1患者，寧亞格，1017床，a00028282，2跟骨骨折的手術(shù)技巧探討課件跟骨骨折的手術(shù)技巧探討課件跟骨骨折的手術(shù)技巧探討課件關(guān)節(jié)面復(fù)位理想，Bohler`s叫和Gissan·s角明顯恢復(fù)，跟骨寬度和高度也恢復(fù)理想關(guān)節(jié)面復(fù)位理想，Bohler`s叫和Gissan·s角明顯恢病例2趙利剛，男，36歲，a00029634.10+5床。病例2趙利剛，男，36歲，a00029634.10+5跟骨骨折的手術(shù)技巧探討課件關(guān)節(jié)面復(fù)位理想，Bohler`s叫和Gissan·s角明顯恢復(fù)，跟骨寬度和高度也恢復(fù)理想關(guān)節(jié)面復(fù)位理想，Bohler`s叫和