骨髓增生異常綜合征-課件

骨髓增生異常綜合征【概述】【病因】【分型】【臨床表現(xiàn)】【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1ppt課件骨髓增生異常綜合征【概述】【病因】【分型】【臨床表現(xiàn)】【診【概述】

骨髓增生異常綜合癥（myelodysplasticsyndrome,MDS）是一組起源于造血髓系定向干細(xì)胞或多能干細(xì)胞的異質(zhì)性克隆性疾患，主要特征是無效造血和高危演變?yōu)榧毙运柘蛋籽?，臨床表現(xiàn)為造血細(xì)胞在質(zhì)和量上出現(xiàn)不同程度的異常變化。其具體臨床表現(xiàn)為貧血，可伴有感染或出血，部分病人可無癥狀。部分患者可有肝，脾，淋巴結(jié)輕度腫大，少數(shù)患者可有胸骨壓痛，肋骨或四肢關(guān)節(jié)痛。血象可呈全血細(xì)胞減少，或任何一系及二系血細(xì)胞減少。

2ppt課件【概述】骨髓增生異常綜合癥（myelodysplastiMDS發(fā)病率約10/10萬～12/10萬人口，多累及中老年人，50歲以上的病例占50％～70％，男女之比為2：1。MDS30%～60%轉(zhuǎn)化為白血病。其死亡原因除白血病之外，多數(shù)由于感染，出血，尤其是顱內(nèi)出血。

3ppt課件MDS發(fā)病率約10/10萬～12/10萬人口，多累及中老年人【病因】

MDS的病因尚不明確，推測是由于生物，化學(xué)，或物理等因素引起基因突變，染色體異常使某個惡變的細(xì)胞克隆性增生。業(yè)已公認(rèn)，誘變劑如病毒，某些藥物（如化療藥），輻射（放療），工業(yè)反應(yīng)劑（如苯，聚乙烯）以及環(huán)境污染等的可致癌作用，誘變劑可引起染色體的重排或基因重排，也可能只引起基因表達(dá)的改變導(dǎo)致MDS．

4ppt課件【病因】

MDS的病因尚不明確，推測是由于生物，化學(xué)，或MDS和急性白血病一樣，是由一個異常的造血干細(xì)胞衍生的惡性克隆發(fā)展起來的“克隆性疾病”。主要累及髓系細(xì)胞，使骨髓粒，紅及巨三系細(xì)胞無效病態(tài)造血，其凋亡細(xì)胞數(shù)量明顯增加。

5ppt課件MDS和急性白血病一樣，是由一個異常的造血干細(xì)胞衍生的惡性克【分型】

1、難治性貧血（Refractoryanemia,RA):①血象：貧血，偶有粒細(xì)胞減少、血小板減少而無貧血；網(wǎng)織紅細(xì)胞減少；紅細(xì)胞及粒細(xì)胞有病態(tài)造血現(xiàn)象；原始細(xì)胞＜１％。部分患者可檢出小巨核（免疫熒光法）；②骨髓：增生活躍或明顯活躍，紅系增生并有病態(tài)造血現(xiàn)象。原始細(xì)胞<５％。6ppt課件【分型】

1、難治性貧血（Refractoryanemi2、伴環(huán)行鐵粒幼細(xì)胞增多的難治性貧血，（Refractoryanemmiawithringsideroblasts,RAS):①血象：與ra相似；②骨髓：除ＲＡＢ表現(xiàn)外，還有鐵粒幼紅細(xì)胞增加，占所有有核細(xì)胞的１５％。7ppt課件2、伴環(huán)行鐵粒幼細(xì)胞增多的難治性貧血，（Refractory３、難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多（rafractoryanwmiaofbasts,RAEB)①二系或全血細(xì)胞減小，多見粒系病態(tài)造血現(xiàn)象，原始細(xì)胞〈５％；②骨髓：增生明顯活躍，粒系及紅系都增生。三系都有病態(tài)造血現(xiàn)象。原始細(xì)胞為５％－２０％；③原幼細(xì)胞可見到AUER小體。４．轉(zhuǎn)化中的原始細(xì)胞增多性難治性貧血（RAEBintransformation,RAEB-t);血象及骨髓與raeb相似，但應(yīng)具備下述三種情況的任一種：血中原始細(xì)胞＞５％；②骨髓中原始細(xì)胞占２０-30%；５、慢性粒，單核細(xì)胞白血病（chronicmyelomonocyticleukemiaCMML):①血象：單核細(xì)胞絕對值＞１ｘ１０9／Ｌ，粒細(xì)胞也增加并有顆粒減少或Pelger-Huet異常，原始細(xì)胞＜５％；②骨髓：同raeb,原始細(xì)胞５％－２０％之間。8ppt課件３、難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多（rafractoryanwWHO診斷標(biāo)準(zhǔn)

①難治性貧血（RA）；②環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多性難治性貧血（RAS）；③難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB），按骨髓中原粒細(xì)胞多少分RAEB-1（原粒5%~9%）、RAEB-2（原粒10%~19%）兩型；④伴多系病態(tài)造血的難治性細(xì)胞減少（RCMD），即指那些不伴貧血的具有二系以上病態(tài)造血的血細(xì)胞減少；⑤5q-綜合征；⑥不能分類，指不能歸納入上述各型的MDS。

9ppt課件WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)

①難治性貧血（RA）；②環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多【臨床表現(xiàn)】

〖癥狀〗MDS通常起病緩慢，少數(shù)起病急劇。一般從發(fā)病開始轉(zhuǎn)化為白血病，在一年之內(nèi)約由50％以上。貧血患者占90％。常為中度貧血，表現(xiàn)為面色蒼白，頭暈乏力，活動后心悸氣短等。發(fā)熱占50%，其中原因不明性發(fā)熱占10％～15％，感染部位以呼吸道，肛門周圍和泌尿系為多。出血占20％，常見于呼吸道，消化道，也由顱內(nèi)出血者，早期的出血癥狀較輕，多為皮膚粘膜出血，牙齦出血或鼻衄，女性患者可有月經(jīng)過多。晚期出血趨勢加重，腦出血成為患者死亡的主要原因之一。

10ppt課件【臨床表現(xiàn)】

〖癥狀〗MDS通常起病緩慢，少數(shù)起〖體癥〗

一般無特殊體征，僅少數(shù)病例有肝，脾，淋巴結(jié)腫大，脾臟腫大者常為中，輕度。晚期可有胸骨壓痛。

11ppt課件〖體癥〗一般無特殊體征，僅少數(shù)病例有肝，脾，淋巴結(jié)腫大，脾〖常見并發(fā)癥〗感染：急性白血病MDS中RA,RAS型演變?yōu)榧毙运杓?xì)胞白血病的發(fā)生率約為13％，此組病例生存期達(dá)50個月；MDS中RAEB與CMML組中則有35％～40％演變?yōu)榧毙运杓?xì)胞白血病，中位生存期僅14～16個月，RAEB-T演變位急性白血病，中位生存期為三個月。

出血：約20％的MDS患者有出血表現(xiàn)，常見于皮膚，呼吸道，消化道等，也有顱內(nèi)出血者。

12ppt課件〖常見并發(fā)癥〗感染：急性白血病MDS中RA,RAS型演【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1、臨床表現(xiàn)以貧血癥狀為主，可兼有發(fā)熱或出血。

2、血象全細(xì)胞減少，或任一，二系細(xì)胞減少，可有巨大紅細(xì)胞，巨大血小板，有核紅細(xì)胞等病態(tài)造血表現(xiàn)．

3、骨髓象有三系或二系，或任一系血細(xì)胞的病態(tài)造血，或是淋巴樣小巨核細(xì)胞

4、除外其他伴有病態(tài)造血的疾病。

5、法美英（FAB）協(xié)作組將MDS分為五型。

13ppt課件【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、臨床表現(xiàn)以貧血癥狀為主，可兼有發(fā)熱或出檢查

一、血象：外周血全血細(xì)胞減少，其程度依不同分型而異。如難治性貧血（RA）以貧血為主，難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多（RAEB）或轉(zhuǎn)變中的RAEB（RAEB－T）則常有明顯的全血細(xì)胞減少。

二、骨髓象：骨髓活檢在MDS已廣泛應(yīng)用，不僅提供診斷依據(jù)，還有助于預(yù)測預(yù)后。ALIP現(xiàn)象。14ppt課件檢查一、血象：外周血全血細(xì)胞減少，其程度依不同分型而異。如三、細(xì)胞遺傳學(xué)研究：異?？寺〉臋z出率顯著提高。染色體的檢查對預(yù)測預(yù)后具有一定價值。

四、體外骨髓培養(yǎng)的研究：體外培養(yǎng)的異常程度與向白血病轉(zhuǎn)化的可能性關(guān)系密切。

五、其他：約20％血清或尿溶菌酶升高。血清鐵蛋白有不同程度增加。15ppt課件三、細(xì)胞遺傳學(xué)研究：異?？寺〉臋z出率顯著提高。染色體的檢查對鑒別診斷CAAPNHMACML16ppt課件鑒別診斷CAA16ppt課件【常規(guī)治療】

MDS由于分期不同，治療上應(yīng)隨患者的病情采用相應(yīng)的不同的治療對策。RA,RAS以貧血為主癥，此時采用藥物刺激骨髓造血為主，兼以誘導(dǎo)分化劑治療；RAEB患者以小劑量化療或加誘導(dǎo)分化劑治療；而容易轉(zhuǎn)化為急性白血病的RAEB-T應(yīng)采用類似急性白血病的常規(guī)聯(lián)合化療為主的治療。17ppt課件【常規(guī)治療】MDS由于分期不同，治療上應(yīng)隨患者的病情采用〖刺激素造血劑〗適用于RA,RAS型。

1、康力龍6～8mg/d，分次服用，療程至少3個月，最長可服一年以上。部分患者肝功能會受損，可合并使用聯(lián)苯雙酯。若因肝功能受損多次停藥者，可改用丙酸睪丸酮肌內(nèi)注射，每日50～100mg，連續(xù)治療半年以上方可判斷療效。

2、潑尼松30～40mg/d,分次服用，適用于MDS合并溶血。18ppt課件〖刺激素造血劑〗適用于RA,RAS型。18ppt課件〖誘導(dǎo)分化劑〗維甲酸類

（1）全反式維甲酸：30～60，分3次口服，療程應(yīng)在3個月以上，對RA較好，

（2）順式維甲酸：

（3）分3次口服，療程至少3個月。

主要副作用為口唇干燥，皮膚過度角化，關(guān)結(jié)肌肉疼痛，肝功能傷害。為可逆性改變，與劑量相關(guān)。19ppt課件〖誘導(dǎo)分化劑〗維甲酸類

（1）全反式維甲酸：30VtD30.25~15mg/日,8~24周一療程

干擾素n100~150萬m/日，連用3個月

RAEB及RAEB-T型治療：可先試用康力龍+全反式維甲酸。3個月無效者，試用其它藥物。

(1)誘導(dǎo)分化劑：用法同上

(2)對RAEB用小劑量Ara-c、三尖杉。對RAEB-T小劑量Ara-c，亦可用DA、HA、HE方案

20ppt課件VtD30.25~15mg/日,8~24周一療程

干擾素n

3、聯(lián)合化療，對年齡小于60歲，白細(xì)胞計數(shù)偏高的高維MDS患者，可采用聯(lián)合化療?？上扔眉毙运杓?xì)胞性白血病（AML）化療方案.

MDS患者絕大多數(shù)表現(xiàn)為血象二系或全細(xì)胞減少，對化療耐受性差約3/1病例死于骨髓衰竭有關(guān)的并發(fā)癥，1/2轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽炔?，?yīng)根據(jù)MDS患者的分型，血象，年齡，一般狀況，骨髓幼稚細(xì)胞數(shù)等進(jìn)行個體化治療。

21ppt課件3、聯(lián)合化療，對年齡小于60歲，白細(xì)胞計數(shù)偏高的高維MD抗血管生成藥物

反應(yīng)停（Thalidomide）：具有抗血管發(fā)生作用和拮抗TNFα的功能以及T

細(xì)胞共刺激作用。試驗表明，反應(yīng)停主要作用于紅系，對其他兩系也有一定作用。反應(yīng)停的副作用主要為神經(jīng)毒性，有試驗表明超過200mg/d毒性即明顯增加。22ppt課件抗血管生成藥物

反應(yīng)停（Thalidomide）：具有抗血細(xì)胞因子

1）紅細(xì)胞生成素（Epo）體外試驗證明Epo可促進(jìn)MDS患者BFU-E、CFU-E的集落增殖，因而應(yīng)用Epo可改善部分低危MDS患者貧血。劑量：1萬U/d，肌肉或皮下注射，連續(xù)應(yīng)用，如無效，可加量至2萬U/d。不良反應(yīng)：偶見高血壓，既往有高血壓病史患者應(yīng)予注意。有效率：約20%~30%患者有效。療效大多出現(xiàn)在應(yīng)用后4~8周，但亦有患者連續(xù)應(yīng)用半年以后才出現(xiàn)療效。

（2）粒細(xì)胞集落和粒巨噬細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF和GM-CSF）

劑量：可從小量開始應(yīng)用，逐漸加大劑量，75μg/d→150μg/d→300μg/d，以中性粒細(xì)胞升至正常水平后減量維持。不良反應(yīng)：發(fā)熱、骨疼、極少數(shù)患者可發(fā)生骨髓內(nèi)纖維細(xì)胞增多。有效率：70%~80%MDS患者有效。

（3）白介素-11（IL-11）

劑量：低劑量，10μg/kg/d，連續(xù)注射。不良反應(yīng)：發(fā)熱、骨疼、面部潮紅。有效率：據(jù)國外一組報告有效率可達(dá)38%。

23ppt課件細(xì)胞因子

1）紅細(xì)胞生成素（Epo）體外試驗證明Epo可促低危MDS：低危MDS主要包括RA及RAS.骨髓幼稚細(xì)胞≧0.03,可采取以誘導(dǎo)分化加骨髓造血為主的治療方案。

高危MDS:高危MDS主要包括RAEB,RAEB-T,CMML.年齡小于45歲，可采取以聯(lián)合化療加骨髓移植或外周造血干細(xì)胞移植為主的治療方案，

骨髓移植若患者年齡小于30歲，化療能取得緩解，無骨髓纖維化，且有HLA配型相合得供髓源（最好是同胞兄弟姐妹）則可選擇做骨髓移植，目前多采用外血干細(xì)胞移植來代替骨髓造血干細(xì)胞移植。24ppt課件低危MDS：低危MDS主要包括RA及RAS.骨髓幼稚細(xì)胞≧四、療效標(biāo)準(zhǔn)采用歐洲MDS協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)完全緩解：血紅蛋白>120g/L，中粒>1.5×109/L，Plt>100×109/L，BM中原粒<5%，病態(tài)造血消失，染色體畸變消失。

部分緩解：網(wǎng)織紅細(xì)胞>1%和不輸血Hb較療前增加35%或/和中粒較療前增加35%或/和血小板較療前增加35%及BM