介入科診療指南(主體)

PAGEPAGE139第一章惡性腫瘤第一節(jié)顱內(nèi)惡性腫瘤顱內(nèi)惡性腫瘤（如星形細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤等）生長(zhǎng)速度快、病程短、復(fù)發(fā)率高，盡管使用手術(shù)切除+放療+靜脈內(nèi)化療的綜合治療方案，但其平均存活期仍低于18個(gè)月。采用靜脈或口服化療藥物進(jìn)行全身化療，由于血腦屏障的存在和血液循環(huán)的因素，腫瘤局部的藥物濃度低且毒性反應(yīng)大。經(jīng)腦動(dòng)脈灌注化療是經(jīng)導(dǎo)管在腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈內(nèi)注入化療藥物，使之達(dá)到腫瘤，能明顯提高腫瘤局部化療藥物的濃度，從而增加了療效，減輕了全身的毒副作用，延長(zhǎng)患者的生存期，成為綜合治療腦惡性腫瘤的一個(gè)重要手段。臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)惡性腫瘤病情進(jìn)展迅速，引起的癥狀有兩大類：顱內(nèi)壓增高群和局灶神經(jīng)功能障礙。原因?yàn)槟[瘤壓迫或侵犯鄰近腦神經(jīng)組織。不同部位臨床表現(xiàn)各異。一、頭痛：頭痛多因顱內(nèi)壓發(fā)生變化和腫瘤的直接影響等因素，使顱內(nèi)敏感結(jié)構(gòu)如腦膜、腦血管、靜脈竇和神經(jīng)受到刺激所引起。此為常見(jiàn)的早期癥狀。90%的顱內(nèi)腫瘤病人均有頭痛。頭痛的部位與腫瘤的部位多數(shù)不相一致。極少數(shù)病人顱內(nèi)腫瘤發(fā)展到晚期而無(wú)頭痛。二、惡心嘔吐：也常為顱內(nèi)腫瘤的早期或首發(fā)癥狀，多伴以頭痛頭昏。仍因顱內(nèi)壓增高或腫瘤直接影響于迷走神經(jīng)或其它核團(tuán)（嘔吐中樞）之故，也可因顱后凹的腦膜受刺激引起。其特點(diǎn)是呈噴射性，與飲食無(wú)關(guān)，但進(jìn)食有時(shí)也易誘發(fā)嘔吐，且可能隨嘔吐而使頭痛緩解，可或不伴惡心，頭位變動(dòng)可誘發(fā)或加重嘔吐。三、視乳頭水腫與視力障礙：顱內(nèi)壓增高到一定時(shí)期后方出現(xiàn)視乳頭水腫。它的出現(xiàn)和發(fā)展與腦瘤的部位、性質(zhì)、病程緩急有關(guān)，在診斷上有重要意義。日久，演變?yōu)槔^發(fā)性視神經(jīng)萎縮，視力逐漸下降。長(zhǎng)期顱內(nèi)壓增高發(fā)生明顯視力減退前，常出現(xiàn)一過(guò)性黑蒙。眼球外展麻痹引起斜視、復(fù)視，也常為顱內(nèi)壓增高之征。四、精神癥狀：因大腦皮層細(xì)胞的正常新陳代謝受到擾亂引起，表現(xiàn)為一系列類似神經(jīng)衰弱的癥狀，如情緒不穩(wěn)定，易于激怒或哭泣、自覺(jué)癥狀比較多，訴述頭昏、睡眠不佳、記憶減退，繼而以一系列精神活動(dòng)的癥狀。五、癲癇：在病程中顱內(nèi)腫瘤曾有癲癇發(fā)作者約可達(dá)20%。顱內(nèi)壓增高有時(shí)可引起癲癇，常為大發(fā)作型。以額、頂、顳葉的腫瘤為多見(jiàn)。六、生命體征變化：顱內(nèi)壓呈緩慢增高者，生命體征多無(wú)變化。顱內(nèi)壓顯著增高或急劇增高可表現(xiàn)脈搏緩慢，可慢至每分鐘50次上下，呼吸深慢、血壓亦可升高，這些已屬腦疝前期或已有腦疝的表現(xiàn)。影像學(xué)診斷：一、CT與MRI是當(dāng)前對(duì)腦瘤診斷最有價(jià)值的診斷方法，陽(yáng)性率達(dá)95%以上，能夠顯示出直徑1cm以上的腦瘤影像，明確腫瘤的部位、大小、范圍。腫瘤的影像多數(shù)表現(xiàn)為高密度，少數(shù)為等密度或低密度，周?chē)捎兴[，并有占位效應(yīng)和增強(qiáng)效應(yīng)，瘤內(nèi)可有壞死和囊變。二、腦血管造影：可顯示新生腫瘤血管，有助于診斷顱內(nèi)血管性病變并可顯示腫瘤的血供情況，對(duì)腫瘤的定性診斷亦有幫助。常規(guī)治療一、外科治療：1、手術(shù)切除：目前腦惡性腫瘤首選治療方法仍為手術(shù)。但腫瘤能否完全切除，決定其性質(zhì)與部位。在保證生命安全、盡量避免嚴(yán)重殘廢前提下，爭(zhēng)取全切。2、減壓性手術(shù)與分流手術(shù)：這些手術(shù)的目的，是因?yàn)槟[瘤不能全切除，合并腦腫脹或因手術(shù)后腦水腫反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)采用。為了達(dá)到緩解顱內(nèi)壓增高的效果。二、放射治療和γ刀治療：顱內(nèi)腫瘤不能徹底手術(shù)切除者達(dá)半數(shù)以上，術(shù)后輔以放射治療可以提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)或延長(zhǎng)壽命。腫瘤手術(shù)切除后殘留部分可作立體定向γ刀治療。三、化學(xué)治療：靜脈化療效果比較差，其原因有三方面：腫瘤對(duì)藥物敏感性不夠，即藥物殺傷力不夠強(qiáng)；腫瘤中藥物的有效濃度低；許多化學(xué)藥物對(duì)全身的毒副反應(yīng)較大，而且不能通透血腦屏障，不能達(dá)到有效的濃度，影響治療效果。介入治療一、適應(yīng)證：動(dòng)脈灌注化療治療顱內(nèi)腫瘤，適應(yīng)于頸內(nèi)和椎動(dòng)脈供血的各類惡性腫瘤，發(fā)生于大腦、小腦和腦干的原發(fā)、繼發(fā)惡性腫瘤和同時(shí)波及顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)的惡性腫瘤。1、經(jīng)病理證實(shí)的惡性膠質(zhì)瘤；顱內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤如膠質(zhì)瘤、松果體母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、淋巴瘤等的姑息性治療；2、轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療；3、顱內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤手術(shù)前的輔助治療；4、顱內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤術(shù)后鞏固化療。二、禁忌證：1、嚴(yán)重腦水腫顱內(nèi)高壓者；2、患者一般情況太差，不能耐受介入手術(shù)者；3、頻繁癲癇發(fā)作，尤其大發(fā)作者一般也不進(jìn)行灌注。三、介入化療方案1.單藥區(qū)域化療：有效率為15%~40%，常用藥物有環(huán)己亞硝脲（CCNU）、卡氮芥（BCNU）、爭(zhēng)光霉素、長(zhǎng)春新堿、VP-16、VM-26、DDP、MTX等。2.聯(lián)合用藥區(qū)域化療：一般采用幾種藥物聯(lián)合配伍治療，聯(lián)合化療的原則藥物之間無(wú)交叉毒性，能起協(xié)同作用，文獻(xiàn)報(bào)道有BCNU+VM-26、BCNU+DDP、BCNU+DDP+VM-26等方案。四、操作技術(shù)：1、手術(shù)入路：⑴經(jīng)股動(dòng)脈法：采用Seldinger法股動(dòng)脈穿刺插管，置入5F導(dǎo)管鞘，插入4F獵人頭導(dǎo)管，電視監(jiān)視下將其選擇性地插入患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2水平，先行腦動(dòng)脈造影，了解病變的血供及血流動(dòng)力學(xué)改變和觀察眼動(dòng)脈的情況；⑵經(jīng)頸動(dòng)脈法：選用16G穿刺針穿刺頸總動(dòng)脈，成功后用消毒膠布固定穿刺針，拔出針芯，針尾接一長(zhǎng)連接管。2、造影管或連接管的尾端連接Y型帶閥接頭，其側(cè)臂與加壓輸液管相連。排盡管內(nèi)氣泡后，調(diào)節(jié)加壓輸液器緩慢滴入生理鹽水。3、插入灌注導(dǎo)管：⑴經(jīng)股動(dòng)脈法：經(jīng)Y型閥有閥臂插入3F微導(dǎo)管或直接經(jīng)5F導(dǎo)管鞘插入4F化療灌注導(dǎo)管，電視監(jiān)視下將導(dǎo)管插入頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，根據(jù)情況超選擇插入大腦前或中動(dòng)脈，至少要超過(guò)眼動(dòng)脈開(kāi)口以上。也可以經(jīng)Y型閥插入3FMagic導(dǎo)管，利用自然血流沖擊達(dá)到頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，超過(guò)眼動(dòng)脈開(kāi)口以上。⑵經(jīng)頸動(dòng)脈法：經(jīng)Y型閥插入3FMagic導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，排盡管內(nèi)空氣，尾端有血液溢出時(shí)，接一有造影劑的2ml注射器，在電視監(jiān)視下將微導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈開(kāi)口以上。4、開(kāi)放血腦屏障：血腦屏障的存在使化療藥物大部分不能進(jìn)入腦組織，因此在灌注化療藥物之前需要向頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)注入一些藥物，使血腦屏障暫時(shí)開(kāi)放，利于藥物進(jìn)入及提高腫瘤內(nèi)的化療藥物濃度，以期提高療效。常用的方法有三種：⑴化療前30分鐘經(jīng)導(dǎo)管向頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)快速注入20%甘露醇120ml；⑵化療前2分鐘經(jīng)導(dǎo)管向頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)注入罌粟堿0.4mg/kg；⑶靜脈滴注20％甘露醇250mL、地塞米松10mg。5、應(yīng)用鎮(zhèn)吐藥物：化療前5~10分鐘經(jīng)導(dǎo)管向頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)給予稀釋后的胃復(fù)安和地塞米松混合液，以預(yù)防化療時(shí)的胃腸道副作用，也可動(dòng)脈給予樞復(fù)寧等藥物。6、灌注化療藥物：將化療藥物用5％葡萄糖稀釋成50mL，以1~2ml/分的速率用微量自動(dòng)輸液泵自動(dòng)輸入，30~60分鐘輸完，總量按50~150mg/m2體表面積，每次不超過(guò)250mg。7、術(shù)后處理：⑴治療結(jié)束，拔出同軸造影導(dǎo)管、微導(dǎo)管與導(dǎo)管鞘，局部壓迫15~20分鐘，加壓包扎；⑵嚴(yán)密觀察病情變化：注意患者意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)言功能、肢體運(yùn)動(dòng)等；⑶應(yīng)用20％甘露醇、地塞米松等進(jìn)行抗腦水腫治療；⑷應(yīng)用抗生素防治感染；⑤酌情輸液，注意動(dòng)態(tài)觀察血象變化；化療后給予鎮(zhèn)吐藥，如樞復(fù)寧8~16mg，持續(xù)24h。五、并發(fā)癥：1、血管造影及化療藥物所致并發(fā)癥：參照有關(guān)章節(jié)。2、眼部并發(fā)癥：可引起患側(cè)眼及眶部脹痛，結(jié)膜出血、流淚、視力下降、黑朦甚至失明，主要是藥物對(duì)視網(wǎng)膜、視神經(jīng)的毒性作用和眼動(dòng)脈炎的血管內(nèi)皮損傷所致。一旦出現(xiàn)眼部損害，治療措施包括給予激素減少炎癥反應(yīng)，給予復(fù)方丹參等改善末梢循環(huán)，給予腦活素等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，同時(shí)補(bǔ)充液體擴(kuò)容。輕度反應(yīng)1一2周多能恢復(fù)。預(yù)防措施：超選擇插管盡量超過(guò)眼動(dòng)脈開(kāi)口以上，目前的微導(dǎo)管超選擇技術(shù)，已較好地解決了眼部并發(fā)癥。同時(shí)注意減少給藥劑量（一般勿超過(guò)150mg/m2），或改用其他抗腫瘤藥物且小劑量用藥，也可在化療藥物中加入皮質(zhì)醇激素等。3、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：病人可出現(xiàn)頭痛、偏癱、失語(yǔ)、癲癇、一過(guò)性意識(shí)喪失等等。CT示腦白質(zhì)低密度區(qū)，化療血管周?chē)拟}化及對(duì)比劑增強(qiáng)。這種損害恢復(fù)多較緩慢。主要由于藥物劑量過(guò)大或者注藥的速度及藥物層流作用，使藥物與血流混合不均勻，腦組織一些區(qū)域接觸了過(guò)多藥物刺激所致。病理改變主要為腦白質(zhì)軟化，多處出血性壞死灶，中、小血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹、管腔閉塞，血管壁纖維樣壞死，淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及多核白細(xì)胞浸潤(rùn)，血管周?chē)h(huán)形出血等。治療主要是應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫；擴(kuò)充血容量改善腦循環(huán)，防止腦損害加重；營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用促使受損腦組織恢復(fù)；使用激素減輕非特異炎癥反應(yīng)等。預(yù)防措施主要包括：⑴選擇低神經(jīng)毒性抗腫瘤藥；⑵降低藥物用量，對(duì)于BCNU，應(yīng)在50~80mg/m2，卡鉑300mg/m2以下；⑶降低藥物灌注速度或采用脈沖式注射，降低層流現(xiàn)象；⑷降低局部腦組織的藥物濃度，將藥物分別從幾支供血?jiǎng)用}灌注。六、療效評(píng)價(jià)惡性腦腫瘤動(dòng)物灌注治療后完全消退和部分消退率為7585%，近期療效較明顯。療效的好壞與血腦屏障的開(kāi)放、化療藥物的選擇和動(dòng)脈插管技術(shù)等有關(guān)。隨著導(dǎo)管技術(shù)的進(jìn)步、新化療藥物的研制和應(yīng)用以及放療、化療先后秩序的優(yōu)化，動(dòng)脈內(nèi)化療腦惡性腫瘤將達(dá)到更滿意的療效。第二節(jié)肺癌支氣管肺癌是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重威脅著人民健康和生命。多發(fā)生于40~75歲，肺癌的早期診斷和治療均比較困難，是當(dāng)前最為迫切解決的課題之一。病因至今尚未明確，目前公認(rèn)的危險(xiǎn)因素有吸煙、化學(xué)因素、空氣污染、電離輻射、飲食與營(yíng)養(yǎng)以及遺傳因素等。。臨床與病理肺癌是原發(fā)于支氣管上皮、細(xì)支氣管肺泡上皮及腺體的惡性腫瘤。有4種常見(jiàn)的病理組織類型，即鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌及小細(xì)胞癌，鱗癌為最常見(jiàn)的類型。肺癌的大體病理形態(tài)分為中央型、周?chē)秃蛷浡?。根?jù)生物學(xué)行為分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，后者包括除小細(xì)胞癌以外的其它上皮癌。臨床表現(xiàn)同腫瘤發(fā)生的部位、組織類型以及發(fā)展速度等因素有關(guān)。常見(jiàn)的早期癥狀有咳嗽、咯血和血痰、胸痛、胸悶或發(fā)熱，其中以刺激性干咳、痰中帶血絲為特征。晚期表現(xiàn)有聲音嘶啞、膈神經(jīng)麻痹、上腔靜脈綜合征、Horner綜合征以及轉(zhuǎn)移征象，如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移以及心包受侵和胸膜轉(zhuǎn)移等癥狀和體征。肺癌也可出現(xiàn)內(nèi)分泌表現(xiàn)，如骨、關(guān)節(jié)肥大，杵狀指（趾），男性乳房肥大和柯興綜合征等。影像學(xué)診斷一、X線、CT、MRI：在影像學(xué)上肺癌的共同表現(xiàn)有：1、直接征象：形態(tài)不一的腫塊、結(jié)節(jié)影像。在CT上可以較清楚地顯示腫塊邊緣輪廓及內(nèi)部結(jié)構(gòu)。邊緣多呈分葉狀，有長(zhǎng)或短毛刺，其內(nèi)可見(jiàn)空泡征及細(xì)支氣管充氣征，還可顯示細(xì)小點(diǎn)狀鈣化及壞死空洞等。瘤周的征象主要有胸膜凹陷及血管糾集征。2、間接征象：腫瘤所造成的肺不張、肺氣腫、肺部炎癥等。3、轉(zhuǎn)移征象：肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、胸膜轉(zhuǎn)移（包括胸腔積液）、肺門(mén)縱隔淋巴轉(zhuǎn)移以及其他部位的轉(zhuǎn)移。二、血管造影：肺癌的各組織類型在支氣管動(dòng)脈造影和肺動(dòng)脈造影中無(wú)明顯差別。肺癌的血供主要來(lái)源于支氣管動(dòng)脈，部分尚有肺動(dòng)脈供血?？拷鼉?nèi)側(cè)的肺癌以支氣管動(dòng)脈供血為主，越靠近外圍的肺癌肺動(dòng)脈供血成分越多。1、支氣管動(dòng)脈造影富血型：支氣管動(dòng)脈主干增粗，腫瘤內(nèi)小血管分支明顯增多，腫瘤血管不規(guī)則擴(kuò)張或呈紡錘樣，粗細(xì)不均、分布紊亂、走向不一，扭曲呈簇狀或網(wǎng)狀。支氣管動(dòng)脈分支血管因受壓和侵蝕而發(fā)生移位，或可顯示包繞征，僵直、不規(guī)則狹窄。實(shí)質(zhì)期腫瘤染色可均勻或不均勻。有時(shí)可見(jiàn)支氣管—肺血管分流血管。當(dāng)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，在相應(yīng)區(qū)域，也可見(jiàn)腫瘤血管和腫瘤染色。乏血型：支氣管主干增粗，分支增多，在腫瘤周邊形成包繞，有細(xì)小分支伸入腫塊邊緣，腫塊區(qū)未見(jiàn)明顯血管影，腫瘤染色不明顯，部分支氣管動(dòng)脈有截?cái)?、閉塞和推移改變。2、肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈分支包繞腫瘤，腫瘤內(nèi)有染色；肺動(dòng)脈在腫瘤周?chē)財(cái)?、狹窄；參與供血的肺動(dòng)脈按其形態(tài)可分為樹(shù)支狀、細(xì)網(wǎng)狀和血竇狀。三、經(jīng)皮針活檢：一些影像學(xué)難以明確性質(zhì)的病變，通過(guò)活檢取得細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)資料可作出定性診斷和鑒別診斷，對(duì)于治療方案的選擇、制定以及治療后隨訪、預(yù)測(cè)預(yù)后等方面均具有重要作用。常規(guī)治療1、外科治療：手術(shù)切除腫瘤肺與所屬淋巴結(jié)是最有效的治療方法，但多數(shù)病例已屬中晚期，完全切除腫瘤的可能性已較小，所以肺癌手術(shù)治療的效果不太好。2、放射治療：肺癌病人大都可以接受放射治療。對(duì)非小細(xì)胞肺癌，可采用根治性放療、姑息性放療、術(shù)前放療和術(shù)后放療。對(duì)小細(xì)胞肺癌應(yīng)結(jié)合全身化療。3、化學(xué)治療：化療是肺癌治療中重要的治療方法，幾乎適用于所有的病例，特別是不宜手術(shù)或放療的病例及小細(xì)胞肺癌?；熆蔀槭中g(shù)、放療創(chuàng)造條件，補(bǔ)充局部治療的不足，延遲或減少局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。4、其他治療方法：生物治療、光動(dòng)力學(xué)治療以及中西醫(yī)結(jié)合治療均可用于肺癌。介入治療一、經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療1、正常支氣管動(dòng)脈解剖：支氣管動(dòng)脈解剖變異較大，多直接發(fā)自胸主動(dòng)脈，起點(diǎn)主要在降主動(dòng)脈腹側(cè)相當(dāng)?shù)?胸椎上緣至第6胸椎下緣水平范圍內(nèi)，直徑1~2mm，一般2~4支。右側(cè)多為一支，并多與右上肋間動(dòng)脈共干，左側(cè)常為兩支。自主動(dòng)脈發(fā)出后，從肺門(mén)開(kāi)始，沿兩側(cè)支氣管進(jìn)入肺內(nèi)，分支供應(yīng)各級(jí)支氣管、臟層胸膜、肺血管壁及肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)。同時(shí)。亦分支到肺門(mén)淋巴結(jié)、食管中段及縱隔等結(jié)構(gòu)。少數(shù)支氣管動(dòng)脈起源于鎖骨下動(dòng)脈。2、適應(yīng)證⑴肺癌手術(shù)切除前局部化療以增強(qiáng)療效者。⑵不能切除的肺癌，術(shù)前灌注化療后欲行再切除者。⑶肺癌并大咯血患者，行支氣管動(dòng)脈栓塞止血。⑷不能手術(shù)的肺癌患者，病變局限于胸腔內(nèi)無(wú)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移者。⑸手術(shù)切除后行術(shù)后局部化療。⑹與放療相結(jié)合者。⑺肺癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移者。3、禁忌證⑴惡液質(zhì)，肝腎心肺功能?chē)?yán)重?fù)p害；⑵肺癌全身轉(zhuǎn)移；⑶嚴(yán)重出血素質(zhì)；⑷嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，插管困難者；⑸有重度感染，粒細(xì)胞、血小板減少等化療禁忌證的患者。4、抗癌藥物的選用研究表明，DDP或卡鉑，MMC，ADM，5-Fu等經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療有較好的療效。有些生物調(diào)節(jié)劑如如LAK、干擾素和白細(xì)胞介素等經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注后也有一定的作用。根據(jù)腫瘤的組織學(xué)或生物學(xué)類型、腫瘤對(duì)藥物的敏感性、患者的耐藥性與灌注方法等來(lái)合理選擇化療藥物，決定其用量。目前支氣管動(dòng)脈灌注化療常用的藥物及一次劑量為MMC10~20mg，PDD50~60mg，ADM30~40mg，5-Fu500~1000mg，氨甲喋呤50mg。一次用2~3種藥物?；熕ㄈ麆┯蠵DD微囊、ADM微囊以及MMC微囊。5、技術(shù)方法：采用Seldinger技術(shù)一般經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，所用導(dǎo)管的頭端方向應(yīng)與支氣管動(dòng)脈的走向一致，多用Cobra導(dǎo)管，導(dǎo)管外徑5~7F。在熒屏透視下，在第4~9胸椎間尋找支氣管動(dòng)脈。若感覺(jué)導(dǎo)管頭端嵌頓，不隨動(dòng)脈搏動(dòng)而跳動(dòng)，此時(shí)導(dǎo)管可能已進(jìn)入支氣管動(dòng)脈開(kāi)口，即可手推1~2ml造影劑觀察。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入肋間動(dòng)脈時(shí)，可見(jiàn)血管沿肋間走行，患者在造影劑注入時(shí)常有胸背部肌肉、皮膚燒灼樣疼痛，停止注射即消失。導(dǎo)管進(jìn)入支氣管動(dòng)脈時(shí)，造影劑充盈血管向外向肺門(mén)方向行走，深人肺野內(nèi)并有較多分支，同時(shí)患者有喉部發(fā)熱、異味感或刺激性咳嗽。確認(rèn)導(dǎo)管位置無(wú)誤，行支氣管動(dòng)脈造影。6、灌注化療灌注化療藥物前經(jīng)導(dǎo)管給予止吐藥，如樞復(fù)寧、康泉等。灌注化療藥物時(shí)，每種藥物用40~50ml生理鹽水稀釋，以2~4ml/分的速率以自動(dòng)滴注泵將藥物注入支氣管動(dòng)脈內(nèi)，灌注時(shí)間20~30分鐘，灌注過(guò)程中注意病人反應(yīng)及肢體功能狀況，如果病人咳嗽嚴(yán)重，應(yīng)放慢灌注速度或暫時(shí)停止；如果病人胸背部有明顯疼痛，說(shuō)明藥物進(jìn)入肋間動(dòng)脈較多，應(yīng)注意觀察導(dǎo)管位置是否正確。ABC圖6-2-1A.肺癌伴左肺不張；B.支氣管動(dòng)脈灌注治療；C.復(fù)查肺組織復(fù)張。7、術(shù)后處理灌注后拔管，壓迫穿刺部位，加壓包扎，如果支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈共干，灌注藥物不能避開(kāi)肋間動(dòng)脈時(shí)，灌注化療后及時(shí)給予激素和擴(kuò)張血管藥物，以預(yù)防插管中損傷血管引起血管痙攣、狹窄和閉塞。灌注后給予低分子右旋糖酐500ml、地塞米松10mg和煙酰胺100mg，效果較好。若用DDP，除術(shù)前水化外，在支氣管動(dòng)脈灌注后4~6小時(shí)給予速尿肌肉注射。二、支氣管動(dòng)脈栓塞化療1、栓塞劑的選擇：可使用明膠海綿剪成1~2mm的碎粒、帶藥微囊、微球、PVA微粒和碘油等。使用液體栓塞劑時(shí)應(yīng)采用微導(dǎo)管避開(kāi)肋間動(dòng)脈后再注入栓塞劑。2、栓塞方法：支氣管動(dòng)脈造影后，將導(dǎo)管頭深入1cm，試注射造影劑，無(wú)反流后即可緩慢推入栓塞劑。栓塞劑注射時(shí)需混合造影劑以便觀察，當(dāng)流速明顯減慢時(shí)應(yīng)立即停止栓塞。最后使用鹽水沖洗導(dǎo)管并退出至支氣管動(dòng)脈開(kāi)口造影復(fù)查栓塞情況。3、栓塞注意事項(xiàng)：導(dǎo)管頭最好不完全阻斷支氣管動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈血流，利于栓塞完全和避免脊髓損傷；有多支供血?jiǎng)用}時(shí)應(yīng)分別栓塞；不能避開(kāi)肋間動(dòng)脈脊髓支時(shí)，不能使用100μm以下微粒和碘油栓塞，以免栓塞劑直接進(jìn)入脊髓分支。圖6-2-2肺癌灌注并明膠海綿栓塞三、肺動(dòng)脈灌注和栓塞化療周?chē)头伟┲夤軇?dòng)脈供血較差，又無(wú)其他動(dòng)脈供血時(shí)，可行選擇性肺動(dòng)脈造影。如果證實(shí)由肺動(dòng)脈供血，即可行動(dòng)脈灌注化療和栓塞化療。栓塞劑選擇除以上栓塞劑外，碘油化療藥物乳劑應(yīng)用較多。栓塞方法經(jīng)股靜脈插管，行選擇性患側(cè)肺動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈供血支后進(jìn)一步超選擇插管，造影證實(shí)避開(kāi)正常肺動(dòng)脈分支后即可行動(dòng)脈灌注化療和栓塞化療。注意事項(xiàng)因?qū)Ч苎赝窘?jīng)過(guò)心臟瓣膜、右心室和肺動(dòng)脈瓣，有時(shí)易引起心律失常，所以操作要輕柔、迅速，并做好急救準(zhǔn)備。四、經(jīng)皮直接穿刺治療周?chē)头伟┰诜我皟H有少數(shù)孤立的病灶，直徑5cm以下，均可在X射線透視下直接經(jīng)皮穿刺治療。局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌也可采用直接穿刺注藥治療。術(shù)前準(zhǔn)備：完備的影像學(xué)檢查，包括正側(cè)位胸片、CT或MRI，可明確病變的部位、大小、數(shù)目以及與鄰近組織特別是肺血管、心包和胸膜的關(guān)系，并設(shè)計(jì)穿刺路徑。測(cè)定凝血參數(shù)。向病人及家屬說(shuō)明治療過(guò)程。對(duì)精神緊張的病人可給鎮(zhèn)靜劑。穿刺注射：在透視或CT導(dǎo)向下，穿刺病灶，刺中后注射無(wú)水乙醇、超液化碘油乳劑、化療粒子、放療粒子等，使藥物彌漫至整個(gè)病灶。劑量以病人耐受為準(zhǔn)，首次劑量應(yīng)給足夠。注射后應(yīng)觀察有無(wú)并發(fā)癥，其后應(yīng)定期復(fù)查。圖6-2-3五、物理治療：包括電化學(xué)治療、光輻射和光動(dòng)力學(xué)治療、微波、射頻、冷凍治療等。適用于原發(fā)性肺癌、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤，腫瘤直徑在5cm以下，數(shù)量在4個(gè)以下者。操作方法有些類似于經(jīng)皮肺活檢。先行影像學(xué)定位，并在影像學(xué)導(dǎo)向下操作。消毒、鋪巾、局麻，經(jīng)皮插入一電極至腫瘤中心，然后尾部接上發(fā)生裝置，進(jìn)行治療。ABC圖6-2-4A.右上肺癌患者；B.多彈頭射頻進(jìn)行多點(diǎn)消融治療；C.復(fù)查見(jiàn)腫塊內(nèi)部液化壞死。六、肺癌并發(fā)癥的治療1、阻塞性肺炎和肺不張：如有嚴(yán)重高熱及中毒感染癥狀，應(yīng)先控制感染，再行動(dòng)脈灌注化療。如果感染較輕，可行支氣管動(dòng)脈灌注化療，同時(shí)灌注抗生素常有較好的療效。2、一側(cè)胸腔積液：應(yīng)先抽出積液，注入胸腔內(nèi)抗癌藥物控制惡性積液的生長(zhǎng)，常用的有DDP、ADM、VP-16等。必要時(shí)可注入硬化劑使壁層和臟層胸膜粘連閉塞胸膜腔。3、大咯血：肺癌并發(fā)大咯血內(nèi)科治療常常無(wú)效，這時(shí)可采用支氣管動(dòng)脈造影證實(shí)出血部位后，注入明膠海綿或化療藥物微球進(jìn)行栓塞，可有效地控制出血，挽救病人生命。4、氣管狹窄：肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有時(shí)可壓迫氣管、主支氣管造成嚴(yán)重狹窄，病人發(fā)生吸氣性呼吸困難，氣管內(nèi)支架置入術(shù)可有效解除狹窄，緩解病人癥狀。5、上腔靜脈綜合征：肺癌縱隔轉(zhuǎn)移可壓迫阻塞上腔靜脈和無(wú)名靜脈，導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，給病人造成極大痛苦，危及病人生命，上腔靜脈內(nèi)置入支架可立即解除狹窄和梗阻。七、療效評(píng)價(jià)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無(wú)論單、雙或多藥聯(lián)合動(dòng)脈灌注化療，小細(xì)胞未分化癌療效最好，其次為鱗癌、腺癌。也有學(xué)者認(rèn)為各種類型差別不大。一般多血管的肺癌療效高于少血管型，單支供血?jiǎng)用}高于多支供血?jiǎng)用}；中心型肺癌療效高于周?chē)?。支氣管?dòng)脈灌注化療近期效果顯著，緩解率為51.5%~61.5%，有效率為68%~93.4%。但病人往往在停止治療3~5個(gè)月后腫瘤復(fù)發(fā)長(zhǎng)大。因此應(yīng)積極并用其他治療措施如灌注后外科切除、放射治療、免疫治療等，以提高遠(yuǎn)期治療效果。ABC圖6-2-5A.周?chē)头伟┦紫冗M(jìn)行支氣管動(dòng)脈灌注；B.一周后進(jìn)行多彈頭射頻消融；C.復(fù)查胸片腫塊消失。八、并發(fā)癥：支氣管動(dòng)脈灌注化療的并發(fā)癥較少，除常見(jiàn)與導(dǎo)管操作、化療藥物毒有關(guān)并發(fā)癥外，最嚴(yán)重者為脊髓損傷。脊髓損傷可發(fā)生于支氣管動(dòng)脈造影、灌注化療或栓塞止血之后，表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)橫斷脊髓損傷癥狀，損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能減低或消失以及尿潴留等。其發(fā)生原因一般認(rèn)為是由于支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈有吻合，高濃度的造影劑或化療藥物經(jīng)吻合流入脊髓動(dòng)脈，造成脊髓損傷。這種情況特別見(jiàn)于支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈共干者，因?yàn)樾匮渭顾鑴?dòng)脈均起于肋間動(dòng)脈與腰動(dòng)脈。因此灌注化療藥物前，應(yīng)在造影片上仔細(xì)尋找有無(wú)脊髓動(dòng)脈顯影。當(dāng)用帶藥微囊行化療栓塞時(shí)，微囊最小直徑一般控制在100μm以上，因?yàn)榧顾璧闹醒雱?dòng)脈直徑約在60~70μm，100μm以上微囊即使經(jīng)吻合支由支氣管動(dòng)脈進(jìn)入脊髓動(dòng)脈，也不會(huì)栓塞脊髓中央動(dòng)脈，否則會(huì)造成脊髓永久性損傷。使用非離子造影劑時(shí)濃度不能超過(guò)50%，用量不宜過(guò)大，有條件者盡量選用非離子造影劑，減少脊髓損傷的可能性。如果注射造影劑時(shí)病人后背明顯疼痛，應(yīng)立即停止注射，并使用肝素牛理鹽水沖洗，防止血栓形成?？拱┧幬飸?yīng)充分稀釋，緩慢注射。插管灌注應(yīng)輕柔迅速，減少對(duì)動(dòng)脈的機(jī)械性損傷。一旦發(fā)生發(fā)癥，要積極處理，多數(shù)患者可在2~8周內(nèi)部分或完全恢復(fù)。早期使用脫水劑，如甘露醇等，以減輕水腫。在完成灌注化療后給地塞米松10~20mg，減輕局部炎癥和神經(jīng)損傷，同時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如煙酰胺、罌粟堿、低分子右旋糖酐和丹參等改善脊髓血液循環(huán)。第三節(jié)乳腺癌乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，已成為婦女最主要的死亡原因之一，多發(fā)生于40~60歲年齡組，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。病因尚不明確，目前多認(rèn)為由多種因素綜合作用而致病，包括內(nèi)分泌因素、遺傳因素、病毒因素和乳腺良性疾病以及癌前病變，其中卵巢內(nèi)分泌激素功能紊亂而導(dǎo)致雌激素與孕酮、睪丸酮的比例失衡是乳腺癌發(fā)病的重要因素。病理乳腺癌有多種不同的組織學(xué)類型，其中低分化的乳腺癌有硬癌、髓樣癌、炎性癌和膠樣癌，而高分化的乳腺癌包括腺癌、導(dǎo)管癌、乳頭狀癌、乳頭濕疹樣癌和小葉癌。導(dǎo)管癌約占乳腺癌的90％。乳腺癌主要起源于導(dǎo)管上皮細(xì)胞。在原位癌階段，癌細(xì)胞局限于基底膜并沿導(dǎo)管上皮生長(zhǎng)，其生長(zhǎng)緩慢。當(dāng)基底膜被溶解破壞，癌細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤血管生成因子就能誘發(fā)宿主向腫瘤產(chǎn)生新生毛細(xì)血管，使癌腫生長(zhǎng)加速，發(fā)展為浸潤(rùn)癌。癌細(xì)胞進(jìn)一步向?qū)Ч芡饨?rùn)性生長(zhǎng)，侵犯周?chē)M織。乳腺癌向外擴(kuò)散可侵犯皮膚、胸大肌筋膜和胸肌。侵入淋巴管可累及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)，以及胸骨旁淋巴結(jié)。癌細(xì)胞進(jìn)入血管可出現(xiàn)血行播散，轉(zhuǎn)移好發(fā)部位為肺、骨、肝、胸膜和腎上腺等。臨床表現(xiàn)一、乳腺無(wú)痛性腫塊：位于外上象限者居多，多單發(fā)，質(zhì)較硬，邊界不清，活動(dòng)度差。二、皮膚改變：1、酒窩征：腫瘤侵及乳腺懸韌帶致該韌帶縮短，皮膚內(nèi)陷。2、橘皮征：癌細(xì)胞阻塞皮下淋巴管，淋巴回流障礙導(dǎo)致皮膚水腫、毛囊內(nèi)陷。3、衛(wèi)星征：皮下淋巴管內(nèi)的癌細(xì)胞獨(dú)自形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)分散在原發(fā)灶周?chē)?、菜花征：皮膚受侵犯呈紅色或暗紅色樣變，當(dāng)腫瘤繼續(xù)增大時(shí)，局部可缺血、潰爛呈菜花樣改變。5、炎癥樣改變：臨床稍見(jiàn)的乳腺癌，表現(xiàn)為整個(gè)乳腺皮膚紅腫，酷似炎癥，此類型常見(jiàn)于妊娠、哺乳期的乳腺癌。三、乳頭改變：乳頭回縮、偏歪，多為腫瘤侵犯乳頭下方組織所致。影像學(xué)表現(xiàn)一、乳腺鉬靶攝影：團(tuán)塊狀高密度瘤體影，呈形態(tài)不規(guī)則。有毛刺，分葉狀，邊緣模糊，界限不清，有微小鈣化存在，皮膚增厚、收縮。乳頭回縮變形，血管增多變形。二、干板攝影：圖像特點(diǎn)與鉬靶X線攝影相似．但邊緣增強(qiáng)效應(yīng)更加明顯。三、CT和MRI：著重于發(fā)現(xiàn)小癌灶、多中心癌灶和判斷鄰近淋巴結(jié)的腫大轉(zhuǎn)移。四、乳腺導(dǎo)管造影：導(dǎo)管中斷、移位、僵直，管腔擴(kuò)張和充盈缺損，導(dǎo)管分支減少、紊亂。五、DSA：腫瘤供血?jiǎng)用}多起自胸外側(cè)動(dòng)脈，管徑異常增粗、扭曲。腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)異常增生、紊亂的腫瘤血管、腫瘤染色、血管湖。介入治療乳腺癌的治療方法包括手術(shù)切除、放射治療、內(nèi)分泌治療和化學(xué)治療等，臨床治療絕大多數(shù)采用以手術(shù)為主的綜臺(tái)治療?；熓且环N必要的全身性輔助治療，特別是防止術(shù)后復(fù)發(fā)和血行播散的重要手段，動(dòng)脈灌注化療已廣泛應(yīng)用于乳腺癌各期的綜合方案治療中，并取得了很好的效果。一、適應(yīng)證：1、手術(shù)前輔助治療；2、各期乳腺癌的姑息治療；3、局部復(fù)發(fā)或區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)移性乳腺癌。4、乳腺區(qū)域內(nèi)其他惡性腫瘤。二、禁忌證：只要病人全身狀況允許，具備插管條件，乳腺癌的介入治療無(wú)特殊禁忌證。三、化療方案：一次性灌注藥物多采用聯(lián)合用藥，常用方案為CMF或CEF。CMF方案：環(huán)磷酰胺600~800mg/m2，甲氨蝶呤20~40mg/m2，氟尿嘧啶1.0g/m2。CTX方案：環(huán)磷酰胺600mg/m2，表阿霉素50~60mg/m2，氟尿嘧啶500mg/m2。四、插管技術(shù)Seldinger技術(shù)股動(dòng)脈插管，導(dǎo)管進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈后，頭端向下向前推進(jìn)進(jìn)入胸廓內(nèi)動(dòng)脈，進(jìn)一步使用導(dǎo)絲引導(dǎo)行超選擇插管。腋動(dòng)脈分支的插管需先行腋動(dòng)脈造影，找到供血?jiǎng)用}后再超選擇插入導(dǎo)管。如果僅在鎖骨下動(dòng)脈或腋動(dòng)脈灌注化療，導(dǎo)管應(yīng)置于胸廓內(nèi)動(dòng)脈或腋動(dòng)脈供血支開(kāi)口的近心端。圖6-3-1乳腺癌血供示意圖圖6-2-2乳腺癌造影五、特殊并發(fā)癥：1、局部皮膚改變：灌注區(qū)皮膚發(fā)紅、疼痛、傷口愈合延遲，重者表現(xiàn)為皮膚潰爛、壞死。預(yù)防在于加大易引起化學(xué)炎癥藥物的稀釋量，更加緩慢地推注藥物。一旦發(fā)生以對(duì)癥處理為主，輸液解毒，抗感染。2、頸內(nèi)動(dòng)脈的小栓塞：它多發(fā)生于右鎖骨下動(dòng)脈插管化療時(shí)，由于導(dǎo)管在無(wú)名動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈內(nèi)操作可導(dǎo)致意外小栓子脫落而進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈分支末梢，引起腦實(shí)質(zhì)缺血或栓塞。預(yù)防措施包括加大肝素劑量、盡量減少在無(wú)名動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈內(nèi)的操作時(shí)間。3、顏面、頸部的麻木感：與導(dǎo)管頭的指向有關(guān)，盡量將導(dǎo)管頭端指向下，在導(dǎo)絲幫助下，盡量超選入內(nèi)乳動(dòng)脈，避開(kāi)供應(yīng)頸部的血管。此癥狀一般1~2d可自行消失，無(wú)需處理。六、療效評(píng)價(jià)療效與乳癌的組織類型、分期、抗癌藥物的選擇劑量及血液供應(yīng)情況有關(guān)，對(duì)臨床無(wú)法手術(shù)治療的病人，經(jīng)導(dǎo)管化療結(jié)合內(nèi)分泌治療，可以控制腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)生存期6~12個(gè)月，有效率達(dá)到60~91％。病理上可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞萎縮退化或完全壞死，有部分病例已找不到腫瘤細(xì)胞。第四節(jié)食管癌食管癌是人類常見(jiàn)的一種消化道癌癥，全世界每年約有30多萬(wàn)人死于食管癌。我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均死亡約15萬(wàn)多人，占各部位癌癥死亡的第二位，嚴(yán)重威脅著人民的生命健康。亞硝胺可能是誘發(fā)食管癌的重要因素之一，與進(jìn)食快、食物過(guò)熱、口腔衛(wèi)生不佳有關(guān)。治療方法主要是外科手術(shù)切除，但因臨床就診時(shí)多為中晚期患者，所以5年生存率只有5%左右。對(duì)不能手術(shù)的患者，多采用放療、化療為主的綜合治療。近年來(lái)，介入放射學(xué)技術(shù)如選擇性食管動(dòng)脈灌注化療、食管內(nèi)支架置入術(shù)等的應(yīng)用為食管癌治療開(kāi)辟了一個(gè)新的領(lǐng)域，提高了患者的生存率和生存質(zhì)量。病理組織學(xué)類型以鱗狀細(xì)胞癌最常見(jiàn)，約占90％，腺癌約7％，其他如腺鱗癌、小細(xì)胞未分化癌、癌肉瘤均少見(jiàn)。根據(jù)大體標(biāo)本所見(jiàn)可分為5型：髓質(zhì)型、覃傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型。臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的早期癥狀有吞咽哽噎感、異物感、燒灼感，咽喉部干燥和緊縮感等。中晚期食管癌的癥狀較典型，表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難。開(kāi)始時(shí)輕時(shí)重，只是在進(jìn)固體食物時(shí)發(fā)生，以后半流質(zhì)、流質(zhì)飲食也發(fā)生困難。因食管下端發(fā)生梗阻，上端擴(kuò)張，食物、唾液潴留于此，嘔吐時(shí)可吐出大量粘液及食物殘?jiān)Ｆ渌Y狀有：持續(xù)性胸背疼痛、聲音嘶啞、嗆咳、貧血、脫水、消瘦、惡病質(zhì)及癌轉(zhuǎn)移至其他器官引起的相應(yīng)癥狀。晚期病人發(fā)生脫水、惡液質(zhì)。影像學(xué)診斷一、食管鋇餐：是診斷食管癌的簡(jiǎn)便而實(shí)用的方法，可獲得定性、定位、定型診斷。二、胃鏡：可發(fā)現(xiàn)早期食管癌，是一種常規(guī)檢查方法之一。三、CT：能獲取食管三維結(jié)構(gòu)的橫斷面解剖圖像，可清楚食管與周?chē)K器的關(guān)系，對(duì)臨床分期、手術(shù)、放療、介入治療術(shù)式選擇很有幫助。四、食管動(dòng)脈造影：食管動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，主要用于介入治療前以確定腫瘤的供血血管，能較好顯示腫瘤血管形態(tài)、數(shù)目及腫瘤的范圍。血管造影表現(xiàn)有：腫瘤內(nèi)小血管分支增多、僵直，血管不規(guī)則擴(kuò)張，動(dòng)靜脈瘺，腫瘤染色等。食管供血?jiǎng)用}（圖6-4-1）頸段主要是雙側(cè)甲狀腺下動(dòng)脈發(fā)出的食管支，胸段主要來(lái)自左、右支氣管動(dòng)脈的食管支，胸下段主要來(lái)自胸主動(dòng)脈前壁發(fā)出的上、下食管固有動(dòng)脈，另外還接受左右側(cè)第3~7肋間后動(dòng)脈的食管支血液供應(yīng)，腹段主要來(lái)自胃左動(dòng)脈，也有隔下動(dòng)脈的分支。圖6-4-1食管供血?jiǎng)用}介入治療一、適應(yīng)證：1、不能手術(shù)或放療的病人，行灌注化療致腫瘤縮小后再行手術(shù)治療；2、手術(shù)后殘留癌灶及手術(shù)、放療后局部復(fù)發(fā)者；3、在放療的同時(shí)行動(dòng)脈插管局部化療，可獲協(xié)同或增敏作用。二、禁忌證：1、惡液質(zhì)；2、心肺肝腎骨髓及凝血功能異常者；3、急性感染發(fā)熱者；4、食管有出血、穿孔傾向者。三、操作技術(shù)采用Seldinger經(jīng)皮穿刺插管技術(shù)，常用穿刺部位為股動(dòng)脈。根據(jù)腫瘤在食管各段的位置選擇性插管及根據(jù)選擇性或超選擇血管造影確認(rèn)腫瘤供血血管，根據(jù)病變位置選擇靶血管，造影顯示病理循環(huán)即可緩慢推注化療藥物。灌注時(shí)每種藥物用40~50ml生理鹽水稀釋，以2~3ml/分的速度緩慢灌注。ABC圖6-4-2食管癌A.X線鋇劑造影胸下段食管癌，潰瘍型；B.食管固有動(dòng)脈供血腫瘤，可見(jiàn)有明顯腫瘤血管和腫瘤染色；C.治療后復(fù)查鋇劑造影，見(jiàn)腫瘤基本消失，管壁光整，食管腔擴(kuò)張良好。四、灌注藥物：常用多藥聯(lián)合灌注方案有DDP＋PYM；DDP＋5-FU；ADM＋MMC；DDP＋MMC＋PYM等，也可加用抗癌中藥和生物制劑等同時(shí)灌注，每4~6周灌注１次。五、并發(fā)癥：最嚴(yán)重的并發(fā)癥的為脊髓損傷，參照肺癌章節(jié)。六、療效評(píng)價(jià)對(duì)于不能手術(shù)治療的中晚期食管癌，總有效率達(dá)85％，與食管癌的病理類型及血供分布有關(guān)。縮窄型療效最差，可能與腫瘤組織的硬性浸潤(rùn)及結(jié)締組織高度增生有關(guān)。此外，與腫瘤血管構(gòu)型有關(guān)。多血管型療效優(yōu)于少血管型，與多血管較單支血供的腫瘤藥物易進(jìn)入，瘤體內(nèi)藥物濃度高，與癌細(xì)胞接觸易與腫瘤內(nèi)的DNA直接結(jié)合或抑制其合成，局部效應(yīng)大等有關(guān)。第五節(jié)胃癌胃癌（stomachcarcinoma）是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率分別占我國(guó)全部惡性腫瘤的17.2%和23%，是威脅人類生命健康最嚴(yán)重的惡性腫瘤之一，好發(fā)年齡為40~60歲，可以發(fā)生在胃的任何部位，但以胃竇、小彎與賁門(mén)區(qū)常見(jiàn)。我國(guó)為胃癌高發(fā)區(qū)，發(fā)病原因仍不清楚，近年的研究仍認(rèn)為食物被真菌污染、含有過(guò)量硝酸鹽及亞硝酸鹽前體、幽門(mén)螺桿菌感染、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、遺傳因素、吸煙、飲酒等因素與胃癌的發(fā)生有一定的關(guān)系。外科擴(kuò)大根治切除術(shù)是治療胃癌的主要手段。但由于胃癌早期無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，病人就診時(shí)90%以上已為進(jìn)展期，并多有局部組織、淋巴結(jié)、鄰近臟器轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)切除療效差，5年生存率僅20%~30%。而靜脈化療和放療的效果亦不理想，且毒副作用大。近幾年來(lái)，動(dòng)脈灌注化療和化療栓塞在胃癌的治療中進(jìn)行了較多的研究和應(yīng)用，取得了良好的療效。病理胃癌發(fā)生于胃粘膜上皮細(xì)胞，約90％為腺癌，其他尚有粘膜細(xì)胞癌、鱗癌、類癌等，不同細(xì)胞學(xué)類型有著不同的生物學(xué)特性，其生長(zhǎng)方式不同形成不同的形態(tài)。不管腫瘤大小和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如癌細(xì)胞局限于黏膜層或黏膜下層稱為早期胃癌，胃癌細(xì)胞已侵入胃壁肌層、漿膜層為進(jìn)展期胃癌。臨床早期胃癌可無(wú)任何癥狀，進(jìn)行期胃癌主要臨床癥狀為上腹痛、消瘦與食欲減退，呈漸進(jìn)性加重，貧血與惡病質(zhì)，可有惡心、嘔吐咖啡樣物或黑便，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后有相應(yīng)的癥狀與體征。影像學(xué)表現(xiàn)一、鋇餐造影：表現(xiàn)為局限性不規(guī)則充盈缺損或龕影，龕影位于胃輪廓之內(nèi)，外圍繞以寬窄不等的環(huán)堤，表面欠光滑，伴有粘膜糾集但中斷于環(huán)堤外。胃壁不規(guī)則增厚、胃壁僵硬，全周性浸潤(rùn)可引起局限或彌漫型胃腔狹窄、變形，彌漫型者呈典型的皮革胃。二、CT：表現(xiàn)可為胃內(nèi)大小不等的軟組織塊影固定于胃壁，胃壁增厚且柔韌度消失而呈僵直硬化的改變，可呈凹凸不平或結(jié)節(jié)狀。CT主要價(jià)值在于了解胃癌組織向腔外累及及浸潤(rùn)的程度、有無(wú)突破漿膜、與鄰近臟器的關(guān)系、有無(wú)局部胃腔外淋巴結(jié)腫大及肝臟轉(zhuǎn)移，并利于腫瘤的分期、治療計(jì)劃的制定及評(píng)價(jià)治療效果與復(fù)查隨訪。三、胃鏡：取得細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本。四、血管造影：1、腫瘤血供增加，多見(jiàn)于賁門(mén)癌賁門(mén)胃底區(qū)有腫塊者，表現(xiàn)為胃左動(dòng)脈和賁門(mén)食管支增粗，部分病例尚可見(jiàn)膈下動(dòng)脈、脾動(dòng)脈分支和副胃左動(dòng)脈參與供血。2、血管受侵，腫瘤侵犯血管可使胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈等呈不規(guī)則的狹窄和閉塞，還可使這些動(dòng)脈受推壓移位。3、腫瘤血管及腫瘤染色腫瘤組織內(nèi)可見(jiàn)雜亂無(wú)章、粗細(xì)不勻和廣泛增多的病理血管，實(shí)質(zhì)期表現(xiàn)為濃密的腫瘤染色。4、腹腔動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移病灶，門(mén)靜脈期可觀察到有否癌栓形成。侵犯胰腺、脾和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可見(jiàn)到相應(yīng)的病理血管表現(xiàn)。圖6-5-1胃的血供介入治療一、適應(yīng)證：1、胃癌切除術(shù)前化療。2、各種原因不能手術(shù)切除和病人拒絕外科手術(shù)的進(jìn)展期胃癌。3、胃癌根治術(shù)后預(yù)防性化療者。4、胃癌伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。5、胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)者。二、禁忌證：1、嚴(yán)重心肝腎功能異常、全身衰竭者。2、有明顯凝血功能異常者。3、合并嚴(yán)重感染者。4、有腦、肺及骨髓等全身廣泛轉(zhuǎn)移者。三、操作技術(shù)：采用Seldinger法選擇性動(dòng)脈插管至腹腔干注入造影劑判斷腫瘤供血?jiǎng)用}的部位和數(shù)量。根據(jù)病灶的位置選擇灌注血管，腫瘤在胃下部時(shí)選擇胃十二指腸動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，對(duì)賁門(mén)癌、胃體癌，選擇胃左動(dòng)脈或胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈。灌注化療藥物后，再將導(dǎo)管深入腫瘤供血?jiǎng)用}支，避開(kāi)正常血管尤其是胰腺正常動(dòng)脈分支后進(jìn)行緩慢注射栓塞劑，多支供血時(shí)應(yīng)分別插管栓塞，一般使腫瘤血供減少一半左右即可。胃的血供豐富，有多支血管同時(shí)供血。對(duì)主要供血胃腫瘤的血管進(jìn)行栓塞，不會(huì)明顯影響胃的正常血供。術(shù)畢拔管，間隔1.5~4個(gè)月，治療次數(shù)為3~5次。圖6-5-1胃癌化療+明膠海綿栓塞四、藥物方案：1、灌注藥物：常用5-Fu、MMC及第3種藥物（ADM或THP、DDP、VCR）進(jìn)行三聯(lián)合。如FAM方案（5-Fu+ADM+MMC）、FAC方案（5-Fu+ADM/EADM+COUP/卡鉑）、FMC方案（5-Fu+MMC+CDDP/卡鉑）、FCM方案（5-Fu+CTX+MMC）。2、栓塞藥物：碘化油混合乳劑（碘化油+上述化療藥物）、明膠海綿剪條（l~2mm寬、10mm長(zhǎng)），碘油栓塞后再用明膠海綿顆粒栓塞，但不宜完全堵塞腫瘤供血?jiǎng)用}近端。五、并發(fā)癥1、發(fā)熱：由于缺血引起的炎癥反應(yīng)性發(fā)熱一般不高，可持續(xù)3天左右。多為腫瘤壞死吸收熱，一般抗生素?zé)o效，靜脈輸液加氫化可的松50mg。2、化學(xué)性胃炎：化療藥物注入后可有胃十二指腸應(yīng)激性潰瘍出血及栓塞后腫瘤、胃粘膜壞死出血。術(shù)中盡可能超選擇插管，減少返流，將化學(xué)性胃炎降低到最輕程度。術(shù)前、術(shù)后靜脈或口服質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、胃粘膜保護(hù)劑等。一旦形成潰瘍，按潰瘍病處理。六、療效評(píng)價(jià)臨床上胃癌的綜合性治療取得了滿意的效果，介入化療結(jié)合栓塞有效率達(dá)到97%，單純灌注化療為65~89%。術(shù)前經(jīng)動(dòng)脈灌注化療能達(dá)到殺滅癌細(xì)胞或抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)，使癌灶局限或縮小，提高手術(shù)切除率和手術(shù)治療的目標(biāo)。對(duì)一些有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤較大而手術(shù)切除困難的病例，經(jīng)導(dǎo)管化療后，可殺滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的癌細(xì)胞，使腫瘤縮小，進(jìn)而創(chuàng)造二期手術(shù)的條件。對(duì)全身?xiàng)l件差、幽門(mén)梗阻癥狀明顯的病例，經(jīng)導(dǎo)管化療后可改善病人的全身狀況，緩解幽門(mén)梗阻癥狀，進(jìn)而接受較為徹底的手術(shù)。第六節(jié)大腸癌大腸癌（colorectalcarcinoma），是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，最常發(fā)生于直腸和乙狀結(jié)腸，其次為盲腸和升結(jié)腸。我國(guó)大腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡以40~50歲最多，男性病人較多。本病病因不詳，但與高脂低纖維飲食因素及某些息肉病、血吸蟲(chóng)病、潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)。目前的治療方法主要是外科手術(shù)切除，70%~80%的患者在診斷時(shí)至少可以局部切除，但術(shù)后44%~70%有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此，大腸癌根治術(shù)后5年生存率仍較低，僅為50%。近年來(lái)，采用外科手術(shù)結(jié)合化療、放療等方法的綜合治療提高了大腸癌的診治水平。尤其是經(jīng)動(dòng)脈灌注化療和栓塞術(shù)在大腸癌術(shù)前、術(shù)后治療中的應(yīng)用，顯著提高了生存率。臨床與病理病理上大多數(shù)為腺癌，其次為粘液癌、膠樣癌、乳頭狀腺癌、類癌、腺鱗癌等，依其大體病理分型為三種：①增生型：腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，呈菜花狀，表面可有淺潰瘍，腫瘤基底寬，腸壁增厚；②浸潤(rùn)型：癌腫主要沿腸壁浸潤(rùn)致腸壁增厚，病變常繞腸壁呈環(huán)形生長(zhǎng)，致腸腔形成環(huán)形狹窄；③潰瘍型：癌腫由粘膜向腸腔生長(zhǎng)且浸潤(rùn)腸壁各層，中央部分壞死形成巨大潰瘍，形態(tài)不一，深而不規(guī)則。常見(jiàn)為兩種類型的混合，而以某一種為主。臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的癥狀為腹部腫塊、便血與腹瀉或有頑固性便秘，亦可有膿血便與粘液樣便。直腸癌主要為便血、糞便變細(xì)與里急后重感。影像學(xué)表現(xiàn)一、鋇劑灌腸：氣鋇雙重造影是常用的方法。①增生型：腔內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則的充盈缺損，多發(fā)生于腸壁一側(cè)。②浸潤(rùn)型：常累及一小段腸管，狹窄可偏于一側(cè)或環(huán)繞整個(gè)腸壁，形成環(huán)狀狹窄，其輪廓可光滑整齊，也可呈不規(guī)則狀。③潰瘍型：腸腔內(nèi)較大的龕影，形狀多不規(guī)則，邊界多不整齊，具有一些尖角，龕影周?chē)胁煌潭鹊某溆睋p與狹窄。各型均引起粘膜破壞中斷，腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失。二、CT：主要用于明確癌腫與其周?chē)M織的關(guān)系、局部有無(wú)腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、其他臟器有無(wú)浸潤(rùn)破壞或轉(zhuǎn)移和結(jié)腸癌的分期，對(duì)于臨床評(píng)價(jià)預(yù)后和制定治療方案有重要作用。三、結(jié)腸鏡：鉗取組織活檢。四、血管造影：①供血?jiǎng)用}及分支增粗、擴(kuò)張、扭曲、動(dòng)脈拉直、移位；②腫瘤出血；③腫瘤血管和腫瘤染色，其中可見(jiàn)較多粗細(xì)不均的幼稚腫瘤血管，并見(jiàn)引流靜脈早期顯影且增粗。介入治療一、適應(yīng)證：1、大腸癌切除術(shù)前化療。2、不能切除的大腸癌姑息性治療。3、高齡或拒絕外科手術(shù)者。4、外科手術(shù)后預(yù)防性動(dòng)脈灌注化療。5、大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)者。6、大腸癌肝臟轉(zhuǎn)移是動(dòng)脈灌注化療和化療栓塞的良好適應(yīng)證。二、禁忌證：1、感染、全身嚴(yán)重衰竭、不能耐受化療者。2、心、肝和腎臟等重要器官功能?chē)?yán)重障礙者。3、腸梗阻或嚴(yán)重血便者。4、白細(xì)胞、血小板降低，凝血功能障礙等不適于化療者。三、操作技術(shù)：經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺行選擇性動(dòng)脈插管，右半結(jié)腸癌行腸系膜上動(dòng)脈插管，經(jīng)造影后超選擇性插管至回結(jié)腸動(dòng)脈等腫瘤供血?jiǎng)用}；左半結(jié)腸及直腸近端癌行腸系膜下動(dòng)脈插管；直腸遠(yuǎn)端癌行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈插管。導(dǎo)管到位后灌注化療藥物，藥物選擇與方案同胃癌介入治療，術(shù)畢拔管。四、并發(fā)癥1、疼痛：灌注后數(shù)日至1個(gè)月內(nèi)可出現(xiàn)腹痛，可伴有腹瀉或便血加重，原因可能為化療藥物對(duì)大腸粘膜的損傷、對(duì)腸系膜動(dòng)脈的直接刺激和損害造成的血管內(nèi)膜炎等。疼痛程度差異較大，嚴(yán)重者可發(fā)生絞痛并向會(huì)陰部放射，一般經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理均可控制。2、腸穿孔并發(fā)腹膜炎：少見(jiàn)，發(fā)生后應(yīng)及時(shí)處理。五、療效評(píng)價(jià)大腸癌未經(jīng)治療預(yù)后極差，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其中位生存期和平均生存期僅為3.8和6個(gè)月，1年生存率為11%。經(jīng)皮穿刺選擇性插管術(shù)前動(dòng)脈灌注化療后，約70％的病人癥狀和體征好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為疼痛減輕，體重增加，食欲好轉(zhuǎn)，手術(shù)時(shí)腫瘤較前縮小。切除標(biāo)本病理檢查可見(jiàn)腫瘤組織壞死、瘤周大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維組織增生。第七節(jié)肝癌原發(fā)性肝癌在我國(guó)是一種常見(jiàn)病，發(fā)病率高，在我國(guó)已居惡性腫瘤發(fā)病率的第三位，并呈逐年上升的趨勢(shì)。死亡率在城市占惡性腫瘤的第二位，在農(nóng)村占第一位。我國(guó)為高發(fā)區(qū)，可發(fā)生于任何年齡，以40~49歲為多，男女之比約為2~5：1。大量研究表明肝癌病因主要與乙肝病毒感染、黃曲霉毒素?cái)z入、酒精、飲水污染等關(guān)系密切。肝癌大體分型可分為：巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型、小肝癌型。按組織學(xué)類型分為肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）、膽管細(xì)胞癌和混合細(xì)胞癌。其中肝細(xì)胞癌占90％以上，大多數(shù)為多血供型。影像學(xué)表現(xiàn)：超聲顯示腫瘤結(jié)節(jié)分布不均勻，內(nèi)部回聲增強(qiáng)、增多或強(qiáng)弱不等，回聲增強(qiáng)的病變中可顯示結(jié)中結(jié)節(jié)的征象，并可顯示腫瘤內(nèi)不規(guī)則的液化壞死暗區(qū)及鄰近結(jié)構(gòu)改變。彌漫型肝癌可見(jiàn)肝內(nèi)廣泛分布的粗大而不均勻的光點(diǎn)。肝內(nèi)腫瘤CT平掃大多為低密度或混雜密度，增強(qiáng)腫瘤均勻或不均勻強(qiáng)化，呈快進(jìn)快出現(xiàn)象，而MRI上T1WI肝癌的信號(hào)強(qiáng)度低于正常肝組織，境界常不清楚，T2WI上癌瘤信號(hào)高于正常肝組織，常不均勻，癌瘤中心常有不規(guī)則的更低信號(hào)區(qū)。影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合AFP檢測(cè)，肝癌診斷正確率可達(dá)90%以上，肝穿刺活組織檢查具有確定診斷意義。依據(jù)病理活檢類型，血管造影可有三種類型：1、結(jié)節(jié)型以腫瘤血管和腫瘤染色為主；2、腫塊型以腫瘤血管推移，腫瘤包繞動(dòng)脈征為主；3、彌漫型以腫瘤血管、血管湖、動(dòng)門(mén)靜脈瘺等為主要表現(xiàn)。增粗、扭曲的腫瘤血管和腫瘤染色是肝癌最富有特征的表現(xiàn)。原發(fā)性肝癌早期癥狀隱匿，患者就診時(shí)大多數(shù)已屬中晚期，臨床癥狀包括肝區(qū)痛、肝腫大、黃疸、乏力、消瘦、腹水等。手術(shù)切除率很低，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，放、化療又無(wú)顯著效果。因此大多數(shù)的性肝癌需要療效肯定的非手術(shù)治療方法進(jìn)行治療，來(lái)延長(zhǎng)病人的生存期，改善生活質(zhì)量。肝癌的介入治療是各種介入醫(yī)學(xué)應(yīng)用和研究的熱點(diǎn)，也是介入技術(shù)中最早得到廣泛應(yīng)用、發(fā)展最快、最活躍的領(lǐng)域之一。目前其治療已經(jīng)發(fā)展成為一個(gè)各種方法并舉、標(biāo)本兼治的較完整的綜合介入治療系統(tǒng)。經(jīng)血管治療技術(shù)主要有TACE（肝動(dòng)脈碘油化療藥物栓塞術(shù)）、TAI/TAE（肝動(dòng)脈灌注/栓塞）、經(jīng)皮血管內(nèi)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)置入術(shù)、經(jīng)門(mén)靜脈治療等。一、TACE：是指先把碘油與抗癌藥混合后注入供血?jiǎng)用}內(nèi)，已被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為中晚期肝癌最有效的治療方法。它是在TAI、TAE技術(shù)上發(fā)展起來(lái)的。1、治療原理：正常肝臟接受門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈雙重血供，其中肝動(dòng)脈占25%，門(mén)靜脈占75%，而腫瘤主要由肝動(dòng)脈供血，尤其包膜完整的腫瘤完全由肝動(dòng)脈供血。因此，栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}后，可使腫瘤缺血、壞死、縮小，而對(duì)正常肝組織則影響不大。2、適應(yīng)證：⑴肝癌診斷明確，一般情況尚可者；⑵肝癌術(shù)前化療栓塞；⑶肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)；⑷肝癌破裂出血；⑸肝癌術(shù)后預(yù)防性治療。3、禁忌證：⑴腫瘤體積占肝臟的70％以上者；⑵嚴(yán)重心血管、肺部疾患及嚴(yán)重腎功能不全者；⑶肝功能?chē)?yán)重?fù)p害，如有重度黃疸、丙氨酸氨基移換酶較高、難以控制的腹水、Child分級(jí)C級(jí)者；⑷明顯凝血機(jī)制障礙有出血傾向者；⑸門(mén)靜脈主干有癌栓者。4、藥物及化療方案制定⑴常用抗癌藥物：用阿霉素或表阿霉素30~50mg，順鉑60~100mg，5-Fu1.0g，絲裂霉素16~20mg，羥基喜樹(shù)堿30mg等。通常采用3~4種藥物同時(shí)給藥或交替使用，但不宜過(guò)多。⑵常用方案：FAM（5-Fu+ADM+MMC）、FMP（5-Fu+MMC+DDP）、FAP（5-Fu+ADM+DDP）。⑶栓塞劑：常用的為碘油，其他有明膠海綿、不銹鋼圈、無(wú)水乙醇、各種帶藥微球、放射性微球、中藥白芨等。碘油是理想的栓塞劑，能長(zhǎng)時(shí)間選擇性地滯留在癌組織內(nèi)，與抗癌藥制成乳劑或混懸劑，作為化療藥物的載體，使化療藥物緩慢釋放，延長(zhǎng)了化療藥物作用時(shí)間。常用劑量為10~20ml，宜緩慢間隔推注，以便碘化油有足夠的時(shí)間進(jìn)入腫瘤組織。5、操作技術(shù)采用Seldinger方法，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管置于肝總動(dòng)脈造影，圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。若發(fā)現(xiàn)肝臟某區(qū)域血管稀少或缺乏，則需探查其他血管，以發(fā)現(xiàn)異位起源的肝動(dòng)脈或側(cè)支供養(yǎng)血管。仔細(xì)分析造影片表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至肝固有動(dòng)脈或肝右、左動(dòng)脈支。用等滲鹽水將化療藥物稀釋至150~200ml左右，緩慢注入靶血管，化療藥物灌注時(shí)間不應(yīng)少于15~20分鐘。然后，注入碘油乳劑和/或明膠海綿栓塞。碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握，透視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)少許門(mén)靜脈小分支影為界限，一般不超過(guò)30ml。碘油如有返流或滯留在血管內(nèi)，應(yīng)停止注射。如有肝動(dòng)脈-門(mén)和/或肝靜脈瘺，可先用明膠海綿或不銹鋼圈堵塞瘺口，再注入碘油，或?qū)⑦m量明膠海綿顆粒和/或少量無(wú)水乙醇與碘化油混合。栓塞后再次肝動(dòng)脈造影，了解肝動(dòng)脈栓塞情況，滿意后拔管。術(shù)后處理同一般血管造影。圖6-7-1肝癌灌注栓塞圖6-7-2肝癌微導(dǎo)管栓塞圖6-7-3肝癌栓塞6、治療原則：⑴導(dǎo)管尖端應(yīng)超過(guò)胃十二指腸動(dòng)脈，以免造成胃十二指腸并發(fā)癥。⑵注意有無(wú)肝外側(cè)支供血。⑶不要將肝固有動(dòng)脈完全閉塞，以便于再次介入治療，但肝動(dòng)脈-靜脈瘺明顯者例外。⑷如有2支以上動(dòng)脈供應(yīng)肝腫瘤，應(yīng)將每支動(dòng)脈逐一栓塞，以使腫瘤去血管化。⑸肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺較小者，仍可用碘油栓塞，但應(yīng)慎重。⑹治療間隔的時(shí)間應(yīng)根據(jù)腫瘤縮小的情況、碘油聚積的情況、腫瘤血管的變化，以及臨床情況等綜合判斷，一般認(rèn)為首次和第2次TACE的間隔時(shí)間以4~8周為宜。7、并發(fā)癥⑴栓塞后綜合征：主要是惡心嘔吐、腹痛、發(fā)熱。發(fā)熱多因腫瘤缺血壞死、吸收所引起。一般為低熱，通常持續(xù)l~2周。肝區(qū)疼痛為腫瘤及瘤旁組織缺血壞死所致。惡心嘔吐大多為化療藥物的副反應(yīng)，少數(shù)病人可能是栓塞劑進(jìn)入胃十二指腸的供血?jiǎng)用}所引起。一般經(jīng)對(duì)癥處理多可緩解，使用抗生素對(duì)這種發(fā)熱往往無(wú)效。⑵非靶器官栓塞：非靶器官栓塞包括脾梗死、胰腺壞死、膽囊炎或膽囊壞死、肺栓塞等。一旦發(fā)生往往病情嚴(yán)重，常需外科手術(shù)處理。栓塞過(guò)程中，導(dǎo)管前端盡量越過(guò)胃十二指腸動(dòng)脈，控制注射栓塞劑速度；若合并靜脈瘺時(shí)，宜先用明膠海綿或不銹鋼圈堵塞瘺口后再做化療栓塞。⑶肝功能減退或衰竭：栓塞后多數(shù)病人有一過(guò)性肝功能異常，大多于3~10天內(nèi)恢復(fù)至栓塞前水平，可給予維生素、白蛋白等保肝治療。栓塞前間接門(mén)靜脈造影如發(fā)現(xiàn)門(mén)脈主干完全阻塞，而又無(wú)側(cè)支形成者，應(yīng)避免行栓塞治療，以免肝功能衰竭。⑷上消化道出血：為誤栓或栓塞后肝硬化加重，門(mén)靜脈壓力增高所致，可發(fā)生在栓塞后數(shù)日內(nèi)，且較常見(jiàn)。術(shù)后止吐、抗酸、保護(hù)胃黏膜、護(hù)肝治療可預(yù)防或減少食管、胃底出血的發(fā)生。⑸造血系統(tǒng)并發(fā)癥：主要為骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板減少。此時(shí)可進(jìn)行成分輸血及使用相應(yīng)種類的骨髓細(xì)胞集落刺激因子，如CSF等。⑹繼發(fā)感染或肝膿腫形成：應(yīng)注意嚴(yán)格的無(wú)菌操作，術(shù)后如有感染征象，應(yīng)用大劑量抗生素治療，膿腫局限化者可穿刺引流。⑺肝癌破裂出血：一旦發(fā)生，應(yīng)補(bǔ)充血容量，積極給予內(nèi)科保守治療，效果不佳者，在血壓穩(wěn)定的情況下，可行急診肝動(dòng)脈栓塞止血。栓塞劑一般選擇明膠海綿，使用時(shí)將其剪成1~2mm大小的顆粒，與對(duì)比劑混合注入。⑻其他：少見(jiàn)的并發(fā)癥還有腹水、胸腔積液、膈下膿腫、腎梗塞等，應(yīng)予注意。8、療效評(píng)價(jià)現(xiàn)已公認(rèn)TACE是肝癌非手術(shù)治療方法中療效最好的一種，最終療效決定于生存期的長(zhǎng)短。通過(guò)肝動(dòng)脈碘油化療栓塞，可使肝癌缺血、壞死、縮小，AFP降低或轉(zhuǎn)陰，累積生存率1年為40％~60％，2年為20％~40％。且部分中晚期肝癌經(jīng)此治療使腫瘤縮小后獲二期切除的機(jī)會(huì)，使生存率進(jìn)一步提高。生存率與治療方法（包括用藥、劑量、側(cè)支供血的處理等）、腫瘤的形態(tài)學(xué)特征（大小、有無(wú)包膜、有無(wú)瘺、有無(wú)癌栓、碘油聚集等）、患者情況（腫瘤分期、肝臟功能、耐藥性能等）有關(guān)。二、經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈內(nèi)化療藥物灌注術(shù)灌注化療藥物一般與化療栓塞同時(shí)進(jìn)行，在病人不適合栓塞時(shí)可以采用單純動(dòng)脈灌注化療。灌注的方法有一次沖擊法和經(jīng)留置藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)連續(xù)灌注法2種。1、一次沖擊法：是將導(dǎo)管選擇性或超選擇插入肝動(dòng)脈，造影證實(shí)為腫瘤供血?jiǎng)用}后，即在短時(shí)間內(nèi)，將可耐受的最大劑量化療藥物經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入腫瘤供血?jiǎng)用}。該方法簡(jiǎn)單，對(duì)病人創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥很少，缺點(diǎn)是高濃度藥物接觸腫瘤時(shí)間短影響療效，需多次重復(fù)插管治療，且一次給藥劑量稍大，可能引起副反應(yīng)的機(jī)會(huì)較大。為提高療效，減輕化療的毒副反應(yīng)，許多學(xué)者采取了各種方法進(jìn)行改進(jìn)研究，主要有采用藥物載體攜帶抗癌藥物灌注化療、動(dòng)脈阻滯化療、動(dòng)脈升壓化療、高熱化療藥物灌注，以及隔離性灌注等。2、長(zhǎng)期或連續(xù)藥物灌注法：是保留導(dǎo)管數(shù)日至數(shù)月，持續(xù)或間斷性的以低劑量緩慢灌注化療藥物。保留導(dǎo)管的方法有普通導(dǎo)管留置、置入式灌注泵和置入式藥盒的留置。能夠提供快捷、通暢、準(zhǔn)確的治療通道，從而強(qiáng)化靶器官藥物濃度，提高療效，降低化療藥物的毒副作用，避免腫瘤血管的閉塞及狹窄，同時(shí)為醫(yī)護(hù)操作提供一個(gè)簡(jiǎn)便和重復(fù)性強(qiáng)的手段。并發(fā)癥有：局部感染、組織壞死、導(dǎo)管滑脫、氣胸等。適用于：①肝動(dòng)脈及其分支走行迂曲，反復(fù)插管困難者。②門(mén)靜脈主干有癌栓。③肝臟儲(chǔ)備功能差（ChildB級(jí)以下）者。④轉(zhuǎn)移性肝癌或彌漫型肝癌需采用持續(xù)用藥方案者。⑤乏血性腫瘤，動(dòng)靜脈分流型。三、肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈聯(lián)合化療栓塞法肝癌絕大部分血供來(lái)自肝動(dòng)脈，但有一小部分來(lái)自門(mén)靜脈，特別是腫瘤的周邊部分血供是不徹底的，當(dāng)動(dòng)脈栓塞后，門(mén)脈供血的成分增加，并且在較大的癌塊中，肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈之間存在廣泛的交通支，成為肝癌栓塞后腫瘤周邊部分出現(xiàn)殘余或復(fù)發(fā)的原因。門(mén)靜脈化療栓塞術(shù)一般在TACE后1~2周后再行，病變局限、肝功能良好者可同時(shí)。栓塞的方法臨床上除采用肝節(jié)段性化療栓塞術(shù)達(dá)到肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重栓塞的目的外，還采用經(jīng)皮肝穿刺門(mén)靜脈選擇性插管術(shù)、外科術(shù)中插管術(shù)、經(jīng)皮門(mén)靜脈穿刺導(dǎo)管藥盒置入術(shù)等方法進(jìn)行門(mén)靜脈供血支的栓塞術(shù)。臨床應(yīng)用較多的是經(jīng)皮肝穿刺門(mén)靜脈插管栓塞法。1、適應(yīng)證：凡存在雙重供血可能性的腫瘤均應(yīng)行肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈栓塞，但具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格選擇病例。⑴腫瘤局限于肝一段或一葉，無(wú)門(mén)靜脈主干癌栓，門(mén)靜脈向肝性血流；⑵肝功能良好，能耐受肝葉切除，無(wú)腹水及凝血功能障礙；⑶無(wú)膽道系感染和其他嚴(yán)重感染疾病。2、栓塞劑：靜脈化療栓塞使用的有多種，如彈簧鋼絲圈、明膠海綿顆粒、碘油、無(wú)水酒精、IBCA和纖維素等。3、操作技術(shù)：經(jīng)皮經(jīng)肝直接穿刺門(mén)靜脈成功后，順序送入導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘送入導(dǎo)管進(jìn)行門(mén)靜脈造影，將導(dǎo)管超選擇至擬栓塞分支，在透視下緩慢注入栓塞物質(zhì)。因極易引起返流導(dǎo)致非靶區(qū)栓塞，可用交換導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管進(jìn)行栓塞。拔管時(shí)需用明膠海綿條或顆粒栓塞穿刺通道。4、并發(fā)癥⑴誤栓：主要是非靶區(qū)的栓塞，如供應(yīng)正常肝組織的門(mén)靜脈分支、腸系膜靜脈的分支。預(yù)防方法是盡量超選擇插管和避免返流。⑵門(mén)靜脈主干血栓形成：可造成大范圍的肝臟壞死和肝功能衰竭，預(yù)防方法除術(shù)中應(yīng)用肝素生理鹽水外，盡量減少對(duì)門(mén)靜脈反復(fù)插管的刺激和損傷。如發(fā)現(xiàn)血栓形成，可采取經(jīng)脾動(dòng)脈插管持續(xù)注入尿激酶的方法進(jìn)行溶栓。⑶腹腔出血：拔管前使用明膠海綿栓塞可預(yù)防發(fā)生。⑷其他：極少數(shù)可發(fā)生氣胸、膽道出血、膽汁性腹膜炎、肝包膜下出血和感染等。經(jīng)皮非血管性治療近年來(lái)，非血管性介入治療技術(shù)有了飛速的發(fā)展，配合TACE或單獨(dú)用于原發(fā)性肝癌，取得了一定的療效。主要包括：經(jīng)皮瘤內(nèi)化學(xué)藥物注射、電化學(xué)治療、物理能量治療（射頻、微波、超聲、激光、冷凍等）、放化療粒子組織間種植等。操作技術(shù)：在B超或CT導(dǎo)向下，皮膚浸潤(rùn)麻醉，讓病人屏氣，按照預(yù)定角度進(jìn)行穿刺病灶。較大病灶需要多點(diǎn)穿刺。穿刺到位后，進(jìn)行下一步治療。注意使藥物彌漫至整個(gè)病灶。劑量以病人耐受為準(zhǔn)，首次劑量應(yīng)給足夠。一、化學(xué)藥物注射法：注射藥物主要有無(wú)水乙醇、50%醋酸、高溫生理鹽水等。無(wú)水乙醇最早用于單發(fā)的小肝癌（直徑<3cm），以后推廣到瘤體較大的中晚期肝癌。對(duì)于中晚期肝癌，療效不理想，其原因大致為其一：因腫瘤較大，雖然增加穿刺位點(diǎn)，多次注入無(wú)水乙醇，也不易完全覆蓋病灶；其二：注入酒精極易被病灶內(nèi)豐富的血液所“沖刷”而向四周擴(kuò)散，引起附近肝組織的壞死，加重肝功能損害，因此，現(xiàn)今最佳的方法為在行TACE治療后行PEI治療，因?yàn)?，血管栓塞后減少了血流的“沖刷”作用，并且病灶周邊部分被大量纖維組織包圍，限制了乙醇的擴(kuò)散。二、物理能量法1、熱效應(yīng)療法：是根據(jù)醫(yī)學(xué)物理學(xué)中較高的熱量可使組織變性凝固壞死，以達(dá)到治療腫瘤的方法。射頻、微波及激光治療技術(shù)都是利用穿刺法，在B超、CT引導(dǎo)下，通過(guò)引導(dǎo)天線傳輸高頻電流（射頻）、電磁波（微波）、光波（激光）而在天線頭部產(chǎn)生熱量，而達(dá)到治療腫瘤的目的。而高強(qiáng)度聚焦超聲治療系統(tǒng)并不需要侵入性的穿刺技術(shù)，但它也是利用聚焦超聲產(chǎn)生的熱效應(yīng)來(lái)治療腫瘤的。下面通過(guò)射頻治療和高強(qiáng)度聚焦超聲治療，來(lái)介紹熱效應(yīng)療法。⑴射頻消融術(shù)（RFA）：射頻消融是近10年來(lái)發(fā)展較快的一種治療腫瘤方法，其原理是利用高頻電流（>10kHz），能使活體中組織離子隨電流變化的方向產(chǎn)生振動(dòng)，使電極周?chē)茈娏髯饔玫慕M織離子相互摩擦產(chǎn)生熱量。從而使局部組織蛋白變性、細(xì)胞膜崩解、凝固性壞死以至炭化，因而達(dá)到治療腫瘤的目的。電極有單極和多極之分。單極RFA一次治療腫瘤的范圍較小，多極RFA電極子針展開(kāi)后，呈傘形、橢圓形等，增大了治療范圍，經(jīng)皮影像導(dǎo)向RFA，實(shí)用性強(qiáng)，肝功欠佳者也可行此法治療，并且因可增加瘤組織對(duì)化療藥物的攝取和敏感性，延長(zhǎng)藥物在其中的滯留時(shí)間，從而增強(qiáng)藥物療效，減少用藥劑量，該方法具有療效確切、微創(chuàng)、安全、副作用小、死亡率低等優(yōu)點(diǎn)。不僅治療時(shí)間短而且可以重復(fù)進(jìn)行治療。肝癌，特別是對(duì)結(jié)節(jié)型、巨塊型肝癌，TACE治療與RFA治療序貫、有機(jī)配合，可大大提高腫瘤的完全壞死率，減輕TACE重復(fù)次數(shù)過(guò)多造成的肝損害。⑵激光治療：80年代開(kāi)始研究，已有較多臨床經(jīng)驗(yàn)。據(jù)報(bào)道對(duì)于小病灶可致100%壞死，對(duì)于較大病灶可使腫瘤壞死，體積縮小。但設(shè)備龐大及光敏副反應(yīng)的關(guān)系，難以推廣。⑶微波凝固治療：主要是利用微波的熱效應(yīng)和腫瘤不耐熱的特點(diǎn)達(dá)到滅活腫瘤的目的。腫瘤組織不耐熱與腫瘤組織含水豐富、血管結(jié)構(gòu)發(fā)育不良、紊亂、熱交換能力差、PH值低、組織缺氧等有關(guān)。微波是一種頻率在300MHZ~3GHZ的電磁波，電流高度集中，微波電極周?chē)乃肿拥馁|(zhì)子在高頻電場(chǎng)的作用下發(fā)生振動(dòng)產(chǎn)生摩擦熱，并向周?chē)鷤鲗?dǎo)，在極短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到60~100℃的局部高溫，使電極周?chē)哪[瘤凝固、變性壞死，達(dá)到原位滅活。另外，近年的研究表明，微波凝固治療可增強(qiáng)機(jī)體局部和全身的細(xì)胞免疫功能，以徹底消滅腫瘤及殘存癌細(xì)胞，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。⑷高強(qiáng)度聚焦超聲治療系統(tǒng)（HIFV）：是利用超聲波穿透性、方向性、聚焦性好的特點(diǎn)，將體外發(fā)射的低能量超聲波聚焦于腫瘤部位，通過(guò)超聲波的熱效應(yīng)使靶區(qū)內(nèi)溫度瞬間達(dá)到65~100℃，腫瘤組織產(chǎn)生凝固性壞死，而達(dá)到治療目的的一種治療方法。HIFV治療系統(tǒng)將診斷探頭和治療探頭合二為一，并且可對(duì)腫瘤進(jìn)行超聲立體定位，在治療中可動(dòng)態(tài)觀察，監(jiān)控整個(gè)治療過(guò)程，實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)治療前、治療中和治療后靶區(qū)的治療效果，隨時(shí)調(diào)整治療劑量，保證了HIFV治療的有效性和準(zhǔn)確性。HIFV治療是非侵入性，無(wú)需穿刺或開(kāi)刀。只有在肋間隙較窄的右葉大肝癌和緊粘胸壁的周?chē)头伟┗颊撸捎诠墙M織對(duì)聲波的強(qiáng)反射和高吸收作用，才需切除部分肋骨以擴(kuò)大聲窗。2、冷凍治療：冷凍治療是使特定的治療區(qū)域內(nèi)快速達(dá)到極低溫度，通過(guò)低溫、冷凍、熱融三個(gè)過(guò)程使細(xì)胞變性、崩裂、死亡。冷凍的治療機(jī)制包括：⑴組織內(nèi)的溫度降至-50~-60℃。細(xì)胞內(nèi)形成的冰晶通過(guò)機(jī)械損傷可直接導(dǎo)致細(xì)胞死亡。⑵細(xì)胞間隙內(nèi)形成的冰晶，使細(xì)胞外液濃縮，細(xì)胞脫水，皺縮。⑶細(xì)胞內(nèi)液的電解質(zhì)濃度升高，酶的活性下降促使細(xì)胞中毒損傷。⑷組織冷凍后，小血管收縮，毛細(xì)血管迅速閉塞，微循環(huán)停止，細(xì)胞由于缺血而死亡。冷凍治療現(xiàn)在有兩種方法：液氮冷凍與超導(dǎo)氬氦刀冷凍。液氮冷凍治療是最早應(yīng)用于臨床的冷凍治療。近幾年，超導(dǎo)氬氦刀在介入治療領(lǐng)域得到廣泛的重視。其方法是在B超引導(dǎo)下插入氬氦刀，啟動(dòng)氬氣系統(tǒng)刀尖溫度降至-140℃，持續(xù)20min，啟動(dòng)氦氣系統(tǒng)，升溫20℃，再重復(fù)冷凍復(fù)溫一次。3、放化療粒子組織間種植：近20年來(lái)，由于新型低能核素如125I、化療粒子如緩釋氟尿嘧啶研制成功，計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的出現(xiàn)和超聲，CT引導(dǎo)系統(tǒng)的發(fā)展，放化療粒子組織間種植治療已得到廣泛的應(yīng)用。125I放射微粒，外殼用鈦合金密封，直徑0.8mm，長(zhǎng)度約4.5mm。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)好的治療計(jì)劃在B超或CT引導(dǎo)下，應(yīng)用管理放射微粒的專用穿刺器械將放射微粒分別置入腫瘤內(nèi)，可達(dá)到對(duì)病灶精確定位以及置入準(zhǔn)確的粒子處方劑量，達(dá)到最大程度地殺死腫瘤細(xì)胞、最低程度的正常組織副損傷?；熈Ｗ影ň忈岉樸K、阿霉素、絲裂霉素、依托泊苷、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等，在安全有效劑量的前提和B超、CT引導(dǎo)下，通過(guò)TPS系統(tǒng)置入到腫瘤組織內(nèi)，充分發(fā)揮化療藥物的療效，增加腫瘤對(duì)化療的敏感性與克服腫瘤的耐藥性，腫瘤部位能較長(zhǎng)時(shí)間地保持藥物高濃度，發(fā)揮腫瘤局部化療作用。附：繼發(fā)性肝癌的介入治療肝臟是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移最易受累的器官之一，以胃腸道的惡性腫瘤最為突出。許多原發(fā)性惡性腫瘤患者由于肝內(nèi)出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，失去治療良機(jī)而喪生。肝轉(zhuǎn)移瘤的治療應(yīng)在積極治療原發(fā)腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)行，依據(jù)每個(gè)具體肝臟轉(zhuǎn)移瘤的特點(diǎn)進(jìn)行局部治療或全身化療。轉(zhuǎn)移性肝腫瘤與原發(fā)性肝癌不同，肝功能一般正常，合并肝硬化者少。介入治療方法基本上與原發(fā)性肝癌的介入治療相同。適應(yīng)證：1、無(wú)法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性肝癌；2、原發(fā)腫瘤雖已切除，但肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶波及一葉以上或余肝代償功能較差；3、不能耐受手術(shù)或不愿接受手術(shù)切除的；4、合并肝外多處轉(zhuǎn)移的。禁忌證：1、腫瘤占肝體積70%以上者；2、肝、腎功能?chē)?yán)重?fù)p害，重度黃疸者；3、嚴(yán)重心肺功能不全者；4、凝血機(jī)制障礙，有出血傾向者。第八節(jié)膽囊和膽管癌膽道系統(tǒng)惡性腫瘤包括膽囊癌和膽管癌，發(fā)病高峰年齡在50~70歲。因肝內(nèi)膽管癌與肝癌的處理相同，這里的膽管癌不包括肝內(nèi)膽管癌。膽囊和膽管癌就診時(shí)多已達(dá)晚期，是預(yù)后極差的常見(jiàn)消化道惡性腫瘤。病因尚未明了，膽囊癌可能與膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎的長(zhǎng)期刺激有關(guān)。膽囊癌目前主要采取以手術(shù)治療為主的綜合治療，5年生存率為2%~5%，80%以上的病人在1年內(nèi)死亡。膽管癌的預(yù)后更差，外科治療切除率不到20%，術(shù)后平均生存期約為13個(gè)月。臨床與病理膽道系統(tǒng)惡性腫瘤大多數(shù)為分化為良好的腺癌，少數(shù)為為未分化癌、鱗癌、乳頭狀癌，更少見(jiàn)的有類癌和肉瘤等，80％腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。膽囊和膽管癌起病隱匿，生長(zhǎng)緩慢，早期缺乏特征臨床表現(xiàn)，進(jìn)展期常表現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛、黃疽、消瘦、肝大和上腹部包塊。介入治療介入治療對(duì)延緩腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)病人生存期，減輕病人痛苦及提高生活質(zhì)量均有肯定療效。目前對(duì)介入治療主要包括：選擇性動(dòng)脈灌注或栓塞化療、導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)灌注化療、膽道引流術(shù)和支架置入術(shù)、射頻消融術(shù)等（參照有關(guān)章節(jié)）。一、選擇性動(dòng)脈灌注或栓塞化療：多采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管可超選擇插入肝固有動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈甚或膽囊動(dòng)脈。常用化療藥物有5-Fu、DDP、CBP、MMC、ADM等，選擇2~3種藥物聯(lián)合灌注，栓塞時(shí)加碘化油混合成混懸液，用量視病灶大小及血供情況決定。由于病理類型多為乏血型，故碘化油用量一般不超過(guò)10ml。如腫瘤范圍大，供血豐富者可用少量明膠海綿顆粒栓塞供血?jiǎng)用}。二、全置入式導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)（PCS）：肝動(dòng)脈PCS置入術(shù)，可反復(fù)多次灌注化療。三、經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)和支架置入術(shù)：用于梗阻性黃疽的病人，先行PTCD或膽道內(nèi)支架置入術(shù)，使黃疽減退，肝功能有所好轉(zhuǎn)后再行射頻消融治療或TAI加TAE術(shù)或PCS術(shù)。第九節(jié)胰腺癌胰腺癌是消化系統(tǒng)少見(jiàn)腫瘤，但近年來(lái)其發(fā)病率有上升趨勢(shì)。胰腺癌的病因不明，流行病學(xué)調(diào)查提示發(fā)病率增高與吸煙、飲食中脂肪和蛋白攝入過(guò)多、內(nèi)分泌代謝紊亂等因素有關(guān)。由于胰腺癌生長(zhǎng)較快，且胰腺周?chē)鸁o(wú)包膜，常早期向周?chē)钠鞴芗傲馨徒Y(jié)浸潤(rùn)。加之胰腺癌早期無(wú)明顯癥狀，中晚期的癥狀也缺乏特異性，及至臨床作出診斷時(shí)，大多數(shù)胰腺癌病人已失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)，只有采取姑息治療和支持等措施。胰腺癌手術(shù)切除率僅為10%~20%，且療效極差，術(shù)后5年生存率為8%~9%。近年來(lái)，動(dòng)脈灌注化療在胰腺癌治療中得到較多應(yīng)用，為晚期和術(shù)后復(fù)發(fā)患者提供獷一條新的途徑，有效率和生存率較靜脈化療有明顯提高。臨床與病理胰腺癌發(fā)生于胰頭部最多，占60％~70％，胰體癌其次，胰尾癌更次之。組織來(lái)源90%源自胰導(dǎo)管上皮細(xì)胞，10％為胰腺腺泡細(xì)胞，以腺癌占絕大多數(shù)。臨床表現(xiàn)主要為腹部脹痛不適、胃納減退、體重減輕。胰頭癌可以早期出現(xiàn)梗阻性黃疸，胰體尾癌早期癥狀常不明顯，多因腫塊就診，發(fā)現(xiàn)時(shí)常已是晚期。影像學(xué)表現(xiàn)一、鋇餐造影：在胰頭癌腫塊較大可侵犯十二指腸使其內(nèi)緣呈反“3”字形壓跡，并有內(nèi)緣腸粘膜破壞。胰體、尾癌可侵犯十二指腸水平段，致局限性腸管狹窄、僵硬、粘膜破壞、鋇劑通過(guò)受阻。二、ERCP：胰管造影顯示主胰管狹窄和閉塞，局部缺損，腫瘤周?chē)裙茱@影呈“抱球征”。三、CT：胰腺局部增大、腫塊形成，胰管阻塞、擴(kuò)張，胰頭癌常常早期侵犯膽總管下端引起膽總管擴(kuò)張。周?chē)址笗r(shí)脂肪間隙消失，腫塊包繞血管。診斷率為90％左右，可以發(fā)現(xiàn)直徑2cm左右的小胰癌，同時(shí)還能判斷膽道梗阻部位及腫瘤浸潤(rùn)情況。對(duì)選擇合理的治療方案具有重要意義。四、MRI：T1WI腫瘤呈低或等信號(hào)，T2WI腫瘤呈等、高信號(hào)。MRCP可以清楚顯示梗阻擴(kuò)張的胰管和膽管。五、B超：B超對(duì)胰頭部腫瘤診斷率達(dá)80％，而胰尾部由于胃腸道氣體的干擾，敏感性和特異性有所下降。六、血管造影：胰腺癌多為少血供硬癌，血管改變主要是胰腺內(nèi)或周?chē)鷦?dòng)脈出現(xiàn)腫瘤包繞動(dòng)脈征。動(dòng)脈期顯示血管局限性狹窄、不規(guī)則、僵直。靜脈期可顯示脾靜脈、門(mén)靜脈或腸系膜上靜脈近端出現(xiàn)壓跡、狹窄或閉塞。有些病例還可在腫瘤區(qū)出現(xiàn)細(xì)小的異常血管，這種異常血管可能是新生腫瘤血管或受腫瘤侵蝕的胰腺變形血管。介入治療一、適應(yīng)證：1、晚期胰腺癌，手術(shù)無(wú)法切除者。2、手術(shù)前后預(yù)防性化療。3、胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)者。二、禁忌證：1、敗血癥、出凝血功能障礙不能糾正者。2、惡液質(zhì)，或心肺腎肝功能衰竭者。3、嚴(yán)重黃疸病人宜先行PTCD，引流2周后做動(dòng)脈化療。三、操作技術(shù)：1、經(jīng)動(dòng)脈化療灌注術(shù)：經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，一般多選擇RH、Cobra、Yashiro和胰背動(dòng)脈導(dǎo)管，必要時(shí)可使用同軸微導(dǎo)管或灌注導(dǎo)絲。由于胰腺是多支血管供血的器官，所以在胰腺癌進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)灌注化療之前，一般應(yīng)先行腹腔動(dòng)脈造影和腸系膜上動(dòng)脈造影，了解清楚血管的分布、腫瘤部位、胰腺癌的血管供應(yīng)及側(cè)支循環(huán)后，根據(jù)其部位、血供不同，有目的地進(jìn)一步超選擇插管，盡量接近胰腺癌的供血?jiǎng)用}灌注化療藥物。胰頭癌可將導(dǎo)管送至胰十二指腸上、下動(dòng)脈內(nèi)。胰體、胰尾癌則應(yīng)將導(dǎo)管送至脾動(dòng)脈內(nèi)。如使用同軸導(dǎo)管，可將導(dǎo)管送至更細(xì)的動(dòng)脈分支內(nèi)。2、導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)置入：穿刺左鎖骨下動(dòng)脈，超選擇性地將留置管放在靶動(dòng)脈內(nèi)．并與埋植于左鎖骨下窩皮下的藥盒連接。3、CT導(dǎo)引下放、化療粒子植入：參照肝癌。四、藥物選擇：常用的治療藥物有：氟尿嘧啶、鹽酸吉西他濱、順鉑、阿霉素、絲裂霉素、表阿霉素、異環(huán)磷酰胺、洛莫司汀等，其中氟尿嘧啶為最常用藥物，采用2種或3種化療藥物聯(lián)合應(yīng)用5~6周重復(fù)1次，傳統(tǒng)化療方案有FAM（5-Fu+ADM+MMC）、SMF（STZ+MMC+5-Fu）、FDM（5-Fu+DDP+MMC）等，近年鹽酸吉西他濱在胰腺癌的治療應(yīng)用中越來(lái)越大。五、療效評(píng)價(jià)胰腺癌為少血供腫瘤，單純灌注化療1年生存率只有50%，但可以明顯減少疼痛癥狀，臨床上應(yīng)聯(lián)合放療以期提高療效。第十節(jié)腎腫瘤腎腫瘤發(fā)病率較低，占全身腫瘤的0.5%~0.7%。腎腫瘤多為惡性，良性少見(jiàn)。惡性腎腫瘤最常見(jiàn)的是腎癌，占腎臟原發(fā)性惡性腫瘤的85％，其余為腎盂癌、腎母細(xì)胞瘤、肉瘤、轉(zhuǎn)移性腎腫瘤等，良性腎腫瘤以腎血管平滑肌脂肪瘤多見(jiàn)。腎原發(fā)性腫瘤的病因尚不清楚。病理腎癌可發(fā)生于腎臟的任何部位，有1％~2％雙腎同時(shí)或者先后出現(xiàn)腎癌。一般為單個(gè)圓形，大小不一，多為3~10cm，腫瘤無(wú)組織學(xué)包膜，但有被壓迫的腎實(shí)質(zhì)和纖維組織形成的假性包膜。顯微鏡下可依據(jù)細(xì)胞的形態(tài)、排列及核的染色分為：透明細(xì)胞癌、未分化癌及乳頭狀腺癌。腎盂癌發(fā)生于腎盂和腎盞上皮細(xì)胞，多為乳頭狀結(jié)構(gòu)，有3種細(xì)胞類型：移行細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，可單發(fā)或多發(fā)。由于腎臟血運(yùn)豐富，因此是其他實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤如肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、胃癌、結(jié)腸癌、淋巴瘤、白血病等好發(fā)的轉(zhuǎn)移部位，常為多發(fā)和雙側(cè)，少數(shù)為單發(fā)，多數(shù)位于包膜下腎皮質(zhì)，轉(zhuǎn)移灶直徑小，常為1cm~2cm以下，臨床上常無(wú)癥狀。臨床表現(xiàn)腎癌常見(jiàn)癥狀可以歸納為三類：1、局部腫瘤引起的癥狀：⑴血尿：約60%患者為無(wú)痛性血尿、可間斷出現(xiàn)。⑵腰痛：占50%，多為局限性鈍痛。⑶腫塊：1/3患者首診時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟。2、全身中毒癥狀：低熱、貧血、血沉增快等。3、內(nèi)分泌紊亂：由癌細(xì)胞產(chǎn)生的各種內(nèi)分泌激素引起，常見(jiàn)癥狀為高血壓、紅細(xì)胞增多等。影像學(xué)診斷一、X線平片：腫瘤較大時(shí)可表現(xiàn)為患側(cè)腎影增大，局限性隆起，腎臟的位置可發(fā)生變化，腎軸偏轉(zhuǎn)；5％的腎癌可發(fā)現(xiàn)散在的、點(diǎn)片狀或弧形鈣化，當(dāng)腫瘤巨大時(shí)可發(fā)生胃腸道及胰腺的受壓移位、腰大肌影不清。二、靜脈腎盂造影：腫瘤組織壓迫腎盞，使之伸長(zhǎng)變形、分離或移位聚攏，也可使腎盞不顯影。腎盞頸部狹窄，遠(yuǎn)端積水，受侵腎盞邊緣殘缺不齊；腎盂內(nèi)可出現(xiàn)邊緣不齊的充盈缺損，或腎盂伸長(zhǎng)移位或旋轉(zhuǎn)，多數(shù)腎盂變形呈“蜘蛛腳”樣，若腎盂內(nèi)充滿癌組織，逆行腎盂造影可見(jiàn)腎盂輸尿管交界處梗阻。少數(shù)病例腫瘤范圍廣泛而泌尿系統(tǒng)造影正常，這是因?yàn)槟[瘤位于腎實(shí)質(zhì)并未涉及