結(jié)核性腦膜炎早期診斷與治療

結(jié)核性腦膜炎早期診斷與治療

現(xiàn)在，由于大量耐生根菌的出現(xiàn)，尤其是抗多醇菌（mdr-t）的發(fā)展，以及hiv感染，對(duì)核電站患者的監(jiān)督和管理不足，控制核電站資金的減少，以及全球旅行的繁榮和移民的增加，促進(jìn)了核電站（t）的恢復(fù)和發(fā)病率的增加。同樣TBM作為主要的肺外結(jié)核病,它的發(fā)病率也明顯回升。早期診斷和及時(shí)合理的抗結(jié)核治療等處理對(duì)TBM的預(yù)后至關(guān)重要。1csf的檢測(cè)CSF中找到結(jié)核桿菌是診斷TBM的直接依據(jù)。各種文獻(xiàn)報(bào)道差異較大,一般認(rèn)為涂片陽(yáng)性率<10%,培養(yǎng)陽(yáng)性率10%-40%。JordanJimenezA等報(bào)道Zhiel-Nielsen涂片陽(yáng)性率是3.5%,培養(yǎng)陽(yáng)性率是32%。取足量CSF高速離心后取沉渣以及CSF靜置24h后取纖維蛋白膜涂片可提高檢出率。張茉莉等報(bào)道采用離心集菌甩涂片法檢測(cè)TBM患者CSF抗酸桿菌的敏感性可達(dá)66.4%,特異性為100%。最近用快速培養(yǎng)儀如BACTEC-MGIT960系統(tǒng)、ESP儀檢測(cè)系統(tǒng)、快速液體分離培養(yǎng)基等,可以明顯提高分離抗酸桿菌的陽(yáng)性率和縮短培養(yǎng)時(shí)間,且操作簡(jiǎn)便,但試劑較昂貴,短期難于推廣。2免疫試驗(yàn)2.1tbm患者csf及inf-的變化結(jié)核分枝桿菌感染主要的免疫保護(hù)機(jī)制是產(chǎn)生細(xì)胞免疫而不是體液免疫,而眾多細(xì)胞因子在免疫反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用,其中γ-干擾素(INF-γ)和α-腫瘤壞死因子(TNF-α)的作用特別重要。因此,測(cè)定CSF中細(xì)胞因子的水平可反映機(jī)體受結(jié)核菌感染后的免疫應(yīng)答狀況,對(duì)TBM有臨床診斷價(jià)值。黃建敏等采用放射免疫法(radioimmunoassay,RIA)測(cè)定TNF-α和IL-1β在TBM患者CSF中的含量變化,結(jié)果TBM患者CSF中TNF-α和IL-1β在抗結(jié)核治療前均較對(duì)照組顯著升高,隨著抗結(jié)核藥物治療的進(jìn)行,患者病情逐步緩解,IL-1β顯著下降,而TNF-α水平變化不明顯。巫順秀等采用ELISA檢測(cè)28例TBM患者和30例病毒性腦膜炎患者血清和CSF以及31例健康對(duì)照組血清的γ-干擾素水平,結(jié)果TBM患者腦脊液γ-干擾素含量明顯高于病毒性腦膜炎組,且重疊性很小,而兩組血清含量很低并相近,與健康對(duì)照組比較無(wú)顯著差異,因而得出用CSF中γ-干擾素診斷TBM的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為100%、97.8%、98.5%。JuanRS等采用放射免疫測(cè)定法(radioimmunoassay,RIA)測(cè)定CSF中INF-γ的含量,認(rèn)為以INF-γ>6.4U/ml診斷TBM時(shí)敏感性為70%,特異性為94%,而且合并IS6110PCR測(cè)定時(shí)其敏感性為80%,特異性為92.6%。也有報(bào)道其它細(xì)胞因子如IL-10、IL-1、PLA2PGE2、sTNFR等在TBM的CSF中亦明顯增高,但都缺乏大樣本的對(duì)比研究。2.2elisa法檢測(cè)相關(guān)抗體的表達(dá)抗體檢測(cè)不能區(qū)分是急性結(jié)核感染還是既往感染過(guò)結(jié)核,免疫力低下患者或使用免疫抑制劑等情況下,抗體可能會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果,而且還可以從其他顱內(nèi)炎癥、腦血管病以及顱內(nèi)腫瘤患者的CSF中檢測(cè)到。ELISA法最適合臨床應(yīng)用。敏感性和特異性各種報(bào)道不一。BeraS等用結(jié)核桿菌分泌的一種絲氨酸蛋白酶(M.tbES-31)作包被抗原,采用間接ELISA的方法來(lái)測(cè)定CSF和血清IgG抗體,結(jié)果在CSF中診斷TBM其敏感性和特異性分別是85%和96%,在血清中則是80%和94%。KashyapRS等采用抗體捕獲ELISA的方法測(cè)定CSF中抗結(jié)核桿菌30KD蛋白抗原IgG抗體來(lái)診斷TBM,敏感性和特異性分別為80%和91%。2.3免疫抑制劑的檢測(cè)對(duì)高度特異性的結(jié)核抗原檢測(cè)可以作為結(jié)核桿菌是否存在的重要證據(jù),抗原檢測(cè)對(duì)TBM的診斷和預(yù)后價(jià)值均優(yōu)于抗體檢測(cè)。通過(guò)對(duì)結(jié)核桿菌基因組的研究尋找高度特異性的抗原來(lái)制作單克隆抗體,并用在免疫試驗(yàn)中檢測(cè)結(jié)核抗原,這樣可以提高結(jié)核病診斷的敏感性與特異性。MudaliarAV等采用間接ELISA的方法并且使用單克隆抗體來(lái)測(cè)定160份CSF標(biāo)本中的65KD熱休克蛋白抗原來(lái)診斷TBM,其敏感性為84%,特異性為90%。KashyapRS等用斑點(diǎn)一EIISA來(lái)測(cè)定H37Rv抗原,比較了56例TBM患者與100例對(duì)照患者CSF中結(jié)核桿菌H37Rv抗原水平,結(jié)果56例TBM中48例陽(yáng)性(陽(yáng)性率86%),100例對(duì)照中僅5例陽(yáng)性(陽(yáng)性率5%)。由于結(jié)核桿菌為胞內(nèi)寄生菌,主要寄生于單核巨噬細(xì)胞內(nèi),因此檢測(cè)CSF中單核巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核抗原將明顯會(huì)提高診斷的敏感性和特異性。何俊瑛等將30例TBM患者與30例對(duì)照組進(jìn)行CSF常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查,同時(shí)用免疫熒光法檢測(cè)CSF中單核巨噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核抗原,結(jié)果在30例TBM患者中25例顯示陽(yáng)性,而對(duì)照組無(wú)一例陽(yáng)性,敏感性為83.3%,特異性為100%;動(dòng)態(tài)觀察顯示,最早可在發(fā)病第7天檢出胞內(nèi)抗原,而且多次檢測(cè)可持續(xù)陽(yáng)性,但隨病程延長(zhǎng)敏感性下降。2.4elispot模型現(xiàn)已證實(shí)結(jié)核病免疫是T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫,因此檢測(cè)特異性T細(xì)胞對(duì)結(jié)核病的診斷可能有重要作用。國(guó)內(nèi)外不少文章報(bào)道了結(jié)核感染患者的外周血或體液抗原特異性CD4+T、CD8+T、γδT細(xì)胞都有明顯增殖,但注意它與機(jī)體免疫水平、抗原種類、病情嚴(yán)重程度以及發(fā)病階段等密切相關(guān)。酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法(ELISPOT)作為一種新型的免疫酶技術(shù)以探測(cè)結(jié)核感染者的特異性T細(xì)胞來(lái)診斷結(jié)核病(包括TBM),其敏感性和特異性均顯著高于傳統(tǒng)的結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn),而且操作簡(jiǎn)便,所需時(shí)間少,國(guó)外報(bào)道較多,國(guó)內(nèi)很少見(jiàn)。孟成艷等采用ELISPOT探測(cè)患者外周血特異性T細(xì)胞來(lái)診斷TBM,認(rèn)為敏感性和特異性均較高,對(duì)早期及鑒別診斷意義重大。AikenAM等分別用ESAT-6、CFP-10、PPD作為誘導(dǎo)抗原,采用ELISAPOT計(jì)數(shù)特異性T淋巴細(xì)胞,發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性率分別是82%、82%、90%,跟蹤觀察得出成功的治療常伴隨著特異性結(jié)核桿菌抗原ELISAPOTT淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的下降。隨著結(jié)核桿菌特異性抗原研究的不斷進(jìn)展,抗原特異性T細(xì)胞檢測(cè)的敏感性與特異性也將會(huì)不斷提高。3tbm的診斷PCR即體外基因擴(kuò)增法,是對(duì)結(jié)核桿菌DNA的選擇性片段進(jìn)行擴(kuò)增,具有敏感,快速,特異,高效等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)用PCR檢測(cè)CSF中結(jié)核桿菌DNA來(lái)診斷TBM已經(jīng)作為一種更快速、敏感、特異的方法被廣泛使用,國(guó)內(nèi)外報(bào)道很多,但結(jié)果差異較大。RafiW等分別采用IS6110PCR、MPB-64PCR、65kDaPCR來(lái)分析176份CSF標(biāo)本,結(jié)果顯示這三種PCR方法診斷TBM的敏感性和特異性分別是98%和100%,91%和91%,51%和92%。DesaiD等分別采用涂片、培養(yǎng)、CT和PCR四種方法分析57份CSF標(biāo)本,結(jié)果陽(yáng)性率分別是3.3%、26.7%、60.0%和66.7%,而且在培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中PCR均為陽(yáng)性。TakahashiT等采用定量嵌套的實(shí)時(shí)PCR(quantitativenestedrealtimePCR,QNRT-PCR)分析了43例可疑TBM患者CSF標(biāo)本得出陽(yáng)性率為55.8%,并且經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療后,隨著患者病情的改善結(jié)核桿菌細(xì)胞數(shù)也逐漸下降,因此也認(rèn)為這種方法是估計(jì)TBM患者臨床病程的非常有用和先進(jìn)的技術(shù)。但目前PCR技術(shù)尚不完善,方法也未規(guī)范化,在不同實(shí)驗(yàn)室其結(jié)果可以差別很大,對(duì)TBM診斷的研究還不是很成熟,而且實(shí)驗(yàn)條件的要求也較高,會(huì)出現(xiàn)較高的假陽(yáng)性和假陰性,因此其對(duì)TBM的診斷價(jià)值還有待于進(jìn)一步評(píng)價(jià)。總之,TBM的診斷主要基于流行病學(xué)資料、臨床特征、CSF測(cè)定以及影像學(xué)改變等,CSF涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或培