心血管內(nèi)科臨床診療指南及操作規(guī)范

心血管內(nèi)科臨床診療指南及操作規(guī)范一、急性心力衰竭【概述】急性心衰可分為急性左心衰和急性右心衰。后者由急性右心室梗死或大面積肺梗死所致。急性左心衰則較為常見，是由于各種心臟疾病引起的急性左心室心肌收縮力顯著降低，或表現(xiàn)為心室負(fù)荷加重或左心房排血受阻，導(dǎo)致左心室排血不足，肺循環(huán)壓力急劇升高，出現(xiàn)肺淤血的臨床表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】急性心力衰竭的主要表現(xiàn)是肺水腫，患者會(huì)突然出現(xiàn)呼吸困難，伴或不伴哮鳴音，呈端坐呼吸、焦慮不安。早期呈間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)：呼吸頻速、咳嗽而無泡沫樣痰，呼吸音粗，有哮鳴音和肺底細(xì)濕啰音。中晚期呈肺泡性肺水腫表現(xiàn)：極度氣急、焦慮煩躁、有瀕死感；吸氣性肋間隙和鎖骨上窩凹陷，呼吸音粗糙響亮；劇咳伴粉紅色泡沫樣痰，兩肺滿布哮鳴音和中粗濕啰音。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)低血壓、心源性休克，伴大汗、皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紺，甚至有意識(shí)障礙?！驹\斷】根據(jù)典型的癥狀和體征，或基礎(chǔ)心臟病的病史和表現(xiàn)，可以初步診斷。需要與重度發(fā)作的支氣管哮喘、成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)相鑒別。急性左心衰伴心源性休克時(shí)需與其他原因所致的休克相鑒別?！局委煼桨负驮瓌t】1.一般治療①應(yīng)置于監(jiān)護(hù)病房，密切觀察病情和生命體征；②體位：取坐位，雙腿下垂；③高流量吸氧；④四肢輪換扎止血帶。2.一般藥物治療①嗎啡3～5mg，靜脈注射3分鐘，必要時(shí)15分鐘后可重復(fù)，共2-3次；或5～10mg皮下或肌肉注射；②呋塞米20～40mg，靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)；③氨茶堿0.25g葡萄糖水稀釋后靜脈緩慢推注（10分鐘），必要時(shí)4～6小時(shí)后可重復(fù)；④糖皮質(zhì)激素，地塞米松5～10mg，靜脈注射。3.血管活性藥物應(yīng)用①硝酸酯類：硝酸甘油靜脈滴注，起始劑量5～10μg/min，可遞增至100～200μg/min；或硝酸異山梨醋1～10mg/h靜脈滴注；②硝普鈉，起始劑量宜小，25ug/min，根據(jù)血壓調(diào)整至合適的維持量；③兒茶酚胺類正性肌力藥：多巴胺5～15ug/(kg?min)，多巴酚丁胺3～10ug/(kg·min)，均靜脈滴注。4.伴低血壓傾向患者靜脈用藥的選擇根據(jù)收縮壓和肺淤血情況來選擇用藥：①收縮壓>100mmHg，有肺淤血：可應(yīng)用呋塞米加血管擴(kuò)張劑(硝酸甘油、硝普鈉)；②收縮壓85～100mmHg，有肺淤血：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和(或)正性肌力藥(多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑)；高血壓通常沒有明顯癥狀，但長期未治療可能會(huì)導(dǎo)致心臟、腦、腎等靶器官的結(jié)構(gòu)和功能改變，最終可能導(dǎo)致心力衰竭、腎衰竭和腦卒中等嚴(yán)重后果?！驹\斷要點(diǎn)】1.收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，多次測量均符合此標(biāo)準(zhǔn)。2.排除繼發(fā)性高血壓?！局委煼桨讣霸瓌t】1.生活方式干預(yù)，包括控制體重、限制飲酒、戒煙、增加體育鍛煉等。2.藥物治療，包括利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。3.對(duì)于難以控制的高血壓，可以考慮手術(shù)治療，如腎動(dòng)脈成形術(shù)或腎上腺切除術(shù)等。1.高血壓的起病緩慢，早期常無癥狀，但在體檢時(shí)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)血壓升高，同時(shí)可能出現(xiàn)頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心慌、耳鳴等癥狀，但這些癥狀并不一定與血壓水平相關(guān)。在主動(dòng)脈區(qū)進(jìn)行體檢時(shí)，可能會(huì)聽到第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音和收縮早期喀喇音。如果伴隨左心室肥厚，則在心尖部可能會(huì)聽到第四心音。2.高血壓早期表現(xiàn)為心排血量的增加和全身小動(dòng)脈張力的增加，導(dǎo)致靶器官損害。隨著高血壓的進(jìn)展，全身小動(dòng)脈病變加劇，表現(xiàn)為小動(dòng)脈的玻璃樣變、中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚和管腔狹窄，這些因素維持和加重高血壓，并導(dǎo)致心、腦、腎等重要靶器官的缺血損害和大、中型動(dòng)脈粥樣硬化的形成。在臨床上，這些表現(xiàn)為心臟疾?。ㄈ缧慕g痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死）、腦血管疾?。ㄈ缛毖宰渲?、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作）、腎臟疾?。ㄈ绲鞍啄?、腎功能損害、腎衰竭）、血管病變（如主動(dòng)脈夾層、癥狀性動(dòng)脈疾?。┖鸵暰W(wǎng)膜病變（如出血、滲出和視乳頭水腫）。【診斷要點(diǎn)】目前，我國采用國際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg即可診斷為高血壓，根據(jù)血壓增高的水平，可進(jìn)一步將高血壓分為1、2、3級(jí)：1級(jí)高血壓（輕度）：140～159/90～99mmHg；2級(jí)高血壓（中度）：160～179/100～109mmHg；3級(jí)高血壓（重度）：≥180/110mmHg。高血壓的危險(xiǎn)度分為兩種類型：緩進(jìn)型和急進(jìn)型。緩進(jìn)型分為三期，其中第一期高血壓時(shí)靶器官無或基本無損傷，眼底一級(jí)改變；第二期高血壓時(shí)靶器官結(jié)構(gòu)改變，但功能仍保持正常，眼底二級(jí)改變；第三期高血壓時(shí)靶器官功能異常，眼底三至四級(jí)改變。急進(jìn)型高血壓多發(fā)生于年輕人，也可由緩進(jìn)型高血壓發(fā)展而來，其特點(diǎn)為病情發(fā)展急驟，舒張壓持續(xù)在130mmHg以上，同時(shí)出現(xiàn)某種程度的心和（或）腦、腎功能不全，眼底出血、滲出或視神經(jīng)乳頭水腫。【治療方案及原則】1.治療原發(fā)性高血壓的目標(biāo)是降低血壓，使其恢復(fù)至正常（＜140/90mmHg）或理想水平（＜120/80mmHg），對(duì)于中青年患者（＜60歲）和高血壓合并腎病患者，血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下。老年人應(yīng)盡量將血壓降至150/90mmHg以下。2.非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于身心健康的因素，如控制體重、減少膳食中脂肪的攝入量、適當(dāng)限鹽、保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力等。3.藥物治療常用的降壓藥物通常分為六大類。1.利尿劑包括噻嗪類、映塞米和保鉀利尿劑等。噻嗪類是最常用的，但長期使用可能導(dǎo)致血鉀降低、血糖、血尿酸和血膽固醇升高。糖尿病和高脂血癥患者應(yīng)慎用，痛風(fēng)患者禁用。2.β受體阻滯劑具有良好的降壓和抗心律失常作用，減少心肌耗氧量，適用于輕、中度高血壓。對(duì)合并冠心病的高血壓更為適用，但對(duì)心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢阻肺和周圍血管病患者禁用。長期使用者不宜突然停藥，以免血壓驟然上升。3.鈣離子通道阻滯劑可用于中、重度高血壓患者，尤其適用于老年人收縮期高血壓。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)各種程度的高血壓均有一定程度的降壓作用?？筛纳菩氖抑貥?gòu)，減少心衰的再住院率及降低死亡率，明顯延緩腎功能惡化。高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄者禁用。最常見的不良反應(yīng)為干咳。5.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑直接作用于血管緊張素Ⅱ型受體，阻斷AngⅡ的不利作用。適應(yīng)證和禁忌證與ACEI相同。主要用于有ACEI適應(yīng)證又不能耐受其不良反應(yīng)的患者。6.α受體阻滯劑選擇性阻滯突觸后αl受體，引起周圍血管阻力下降，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。主要優(yōu)點(diǎn)為可以使血脂降低，對(duì)胰島素抵抗、前列腺肥大也有良好作用。主要不良反應(yīng)為直立性低血壓。降壓藥物的選擇：1.合并心力衰竭者，宜選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑。2.老年收縮期高血壓患者宜選用利尿劑、長效二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。3.合并糖尿病、蛋白尿或輕中度腎功能不全患者可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。4.心肌梗死后患者可選擇無內(nèi)在交感活性的β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者也可選用鈣離子通道阻滯劑。5.伴有脂類代謝異常的患者可選用α受體阻滯劑。6.伴妊娠者，禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可選用甲基多巴。7.合并支氣管哮喘、抑郁癥者不宜用β受體阻滯劑。痛風(fēng)患者不宜用利尿劑。合并心臟傳導(dǎo)阻滯者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。繼發(fā)性高血壓是有明確病因的高血壓。繼發(fā)性高血壓的病因主要包括腎實(shí)質(zhì)性疾病、腎血管性疾病、分泌腎素的腫瘤、腎缺血、原發(fā)性鈉潴留、內(nèi)分泌性高血壓、神經(jīng)精神疾病和急性應(yīng)激狀態(tài)。腎實(shí)質(zhì)性疾病、腎血管性疾病和內(nèi)分泌疾病引起的高血壓是繼發(fā)性高血壓的主要原因。腎實(shí)質(zhì)性疾病引起的高血壓表現(xiàn)為腎臟疾病和高血壓的證據(jù)。原發(fā)性高血壓晚期也可能引起腎損害，與腎實(shí)質(zhì)性高血壓的鑒別可通過以下幾點(diǎn)：高血壓出現(xiàn)在尿及腎功能改變之前；蛋白尿常不嚴(yán)重，而腎功能損害則較明顯；沒有腎臟病史。腎穿刺病理檢查可以幫助鑒別。腎血管性疾病引起的高血壓表現(xiàn)為青年或老年發(fā)生的頑固性高血壓，突然發(fā)生，進(jìn)展迅速；上腹部正中、臍兩側(cè)或肋脊角處可聞及粗糙響亮的收縮期雜音；單側(cè)腎臟縮??；抗高血壓治療過程中出現(xiàn)腎功能惡化，不明原因的氮質(zhì)血癥而尿常規(guī)正常。內(nèi)分泌性高血壓主要包括原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤和庫欣綜合征。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是高血壓、心肌梗死和腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。先天性主動(dòng)脈縮窄表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、鼻出血等上肢高血壓的表現(xiàn)，和乏力、肌肉酸痛麻木、間歇性跛行等雙下肢供血不足的癥狀。在繼發(fā)性高血壓中，腎實(shí)質(zhì)性疾病、腎血管性疾病及內(nèi)分泌疾病引起的高血壓是最常見的類型。如遇到起病在20歲以前或50歲以后、血壓水平超過180/110mmHg、靶器官損害、無誘因的低鉀血癥、腹部雜音、血壓發(fā)作性升高、腎臟病家族史、對(duì)通常有效的治療反應(yīng)差等情況，需進(jìn)一步鑒別。實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查包括超聲檢查、多層螺旋CT和腎動(dòng)脈造影。腎動(dòng)脈造影目前仍是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。治療方案及原則需要根據(jù)不同的病因進(jìn)行個(gè)體化治療。對(duì)于腎實(shí)質(zhì)性疾病、腎血管性疾病和內(nèi)分泌疾病引起的高血壓，需要治療原發(fā)病和控制血壓。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征需要睡眠呼吸機(jī)治療。先天性主動(dòng)脈縮窄需要手術(shù)治療。對(duì)于所有類型的繼發(fā)性高血壓，控制血壓是治療的關(guān)鍵。1.腎實(shí)質(zhì)性疾病引起的高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療應(yīng)根據(jù)不同的疾病參考有關(guān)專著進(jìn)行處理。有效的降壓治療可以保護(hù)靶器官，并可延緩腎臟病進(jìn)展。降壓目標(biāo)值為＜130/80mmHg，24小時(shí)尿蛋白＞lg者，降壓日標(biāo)值應(yīng)＜125/75mmHg。藥物選擇應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，根據(jù)患者不同情況選擇降壓藥物。例如，伴心功能不全者可選用利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。伴心絞痛，但心功能正常者，可選用β受體阻滯劑或長效鈣離子通道阻滯劑。合并室上性心動(dòng)過速可首選β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB。2.腎血管性疾病引起的高血壓針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化，如冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈等多個(gè)危險(xiǎn)因素給予相應(yīng)的處理。腎血管性高血壓的治療包括抗高血壓藥物治療。3.內(nèi)分泌性高血壓腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌腺瘤和原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者，手術(shù)切除為根治方法，而腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生患者，則傾向于藥物治療。4.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征引起的高血壓內(nèi)科治療包括減輕體重、側(cè)臥睡眠、戒煙酒和治療合并存在的血脂異常、血糖異常等措施。ACEI/ARB除了有較強(qiáng)的降壓作用外，還有對(duì)代謝有益作用，可考慮首選。此外還有無創(chuàng)正壓通氣和腭垂軟腭咽成形術(shù)等外科治療。5.先天性主動(dòng)脈縮窄主要采用轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行外科手術(shù)治療和介入治療。五、穩(wěn)定型心絞痛【概述】心絞痛是心肌暫時(shí)性供氧和需氧之間失平衡引起心肌缺血、缺氧所致，表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。慢性穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻率、性質(zhì)和誘因在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。心絞痛癥狀也可發(fā)生于瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等患者。冠狀動(dòng)脈痙攣、微血管病變以及某些非心臟性疾病也可引起類似心絞痛的癥狀，臨床上需注意鑒別?！九R床表現(xiàn)】穩(wěn)定型心絞痛是一種常見的心臟疾病，其臨床表現(xiàn)包括以下幾個(gè)方面。首先是疼痛部位，通常位于胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到其他部位。其次是疼痛性質(zhì)，常呈現(xiàn)緊縮惑、絞榨感、壓迫感、燒灼感等不適感覺。疼痛一般持續(xù)數(shù)分鐘，呈陣發(fā)性發(fā)作。最后是誘發(fā)因素及緩解方式，發(fā)作與體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)有關(guān)，停下休息即可緩解。舌下含服硝酸甘油可在2～5分鐘內(nèi)迅速緩解。慢性穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間及緩解方式一般在較長時(shí)間內(nèi)(>3個(gè)月)大致不變。診斷心絞痛的要點(diǎn)包括病史詢問、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。病史詢問主要了解病人是否有上述癥狀出現(xiàn)。體格檢查常元明顯異常，心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗等表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查了解冠心病危險(xiǎn)因素，如空腹血糖、血脂檢查等，并查血肌鈣蛋白、肌酸激酶等指標(biāo)。治療心絞痛的原則包括控制易患因素和治療可加重心絞痛的疾病。藥物治療可選用β受體阻滯劑或合并硝酸酯類藥物，嚴(yán)重心絞痛者，加用短效二氫吡啶類外的鈣離子通道阻滯劑。介入治療：對(duì)于無法通過藥物控制心絞痛癥狀或無創(chuàng)檢查提示存在較大面積心肌缺血的患者，如果冠狀動(dòng)脈病變適合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCl），則可以考慮進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)治療（包括藥物洗脫支架）。但由于我們醫(yī)院未開展該項(xiàng)治療，需要轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診療。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：對(duì)于糖尿病伴多支血管病變、嚴(yán)重左心室功能不全和無保護(hù)左主干病變的患者，CABG的療效優(yōu)于PCl。但由于我們醫(yī)院未開展該項(xiàng)治療，需要轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診療。二級(jí)預(yù)防：1.抗血小板：阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，最佳劑量范圍為75～150mg/d。氯吡格雷主要用于PCl（尤其是藥物洗脫支架術(shù)）后，以及阿司匹林有禁忌證的患者。2.調(diào)脂治療：他汀類藥物能有效降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，并可減少心血管事件發(fā)生。加用膽固醇吸收抑制劑或貝特類藥物可使血脂水平得到有效的控制。3.ACEI：對(duì)于合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊?，ACEI治療獲益大，但低?；颊攉@益可能較小。4.β受體阻滯劑：可降低心肌梗死后患者的死亡率。5.PCl治療：對(duì)于二級(jí)預(yù)防無明顯作用。ST段抬高型心肌梗死【概述】ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，導(dǎo)致相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌壞死。多由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管的完全阻塞所致。心電圖表現(xiàn)為ST段持續(xù)性抬高，多為Q波心肌梗死。治療以血運(yùn)重建為主，包括溶栓和急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，旨在盡快開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，特別是對(duì)于合并心源性休克或心力衰竭的重癥STEMI。【臨床表現(xiàn)】疼痛常是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，常在安靜時(shí)發(fā)生，程度較重，持續(xù)時(shí)間可長達(dá)數(shù)小時(shí)，休息和含用硝酸甘油多不緩解?；颊叱┰瓴话?、出汗、恐懼，或有瀕死感。部分患者疼痛可位于上腹部，或放射至頸部、咽部、頜部、肩背部、左臂、左手指側(cè)，以及其他部位。少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。可有發(fā)熱等全身癥狀，部分患者可伴有惡心、嘔吐和腹脹等消化道癥狀?！驹\斷要點(diǎn)】1.有上述典型癥狀，要注意與急性肺動(dòng)脈栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鑒別。本文介紹了急性心肌梗死的治療方法和出院后的二級(jí)預(yù)防措施，以及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的概述。在急性心肌梗死的治療中，抗凝治療、β受體阻滯劑、ACEI和抗焦慮劑等常規(guī)使用，同時(shí)需要糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。對(duì)于下壁STEMI伴有竇性心動(dòng)過緩、心室停搏和房、室傳導(dǎo)阻滯患者，可使用阿托品。飲食和通便方面，需禁食至胸痛消失，然后逐步過渡到普通飲食，并使用緩瀉劑。再灌注治療包括溶栓和急診PCI，優(yōu)先選擇溶栓的指征為發(fā)病≤3小時(shí)、不能行PCI者或PCI耽誤時(shí)間，而優(yōu)先選擇急診PCI的指征為PCI條件好、高?；颊?、溶栓禁忌者、發(fā)病>3小時(shí)或疑診為STEMI者。在并發(fā)癥的治療中，急性左心衰竭可使用吸氧、嗎啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺和ACEI等，低容量低血壓可補(bǔ)液、輸血、對(duì)因和升壓藥等，心源性休克需升壓以增加組織灌注，心律失常需使用抗心律失常藥物、電復(fù)律或起搏對(duì)癥處理，機(jī)械并發(fā)癥則需盡快行外科手術(shù)治療。出院后的二級(jí)預(yù)防控制危險(xiǎn)因素包括戒煙、控制血壓和降血脂，可使用β受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物、貝特類或煙酸等。最后，本文還簡要介紹了動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的概述。動(dòng)脈導(dǎo)管連接肺動(dòng)脈總干與降主動(dòng)脈，是胎兒期血液循環(huán)的主要渠道。出生后一般在數(shù)月內(nèi)因廢用而閉塞，如1歲后仍未閉塞，即為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）。未閉動(dòng)脈導(dǎo)管按形態(tài)?？煞譃楣苄汀⒋靶?、漏斗型，最長者可達(dá)30mm，最短者僅2～3mm，多數(shù)直徑5～10mm不等。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者，大量左向右的血液分流，引起肺功脈高壓，開始時(shí)為充血性肺動(dòng)脈高壓，如未能阻斷分流，血管阻力進(jìn)一步增高，成為阻塞性肺功脈高壓。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力接近或者超過主動(dòng)脈壓力時(shí)，分流減少或停止，甚至肺動(dòng)脈血逆流入主動(dòng)脈，產(chǎn)生雙向或者右向左的分流，從而出現(xiàn)青紫。【臨床表現(xiàn)】動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的臨床表現(xiàn)因患者年齡、未閉導(dǎo)管的大小和分流量的大小而異。1.分流量甚小即未閉動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑較小，臨床上可無癥狀。2.中等分流量者患者常有乏力、活動(dòng)后心悸、氣喘胸悶、咳嗽、胸廓變形等。3.重度病例幼兒期即有吸奶時(shí)呼吸困難，反復(fù)發(fā)生呼吸道感染、發(fā)育障礙等。4.部分病例并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。5.晚期發(fā)生心力衰竭?！驹\斷要點(diǎn)】動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的診斷主要依靠以下幾個(gè)方面：1.有或無上述癥狀出