耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)：喉的解剖生理及癥狀學(xué)

喉的解剖生理及癥狀學(xué)

喉上通喉咽，下連氣管，相當(dāng)于第3～6頸椎平面會厭舌骨甲狀舌骨膜甲狀軟骨切跡

甲狀軟骨環(huán)甲膜環(huán)狀軟骨氣管軟骨喉的軟骨——名稱單一：會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨成對：杓狀軟骨、楔狀軟骨、小角軟骨

喉的軟骨——構(gòu)成喉的支架喉韌帶與膜——連接喉軟骨及喉與周圍組織、結(jié)構(gòu)膜：甲狀舌骨膜:喉上神經(jīng)內(nèi)支、喉上動靜脈環(huán)甲膜：緊急氣道開放部位喉彈性膜:上部：方形膜下部：彈性圓椎（三角膜）

甲狀舌骨膜喉彈性膜環(huán)甲膜室韌帶（室?guī)В┞曧g帶（聲帶）上部下部喉韌帶與膜韌帶：舌骨會厭韌帶、舌會厭韌帶甲狀會厭韌帶、環(huán)杓后韌帶環(huán)甲關(guān)節(jié)韌帶、環(huán)氣管韌帶甲狀舌骨中、側(cè)韌帶環(huán)甲中韌帶喉腔——聲帶為界：聲門上區(qū)、聲門區(qū)、聲門下區(qū)

聲門上區(qū)喉入口喉前庭室?guī)Ш硎衣曢T上區(qū)聲門區(qū)聲門下區(qū)喉室聲門區(qū)：聲門裂、聲帶、前連合、后連合、杓狀軟骨聲門下區(qū)聲帶聲門下區(qū)前聯(lián)合杓狀軟骨后連合喉肌——喉內(nèi)肌主要與聲帶運(yùn)動有關(guān)，根據(jù)其功能分為5組1、外展：環(huán)杓后肌—聲帶外展，聲門張開2、內(nèi)收：環(huán)杓側(cè)肌、杓肌—聲帶內(nèi)收，聲門關(guān)閉環(huán)杓后肌杓肌斜肌橫肌環(huán)杓側(cè)肌喉肌——喉內(nèi)肌3、緊張：環(huán)甲肌—聲帶緊張度增加4、松弛：甲杓肌—聲帶松弛，兼有聲帶內(nèi)收，關(guān)閉聲門5、會厭活動：杓會厭肌—喉入口關(guān)閉甲狀會厭肌—喉入口開放環(huán)甲肌直部斜部甲杓肌杓會厭肌甲狀會厭肌喉肌——喉外肌

與喉的上下運(yùn)動及固定有關(guān)甲狀舌骨肌肩胛舌骨肌胸骨舌骨肌胸骨甲狀肌下頜舌骨肌二腹肌莖突舌骨肌頦舌骨肌降喉肌群升喉肌群中、下咽縮肌喉的血管與淋巴引流血管：甲狀腺上動脈的喉上和環(huán)甲動脈甲狀腺下動脈的喉下動脈靜脈與動脈伴行，匯入到頸內(nèi)靜脈淋巴:聲門上區(qū)組淋巴管豐富—頸深上淋巴結(jié)頸深中淋巴結(jié)聲門區(qū)組淋巴管甚少聲門下區(qū)組淋巴管較少—頸深下淋巴結(jié)

喉的神經(jīng)——迷走神經(jīng)分支喉上神經(jīng)：外支—環(huán)甲肌運(yùn)動內(nèi)支—聲門上區(qū)感覺喉返神經(jīng)：除環(huán)甲肌以外的喉內(nèi)肌運(yùn)動聲門下區(qū)感覺喉的間隙——會厭前間隙、聲門旁間隙、任克間隙會厭前間隙聲門旁間隙任克間隙小兒喉的解剖特點(diǎn)——炎癥時(shí)易發(fā)生喉阻塞聲門區(qū)相對成人較小喉黏膜下組織較疏松喉的位置較成人高喉軟骨尚未鈣化，較軟會厭卷曲聲帶短、童音高喉的生理功能呼吸功能發(fā)聲功能保護(hù)功能：會厭遮蓋、室?guī)Ъ奥晭?nèi)收、咳嗽吞咽功能喉的循環(huán)反射系統(tǒng)情緒表達(dá)作用喉的癥狀學(xué)——聲嘶一、喉本身病變先天性發(fā)音障礙——喉蹼、聲帶溝炎癥發(fā)音濫用——聲帶息肉腫瘤外傷——瘢痕二、支配的神經(jīng)受損迷走神經(jīng)受損：頸外傷，NPC侵犯喉返神經(jīng)受損：如甲狀腺手術(shù)，甲狀腺腫瘤喉上神經(jīng)受損三、癔癥性聲嘶喉的癥狀學(xué)——吸氣性呼吸困難呼吸困難分類：吸氣性與呼氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難病因：先天性疾病炎癥性疾?。杭毙詴捬祝杭毙院硌缀硗鈧?、異物喉神經(jīng)性疾病喉水腫腫瘤性疾病：喉乳頭狀瘤，喉癌喉的癥狀學(xué)——喉喘鳴原因：氣流通過喉或氣管狹窄處發(fā)出的聲音提示喉阻塞常見疾?。合忍煨匝装Y性腫瘤性神經(jīng)性外傷性其它：痙攣、水腫等喉的癥狀學(xué)——喉痛炎癥性喉關(guān)節(jié)病變外傷異物惡性腫瘤晚期喉的癥狀學(xué)——咯血病因：喉癌喉結(jié)核喉血管瘤喉外傷或異物注意與下呼吸道疾病相鑒別！喉的癥狀學(xué)——咯血咯血嘔血癥狀與病史特點(diǎn)常有呼吸系統(tǒng)病史，咯血前有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、咽癢及喉痛史常有消化系統(tǒng)病史，嘔血前有胃痛、惡心、腹脹等病史排出的血液特點(diǎn)血隨咳嗽咳出，咯血后痰中帶血嘔出，?；煊惺澄餁?jiān)?，嘔血后無痰血排出的血液性狀鮮紅色，常含痰及氣泡暗紅或咖啡色喉的癥狀學(xué)——吞咽困難原因：疼痛、嗆咳炎癥性：急性會厭炎、喉結(jié)核、喉膿腫及喉軟骨膜炎、環(huán)杓關(guān)節(jié)炎等腫瘤性神經(jīng)性：喉神經(jīng)麻痹外傷性喉炎性疾病、喉腫瘤、喉阻塞急性會厭炎

（AcuteEpiglottitis）一種危及生命的嚴(yán)重感染可引起喉阻塞而死亡病因1、感染主要原因：細(xì)菌、病毒2、變態(tài)反應(yīng)單獨(dú)變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)感染3、其它創(chuàng)傷、有害氣體、鄰近器官的

急性炎癥波及臨床表現(xiàn)1、局部癥狀：劇烈咽喉痛、吞咽加重；

說話含糊不清

呼吸困難、窒息很少聲嘶2、全身癥狀:畏寒發(fā)燒注意老人及兒童癥狀重

精神、循環(huán)系統(tǒng)改變檢查1、急性病容、吸氣性呼吸困難2、口咽部檢查無明顯病變3、會厭充血腫脹、膿腫形成、

喉部結(jié)構(gòu)難以檢查診斷1、根據(jù)癥狀、體征診斷不難。2、對咽喉疼痛劇烈、吞咽加重，但口咽無明顯病變者要

考慮急性會厭的存在。治療1、抗感染2、激素應(yīng)用3、氣管切開、環(huán)甲膜切開4、其他：霧化吸入、切開排膿、支持療法急性喉炎

（AcuteLaryngitis）喉粘膜的急性卡他性炎癥、冬春好發(fā)病因1、感染：病毒細(xì)菌2、用聲過度：大聲喊叫、劇烈咳嗽3、其他：吸入有害氣體粉塵、煙酒過度臨床表現(xiàn)1、聲嘶

主要表現(xiàn)2、咳嗽、咳痰伴有氣管、支氣管炎時(shí)加重3、喉痛一般不嚴(yán)重、不影響吞咽檢查1、喉粘膜彌漫充血，以聲帶為重，聲帶腫脹，活動正常2、注意與小兒急性喉炎的區(qū)別診斷與鑒別診斷根據(jù)患者癥狀結(jié)合喉鏡所見診斷不難主要與特異性感染如梅毒、結(jié)核鑒別治療1、聲休2、激素及抗菌素3、超聲霧化吸入4、中藥及中成藥小兒急性喉炎

（AcuteLaryngitisinChildren）病情較成人者重，易發(fā)生喉阻塞好發(fā)年齡：6月~3歲

（1）解剖因素：喉腔狹小、軟骨柔軟、黏膜下組織疏松（2）小兒咳嗽能力差，分泌物不易排除（3）小兒神經(jīng)系統(tǒng)較不穩(wěn)定，容易發(fā)生喉痙攣（4）小兒對抗感染的免疫力不如成人，故炎癥反應(yīng)較重易發(fā)生喉阻塞原因病因繼發(fā)于上呼吸道感染或急性傳染病臨床表現(xiàn)全身癥狀：起病急，常有明顯發(fā)熱、煩躁不安局部癥狀：聲嘶

“犬吠”樣或“空空”樣咳嗽

吸氣性呼吸困難，缺氧，甚至窒息檢查檢查呼吸情況：吸氣期軟組織凹陷（四凹征）聽聲音：聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣期喉喘鳴一般不宜行喉鏡檢查，以防喉痙攣而加重缺氧診斷典型“犬吠”樣咳嗽吸氣期喉喘鳴及呼吸困難聲嘶鑒別診斷呼吸道異物：病史、X片檢查喉痙攣：見于較小嬰兒，無聲嘶，癥狀可驟然消失。喉白喉：起病較緩，常有全身中毒癥狀，

見白膜，涂片可確診。治療積極治療、及早進(jìn)行（1）足量抗生素，同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素（2）激素霧化吸入（3）重度喉阻塞藥物治療無好轉(zhuǎn)，及時(shí)氣管切開（4）支持療法：鎮(zhèn)靜，維持水電解質(zhì)平衡（5）盡量使患兒安靜（勿用鎮(zhèn)靜藥物），以免加重呼吸困難（6）并發(fā)癥處理：心衰、腎衰、腦水腫慢性喉炎

（ChronicLaryngitis）

喉部粘膜因非特異病菌感染或用聲不當(dāng)所引起的慢性炎癥分為三型：慢性單純性喉炎慢性肥厚性喉炎萎縮性喉炎慢性喉炎分型病因

1、急性炎癥反復(fù)發(fā)作或遷延不愈

2、用聲過度、發(fā)聲不當(dāng)

3、理化因素刺激：粉塵、高溫、煙酒等

4、臨近器官感染：鼻腔鼻竇、肺氣管支氣管

5、喉咽反流臨床表現(xiàn)癥狀：聲音嘶啞

——主要癥狀喉分泌物增多喉部不適，講話時(shí)感費(fèi)力刺激性咳嗽檢查間接喉鏡、電子喉鏡慢性單純性：喉粘膜慢性充血、邊緣變鈍、聲門處可有分泌物慢性肥厚性：喉粘膜肥厚，以聲帶明顯

發(fā)聲時(shí)聲門閉合不全

室?guī)Х屎癯Ｕ谏w部分聲帶檢查萎縮性喉炎：喉粘膜干燥、變薄、發(fā)亮

杓間區(qū)或聲門下區(qū)有干痂，去痂后粘膜下少量滲血檢查

診斷聲音嘶啞、病程緩慢、聲帶兩側(cè)對稱鑒別診斷：

1、喉結(jié)核：常于喉的后部多發(fā)性鼠咬

狀潰瘍，粘膜呈貧血狀，以一側(cè)重2、喉癌：潰瘍或菜花狀腫物治療

1、去除病因

2、發(fā)聲休息、發(fā)聲訓(xùn)練、禁止“耳語”發(fā)聲

3、霧化吸入

4、中醫(yī)中藥聲帶小結(jié)與聲帶息肉

（VocalNodulesandPolypofVocalCord）病因：過度用聲或用聲不當(dāng)癥狀：聲嘶檢查：雙側(cè)聲帶前中1/3交界處對稱性小突起

單側(cè)聲帶前中1/3附近有白色或暗紅、淡紅色腫物

病因與檢查治療保守治療：聲休、指導(dǎo)正確發(fā)聲、

藥物等手術(shù)治療：纖維喉鏡下切除間接喉鏡下切除支撐喉鏡下顯微手術(shù)術(shù)前術(shù)后喉腫瘤

乳頭狀瘤血管瘤纖維瘤

喉良性腫瘤喉癌喉部最常見的惡性腫瘤我國部分省市發(fā)病率為1.5~3.4/10萬人，發(fā)病率明顯上升趨勢鱗狀細(xì)胞癌多見聲門型喉癌最常見喉腫瘤病因吸煙：喉癌患者中有吸煙史者占95％，男女吸煙者患喉癌的危險(xiǎn)度為非吸煙者的18.7和18.6倍病毒感染：可能與人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染有關(guān)癌前期病變：喉不典型增生空氣污染環(huán)境因素性激素：喉癌患者雌激素水平低及血清睪丸酮水平高于正常人病理

發(fā)病率分化轉(zhuǎn)移聲門型60%較好較少聲門上型30%較差較多聲門下型6%

大體病理：⑴潰瘍型；⑵菜花型；⑶結(jié)節(jié)型；⑷包塊型喉癌的組織病理學(xué)分類：

鱗狀細(xì)胞癌為主（98.1％）生長與擴(kuò)展聲門上區(qū)癌：向上－會厭及舌根；向下－聲門區(qū)聲門區(qū)癌：向前－前聯(lián)合及對側(cè)室?guī)蛳拢曢T下向上－室?guī)曢T下區(qū)癌：少見跨聲門癌：聲門旁間隙侵犯，甲狀軟骨破壞率較高

轉(zhuǎn)移頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：聲門上區(qū)癌轉(zhuǎn)移率33.3～62.0％聲門下區(qū)癌轉(zhuǎn)移率13～20％聲門區(qū)癌少轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移： 全身轉(zhuǎn)移率為1～4％ 肺最多，次為肝、骨

臨床表現(xiàn)持續(xù)性進(jìn)行性聲嘶咽部異物感、咽痛輕咳、痰中帶血進(jìn)行性吸氣性呼吸困難頸部腫塊臨床表現(xiàn)聲門上區(qū)癌：早期可無癥狀、咽部不適、咽喉部異物感。后可出現(xiàn)咽喉

疼痛，進(jìn)食時(shí)明顯。向下侵犯聲門區(qū)時(shí)可出現(xiàn)聲嘶。聲門上區(qū)癌早期可出現(xiàn)同側(cè)頸第2區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

臨床表現(xiàn)聲門區(qū)癌：早期持續(xù)性聲嘶，進(jìn)行性加重。當(dāng)腫瘤長到一定體積時(shí)，就出現(xiàn)喉鳴和吸氣性呼吸困難。聲門區(qū)癌早期極少有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

臨床表現(xiàn)聲門下區(qū)癌：早期癥狀不明顯。晚期可有咳嗽、血痰、聲嘶、吸氣性呼吸困難等。

檢查喉鏡下：可見菜花狀、潰瘍狀、結(jié)節(jié)狀和包塊狀腫物喉外檢查：晚期喉外形變形，甲狀軟骨左右推動時(shí)擦音消失可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷及鑒別診斷1、CT、MRI檢查、頸側(cè)位片、食管吞鋇等2、病理檢查為確診所必需3、與喉結(jié)核、喉梅毒、喉乳頭狀瘤相鑒別4、TNM分期治療方法：手術(shù)為主的綜合治療一、手術(shù)治療：1、喉部分切除：（1）喉顯微激光手術(shù)（2）喉裂開聲帶切除（3）垂直半喉切除術(shù)治療方法（4）額前部分喉切除術(shù);（5）水平半喉切除術(shù)：（6）水平垂直部分喉切除術(shù)（7）喉次全或喉近全切除術(shù)：

Tucker、Pearson2、全喉切除術(shù)：適用于晚期喉癌患者功能重建：氣管造瘺術(shù)、人工喉或電子喉、食管發(fā)音治療方法3、頸淋巴結(jié)清掃：功能性、區(qū)域性、根治性、擴(kuò)大頸清掃術(shù)治療方法二、放射治療：60鈷放射，根治性放療總量60～70Gy1、聲帶癌