臨床麻醉學(xué)課件：麻醉緒論及麻醉前病情評估

麻醉緒論及麻醉前病情評估主要內(nèi)容麻醉緒論麻醉學(xué)的發(fā)展概況麻醉學(xué)專業(yè)的任務(wù)和管理麻醉學(xué)科發(fā)展趨勢臨床麻醉學(xué)概述麻醉前病情評估全身情況評估呼吸系統(tǒng)評估心血管系統(tǒng)評估肝功能評估腎功能評估其他系統(tǒng)功能評估麻醉學(xué)概念的發(fā)展anesthesia,narcosis,clinicalanesthesiology麻醉臨床麻醉學(xué)現(xiàn)代麻醉學(xué)鎮(zhèn)痛評估與準(zhǔn)備實施與處理并發(fā)癥防治臨床麻醉學(xué)危重病醫(yī)學(xué)疼痛診療學(xué)圍術(shù)期治療學(xué)→圍術(shù)期評估與處理，加快病人康復(fù)吸入麻醉的發(fā)展1540年乙醚1846年10月16日，Morton麻省總院1847年JamesY.Simpson使用N2O分娩鎮(zhèn)痛氯乙烷、環(huán)丙烷、三氯乙烯、氟烷、甲氧氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷靜脈麻醉的發(fā)展1665年JohannSigmmundElsholtz阿片溶液1872年Gre水合氯醛；1932年Wease和Scharpff環(huán)乙巴比妥鈉1933年Lundy硫噴妥鈉；1942年Griffiths、Johson箭毒1951年Bovet、Ginzel、Theolaff等琥珀膽堿苯二氮卓類、羥丁酸鈉、氯胺酮、依托咪酯、丙泊酚非去極化肌松藥及拮抗藥不斷進(jìn)展、TCI局部麻醉的進(jìn)展1884年Koller可卡因眼科麻醉1885年WilliamHalstead可卡因下頜神經(jīng)阻滯1885年Corning發(fā)明了硬膜外阻滯1898年AugustBier可卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；1908靜脈區(qū)域麻醉1904年普魯卡因問世，新型局麻藥逐步進(jìn)入臨床超聲引導(dǎo)下可視化局部復(fù)合麻醉不斷使用麻醉學(xué)專業(yè)的任務(wù)和范圍臨床麻醉學(xué)消除疼痛和不適、不良反射與應(yīng)激手術(shù)條件、保障病人安全與并發(fā)癥防治促進(jìn)外科手術(shù)的發(fā)展急救復(fù)蘇CPCR→逆轉(zhuǎn)危重情況、恢復(fù)正常危重病醫(yī)學(xué)疼痛診療學(xué)麻醉學(xué)科的發(fā)展趨勢麻醉新技術(shù)和新方法低流量和小流量緊閉吸入法聯(lián)合麻醉、CSE及CSATCI及閉環(huán)靶控技術(shù)超聲、人工智能在麻醉中應(yīng)用深入開展實驗和臨床研究作用機制、麻醉深度判定和監(jiān)測新藥研發(fā)和新的麻醉機、監(jiān)護(hù)儀及麻醉用品圍術(shù)期器官功能保護(hù)、器官移植麻醉等理想麻醉到精準(zhǔn)麻醉麻醉醫(yī)生到圍術(shù)期治療醫(yī)生危重醫(yī)學(xué)ARDS、MOF、多發(fā)性創(chuàng)傷的防治腦水腫、腦缺血的防治及其機制研究新技術(shù)、新設(shè)備的應(yīng)用及臨床研究疼痛診療疼痛機制的研究新型鎮(zhèn)痛藥物研制提高各種急慢性疼痛的治療效果組織各方面的專門人才，綜合治療

基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合理論與實踐相結(jié)合不斷學(xué)習(xí)、進(jìn)取、創(chuàng)新臨床麻醉（clinicalanesthesia）麻醉

分類局部麻醉（localanesthesia）全身麻醉（generalanesthesia）椎管

麻醉硬脊膜外隙阻滯（epiduralblock）蛛網(wǎng)膜下神經(jīng)阻滯（subarachnoidblock）腰麻、硬膜外聯(lián)合神經(jīng)阻滯全身

麻醉氣管插管+非氣管插管吸入麻醉（IA）+全憑靜脈（TIVA）+復(fù)合作用部位？作用方式？現(xiàn)代麻醉的核心？

如何做好麻醉？

做好麻醉第一步？關(guān)注與擔(dān)心術(shù)者患方醫(yī)院條件麻醉水平高危病人手術(shù)后病人年齡超過65歲的病人有社會影響力的病人新生兒心肺腦肝腎功能損害的病人嚴(yán)重多發(fā)傷病人有醫(yī)患糾紛可能的病人期望值過高的病人有自殺傾向的病人手術(shù)有大小，麻醉無大小**，男，78歲，漸進(jìn)性排尿困難3年，擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行TURPK?；颊呒韧灾夤苎撞⒎螝饽[20年，高血壓、冠心病病史6年，持續(xù)規(guī)律服用藥物，目前血壓控制在150/80mmHg左右。能否耐受手術(shù)？如何進(jìn)行術(shù)前評估與準(zhǔn)備？術(shù)前訪視與病情評估目的獲取病史及輔助檢查中有價值的信息減少患者緊張、焦慮，取得病人知情同意與配合就圍術(shù)期風(fēng)險與外科醫(yī)師取得共識

優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備和圍術(shù)期管理方案，將病人風(fēng)險降至最低術(shù)前根據(jù)患者病史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結(jié)果、患者的精神狀態(tài)對外科病人整體狀況作出評估，制定麻醉和圍術(shù)期管理方案的過程麻醉本身就是一種危險?。。?/p>

健康人、危重病人麻醉意識消失無痛肌肉松弛遺忘全身各種保護(hù)性發(fā)射減弱或消失麻醉前評估的主要目標(biāo)確?；颊呖梢阅褪軘M施手術(shù)所需的麻醉減少與整體圍術(shù)期相關(guān)的風(fēng)險全身情況評估標(biāo)準(zhǔn)體重營養(yǎng)不良基礎(chǔ)代謝

標(biāo)準(zhǔn)體重

男性(kg)=身高(cm)-100

女性(kg)=身高(cm)-105BMI(kg/m2)

18.5-23.9；24~27.9→超重≥28→肥胖；>100%→病態(tài)肥胖營養(yǎng)狀況

Hb≥80g/L，HCT30~35%BMR

±10%；(脈率+脈壓）-111NRS-2002評估表疾病嚴(yán)重程度+營養(yǎng)狀態(tài)+年齡評分疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不⒙宰枞苑尾?、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患APACHE>10分3營養(yǎng)狀態(tài)分?jǐn)?shù)正常營養(yǎng)狀態(tài)0體重↓>5%/3M或進(jìn)食量與需要量相比↓20%~50%/1W1體重↓>5%/2M或BMI18.5~20.5或進(jìn)食量與需要量相比↓50%~75%/1W2體重↓>5%/1M或↓>15%/3M或BMI<18.5或血清白蛋白<35g/L或進(jìn)食量與需要量相比↓70%~100%/1W3年齡狀態(tài)分?jǐn)?shù)年齡≥70歲1NRS評分>3分，常需營養(yǎng)支持；<3分，無風(fēng)險，篩查次/W呼吸系統(tǒng)功能評估Ⅰ--簡易床旁測試呼吸困難分級0級無呼吸困難癥狀1級能較長距離緩慢平道走動，但懶于步行2級步行距離有限制，走一或二條街后需停步休息3級短距離走動即出現(xiàn)呼吸困難4級靜息時也出現(xiàn)呼吸困難呼吸系統(tǒng)功能評估Ⅰ--簡易床旁測試屏氣試驗一般>30s，<20s肺功能顯著不全（心功能正常）未受過特殊訓(xùn)練吹氣試驗用力吸氣后呼氣<3s是用力肺活量正常，>5s阻塞性通障吹火柴試驗15cm

FEV1.0/FVC%<60%FEV1.0<1.6L，MVV<50L呼吸系統(tǒng)功能評估Ⅱ呼吸道感染急性感染期禁行擇期手術(shù)，感染控制1~2周急診手術(shù)，加強抗感染+避免吸入麻醉濕肺者最好選用雙腔管哮喘控制呼吸道感染，戒煙→↓氣道反應(yīng)性平喘藥、用藥史、選擇適當(dāng)麻醉方法與藥物肺功能測定：FVC<60%、通氣儲量百分比<70%、FEV1.0/FVC%<60%或50%→術(shù)后肺功不全；分側(cè)肺功能測定、動脈血氣COPD臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級級別特征Ⅰ（輕度）FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值≥80%Ⅱ（中度）FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值≥50%Ⅲ（重度）FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值≥30%Ⅳ（極重度）FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值＜30%或FEV1占預(yù)計值＜50%，并伴有呼吸衰竭哮喘患者圍術(shù)期處理流程哮喘臨床表現(xiàn)和肺功能檢查輕度間歇型和持續(xù)型，F(xiàn)EV1>80%近期咳嗽、胸悶、氣促、喘息、上感繼續(xù)現(xiàn)行治療方案繼續(xù)現(xiàn)行方案，進(jìn)入手術(shù)室前加用擴支氣管藥中度持續(xù)型，F(xiàn)EV1（60%-80%）近期咳嗽、胸悶、氣促、喘息、上感使用擴支氣管藥，術(shù)前一周吸入雙倍量GCS使用支氣管擴張藥，術(shù)前2天或當(dāng)天口服GCS嚴(yán)重持續(xù)型，F(xiàn)EV1>65%繼續(xù)現(xiàn)行方案，術(shù)前2天或當(dāng)天口服GCS，術(shù)前擴支氣管藥喘息或氣促發(fā)作擇期改期；急診氫可100mg，iv，q8h，術(shù)前擴支氣管藥否是否是氣管插管困難的判定Mallampati試驗甲頦距離張口情況頸椎活動門齒生長情況環(huán)甲膜難以識別有無氣道梗阻（睡眠？）面罩通氣困難年齡≥55歲BMI>26牙齒缺失大胡子打鼾史POPC相關(guān)危險因素病人因素慢性阻塞性肺疾病、年齡>60歲ASAⅡ或更高、吸煙功能相關(guān)性和充血性心力衰竭血清白蛋白的濃度<35g/l手術(shù)因素長時間手術(shù)（>3h）、腹部手術(shù)、胸部手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)、頭/頸部手術(shù)、血管手術(shù)動脈瘤修補術(shù)、急診手術(shù)麻醉因素：全麻及過度輸液心功能分級Ⅰ級能夠耐受日常體力活動

A級無心血管病的客觀證據(jù)Ⅱ級不能耐受日常體力活動，可輕度活動B級有輕度心血管病的客觀證據(jù)Ⅲ級不能耐受輕度活動，休息后可緩解C級有中度心血管病的客觀證據(jù)Ⅳ級靜息狀態(tài)下亦經(jīng)常發(fā)作

D級有重度心血管病的客觀證據(jù)綜合考慮：心電圖、運動試驗、超聲、病史心血管系統(tǒng)評估Ⅰ？心律失常引起心律失常的原因及其對血流動力學(xué)的影響頻發(fā)室早(>5bpm)，二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性、RonT房顫，HR維持在80bpm，<100bpm傳導(dǎo)阻滯雙束支、Ⅱ度Ⅱ型以上莫氏Ⅰ型、Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯，HR<50bpm過緩性心律失常竇性心動過緩：指成人竇性心律<60次/分生理因素--健康的年輕人、運動員及睡眠狀態(tài)病理因素--顱腦疾病、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減、應(yīng)用擬膽堿藥和β-受體阻滯劑、洋地黃等病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

圍手術(shù)期相關(guān)的風(fēng)險對血流動力學(xué)的影響取決于心律失常的類型和嚴(yán)重程度，同時與有無器質(zhì)性疾病密切相關(guān)在急性心梗、冠心病心肌缺血、心肌病、服用洋地黃和抗心律失常藥及QT間期延長綜合征等情況下，頻發(fā)室早和復(fù)雜性室早演變?yōu)槭倚孕膭舆^速和室顫的可能性增大房顫病人多予抗凝治療，需關(guān)注所使用的抗凝藥物種類及其凝血功能和出血傾向病竇綜合癥及嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯可在麻醉手術(shù)中誘發(fā)心室停搏。II度1型房室傳導(dǎo)阻滯在手術(shù)麻醉中基本不會轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆詡鲗?dǎo)阻滯，而II度2型以上可能性較大，須安裝起搏器高血壓危險性重要器官是否受累以及受累程度術(shù)前要求一般DBP<110mmHg，SBP<180mmHg(結(jié)合病情）圍術(shù)期風(fēng)險控制良好的高血壓不增加麻醉與手術(shù)的風(fēng)險控制不良的高血壓本身會增加圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死、左室功能不全、心律失常和中風(fēng)的發(fā)病率術(shù)前內(nèi)科會診治療的指征收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg。高血壓（包括收縮期高血壓）2級以上未接受正規(guī)治療伴腦血管疾病、冠心病、心律失常和糖尿病者

高血壓分級？

最理想<120、<80；正常<130、<85

正常高限130-139、85-89Ⅰ級高血壓（輕度）140-159、90-99Ⅱ級高血壓（中度）160-179、100-109Ⅲ級高血壓（重度）≥180、≥110

收縮期高血壓1級140-159、<90

收縮期高血壓2級≥160、<90

*兩次或更多次測量的平均讀數(shù)高血壓的危險分層其他危險因素血壓水平1級2級3級無其他危險因素低中高1~2個危險因素中中極高危≥3個危險因素或糖尿病或靶器官損害高高極高危并存的臨床情況極高危極高危極高危危險因素吸煙；血膽固醇>12.22mmol/L；糖尿??；男性>55歲，女性>65歲；早發(fā)心血管疾病家族史靶器官損害左心室肥厚；蛋白尿或/和血肌酐輕度升高；動脈粥樣斑塊；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄并存的臨床情況心、腦、腎、血管、高血壓視網(wǎng)膜嚴(yán)重病變其他心肌梗塞<6M?患者目前心肌缺血和心功能情況<1M，高危期；>1M取決于病情和運動耐量目前主張<3M不宜行擇期手術(shù)心絞痛<6W，不穩(wěn)定型心絞痛、冠脈綜合征等心力衰竭近期充血性心力衰竭（<2M）或正處于心力衰竭心臟明顯擴大心胸比例>0.7麻黃屬藥物，停用>24h手術(shù)類型高危手術(shù)（>5%）急診大手術(shù)主動脈及大血管手術(shù)外周血管手術(shù)長時間手術(shù)中危手術(shù)（1%~5%）頭頸部胸腔或腹部手術(shù)矯形或泌尿外科手術(shù)低危手術(shù)（<1%）內(nèi)鏡、白內(nèi)障、簡單乳腺手術(shù)、表淺手術(shù)、門診手術(shù)卿恩明.心血管手術(shù)麻醉學(xué)【M】.2006,714-719患者分級高風(fēng)險冠心病，左主干或三支嚴(yán)重病變心力衰竭，EF<50%；<40%肺動脈高壓、主動脈夾層動脈瘤和動脈瘤中風(fēng)險心臟瓣膜疾病、縮窄性心包炎PTCA或CABG效果欠佳者低風(fēng)險先心病（無肺動脈高壓、無心力衰竭）先心病術(shù)后、心臟瓣膜術(shù)后、心臟腫瘤

臨床危險分層缺血性心臟病充血性心衰腦血管疾病高危手術(shù)術(shù)前應(yīng)用胰島素治療的糖尿病腎功能不全（Scr>2mg/dl）IfthepatientisatlowriskforMACE,thennofurthertestingisneededandthepatientmayproceedtosurgerywithoutfurtherevaluation.IfthepatientisathighriskforMACE,thenthefunctionalcapacityofthepatientisdeterminedobjectively.IfapatientathighriskforMACEhasatleast4metabolicequivalentsasdeterminedbyobjectivetesting,nofurtherevaluationisrequired.Forhigh-riskpatientswhoexertlessthan4metabolicequivalentswithoutsymptomsorhaveanindeterminatefunctionalcapacity,theperioperativeclinicianshouldconsultwiththeperioperativeteaminordertodeterminewhetherfurthertestingwillimpactthedecisiontoundergothecurrentsurgeryordelaysurgeryforcardiacevaluationActivityMETCanyou…1.takecareofyourself,thatis,eating,dressing,bathing,orusingthetoilet?2.752.walkindoors,suchasaroundyourhouse?1.753.walkablockortwoonlevelground?2.754.climbaflightofstairsorwalkupahill?5.505.runashortdistance?8.006.dolightworkaroundthehouselikedustingorwashingdishes?2.707.domoderateworkaroundthehouselikevacuuming,sweepingfloors,orcarryinggroceries?3.508.doheavyworkaroundthehouselikescrubbingfloorsorliftingormovingheavyfurniture?8.009.doyardworklikerakingleaves,weeding,orpushingapowermower?4.5010.havesexualrelations?5.2511.participateinmoderaterecreationalactivitieslikegolf,bowling,dancing,doublestennis,orthrowingabaseballorfootbal?6.0012.participateinstrenuoussportslikeswimming,singlestennis,football,basketball,orskiing?7.5--HlatkyMA,BoineauRE,HigginbothamMB,etal.AmJCardiol1989;64:651–654.按自身步幅爬樓梯，不停歇，三層，20臺階/層，6英寸（15cm）/層騎車、陪小孩玩、快步走、打高爾夫15min或步行200米左右圍術(shù)期心血管風(fēng)險的臨床預(yù)測指標(biāo)高危因素CMI后7~30天且伴有嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛CHF失代償嚴(yán)重心律失常中危因素不嚴(yán)重心絞痛心肌梗死史心力衰竭已代償需治療的糖尿病低危因素老年左室肥厚、束支阻滯、ST-T異常非竇性節(jié)律性腦血管意外史尚未控制高血壓發(fā)生率10%~15%，心源性死亡率>5%發(fā)生率3%~10%，心源性死亡率<5%發(fā)生率<3%，心源性死亡率<1%肝功能評估尚無反映全部肝功能的實驗室檢查方法重度肝功能不全，不宜進(jìn)行擇期手術(shù)肝功能保護(hù)+凝血功能+腎功能+肝昏迷指標(biāo)異常程度計分ABC肝性腦病無1~2（輕度）3~4（明顯）腹水無早期、易控制難控制血清膽紅素(μmol/L)＜3434～51＞51白蛋白(g/L)>3528～34＜28PT延長(秒)<44～6>6Ａ級為5～6分，手術(shù)危險度?。唬录墳?～9分，手術(shù)危險度中等；Ｃ級為10～15分，手術(shù)危險度大腎功能評估評估指標(biāo)肌酐(CRE)0～159μmol/L

，<132.6μmol/L尿素氮(BUN)2.6～8.3mmol/L

血尿素氮與肌酐比值(BUN/CRE)15～24：1

尿濃縮、尿稀釋試驗等一般原