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文檔簡介
重癥心衰起搏治療進(jìn)展
李莉
2009年8月
從循證醫(yī)學(xué)看
CRT治療適應(yīng)證的進(jìn)展
CRT臨床試驗(yàn)CRT臨床試驗(yàn)和適應(yīng)證發(fā)展歷程199019982002*美國ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南DDD+短AV間期Hochleitner等改善心功能CRT/D(程控AV)MIRACLEMIRACLEICDI,II改善心功能CRT/D(程控AV/VV)COMPANION/CARE-HF降低死亡率III*IIb*IIa*2005I*十年三級跳第一階段第二階段第三階段以心功能為評估指標(biāo)的CRT臨床試驗(yàn)PATH-CHF
PAcingTHerapiesforCongestiveHeartFailure慢性心力衰竭起搏治療臨床研究MUSTIC
MUltisiteSTimulationInCardiomyopathies心肌病多部位起搏治療臨床研究MIRACLE
MulticenterInSyncRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync隨機(jī)臨床研究
減輕心衰癥狀改善心功能提高生活質(zhì)量增強(qiáng)運(yùn)動耐量逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)降低住院率CRT早期小規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)CRT可改善心功能PATH-CHFMUSTIC-SRMUSTIC-AF試驗(yàn)特點(diǎn)1995-2001單盲隨機(jī)交叉對照研究1998-2001單盲隨機(jī)自身交叉研究15個歐洲醫(yī)學(xué)中心1998-2002單盲隨機(jī)自身交叉研究15個歐洲醫(yī)學(xué)中心患者入選標(biāo)準(zhǔn)缺血性/擴(kuò)張性心肌病NYHAIII-IV級竇性心律PR間期≥150msQRS時限≥120ms缺血性/擴(kuò)張性心肌病NYHAIII級竇性心律QRS時限≥150msLVEF
35%LVEDD≥60mm缺血性/擴(kuò)張性心肌病NYHAIII級慢性房顫行房室結(jié)消融者且依賴心室起搏者要求QRS時限≥200msLVEF
35%LVEDD≥60mm例數(shù)n=25n=48n=33結(jié)果隨訪半年CRT可降低LVEDD和LVESD,提高LVEF隨訪半年(開關(guān)各3個月)CRT可增加6分鐘步行時間,提高生活質(zhì)量,增加峰值耗氧量和降低住院率隨訪半年(VVIR和雙室起搏各3個月)CRT可增加6分鐘步行時間,提高生活質(zhì)量,增加峰值耗氧量和降低住院率(NS)MIRACLEMulticenterInSyncRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync隨機(jī)臨床研究AbrahamWT,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853MIRACLE研究第一個雙盲、多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究(1998-2002)美國和加拿大45個醫(yī)學(xué)中心參加研究目的CRT對于伴室間傳導(dǎo)阻滯的中重度心衰患者心功能的作用隨機(jī)分組:n=453研究終點(diǎn)主要終點(diǎn):NYHA分級/生活質(zhì)量/6分鐘步行距離次要終點(diǎn):最大氧耗量/平板運(yùn)動時間/LVEF/LVEDD二尖瓣返流嚴(yán)重程度/QRS寬度/臨床綜合反應(yīng)隨機(jī)CRTONn=228CRTOFFn=225CRTON12個月6個月成功植入評估MIRACLE入選標(biāo)準(zhǔn)缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV級(NYHA)QRS時限≥130msLVEF≤35%LVEDD≥55mm6分鐘步行距離≤450m對照組CRTPNYHA分級改善(%)38%68%<0.001生活質(zhì)量評分-9-180.0016分鐘步行距離(m)+10+390.005最大氧耗量(ml/kg/min)+0.2+1.10.009平板運(yùn)動時間(s)+19+810.001LVEF(%)-0.2%+4.6%<0.001LVEDD(mm)0-3.5<0.001二尖瓣返流面積(cm2)-0.5-2.7<0.001QRS時限(ms)0-20<0.001MIRACLE結(jié)果CRT患者住院天數(shù)/次數(shù)和治療心衰的靜脈用藥減少眾多臨床試驗(yàn)證實(shí)
CRT改善心功能/提高生活質(zhì)量*P<0.051.NEJM2002;346:1845-532.NEJM2001;344:873-80
3.EurHeartJ2002;23:1780-17874./cdrh/pdf/P010012b.pdf.20025.JAMA2003;289:2685-94NYHA:改善至少I級生活質(zhì)量評分變化***眾多臨床試驗(yàn)證實(shí)CRT增強(qiáng)運(yùn)動耐量*P<0.05最大氧耗量變化6分鐘步行距離變化ml/kg/min1.NEJM2002;346:1845-532.NEJM2001;344:873-80
3.EurHeartJ2002;23:1780-17874./cdrh/pdf/P010012b.pdf.2002****P<0.05****00眾多臨床試驗(yàn)證實(shí)CRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)二尖瓣返流面積LV收縮和舒張末期容積YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏不起搏基線1周1個月3個月即刻1周1個月10203040**?***??%100125150175200225****?***?左室容積(mL)*基線1周1個月3個月即刻1周1個月舒張末期收縮末期起搏不起搏以心功能為評估指標(biāo)的CRTD臨床試驗(yàn)MIRACLEICDI,II
MulticenterInSyncICD
RAndomizedCLinicalEvaluationI,II多中心InSync隨機(jī)臨床ICD研究CONTAKCD
CRTD改善心功能
CONTAKCD
BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究(1998-2000)47個美國醫(yī)學(xué)中心參加研究目的對于室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯伴惡性室性心律失常的心衰(NYHAII-IV級)患者,評估CRTD的療效和安全性隨機(jī)分組:n=490最佳藥物治療+ICD+CRT關(guān)(n=245);最佳藥物治療+CRTD(n=245);研究終點(diǎn):隨訪半年對心衰病程的影響主要終點(diǎn):死亡或因心衰再次入院或VF/VT需要治療(聯(lián)合終點(diǎn))次要終點(diǎn):心臟功能性指標(biāo)(VO2、6MW、NYHA和QOL)CONTAKCD背景CONTAKCD研究方案入選標(biāo)準(zhǔn)缺血性或非缺血性心肌病心功能II–IV級(NYHA)竇性心率、QRS時限≥120msLVEF≤35%具有ICD植入適應(yīng)證研究方法CONTAKCD結(jié)果未死亡患者比例%月15%總死亡率CRTD與最佳藥物治療+ICD相比降低聯(lián)合終點(diǎn)事件危險(xiǎn)達(dá)15%(P=0.35)降低死亡率(NS)降低心衰住院率(NS)降低VF/VT治療(NS)改善心功能增加最大氧耗量(P=0.03)延長6分鐘步行距離(P=0.04)改善NYHA分級(NS)提高生活質(zhì)量(NS)降低LVEDD和LVESD(P<0.05)
MIRACLEICD
MulticenterInSyncICD
RAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync隨機(jī)臨床ICD研究
BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究(1999-2001)美國和加拿大45個醫(yī)學(xué)中心參加研究目的對于室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯伴惡性室性心律失常的中重度心衰(NYHAIII-IV級)患者,評估CRTD的療效和安全性隨機(jī)分組:n=369最佳藥物治療+ICD+CRT(關(guān))(n=182);最佳藥物治療+ICD+CRT(開)(n=187)研究終點(diǎn):隨訪半年主要終點(diǎn):心臟功能性指標(biāo)(VO2、6MW、NYHA和QOL)次要終點(diǎn):神經(jīng)內(nèi)分泌、LVEF、VA發(fā)生、住院率和生存率
MIRACLEICD背景MIRACLEICD入選標(biāo)準(zhǔn)缺血性或非缺血性心肌病竇性心率、QRS時限≥130ms心功能III–IV級(NYHA)LVEF≤35%LVEDD≥55mm曾發(fā)生VT/VF發(fā)生心臟驟停MIRACLEICD結(jié)果15%CRTD與最佳藥物治療+ICD相比改善心功能提高生活質(zhì)量(P=0.02)改善NYHA分級(P=0.007)增加最大氧耗量(P=0.04)延長6分鐘步行距離(NS)對LVEF、VA發(fā)生、住院率和生存率無顯著性影響無致心律失常作用,不影響ICD工作NYHA分級變化患者比例%
MIRACLEICD
II
MulticenterInSyncICD
RAndomizedCLinicalEvaluationII多中心InSync隨機(jī)臨床ICD研究II
BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究(1999-2001)美國和加拿大45個醫(yī)學(xué)中心參加研究目的對于室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯伴致命性室性心律失常的輕中度心衰(NYHAII級)患者,評估CRTD的療效和安全性隨機(jī)分組:n=186最佳藥物治療+ICD+CRT(關(guān))(n=101);最佳藥物治療+ICD+CRT(開)(n=85)研究終點(diǎn):隨訪半年主要終點(diǎn):心臟功能性指標(biāo)(VO2、6MW、NYHA和QOL)LVEF、LV容量變化和臨床綜合反應(yīng)
MIRACLEICDII背景MIRACLEICDII入選標(biāo)準(zhǔn)缺血性或非缺血性心肌病心功能II級(NYHA)竇性心率、QRS時限≥130msLVEF≤35%LVEDD≥55mm具有ICDI類適應(yīng)證MIRACLEICDII結(jié)果15%CRTD與最佳藥物治療+ICD相比改善心功能改善NYHA分級(P=0.05)降低LVEF(P=0.02)減少LVEDD和LVESD(P=0.04和P=0.01)延長6分鐘步行距離(NS)增加最大氧耗量(NS)提高生活質(zhì)量(NS)對于室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯伴LVEF≤35%的中重度心衰患者(NYHAIII-IV級)患者,無論是否植入ICD,CRT與最佳藥物治療相比減輕心衰癥狀,改善心功能提高生活質(zhì)量,增強(qiáng)運(yùn)動耐量逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu),降低住院率以心功能為評估指標(biāo)的
CRT/D臨床試驗(yàn)結(jié)論以死亡率為評估指標(biāo)的CRT/D臨床試驗(yàn)薈萃分析COMPANION
Comparison
OfMedicalTherapy,PAcingaNdDefibrillatIONinHeartFailure心力衰竭患者藥物、雙心室起搏和除顫治療對比研究CARE-HFTheEffectofCArdiacREsynchronizationonMorbidityandMortalityinHeartFailure心臟再同步-心力衰竭研究
CRT/D降低總死亡率薈萃分析結(jié)果-JAMA200351%CRT降低進(jìn)行性心力衰竭死亡危險(xiǎn)CONTAKCDInSyncICDMIRACLEMUSTIC總體23%CRT降低總死亡危險(xiǎn)29%CRT降低心力衰竭住院危險(xiǎn)
COMPANION
Comparison
OfMedicalTherapy,PAcingaNdDefibrillatIONinHeartFailure心力衰竭患者藥物、雙心室起搏和除顫治療對比研究BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150前瞻性隨機(jī)對照研究(2000-2002)128個美國醫(yī)學(xué)中心參加研究目的對于QRS>120ms伴LVEF≤35%的中重度心衰(NYHAIII-IV級)患者,比較CRT伴或不伴ICD治療對生存率的影響隨機(jī)分組:n=1520最佳藥物治療(n=308);最佳藥物治療+CRT(n=617);最佳藥物治療+CRTD(n=595)研究終點(diǎn)主要終點(diǎn):死亡或因心衰再次入院事件次要終點(diǎn):總死亡率COMPANION背景輕中度心衰患者死亡的首因是SCD
MERIT-HFStudyGroup.Lancet
1999;353:2001-07.
NYHAII12%64%24%CHF其他SCDn=103NYHAIV56%11%33%NYHAIII26%15%59%n=232n=27CHFSCDCHFSCDICD可有效預(yù)防心衰患者SCD試驗(yàn)原發(fā)病LVEFNYHA伴發(fā)室性心律失常比較對象ICD與對照組相比有效降低死亡危險(xiǎn)MADIT-II心梗4周后≤30%I-III無ICDvs最佳藥物治療(阻制劑/ACEI等)DEFINITE非缺血性心肌病≤35%I-IIINSVT頻發(fā)室早ICDvs最佳藥物治療(阻制劑/ACEI等)SCD-HeFT缺血性非缺血性心肌病≤35%II-III無ICDvs胺碘酮vs最佳藥物治療(阻制劑/ACEI等)P=0.016總死亡31%P=0.08總死亡35%P=0.007總死亡23%COMPANION入選標(biāo)準(zhǔn)缺血性或非缺血性心肌病既往12個月曾經(jīng)心力衰竭住院心功能III–IV級(NYHA)竇性心率、QRS時限≥120ms、PR間期>150msLVEF≤35%LVEDD≥60mm最佳藥物治療β-受體阻滯劑(至少3個月)利尿劑、ACEI/ARB、安體舒通(1個月)和+/-地高辛COMPANION結(jié)果(1)無終點(diǎn)事件患者比例%01202403604806007208409601080100806040200天CRT和CRTD與最佳藥物治療相比均可有效降低患者死亡或心血管事件住院發(fā)生率COMPANION結(jié)果(2)無終點(diǎn)事件患者比例%01202403604806007208409601080100806040200天CRTD與最佳藥物治療相比可有效降低患者總死亡率COMPANION結(jié)論QRS波增寬伴LVEF≤35%的中重度心衰患者(NYHAIII-IV級)患者,與最佳藥物治療相比CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或因心衰再次住院事件發(fā)生率CRT-D可有效降低死亡率
薈萃分析結(jié)果-IntJCardiol2004
26%CRT降低總死亡危險(xiǎn)COMPANIONCONTAKCDInSyncICDMIRACLEMUSTIC總體
CARE-HF
TheEffectofCArdiacREsynchronizationonMorbidityandMortalityinHeartFailure心臟再同步治療降低心力衰竭病死率研究ClelandJG,etal.NEnglJMed.2005;352:1539-1549前瞻性隨機(jī)對照研究(2001-2005)12個國家82個歐洲醫(yī)學(xué)中心參加研究目的CRT對于心臟收縮不同步的中重度心衰患者(NYHAIII-IV級)長期死亡率和發(fā)病率的影響隨機(jī)分組:n=813最佳藥物治療(n=404);最佳藥物治療+CRT(n=409);研究終點(diǎn)主要終點(diǎn):死亡或心血管事件導(dǎo)致的住院次要終點(diǎn):總死亡率CARE-HF背景缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV級(NYHA)心衰至少持續(xù)6周,已接受最佳藥物治療LVEF≤35%身高校正的LVEDD≥30mm/mQRS≥120ms若QRS120-149ms,還需滿足心臟收縮不同步下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條:主動脈射血前間期延遲>140ms心室間機(jī)械延遲>40ms左室后外側(cè)壁激動延遲CARE-HF入選標(biāo)準(zhǔn)CARE-HF結(jié)果(1)無終點(diǎn)事件患者比例%天CRT與最佳藥物治療相比可有效降低患者死亡或心血管事件住院發(fā)生率37%P<0.001聯(lián)合終點(diǎn)事件危險(xiǎn)CARE-HF結(jié)果(2)未死亡患者比例%天CRT與最佳藥物治療相比可有效降低患者死亡率36%P<0.002死亡危險(xiǎn)隨著時間延長CRT降低死亡率的益處越顯著40%P<0.0001死亡危險(xiǎn)CARE-HF后續(xù)研究隨訪延長7個月天生存率平均隨訪36.4個月,公布于2005年9月7日ESC會議CRT有效降低心衰惡化死亡率45%P=0.003心衰惡化死亡危險(xiǎn)CARE-HF后續(xù)研究隨訪延長7個月天生存率平均隨訪36.4個月,公布于2005年9月7日ESC會議46%P=0.006猝死危險(xiǎn)
CARE-HF后續(xù)研究隨訪延長7個月CRT有效降低猝死發(fā)生率天生存率CRT降低猝死的可能機(jī)制改善心功能、逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)平均隨訪36.4個月,公布于2005年9月7日ESC會議對于心臟收縮不同步的中重度心衰患者,CRT與最佳藥物治療相比有效降低總死亡率有效降低總死亡率或心血管事件住院的聯(lián)合終點(diǎn)有效緩解心衰癥狀,改善心功能和提高生活質(zhì)量有效降低心衰惡化死亡和猝死CARE-HF結(jié)論CRT/D臨床試驗(yàn)總結(jié)臨床試驗(yàn)NYHAQRSLVICD與最佳藥物治療相比MUSTICSRIII
150LVEF
35%LVEDD
60mm無
改善心功能減輕心衰癥狀提高生活質(zhì)量增強(qiáng)運(yùn)動耐量逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)降低住院率MUSTICAFIII200*無MIRACLEIII,IV
130LVEF
35%LVEDD
60mm無CONTAKCDII-IV
120LVEF
35%有MIRACLEICDIII,IV
130LVEF
35%LVEDD
60mm有MIRACLEICDIIII
130有COMPANIONIII,IV
120LVEF
35%LVEDD
60mm有CARE-HFIII,IV
120120-149ms+心臟收縮不同步LVEF
35%身高校正LVEDD
30mm無
P<0.001死亡危險(xiǎn)36%P<0.002死亡危險(xiǎn)36%CRTDCRTP=0.06死亡危險(xiǎn)24%CRT治療適應(yīng)證探討心衰器械治療的經(jīng)典臨床研究ICD治療方面2005第一次大規(guī)模臨床試驗(yàn),驗(yàn)證死亡率的變化(SCD-HeFT試驗(yàn))
CRT治療方面2005第一次大規(guī)模臨床試驗(yàn),驗(yàn)證死亡率的變化(CARE-HF試驗(yàn))CRTD治療方面2004第一次大規(guī)模臨床試驗(yàn),驗(yàn)證死亡率的變化(COMPANION試驗(yàn))I類:最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者,符合LVEF<=35%,QRS時限>=120ms,竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT(證據(jù)水平:A)2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南ACC/AHA/HRSIIa類:最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者,符合LVEF<=35%,QRS時限>=120ms,但系心房顫動節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT(證據(jù)水平:B)最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF<=35%,NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者,若長期依賴心室起搏,接受CRT治療是合理的(證據(jù)水平:C)
2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南ACC/AHA/HRS
IIb類:
最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%,NYHAI級或II級的心力衰竭患者,在植入永久起搏器或ICD時,若預(yù)期需長期心室起搏可考慮植入CRT(證據(jù)水平:C)
2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南ACC/AHA/HRS
中國心臟再同步治療慢性心衰的建議
2006CSPE2008ACC/AHA/HRS原發(fā)疾病無論缺血性或特異性擴(kuò)張性心肌病無論缺血性或特異性擴(kuò)張性心肌病心臟節(jié)律竇性心律竇性心律NYHA分級III/IVIII/IVEF
35%
35%LVEDD
55mm無強(qiáng)調(diào)藥物治療效果欠佳是是QRS
120ms
120msI類適應(yīng)證ICD/CRT/CRTD的I類適應(yīng)證ICDCRTCRTD缺血性心肌病(心梗后>40天)非缺血性心肌病無論何種原發(fā)疾病無論何種原發(fā)疾病LVEF≤35%LVEF≤35%LVEF≤35%NYHAII或III級NYHAIII或IV級NYHAIII或IV級QRS時限≥120msQRS時限≥120msSt.JudeMedicalCRT介紹脈沖發(fā)生器左室導(dǎo)線左室導(dǎo)線遞送系統(tǒng)QuickSite?1056K/T1058T
左室起搏導(dǎo)線極好的操縱性完美的性能和穩(wěn)定性<1%脫位率*Model1056Klead.)BeauSetal.InitialClinicalExperiencewiththeQuickSiteLeftHeartLeadforCRT.JournalofCardiacFailure2004;10(suppl):S85(abstract#250)遠(yuǎn)端:硅樹脂近端:聚亞胺酯內(nèi)腔PTFE涂層Stylet鋼絲置入時置入PTCA導(dǎo)絲時導(dǎo)線自身形態(tài)極好的操縱性極好的操縱性最細(xì)的雙極左室導(dǎo)線電極導(dǎo)線近端5.6F電極導(dǎo)線遠(yuǎn)端5.0F穿刺鞘7FTip-Ring15mmQuickSite?固定更佳頭端的溝槽,有利于組織長入激素洗堤,降低炎癥反應(yīng)頭端不規(guī)則TiN,降低極化反應(yīng)完美的性能和穩(wěn)定性QuickSite?Lead臨床結(jié)果QuickSite?Unipolar1QuickSite?Bipolar2植入成功率95.5%與左室導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥(3個月時.)95.2%脫位率0.8%膈肌/膈神經(jīng)刺激發(fā)生率3.1%0.0%41BeauSetal.InitialClinicalExperiencewiththeQuickSite?LeftHeartLeadforCRT.JournalofCardiacFailure2004;10(suppl.):S85(abstract#250),510patients.2QuickSiteModel1056TLeadUser’sManual,144patients.4Allobservationsofdiaphragmatic/phrenicnervestimulation(4.2%)wereresolvedbyprogramming.硬的強(qiáng)支撐力的遠(yuǎn)端SiteMark?標(biāo)記條紋柔軟的頭端雙側(cè)撕開條紋CPSDirect?PL:撕開型左室導(dǎo)線遞送系統(tǒng)SeeClearly.
WithSiteMark?3DMarkersVisibilitycomparisonunderX-raySiteMark?標(biāo)記頭端有4個鎢條紋更容易看清楚扭矩的傳輸更好地顯影鞘的整個長度解決了以前所有外鞘可視性不佳的問題CPSDirect?PL:撕開型左室導(dǎo)線遞送系統(tǒng)Frontier?IICRT-P傳承Identity?ADx起搏器的所有功能為心臟再同步治療提供專門的保障先進(jìn)的AF/HF聯(lián)合管理負(fù)向AV/PV滯后DDT觸發(fā)起搏模式QuickOptTM間期優(yōu)化AF/HF聯(lián)合管理病人年齡越大越可能同時患有AF和HFNYHA分級越高,越容易發(fā)生AFAF對HF的病人心功能無疑會有嚴(yán)重的損害先進(jìn)的AF/HF聯(lián)合管理臨床驗(yàn)證有效的:
AFSuppression?Algorithm
對抑制房顫的發(fā)生是有效,安全,可耐受的唯一獲得FDA認(rèn)證25%reductioninAFburdencomparedwithDDDRpacingalone170%reductioninAFburdenwhentheatrialleadwasplacedseptally297%ofpatientstoleratedtheAFSuppression?algorithmwell3
AFSuppression?Algorithm是唯一被臨床驗(yàn)證的,無論導(dǎo)線放置何種位置,對減少房顫的發(fā)生均有效的方法1.CarlsonM,etal,JAmerCollCardiol2003;42:627-6332.DeVoogtW,NASPElatebreakingclinicaltrialssession;May17,20033.DavyJMfortheINOVAstudygroup,Europace2003;vol.4,supplements,abstractA42-3:B65先進(jìn)的CRT-P完全獨(dú)立的RV/LV輸出可程控的V-V間期RV,LV,BiVEGM標(biāo)記BiV治療的保證:負(fù)向AV/PV滯后功能DDT起搏模式
間期優(yōu)化的理論依據(jù):臨床證據(jù)表明間期優(yōu)化可以提高CRT療效,亦表明患者最佳的間期隨著時間而改變,所以我們需要進(jìn)行常規(guī)的間期優(yōu)化。QuickOpt?的實(shí)用性:
超聲指導(dǎo)的間期優(yōu)化方法花費(fèi)較高、耗時較長。QuickOpt?間期優(yōu)化僅需一分鐘即可完成AV,PV及VV間期優(yōu)化QuickOpt?的有效性:QuickOpt?間期優(yōu)化已被臨床證實(shí)同超聲指導(dǎo)下的間期優(yōu)化具有相同的療效。
QuickOpt?間期優(yōu)化
1Meine,etal.“IEGMBasedMethodforEstimatingOptimalVVDelayinCardiacResynchronizationTherapy.”EuropaceSupplements,Vol.6,June2004(#149/2).2Meine,etal.“AnIntracardiacEGMMethodforVVOptimizationDuringCardiacResynchronizationTherapy”HeartRhythmJournal3(5)May2006[abstractAB30-5].3Porterfield,etal.“Devicebasedintracardiacdelayoptimizationvs.echoinICDpatients(AcuteIEGMAV/PVandVVStudy)”EuropaceVol8Supp1July2006[abstract#6178].方法簡單:僅需一鍵結(jié)果可靠:與超聲測定值相關(guān)性高節(jié)省時間:60~90s完成AV及VV間期的優(yōu)化InSyncIIIProtect簡介
InSyncIIIProtect主要針對CRT患者SCD一級預(yù)防的基本型CRT-D裝置,為病人提供SCD的基本保護(hù)。針對接受CRT-P治療的患者:InSyncIIIProtect是目前唯一有除顫后備功能的經(jīng)濟(jì)型CRT-D,提供最佳的CRT治療和除顫治療的雙重保護(hù)I3P選擇流程圖CRT適應(yīng)證患者SCD一級預(yù)防CRT-DCRT-DCRT-PInSyncIIIProtect有無經(jīng)濟(jì)能力適應(yīng)癥物理特性最大輸出30J充電時間5.9-7.5sec177g,38cc壽命5.2年23BipolarIS-1接口2DF-1接口1Assumesfully-formedcapacitors2Assumes2.5Vatrial;2.5Vrightventricle;3Vleftventricleat0.4ms100%ventricularpacing,700ohms,atrialtracking,seim-annualcharges高性能心臟再同步治療繼承InSyncIII的CRT治療功能順序雙心室起搏治療提高部分患者對CRT的反應(yīng)獨(dú)立的左右心室輸出提供安全的雙室起搏范圍,而盡可能減少耗電提供多種左室起搏極性組合,減少膈神經(jīng)刺激高性能心臟再同步治療三大功能確??焖傩氖衣蕰r的心臟再同步治療心房跟蹤恢復(fù)(ATR)用于心房不應(yīng)期感知事件,例如:房速AF傳導(dǎo)反應(yīng)(ConductedAFResponse)用于房顫快速下傳時雙室起搏心室感知反應(yīng)(VSR)用于心室感知事件時雙室起搏迅速有效的室性心動過速治療快速穩(wěn)定的充電時間實(shí)現(xiàn)FVT的PainFREE治療終止VF效果更佳迅速有效的室性心動過速治療PrescueSetTM預(yù)置參數(shù)VFNID;RNID 30/40;12/16FVT(viaVF):FDIto240ms推薦FVT治療設(shè)置: Rx1Burst88%一陣; Rx2-6CV30JVTMonitoronly(370ms–FDI)PRLogicProtectRescueSetTM預(yù)置參數(shù),一鍵式程控-簡潔,方便Detection/Therapy:On/OffProtectRescueSetTM安全有效嗎?PREPARE研究證實(shí),在一級預(yù)防患者中ProtectRescueSetTM設(shè)置與醫(yī)生設(shè)置相比安全,有效減少74%的電擊事件(包括VT/VF和SVT),心律失常暈厥和未治療的持續(xù)性有癥狀VT/VF的發(fā)生美敦力獨(dú)有的心臟疾病管理功能心臟指南針?趨勢和心衰管理報(bào)告提供14個月的趨勢信息,提供全面的患者心臟節(jié)律情況,及心律失常與心衰之間的關(guān)系三項(xiàng)心衰診斷功能,有效管理心衰患者夜間心率活動度心率變異InSyncIIIProtect
為心衰患者提供三重保護(hù)高性能的心臟再同步治療預(yù)防猝死的基本保護(hù)完善的心臟疾病管理衷心感謝第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題,文字是您思想的提煉,為了最終演示發(fā)布的良好效果,請盡量言簡意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)
piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用:
1.主機(jī)的啟動、換向;
2.輔機(jī)的啟動;
3.為氣動裝置提供氣源;
4.為氣動工具提供氣源;
5.吹洗零部件和濾器。
排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位:m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)
piston-aircompressor空壓機(jī)分類:按排氣壓力分:低壓0.2~1.0MPa;中壓1~10MPa;高壓10~100MPa。按排氣量分:微型<1m3/min;小型1~10m3/min;中型10~100m3/min;大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)
piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類:往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機(jī)單級活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長的使用壽命-
----低轉(zhuǎn)速(1460RPM),動件少(軸承與滑片),潤滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜,防止磨損及泄漏,使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作;平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī),至今使用十萬小時以上,依然完好如初,按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運(yùn)作計(jì)算,可長達(dá)33年之久。因此,將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過?;?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間,當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時,空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍,同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動,氣密范圍變小,空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間,當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時,空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍,同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動,氣密范圍變小,空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn),噪音低,是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng):
A
進(jìn)氣過濾器
B
空氣進(jìn)氣閥
C
壓縮機(jī)主機(jī)
D
單向閥
E
空氣/油分離器
F
最小壓力閥
G
后冷卻器
H
帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng):
J
油箱
K
恒溫旁通閥
L
油冷卻器
M
油過濾器
N
回油閥
O
斷油閥冷凍系統(tǒng):
P
冷凍壓縮機(jī)
Q
冷凝器
R
熱交換器
S
旁通系統(tǒng)
T
空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)
渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機(jī),由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好,尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī),已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì),使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動件渦卷付,只有磨合沒有磨損,因而壽命更長,被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。
由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜,又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。
渦旋式壓縮機(jī)零部件少,只有四個運(yùn)動部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔,當(dāng)動渦卷作平動運(yùn)動時,使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)(單級壓縮)工作循環(huán):4—1—2—34—1吸氣過程
1—2壓縮過程
2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)(單級壓縮)
壓縮分類:絕熱壓縮:1—2耗功最大等溫壓縮:1—2''耗功最小多變壓縮:1—2'耗功居中功=P×V(PV圖上的面積)加強(qiáng)對氣缸的冷卻,省功、對氣缸潤滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)(單級壓縮)1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因:1)余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時,發(fā)生膨脹,使實(shí)際吸氣行程(容積)減小。Vc有利的好處—
(1)形成氣墊,利于活塞回行;(2)避免“液擊”(空氣結(jié)露);(3)避免活塞、連桿熱膨脹,松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C:低壓0.07-0.12
中壓0.09-0.14
高壓0.11-0.16
λv=0.65—0.901)余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高,則λv越小
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