CRRT的置換液配方調(diào)整

連續(xù)性腎臟替代治療置換液配方及調(diào)整1整理pptCRRT機(jī)

（費(fèi)森尤斯）2整理pptCRRT機(jī)

（貝朗）3整理ppt置換液在CVVH治療中的作用1、CVVH治療的作用主要通過(guò)對(duì)流方式清除體內(nèi)中分子物質(zhì)。其動(dòng)力依賴于半透膜兩側(cè)的壓力差。（在此過(guò)程中仍有大量小分物質(zhì)通過(guò)彌散方式被清除）2、置換液的作用補(bǔ)充在HF治療過(guò)程中由對(duì)流作用丟失的水分及基本晶體成分（電解質(zhì)及葡萄糖）。CVVH4整理ppt組成原則：

應(yīng)根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進(jìn)行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。成分種類成分濃度pH值滲透壓5整理ppt單位(mmol/L)血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液Na+14214510K+44.1155Ca(游離45%)2.51.25<1Mg2+1115磷離子1.0-1.5-50Cl-1041103HCO3-242710乳酸1.01.5-葡萄糖4.04.04.06整理ppt無(wú)致熱原電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽或枸櫞酸鹽滲透壓應(yīng)保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)7整理ppt醋酸鹽乳酸鹽碳酸氫鹽枸櫞酸鹽8整理ppt醋酸根離子主要在肝臟和肌肉組織中轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子。優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定、可儲(chǔ)存，利于商品化生產(chǎn)。缺點(diǎn)：增加CRRT過(guò)程中低血壓、心排指數(shù)降低等心血管事件的發(fā)生率目前已不推薦使用9整理ppt乳酸根離子主要在肝臟轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定、可儲(chǔ)存研究認(rèn)為乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液在尿毒癥癥狀的控制、血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性、血乳酸鹽的濃度、酸堿平衡、對(duì)機(jī)體代謝的影響及電解質(zhì)的平衡等方面無(wú)顯著性差異*。*SchetzM.TheAcuteDialysisQualityInitiative--partVII:fluidcompositionandmanagementinCRRT.AdvancesinRenalReplacementTherapy

2002,9(4):282-28910整理ppt缺點(diǎn)：在乳酸酸中毒和機(jī)體代謝乳酸能力下降（如肝功能衰竭）時(shí)，使用乳酸鹽置換液增加高乳酸血癥的幾率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的應(yīng)用。正常肝臟代謝乳酸的能力為100mmol/h，故在高流量血液濾過(guò)時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)患者組織灌注的評(píng)估(Ⅲ級(jí)證據(jù))。僅適用于肝功能正常患者。(《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì))11整理ppt乳酸鹽緩沖液：Na+135mmol/L乳酸鹽25mmol/LCa2+1.5~3mmol/L根據(jù)病情需要，酌情補(bǔ)充鈣、鎂和鉀不含葡萄糖成分現(xiàn)已較少應(yīng)用12整理ppt優(yōu)點(diǎn)：HCO3-是體內(nèi)最主要的緩沖劑，碳酸氫鹽置換液最符合機(jī)體的生理狀態(tài)，是最理想的置換液。缺點(diǎn)：不穩(wěn)定，且容易與Ca2+、Mg2+形成結(jié)晶，不利于商品化大規(guī)模生產(chǎn)及儲(chǔ)存。研究表明，在CRRT中應(yīng)用碳酸氫鹽和乳酸鹽緩沖液患者的病死率無(wú)顯著差異，但碳酸氫鹽組心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯減低，更適合CRRT*。

*BarenbrockM,eta1.EffectsofbicarbonateandIactatebufferedreplacementfluidsoilcardiovascularoutcomeinCVVHpatients.KidneyInt,2000,58:1751-1757.13整理pptHCO3-易分解，需臨時(shí)配制。鈣溶液不宜加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(>5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)(Ⅰ級(jí)證據(jù))。重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。(B級(jí))

《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)14整理ppt兩組交替輸入不含葡萄糖成分不含鉀、鎂，如大劑量或長(zhǎng)時(shí)間使用，極易繼發(fā)低鉀血癥或低鎂血癥。有學(xué)者認(rèn)為該配方僅適用于CVVH，而不適用于高速、大劑量的高容量血濾。15整理ppt根據(jù)電解質(zhì)水平再做相應(yīng)調(diào)整,如低鈣可靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣,高鉀可不加KCl,酸中毒明顯可開(kāi)始用NaHCO3糾酸。糖尿病減少葡萄糖用量。

NS2000mL

GS(5%)500mL

NaHCO3(5%)125mL

MgSO4(25%)1mL

葡萄糖酸鈣(10%)10mL

KCl(10%)5mL16整理ppt17整理ppt酌情加入

KCl(10%)含Na量較高，是考慮到TPN中Na+含量偏低的緣故必要時(shí)可將NS1000mL換為0.45%NaCl，Na+濃度可降低19mmol/L18整理ppt操作繁瑣電解質(zhì)成分也不是按照最佳比例恒定輸入NaHCO3易分解產(chǎn)生CO2，可導(dǎo)致輸液泵頻繁發(fā)生空氣報(bào)警，影響輸注速度，增加4組液體均衡輸入的難度，進(jìn)而影響酸堿平衡。19整理ppt同一通道同步輸入，B液不加入A液中，以免發(fā)生離子沉淀。20整理ppt優(yōu)點(diǎn)：離子濃度準(zhǔn)確，NaHCO3在整個(gè)治療過(guò)程中均衡補(bǔ)充使酸中毒逐漸糾正。缺點(diǎn)：與Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易導(dǎo)致高血糖；容易出現(xiàn)碳酸鈣沉淀，影響所配溶液的離子濃度，并堵塞管路濾器影響效果；A，B液體相差較大，輸液速度比例不易控制，最終電解質(zhì)成分無(wú)法實(shí)現(xiàn)按最佳比例恒定輸入，影響治療效果。21整理ppt不同通道同步輸入，B液與A液不混合，有效避免離子沉淀。缺點(diǎn)：不含磷，長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致低磷血癥，需額外補(bǔ)充磷酸鹽22整理ppt成分參考濃度(mmol/L)計(jì)算濃度(mmol/L)Na+140142K+3.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+0.941.56葡萄糖10.511.1HCO3-3535滲透壓305*按加入KCl(10%)12mL計(jì)算23整理ppt配方用量（mL）成分參考濃度(mmol/L)計(jì)算濃度(mmol/L)NS2500Na+140139.8注射用水1000K+4.24.2GS(50%)10Cl-105.1105葡萄糖酸鈣(10%)40Ca2+2.42.4KCl(10%)12Mg2+0.81.6MgSO4(25%)3葡萄糖9.77.3NaHCO3250HCO3-3939滲透壓30130524整理ppt配成A、B兩種等量的液體，能使置換液完全按標(biāo)準(zhǔn)比例恒定輸入體內(nèi)，發(fā)揮良好的作用。張?jiān)稣?血液凈化碳酸鹽置換液配制應(yīng)用方法研究.中國(guó)血液凈化，2004.25整理ppt枸櫞酸根離子在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)并轉(zhuǎn)化為3個(gè)HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化，具有抗凝作用可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療(Ⅳ級(jí)證據(jù))(《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì))26整理ppt枸櫞酸鹽溶液用于CVVHACD-A配方輸入血濾管路動(dòng)脈端分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.12275枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）198.1724.5120加注射用水至1000mLACD—A27整理ppt枸櫞酸鹽溶液用于CVVH通常采用前稀釋置換液中不含鈣成分體積(mL)NS2000注射用水500NaHCO3(5%)125葡萄糖酸鈣(10%)20MgSO4(25%)3KCl(15%)5GS(50%)ACD—A28整理ppt置換液離子濃度(mmol/L)配方1配方2Na+140.54141.61Cl-107.33107.33HCO3-012.60枸櫞酸根11.077.27葡萄糖11.111.1輸速(mL/h)200030004%枸櫞酸鈉直接加入置換液輸入速度170mL/h可根據(jù)體重調(diào)整速度150~190mL/h陳珊瑩等.簡(jiǎn)化局部枸櫞酸抗凝在CVVH中的應(yīng)用.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2010,22(5):313-31629整理ppt枸櫞酸鹽溶液用于CVVH補(bǔ)充葡萄糖酸鈣(10%)必要時(shí)可補(bǔ)充MgSO4(25%)輸入血濾管路靜脈端監(jiān)測(cè)指標(biāo)濾器后管路游離Ca0.2~0.4mmol/L外周V或A游離Ca1~1.2mmol/LACD—A30整理ppt優(yōu)點(diǎn)：體外循環(huán)抗凝效果確切，無(wú)肝素的全身抗凝作用，減少全身出血風(fēng)險(xiǎn)；延長(zhǎng)濾器壽命缺點(diǎn)：可引起低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性堿中毒甚至代謝性酸中毒，應(yīng)用受到限制。31整理pptPamelaFall.etal.ContinuousRenalReplacementTherapy:CauseandTreatmentofElectrolyteComplications.SeminarsinDialysis,2010,23(6):581-58532整理ppt33整理ppt成分分子式分子量氯化鈉NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸鈣[CH2OH(CHOH)4COO]2Ca430氯化鉀KCl74.5氯化鈣CaCl2111硫酸鎂MgSO4120碳酸氫鈉NaHCO38434整理ppt超濾液每日可丟失葡萄糖40~80g[1]RRT過(guò)程中胰島素分泌受抑制,導(dǎo)致血糖升高[2]

以PORT配方或改良PORT配方為基礎(chǔ),根據(jù)患者血糖水平及營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整調(diào)整GS(5%)與注射用水的比例(1:2至2:1不等)——總量為1000mL將GS(5%)全部替換為注射用水，酌情加入GS(50%)10~20mL，葡萄糖終濃度為6.5~13mmol/L(每增加1mL則濃度升高0.65mmol/L)。[1]DrumlW.Metabolicaspectsofcontinuousrenalreplacementtherapies.KidneyInt,1999,56(Suppl72):S56.[2]張志剛.連續(xù)性血液凈化過(guò)程中血糖變化的觀察及臨床意義.中華醫(yī)學(xué)會(huì)2008年全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)研討會(huì)論文集35整理pptNa減小血漿/置換液濃度差，減緩血鈉變化速度，避免嚴(yán)重組織細(xì)胞損傷超濾量對(duì)血鈉濃度影響Ca通常置換液維持>1.5mmol/LCaCl2(10%)

葡萄糖酸鈣(10%)枸櫞酸置換液應(yīng)不含Ca，濾器后補(bǔ)充36整理pptK：低鉀血癥發(fā)生率4%~24%可適當(dāng)提高K濃度P：CRRT對(duì)磷酸鹽清除率高置換液通常不含磷低磷血癥發(fā)生率17.6%~65.1%可酌情補(bǔ)磷37整理pptpH值：

反映的是溶液中氫離子的濃度——酸堿度滲透壓：每升液體或每千克水中溶質(zhì)的溶度正常人血漿的滲透壓約為

280~295mOsm/L

38整理ppt按照置換量3L/h計(jì)算，根據(jù)血?dú)夥治鰶Q定的HCO3-目標(biāo)值，確定B液NaHCO3輸入速度

NaHC03(mL/h)=HCO3-目標(biāo)值(如35mmol/L)×84×3÷(5%×1000)史偉.CRRT透析液(置換液)配方的調(diào)整.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)2008年學(xué)術(shù)年會(huì)39整理ppt根據(jù)置換液中鈉濃度目標(biāo)值，確定A液中注射用水的用量

A液中鈉的濃度(mmol/L)=置換液鈉濃度目標(biāo)值(mmol/L)-HCO3-目標(biāo)值(mmol/L)鈉濃度目標(biāo)值一般為140mmol/L嚴(yán)重高鈉血癥，一般低于血鈉10mmol/L左右，使血鈉下降的最大速度為每小時(shí)0.5~0.71mmol/L，或每日下降幅度不超過(guò)10%低鈉血癥，一般高于血鈉10mmol/L左右史偉.CRRT透析液(置換液)配方