010.化療后白細(xì)胞減少癥中醫(yī)臨床路徑及中醫(yī)診療方案

化療后白細(xì)胞減少癥中醫(yī)臨床路徑（2018年版）路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為化療后白細(xì)胞（包括中性粒細(xì)胞）減少癥的住院患者。一、化療后白細(xì)胞減少癥中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為化療后白細(xì)胞（包括中性粒細(xì)胞）減少癥（ICD-10編碼：D72.901）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009HHS/NHI/NCI常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）及《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。2.證候診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司中醫(yī)臨床診療方案“白細(xì)胞減少癥中醫(yī)診療方案”擬定?；熀蟀准?xì)胞（包括中性粒細(xì)胞）減少癥臨床常見證候：氣血兩虛證陰虛內(nèi)熱證陽(yáng)虛血瘀證（三）治療方案的選擇1.診斷明確，第一診斷為化療后白細(xì)胞減少癥。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合化療后白細(xì)胞減少癥的患者。2.患者如同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)，特別注意發(fā)熱、汗出等癥狀動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1.必需檢查項(xiàng)目血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、電解質(zhì)、血糖、心肌酶、肝腎功、血凝檢測(cè)、胸部正位片、心電圖、腹部B超等。2.可選擇檢查項(xiàng)目根據(jù)病情需要，可選擇胸部CT、病毒檢測(cè)、腹部CT、淋巴結(jié)B超、病原學(xué)檢查等。（八）治療方法1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）氣血兩虛證：補(bǔ)氣養(yǎng)血。（2）陰虛內(nèi)熱證：養(yǎng)陰清熱。（3）陽(yáng)虛血瘀證：溫陽(yáng)活血。2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液3.其他中醫(yī)特色治療（1）針刺治療（2）灸法治療（3）穴位注射4.西藥治療5.護(hù)理調(diào)攝（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.血常規(guī)檢查示外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本恢復(fù)正常。2.一般情況良好，病癥好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析1.病情變化，白細(xì)胞進(jìn)一步減少達(dá)=3\*ROMANIII或=4\*ROMANIV度，或合并感染發(fā)熱等需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，退出本路徑。2.病情加重，需要特殊處理，退出本路徑。3.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。二、化療后白細(xì)胞減少癥中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對(duì)象：第一診斷為化療后白細(xì)胞減少癥（（ICD-10編碼：D72.901））患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：年月日住院時(shí)間：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天實(shí)際住院日：天時(shí)間第1天目標(biāo)初步診斷，評(píng)估病情，選擇治療方案主要診療工作□完成病史采集與體格檢查□采集中醫(yī)四診信息□西醫(yī)診斷（病因、病理診斷）□中醫(yī)診斷（病名和證型）□完成住院病歷和首次病程記錄□初步擬定診療方案□向患者家屬交待病情□輔助檢查項(xiàng)目□中醫(yī)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□血液科常規(guī)護(hù)理□Ⅰ級(jí)護(hù)理□普通軟食□監(jiān)測(cè)血壓、心率等□床旁保護(hù)性隔離□中藥湯劑辨證論治□中藥?kù)o脈注射劑□口服中成藥□飲食療法□西藥□重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□重組人粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子（PEG-rhG-CSF）□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□鯊肝醇□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□利可君□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□升白胺□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□抗生素□輸液□口服□未應(yīng)用□其他臨時(shí)醫(yī)囑□血常規(guī)+CRP□網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)□ABO血型及RH血型鑒定□白細(xì)胞計(jì)數(shù)加分類□尿常規(guī)□便常規(guī)+潛血□血凝檢測(cè)□肝功能□腎功能□電解質(zhì)□血糖□心肌酶檢測(cè)□胸部正位□心臟彩超□心電圖□腹部B超 □腫瘤標(biāo)記物□甲狀腺功能□輸血前檢查□胸部CT□腹部CT□甲狀腺彩超□淋巴結(jié)B超□咽拭子培養(yǎng)+藥敏□痰培養(yǎng)+藥敏□尿培養(yǎng)+藥敏等主要護(hù)理工作□入院宣教□生命體征監(jiān)測(cè)□發(fā)放臨床路徑告知書□根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查□飲食指導(dǎo)□預(yù)防感染指導(dǎo)宣教病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間

時(shí)間第2-3天第4-6天目標(biāo)完善檢查，對(duì)癥處理初步評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□完成主治醫(yī)師查房記錄□確認(rèn)檢查結(jié)果并給予相應(yīng)處理措施□中醫(yī)治療□上級(jí)醫(yī)師查房□完成主任醫(yī)師查房記錄□根據(jù)病情調(diào)整方案□中醫(yī)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□血液科常規(guī)護(hù)理□Ⅰ級(jí)護(hù)理□普通軟食□監(jiān)測(cè)血壓、心率等□床旁保護(hù)性隔離□中藥湯劑辨證論治□中藥?kù)o脈注射劑□口服中成藥□飲食療法□西藥□重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□重組人粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子（PEG-rhG-CSF）□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□鯊肝醇□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□利可君□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□升白胺□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□抗生素□輸液□口服□未應(yīng)用□其他臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查血常規(guī)，繼續(xù)完善入院檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑□血液科常規(guī)護(hù)理□Ⅰ級(jí)護(hù)理□普通軟食□監(jiān)測(cè)血壓、心率等□床旁保護(hù)性隔離□中藥湯劑辨證論治□中藥?kù)o脈注射劑□口服中成藥□飲食療法□西藥□重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□重組人粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子（PEG-rhG-CSF）□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□鯊肝醇□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□利可君□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□升白胺□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□抗生素□輸液□口服□未應(yīng)用□其他臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查異常指標(biāo)和血常規(guī)+CRP、電解質(zhì)、肝功能、腎功能等主要護(hù)理工作□生命體征監(jiān)測(cè)□根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查□飲食指導(dǎo)□生命體征監(jiān)測(cè)□疾病進(jìn)展教育□治療教育病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名時(shí)間時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間時(shí)間

時(shí)間第7-10天第11-14天（出院日）目標(biāo)鞏固治療效果安排出院主要診療工作□住院醫(yī)師查房，上級(jí)醫(yī)師定期查房□書寫病程記錄□根據(jù)病情調(diào)整診療方案□中醫(yī)治療□上級(jí)醫(yī)師查房確定出院□完成查房、出院記錄及出院診斷□評(píng)估療效□出院后門診復(fù)診及藥物指導(dǎo)□主管醫(yī)師擬定隨訪計(jì)劃□若患者不能出院，病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□血液科常規(guī)護(hù)理□Ⅰ級(jí)護(hù)理□普通軟食□監(jiān)測(cè)血壓、心率等□床旁保護(hù)性隔離□中藥湯劑辨證論治□中藥?kù)o脈注射劑□口服中成藥□飲食療法□西藥□重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□重組人粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子（PEG-rhG-CSF）□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□鯊肝醇□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□利可君□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□升白胺□常規(guī)應(yīng)用□未應(yīng)用□抗生素□輸液□口服□未應(yīng)用□其他臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查血常規(guī)+CRP□復(fù)查電解質(zhì)、肝腎功能長(zhǎng)期醫(yī)囑□停長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑□出院帶藥主要護(hù)理工作□生命體征監(jiān)測(cè)□疾病進(jìn)展教育□治療教育□飲食指導(dǎo)□出院宣教□發(fā)放出院健康教育手冊(cè)□藥物指導(dǎo)□指導(dǎo)患者門診復(fù)診□幫助患者或家屬辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□若延期出院，原因：責(zé)任護(hù)士簽名時(shí)間時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間時(shí)間

化療后白細(xì)胞減少癥中醫(yī)診療方案（2018年版）一、診斷（一）疾病診斷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009HHS/NHI/NCI常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）（4.0.3版）[1]及《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（第四版）[2]。1.病理明確診斷為惡性腫瘤。2.化療前外周血白細(xì)胞（包括中性粒細(xì)胞）計(jì)數(shù)正常（即白細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值大于4.0×109/L）。3.化療后外周血白細(xì)胞絕對(duì)值低于4.0×109/L。4.化療后外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于2.0×109/L，為中性粒細(xì)胞減少癥；低于0.5×109/L，為粒細(xì)胞缺乏癥。（二）證候診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司中醫(yī)臨床診療方案“白細(xì)胞減少癥中醫(yī)診療方案”[3]。1.氣血兩虛證神疲乏力，四肢倦怠，面色少華，頭暈心悸，少氣懶言，失眠多夢(mèng)。舌淡苔薄，脈細(xì)無(wú)力。2陰虛內(nèi)熱證神疲乏力，四肢倦怠，頭暈?zāi)垦?，耳鳴健忘，午后或夜間潮熱盜汗，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，口干咽燥，腰膝酸軟。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。3.陽(yáng)虛血瘀證神疲乏力，四肢倦怠，面色晄白或晦暗，納谷不香，氣短懶言，腰酸怕冷，爪甲色暗，肢端麻木，畏寒肢冷，夜尿清長(zhǎng)，大便溏稀。舌淡暗苔薄，脈細(xì)澀。二、治療方法（一）辨證論治1.氣血兩虛證治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血推薦方藥：八珍湯加減，人參、茯苓、白術(shù)、甘草、熟地、川芎、當(dāng)歸、白芍，或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。2.陰虛內(nèi)熱證治法：養(yǎng)陰清熱推薦方藥：知柏地黃丸加減。知母、熟地黃、黃柏、山茱萸（制）、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉，或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。3.陽(yáng)虛血瘀證治法：溫陽(yáng)活血推薦方藥：金匱腎氣丸加減。地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、制附子、牛膝、車前子?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（二）其他中醫(yī)特色療法1.針刺治療2.灸法治療采用隔姜灸，選用脾俞、腎俞、膈俞、胃俞、大椎穴等。3.穴位注射取穴：足三里。用參麥注射液，每穴注射2ml。方法:穴位常規(guī)消毒，5ml注射器針尖垂直刺入雙側(cè)足三里，注入?yún)Ⅺ溩⑸湟海垦ㄗ⑸?ml。（三）西藥治療參照HHS/NHI/NCI常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）4.0.3版[4]分度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估白細(xì)胞（或粒細(xì)胞）減少嚴(yán)重程度。如患者白細(xì)胞（或粒細(xì)胞）減少程度屬于=1\*ROMANI、=2\*ROMANII且不伴發(fā)熱的高危險(xiǎn)因素，建議觀察；如患者白細(xì)胞（或粒細(xì)胞）減少程度屬于=1\*ROMANI、=2\*ROMANII伴發(fā)熱高危險(xiǎn)因素，以及=3\*ROMANIII度、=4\*ROMANIV度減少，推薦應(yīng)用G-CSF治療，必要時(shí)加用抗生素，參考NCCN腫瘤實(shí)踐指南Version1.2015。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.飲食調(diào)理適宜清淡、新鮮、高營(yíng)養(yǎng)、易消化等食物，忌食生冷食、辛辣、刺激之品。推薦食用藥食同源的食材，如紅棗、山藥、番薯、牛骨髓（豬骨髓）、海參、阿膠、甲魚、銀耳、燕窩、猴頭菇、枸杞子、胡桃肉、花生仁等。2.生活起居保持環(huán)境清潔，空氣清新，避免呼吸道感染。避免前往公共場(chǎng)所，戴好口罩自我保護(hù)。注意口腔清潔，選用合適的漱口液，注意及時(shí)漱口。保持全身皮膚清潔，特別要注意會(huì)陰、肛周清潔。3.情志調(diào)理重視情志護(hù)理，避免情志刺激。三、療效評(píng)價(jià)（一）疾病療效參照《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》(第四版)擬定。1.顯效同一患者用相同化療方案，在第一、第三療程合用治療藥物，第二、第四療程不用治療藥物（即自身對(duì)照）；或同類型病例中，年齡和白細(xì)胞基數(shù)相近者作為對(duì)照組。以上無(wú)論自身對(duì)照或另設(shè)對(duì)照組，都進(jìn)行下列指標(biāo)比較：化療后比化療前白細(xì)胞和粒細(xì)胞減少數(shù)均值；最低數(shù)均值；粒細(xì)胞<0.5×109L-1及<1.0×109L-1持續(xù)天數(shù)均值。如以上均值比對(duì)照有非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者為顯效。2.有效比對(duì)照有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者。3.無(wú)效比對(duì)照無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者。（二）證候療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002版）》[5]。1.痊愈臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。2.顯效臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～95%。3.有效臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～70%。4.無(wú)效臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，證候積分減少不足30%。注：計(jì)算公式：[（治療前