無腹痛性重癥急性重癥胰腺炎30例臨床分析

無腹痛性重癥急性重癥胰腺炎30例臨床分析

急性重性胰腺（cp）的情況非常嚴(yán)重，變化迅速，預(yù)后危險(xiǎn)，死亡率很高。目前國內(nèi)對(duì)SAP的處理原則已較為統(tǒng)一,但仍有許多問題需要深入研究及不斷探索,尤其是出現(xiàn)致死性并發(fā)癥不典型者。本文對(duì)30例無痛性SAP患者進(jìn)行了回顧性分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1急性重癥胰腺回顧性分析2000年1月-2005年4月無痛性重癥急性胰腺炎30例,其中男18例,女12例,年齡60～75歲,平均70歲。入院后完善血生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片、腹部CT、腦CT等相關(guān)檢查,多于3～7d修正明確診斷為急性重癥胰腺炎。首發(fā)癥狀:腹脹24例,嘔吐26例,發(fā)熱10例黃疸3例,休克2例。1.2冠心病、心功能不全、高血壓、心律失常入院時(shí)有明顯并存病者21例(70%),其中心血管系統(tǒng)疾病,包括冠心病、心功能不全、高血壓、心律失常6例(20%),呼吸系統(tǒng)疾病包括慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病5例(16%),糖尿病6例(20%),慢性腎功能不全3例(10%),營養(yǎng)不良1例(3%)。1.3實(shí)驗(yàn)室檢查見表1。1.4炎癥程度分級(jí)(1)增強(qiáng)CT掃描:所有患者均在發(fā)病后24h內(nèi)行胰腺增強(qiáng)CT掃描。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度將CT表現(xiàn)分級(jí)為A～E級(jí),并根據(jù)胰腺壞死程度記分,平均分值為(4.38±1.11),范圍3～6。(2)超聲診斷:胰腺腫大6例,胰周積液8例,其余由于腸脹氣而影響超聲診斷。2診斷和治療2.1ards診斷標(biāo)準(zhǔn)SAP診斷依據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)科組制定重癥胰腺炎診治草案標(biāo)準(zhǔn)。ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)依照文獻(xiàn)。胰性腦病(PE)診斷標(biāo)準(zhǔn):SAP病例在病程中出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)精神癥狀,并除外腦瘤、精神病、高血糖高滲昏迷、電解質(zhì)紊亂及肺、肝、腎功能障礙等所致的神經(jīng)精神癥狀。多器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照文獻(xiàn)。2.2寧和奧曲肽組均采用單純非手術(shù)的綜合治療措施,包括早期禁食,胃腸減壓,抑制胃酸和胰液分泌(奧美拉唑,施他寧和奧曲肽),補(bǔ)充血容量,糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡,改善微循環(huán),預(yù)防抗感染治療,腸外加腸內(nèi)營養(yǎng)治療或?yàn)跛舅】寡仔砸蜃优c對(duì)癥治療。特殊治療:對(duì)并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者均行機(jī)械通氣,對(duì)腎功能衰竭者行血液透析及腹膜透析治療,對(duì)并發(fā)胰性腦病者治療限制補(bǔ)液,給予脫水劑、醒腦靜等對(duì)癥治療。2.3并發(fā)癥和并發(fā)癥10例有急性呼吸窘迫綜合征表現(xiàn),6例有休克表現(xiàn),8例有急性腎功能衰竭表現(xiàn),4例有多臟器功能衰竭表現(xiàn),2例有胰性腦病表現(xiàn)。最終死亡27例,3例治愈。3臨床表現(xiàn):無急性重癥胰腺急性胰腺炎是由于機(jī)體受到各種物理、化學(xué)、感染等因素所致的損害侵襲,使胰管內(nèi)壓力增高、胰腺分泌增加,導(dǎo)致腺泡破裂使活性胰酶溢出進(jìn)入胰腺間質(zhì)產(chǎn)生自身消化而引起的化學(xué)性炎性反應(yīng),表現(xiàn)為超強(qiáng)全身炎癥反應(yīng)綜合征,進(jìn)而造成全身多臟器功能障礙乃至衰竭。隨著社會(huì)老齡化的到來,老年急性胰腺炎的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。本課題研究調(diào)查了本院2000-2005年確診為急性胰腺炎的無腹痛患者30例。本組患者均無急性重癥胰腺炎的典型臨床表現(xiàn)-腹痛,而以腹脹、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等不典型臨床表現(xiàn)為首發(fā)癥狀,且伴有心血管、呼吸等系統(tǒng)慢性合并癥,病情進(jìn)展快,病死率高。無急性重癥胰腺炎是一種臨床急重癥,因其臨床表現(xiàn)不典型,患者往往臨床癥狀輕,而病情重,更容易誤診、漏診而延誤病情。文獻(xiàn)報(bào)道無腹痛的急性重癥胰腺炎以老年人多見。本研究調(diào)查的30例無腹痛的急性重癥胰腺炎患者年齡在60～75歲之間,平均70歲,與報(bào)道相符。這主要與老年人生理性的改變、疼痛閾值升高、反應(yīng)遲鈍及主訴不明白有關(guān);且其各器官退行性變,各種屏障功能減退,免疫力下降,臨床表現(xiàn)往往也就不典型。正因?yàn)槿绱?老年患者常缺乏腹痛癥狀和腹膜刺激征,而以器官衰竭、休克、高血糖、低體溫等為主要表現(xiàn),易造成臨床的誤診或臨床醫(yī)師對(duì)病情嚴(yán)重程度估計(jì)不足。本研究中30例無急性重癥胰腺炎患者中,入院時(shí)已有早期休克6例。因此,老年人急性胰腺炎臨床表現(xiàn)容易出現(xiàn)兩極性:一是病情進(jìn)展快、容易惡化;二是臨床癥狀輕、臨床表現(xiàn)不典型,病情重。在急性生理改變及慢性健康評(píng)估(APACHEE)和Ranson等提出的急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中,將平均年齡>55歲作為急性胰腺炎預(yù)后不良的指標(biāo)。早期正確的診斷是降低病死率的有效方法。除血淀粉酶外,影像學(xué)檢查一直是診斷急性胰腺炎的良好輔助手段。國內(nèi)作者報(bào)道B超對(duì)老年人急性胰腺炎的診斷符合率為55.9%,不如年輕人敏感,原因可能是老年人胰腺萎縮與脂肪侵潤日趨明顯,實(shí)質(zhì)回聲