泉州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種審批表_第1頁
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文檔簡介

泉州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特別病種審批表姓名：性別：男年紀(jì)：社會保障號：聯(lián)系電話：申請病種（項目）：病歷綱要（病史、體格檢查、協(xié)助檢查、診療）病史：體格檢查：協(xié)助檢查：臨床診療：副主任或主任醫(yī)師署名：年月日診療醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議：申請人自行選擇以下定點治療醫(yī)院：1.2.（蓋印）年月日申請人署名：年月日醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批建議：（蓋?。┠甏諅渥ⅲ荷暾?zhí)貏e病種時應(yīng)隨附該病診療證明書、門診病歷或出院小結(jié)及與病情有關(guān)的臨床檢查報告單、一寸正面、免冠近期彩照等資料。

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