醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(國(guó)家衛(wèi)健委)

13/65目錄一、首診負(fù)責(zé)制度 4二、三級(jí)查房制度 6三、會(huì)診制度 11四、分級(jí)護(hù)理制度 14五、值班和交接班制度 17六、疑難病例討論制度 20七、急危重患者搶救制度 22八、術(shù)前討論制度 25九、死亡病例討論制度 27十、查對(duì)制度 29十一、手術(shù)安全核查制度 31十二、手術(shù)分級(jí)管理制度 34十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 37十四、危急值報(bào)告制度 41十五、病歷管理制度 44十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度 47十七、臨床用血審核制度 50十八、信息安全管理制度 54醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 60導(dǎo)言醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的切身感受。持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)。醫(yī)療質(zhì)量管理作為一項(xiàng)長(zhǎng)期工作任務(wù)，需要從制度層面進(jìn)一步加強(qiáng)保障和約束，實(shí)現(xiàn)全行業(yè)的統(tǒng)一管理和制度全覆蓋。2016年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，通過(guò)頂層制度設(shè)計(jì)，進(jìn)一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，明確了醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)要求，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入制度化、法治化管理軌道。其中，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的，對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全具有重要的基礎(chǔ)性作用的一系列制度凝練為18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（以下簡(jiǎn)稱核心制度），要求各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委組織相關(guān)專家對(duì)18項(xiàng)核心制度的定義、內(nèi)容和基本要求進(jìn)行了細(xì)化，廣泛征求意見，制定并印發(fā)了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]8號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《要點(diǎn)》），以更好地指導(dǎo)地方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步理解和貫徹落實(shí)核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全?！兑c(diǎn)》將多年來(lái)醫(yī)療行業(yè)內(nèi)落實(shí)核心制度的共識(shí)、行之有效的經(jīng)驗(yàn)做法進(jìn)行了精煉概括，對(duì)每項(xiàng)核心制度實(shí)施的基本原則和關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出了要求，對(duì)一些新的管理模式和工作要求進(jìn)行了固化，為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定和執(zhí)行本機(jī)構(gòu)的核心制度細(xì)則提供了基本遵循和統(tǒng)一的規(guī)范要求。但是，由于全國(guó)各地、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療管理模式不盡相同，對(duì)核心制度定義及其基本要求的理解存在差異或偏差，必然會(huì)在一定程度上影響制度的落實(shí)和執(zhí)行效果。為此，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局委托國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所組織臨床、管理、行政部門和法律界相關(guān)專家編寫了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度釋義》。本書嚴(yán)格依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》編寫，共18部分，5萬(wàn)余字，以問(wèn)答形式分別對(duì)各項(xiàng)核心制度進(jìn)行解釋。重點(diǎn)對(duì)核心制度定義和基本要求中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)、重點(diǎn)概念及名詞進(jìn)行了闡述和說(shuō)明，使核心制度的內(nèi)涵更加清晰，要求更加明確，便于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)化工作流程，制定完善本機(jī)構(gòu)核心制度和相關(guān)配套文件。本書編寫人員均為參與《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》制定，具有多年臨床或醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)的專家。本書內(nèi)容遵循“簡(jiǎn)練實(shí)用，合法依規(guī)”的原則，參考了醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、政策文件和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等，經(jīng)過(guò)專家組多次集體討論，并征求了臨床一線、衛(wèi)生健康行政部門和法律界人士意見，對(duì)核心制度涉及的醫(yī)療和管理工作流程進(jìn)行了梳理，力求使釋義內(nèi)容最大程度地融入診療全流程，符合臨床和管理工作實(shí)際及法律法規(guī)，從而保障醫(yī)療質(zhì)量安全。由于時(shí)間緊張，編寫人員水平有限，本書難免存在紕漏和不足之處，敬請(qǐng)各位專家和讀者指正?！夺t(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》解讀一、什么是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的切身感受。持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全是衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)。多年來(lái)，在黨中央、國(guó)務(wù)院的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步提升的態(tài)勢(shì)。醫(yī)療質(zhì)量管理工作作為一項(xiàng)長(zhǎng)期工作任務(wù)，需要從制度層面進(jìn)一步加強(qiáng)保障和約束，實(shí)現(xiàn)全行業(yè)的統(tǒng)一管理和戰(zhàn)線全覆蓋。2016年，我委以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），通過(guò)頂層制度設(shè)計(jì)，進(jìn)一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，明確了醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)要求，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入制度化、法治化管理軌道?！掇k法》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的，對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全具有重要的基礎(chǔ)性作用的一系列制度凝練為18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安令核心制度（以下簡(jiǎn)稱核心制度）。二、為什么要制定《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》？多年來(lái)，行業(yè)內(nèi)對(duì)于落實(shí)核心制度的重要性有高度共識(shí)，并在實(shí)踐中取得了良好成效。但是，由于缺乏全國(guó)統(tǒng)一的規(guī)范要求，各地、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)核心制度的理解和認(rèn)識(shí)存在一定區(qū)別和偏差，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度的定義、內(nèi)容、要求、操作流程和執(zhí)行效果也存在一定差別，亟須從全國(guó)層面進(jìn)行統(tǒng)一。同時(shí)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)和醫(yī)療質(zhì)量管理精細(xì)化、科學(xué)化水平的不斷提高，一些新的管理模式和工作要求也需要及時(shí)固化為制度并進(jìn)一步補(bǔ)充完善。為指導(dǎo)地方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步理解和貫徹落實(shí)核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，我委對(duì)《辦法》提出的18項(xiàng)核心制度的定義、內(nèi)容和基本要求進(jìn)行了細(xì)化，組織制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（以下簡(jiǎn)稱《要點(diǎn)》）。三、18項(xiàng)核心制度和《要點(diǎn)》的主要內(nèi)容有哪些？18項(xiàng)核心制度分別為首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度。《要點(diǎn)》對(duì)每項(xiàng)核心制度的定義進(jìn)行了明確，并對(duì)每項(xiàng)核心制度實(shí)施的基本原則和關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出了要求，為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂和執(zhí)行本機(jī)構(gòu)核心制度提供了基本遵循。四、如何落實(shí)和執(zhí)行《要點(diǎn)》？《要點(diǎn)》的頒布實(shí)施，對(duì)于提高我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)化、制度化、精細(xì)化水平具有重要意義。各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)《要點(diǎn)》，制定本轄區(qū)的具體細(xì)則和實(shí)施工作要求，加強(qiáng)解讀和宣貫培訓(xùn)，指導(dǎo)和規(guī)范轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度建設(shè)，不斷夯實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，筑牢醫(yī)療安全底線。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)《要點(diǎn)》和本機(jī)構(gòu)實(shí)際，制定完善本機(jī)構(gòu)核心制度和相關(guān)配套文件，細(xì)化工作流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，使核心制度真正融人診療活動(dòng)中，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，更好地維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。一、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?！踞屃x】1.首診負(fù)責(zé)制度的核心理念是什么？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者就診時(shí)，為強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全，應(yīng)對(duì)該患者實(shí)施明確、連續(xù)的全流程診療管理，覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員的行為，并在患者醫(yī)療記錄上可追溯。首診負(fù)責(zé)制明確了醫(yī)療活動(dòng)的責(zé)任主體。2.何謂首診責(zé)任主體？答：是指醫(yī)療活動(dòng)中承擔(dān)相應(yīng)診療義務(wù)和法律責(zé)任的醫(yī)師、科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.何謂診療活動(dòng)的連續(xù)性？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)涉及醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科，是以專業(yè)化的網(wǎng)隊(duì)來(lái)完成各種診療服務(wù)流程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵照首診負(fù)責(zé)制的要求確?；颊咴诰歪t(yī)過(guò)程中，各個(gè)診療服務(wù)流程連貫、清晰。診療活動(dòng)的連續(xù)性具體體現(xiàn)但不限于以下幾點(diǎn)。(1)對(duì)于急危重癥需搶救的患者，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員的全程陪同（含監(jiān)護(hù)）或／及陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，并積極搶救，必要時(shí)呼叫?？迫藛T。(2)對(duì)于普通患者，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療記錄來(lái)體現(xiàn)所有的醫(yī)療行為是連續(xù)的，患者或其法定代理人自主放棄的除外。4.如何界定首位接診醫(yī)師？答：(1)患者完成門急診掛號(hào)并到達(dá)診室后，首先接診的科室為首診科室，首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。不包括醫(yī)師接診未掛號(hào)患者、患者所掛就診號(hào)與所接觸的醫(yī)師不符或與科室（專科）不符的情況。(2)急危重癥需搶救的患者的首位接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師，不受其是否掛號(hào)，掛號(hào)與醫(yī)師、科室或?qū)？撇环南拗啤?3)復(fù)合傷或涉及多科室的急、危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室主持診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行急、危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離開。5.何謂門、急診一次就診過(guò)程結(jié)束？答：就診過(guò)程結(jié)束的標(biāo)志有4種情形。(1)門、急診患者診斷明確，醫(yī)師開具治療醫(yī)囑且患者知曉和接受處置方案。(2)因診療需要，醫(yī)師開具住院?jiǎn)?，患者辦理完成入院手續(xù)。(3)門、急診患者診斷不明確，應(yīng)告知患者或其法定代理人后續(xù)診治方案，做好書面記錄，包括開具的檢查、檢驗(yàn)未完成的情況；預(yù)計(jì)當(dāng)日工作時(shí)間內(nèi)可完成并取得檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的，應(yīng)由該醫(yī)師完成結(jié)果評(píng)估或書面記錄告知患者如何完成結(jié)果評(píng)估。(4)對(duì)于急危重癥需搶救的患者，應(yīng)確保患者及時(shí)妥善得到后續(xù)救治診療支持。6.何謂診療過(guò)程中的不同階段？答：患者從進(jìn)院就診，到門、急診診療結(jié)束，或住院治療從住院到出院，在這個(gè)全程診療過(guò)程中，可能涉及門、急診階段和/或住院階段，在門、急診階段一般由門、急診出診醫(yī)師負(fù)責(zé)，住院階段由所在科室的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。當(dāng)患者接受各種診療措施時(shí)，由每一個(gè)診療手段的實(shí)施者對(duì)這個(gè)診療階段承擔(dān)首診職責(zé)，該實(shí)施者包括所有醫(yī)務(wù)人員，不限于醫(yī)師。7.首診醫(yī)師如何保障醫(yī)療行為可追溯？答：首診醫(yī)師接診患者后，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施的診療行為履行告知義務(wù)，并及時(shí)完成醫(yī)療記錄。8.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，無(wú)法提供診治，如何做到首診負(fù)責(zé)？答：如果患者罹患非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)的疾病，雖無(wú)法提供診治，但必須先評(píng)估患者病情狀況，判斷其是否存在急危重癥情況。如果患者病情平穩(wěn)，應(yīng)給患者提供適當(dāng)?shù)木歪t(yī)建議，履行告知義務(wù)并書寫轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄。對(duì)急危重癥需搶救的患者應(yīng)當(dāng)按照急危重患者搶救制度進(jìn)行診療。9.如果借用他人信息掛號(hào)，是否承擔(dān)首診負(fù)責(zé)制的主體責(zé)任？答：如果就診患者借用他人信息掛號(hào)，醫(yī)師有權(quán)拒絕接診，不承擔(dān)首診負(fù)責(zé)制的主體責(zé)任。但若患者病情處于急危重癥狀態(tài)，醫(yī)師須按未掛號(hào)患者予以接診并承擔(dān)首診職責(zé)。

二、三級(jí)查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師一主治醫(yī)師一住院醫(yī)師。2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。【釋義】1.何謂查房？答：查房是指醫(yī)護(hù)人員在病房里對(duì)住院患者實(shí)施患者評(píng)估、制定與凋整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)，其核心是檢查患者，了解、分析與預(yù)測(cè)患者疾病相關(guān)的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會(huì)信息，旨在制定與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動(dòng)。2.何謂患者評(píng)估？答：由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員，按照制度、程序、診療指南或規(guī)范，對(duì)患者進(jìn)行疾病診斷與評(píng)估，并結(jié)合患者心理、家庭和社會(huì)因素分析、綜合判斷，據(jù)其結(jié)果制定診療計(jì)劃并實(shí)施規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。查房是最常見的患者評(píng)估方式，但不僅限于此形式。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何制定“患者評(píng)估管理制度和流程”？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定患者評(píng)估管理制度和流程，包括評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等，且規(guī)定由醫(yī)療管理、護(hù)理管理等部門監(jiān)管患者評(píng)估工作?；颊咴u(píng)估的重點(diǎn)范圍至少應(yīng)包含住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危重患者評(píng)估、危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院患者再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等?；颊咴u(píng)估內(nèi)容可以各不相同，可能需要由一位或多位有資格人員完成，也可能在不同的時(shí)間點(diǎn)完成，但所有的評(píng)估結(jié)果都必須在患者診療過(guò)程中完成。診療措施需要評(píng)估結(jié)果來(lái)決策時(shí)，該評(píng)估應(yīng)當(dāng)在診療措施實(shí)施前完成。4．何人可為患者提供評(píng)估服務(wù)？答：由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施對(duì)患者的評(píng)估工作。執(zhí)行患者評(píng)估工作的應(yīng)是在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)具備資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等內(nèi)容的培訓(xùn)與教育。患者評(píng)估和再評(píng)估是一個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)過(guò)程，它要求評(píng)估者受過(guò)專業(yè)教育、訓(xùn)練，具有專門的知識(shí)和技能。因此，對(duì)進(jìn)行各種評(píng)估的人員的資格要求和職責(zé)必須以書面形式加以規(guī)定。特別要對(duì)進(jìn)行急診患者評(píng)估的人員資格進(jìn)行明確規(guī)定。每一個(gè)專科必須在執(zhí)業(yè)范圍、相關(guān)的法律法規(guī)或要求的資格證書規(guī)定的范圍內(nèi)進(jìn)行患者評(píng)估。5.如何使用患者評(píng)估的結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)？答：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行初次評(píng)估與再評(píng)估活動(dòng)，明確患者的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)需求，評(píng)估結(jié)果記入住院病歷中。患者評(píng)估資料供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作的醫(yī)師、護(hù)士合理使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）和會(huì)診、討論提供支持，使用過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)患者隱私。為了盡快給予患者正確治療，首次患者評(píng)估必須盡快完成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)定各科完成患者評(píng)估的時(shí)間框架，尤其是醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估。6.如何確立患者評(píng)估的時(shí)間框架？答：患者評(píng)估的時(shí)間框架取決于許多因素，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供的服務(wù)類型、治療的復(fù)雜程度、持續(xù)時(shí)間及治療過(guò)程中的病情動(dòng)態(tài)變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)不同的部門和服務(wù)規(guī)定不同的患者評(píng)估時(shí)間框架。參與患者服務(wù)的相關(guān)人員能及時(shí)獲得這些評(píng)估信息。至少包括但不限于以下內(nèi)容。(1)在緊急情況下，患者的初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估可能僅限于對(duì)患者顯而易見的需求和狀況的評(píng)估。當(dāng)緊急手術(shù)前沒(méi)有時(shí)間為急診手術(shù)患者記錄完整的病史和體檢時(shí)，在病歷中必須有一個(gè)包含術(shù)前診斷的簡(jiǎn)要病情記錄。(2)初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估結(jié)果在患者入院后24小時(shí)內(nèi)或根據(jù)病情在更短的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)明確患者最緊急或重要的治療需求。(3)根據(jù)急診科患者需求和病情初次評(píng)估決定患者去向，包括回家休養(yǎng)、留觀、收入住院、轉(zhuǎn)院。(4)在麻醉或手術(shù)、介入治療前應(yīng)完成相關(guān)評(píng)估記錄。(5)對(duì)急、危重癥的評(píng)估?；颊邞?yīng)及時(shí)完成是否應(yīng)進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科診療。(6)診療過(guò)程中應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估，以判斷患者對(duì)治療的反應(yīng)，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療、護(hù)理方案，或根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定出院或轉(zhuǎn)院。(7)住院時(shí)間一個(gè)月以上或明顯超過(guò)本科室平均住院天數(shù)的患者，應(yīng)每月或及時(shí)進(jìn)行一次再評(píng)估。(8)患者評(píng)估結(jié)果應(yīng)記錄在住院病歷中。7.如何理解三級(jí)查房？答：三級(jí)查房，重在表明對(duì)于每一位住院患者都必須有三種不同級(jí)別的醫(yī)師開展查房活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師隊(duì)伍和管理體制建立本機(jī)構(gòu)的三級(jí)查房和相應(yīng)的診療體系。所謂三種級(jí)別，即分別具有高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)三個(gè)不同層次或資質(zhì)的醫(yī)師，包括但不限于科主任／主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。8.為什么要實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)查房？答：《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定科室主任是科室醫(yī)療質(zhì)量安全的第一責(zé)任人，所有本科室的診療活動(dòng)應(yīng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)分層管理。科主任根據(jù)科室／病區(qū)床位、工作量、醫(yī)師的專業(yè)資質(zhì)層次和能力等要素可組建若干個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（或稱主診醫(yī)師制、醫(yī)療組長(zhǎng)制、主任醫(yī)師制等），指定醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人（含醫(yī)療組長(zhǎng)、主診醫(yī)師和帶組的主任醫(yī)師等），中間級(jí)別和最低級(jí)別的醫(yī)師可參照職稱、個(gè)人技術(shù)能力等因素選拔和認(rèn)定，報(bào)醫(yī)療管理部門審核和相關(guān)委員會(huì)批準(zhǔn)并定期調(diào)整。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)本組經(jīng)治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任；為確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)療管理部門應(yīng)對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的組織模式可以多樣化，應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)、專業(yè)設(shè)置、醫(yī)療資源分布以及科研教學(xué)需求等要素，確立適合于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行需要的三級(jí)查房和診療責(zé)任體系，應(yīng)采用本機(jī)構(gòu)官方文件形式予以公布，醫(yī)療管理部門應(yīng)履行監(jiān)管責(zé)任。9.科室人力資源不足，如何實(shí)施三級(jí)查房？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力提供的實(shí)際情況，結(jié)合當(dāng)?shù)鼗颊叩尼t(yī)療需求合理設(shè)置臨床科室，積極配置相關(guān)科室必需的人力資源。對(duì)不能滿足每一位住院患者必須有三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師進(jìn)行診療管理的專業(yè)部門／科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用專業(yè)類別相同或相近的專業(yè)部門／科室合并運(yùn)行，或?qū)嵭写笸饪啤⒋髢?nèi)科管理體制開展醫(yī)療活動(dòng)。確無(wú)法滿足要求的，應(yīng)當(dāng)停止提供相關(guān)住院診療服務(wù)。10.如何理解各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限？答：醫(yī)療行為權(quán)限分為兩種：醫(yī)療決策權(quán)限和醫(yī)療實(shí)施權(quán)限。醫(yī)療決策權(quán)限是指醫(yī)師或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者評(píng)估和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)或醫(yī)師個(gè)人的診治能力制定患者個(gè)性化的診療方案，一般情況下，對(duì)于門、急診患者，限于具備獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任能力的門、急診醫(yī)師；對(duì)于住院患者，限于科主任、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人或醫(yī)療管理部門指定的醫(yī)師。醫(yī)療決策權(quán)限的具體內(nèi)容在不同醫(yī)療場(chǎng)所可有不同，但以保證醫(yī)療質(zhì)量與安全為目標(biāo)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在?？乒餐贫?。醫(yī)療實(shí)施權(quán)限是指患者的診療方案制定后，逐項(xiàng)予以實(shí)施的權(quán)限，每一位醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)其個(gè)人能力經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)后方可擁有相應(yīng)權(quán)限。醫(yī)療行為的醫(yī)療決策權(quán)限包括但不限于診療方案的制定與確認(rèn)，特別是手術(shù)（含介入、內(nèi)鏡下手術(shù)）、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)操作的決策權(quán)；醫(yī)療行為的實(shí)施權(quán)限包括但不限于處方權(quán)、特殊藥品處方權(quán)、會(huì)診權(quán)、手術(shù)（含介入、內(nèi)鏡下手術(shù)）、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)操作的實(shí)施權(quán)等，部分實(shí)施權(quán)限與決策權(quán)限是重疊的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視對(duì)本機(jī)構(gòu)各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限的評(píng)價(jià)與授予工作，有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布的工作制度與實(shí)施管理文件，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、醫(yī)療技術(shù)復(fù)雜性和醫(yī)師個(gè)人能力不同，通過(guò)相關(guān)的組織與評(píng)估流程，對(duì)不同的醫(yī)師授予不同的醫(yī)療行為的決策權(quán)限和實(shí)施權(quán)限，記入個(gè)人技術(shù)檔案，相關(guān)信息在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部予以公布。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策權(quán)限和實(shí)施權(quán)限開展定期及不定期的評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。11.如何理解查房周期？答：所有患者必須有三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師來(lái)實(shí)施查房等診療管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期，不能少于《要點(diǎn)》規(guī)定的要求。作為住院患者，工作日每天至少接受查房2次，非工作日每天至少接受查房1次。作為醫(yī)師，可以一個(gè)醫(yī)師完成查房，也可以幾個(gè)醫(yī)師共同查房。具備最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。12.為什么要設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)師查房周期？答：患者住院期間，限于病情的個(gè)體性和診療措施的落實(shí)，不可避免地出現(xiàn)病情的變化甚至惡化，定期或根據(jù)病情不定期查房是隨時(shí)、及時(shí)了解患者病情變化的基本措施，同時(shí)，醫(yī)師的個(gè)人專業(yè)知識(shí)及行為傾向也難以避免存在病情觀察遺漏或片面等情況，多人、多次查房是盡量避免這類情況發(fā)生的重要手段。13.是否每次查房都需要記錄？答：查房過(guò)程或結(jié)果，原則上應(yīng)當(dāng)在當(dāng)天的病歷記錄中有所體現(xiàn)，病情穩(wěn)定時(shí)可以每2~3天合并記錄一次，除了上級(jí)醫(yī)師履行管理職責(zé)、審核病歷中補(bǔ)錄或修改的內(nèi)容外，不允許倒記（先前的病程記錄記錄在后發(fā)生的病程記錄之后）和隨意補(bǔ)記（搶救記錄除外），病情不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。醫(yī)囑作為病歷的一部分也可以體現(xiàn)診療行為的可追溯性，但重要的醫(yī)囑（如搶救患者、主要診療措施、與診療規(guī)范不一致的醫(yī)囑）應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說(shuō)明其合理性和必要性。14.查房行為規(guī)范包括哪些？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)的查房行為規(guī)范，包括但不限于以下幾項(xiàng)。(1)上級(jí)醫(yī)師查房一般有下級(jí)醫(yī)師陪同。(2)查房前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解患者病情變化和檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。(3)首次查房時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者做自我介紹。(4)醫(yī)師要儀容端正、衣著整齊。(5)查房時(shí)，僅限于談及醫(yī)療及與該患者疾病治療相關(guān)的話題。15.尊重患者包括哪些內(nèi)容？答：包括但不限于以下幾項(xiàng)。(1)尊重患者的知情權(quán)和隱私權(quán)。(2)尊重患者的診療選擇權(quán)，主動(dòng)提供替代方案并陳述優(yōu)缺點(diǎn)供患者或其法定代理人選擇時(shí)參考。(3)不得有侮辱、歧視性語(yǔ)言。(4)在患者心理、家庭承受能力可及的范圍內(nèi)實(shí)施診療活動(dòng)，以保護(hù)患者的尊嚴(yán)。16.如何保護(hù)患者隱私？答：檢查患者身體時(shí)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)遮擋，避免無(wú)關(guān)人員窺視，不可在公開場(chǎng)合談?wù)摶颊呦嚓P(guān)信息。患者病情、治療及預(yù)后等情況應(yīng)與其本人或其法定代理人溝通，并予以說(shuō)明，不得向其他無(wú)關(guān)人員泄露。17.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何開展護(hù)理查房？答：護(hù)理查房是指不同級(jí)別的護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理程序開展患者評(píng)估，提出護(hù)理解決方案的護(hù)理活動(dòng)，以保證患者照護(hù)過(guò)程中的質(zhì)量和安全，進(jìn)行護(hù)理工作協(xié)調(diào)，提高護(hù)理工作效率，及時(shí)了解國(guó)內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)。護(hù)理主管部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)的護(hù)理隊(duì)伍及能力對(duì)本機(jī)構(gòu)的護(hù)理查房體系（含級(jí)別和架構(gòu)、人員資質(zhì)等）予以確認(rèn)，并明確各級(jí)護(hù)理查房?jī)?nèi)容和期限。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推動(dòng)護(hù)士、醫(yī)師或／和藥師等人員聯(lián)合查房，更加有利于患者診療決策的全面性、綜合性，以及促進(jìn)團(tuán)隊(duì)溝通和體現(xiàn)集體合作精神。18.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何開展藥師查房？答：臨床藥師通過(guò)參加醫(yī)師查房或單獨(dú)查房，了解患者病情及治療情況，參與臨床醫(yī)師的藥物治療方案的制定、執(zhí)行和修改，為患者提供用藥教育、用藥咨詢等藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)，為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供藥學(xué)技術(shù)支持，其目的是促進(jìn)合理用藥，減少藥物治療風(fēng)險(xiǎn)。藥師查房主要針對(duì)重點(diǎn)患者（例如，多病多藥、臟器功能不全、術(shù)前術(shù)后、藥物治療毒副作用較大、對(duì)已有藥物療效不佳的危重患者、應(yīng)長(zhǎng)期用藥但依從性不佳等）進(jìn)行，全面監(jiān)護(hù)藥物療效及不良反應(yīng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推動(dòng)藥師、醫(yī)師和護(hù)士等人員聯(lián)合查房，更加有利于促進(jìn)團(tuán)隊(duì)溝通和體現(xiàn)集體合作精神。

三、會(huì)診制度（一）定義會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。（二）基本要求1.按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。2.按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會(huì)診的具體流程。4.原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！踞屃x】1.為什么要開展會(huì)診？答：根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，醫(yī)師必須按照疾病的診療規(guī)范開展醫(yī)療活動(dòng)。醫(yī)學(xué)的?？苹l(fā)展決定一名醫(yī)師不可能對(duì)所有疾病都具備相應(yīng)的診療能力，因此?？茖Ｖ问墙o予患者同質(zhì)化診療的基礎(chǔ)。同時(shí)，一位患者往往患有多種疾病，需同時(shí)開展診療，鑒于診療規(guī)范往往有定期或不定期的更新和改變，醫(yī)師不可能知曉其所有經(jīng)治疾病的所有診療規(guī)范的動(dòng)態(tài)變化，多學(xué)科合作是規(guī)范診療和保障醫(yī)療質(zhì)量以及患者安全的重要舉措，因此，如果醫(yī)師不熟悉本?？埔酝饧膊〉脑\療規(guī)范，除急診搶救患者外，應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房同意提請(qǐng)他科會(huì)診。2.在什么情況下需要會(huì)診？答：《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十一條規(guī)定，醫(yī)師在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案。如果患者所患疾病屬于執(zhí)業(yè)范圍之外，應(yīng)通過(guò)會(huì)診轉(zhuǎn)至相關(guān)科室開展診療；患者罹患本科疾病的基礎(chǔ)上并伴隨有執(zhí)業(yè)范圍外的疾病需要同時(shí)診療，應(yīng)在積極治療本專業(yè)范圍疾病的基礎(chǔ)上，請(qǐng)求會(huì)診協(xié)助診療或嚴(yán)格按照該疾病的診療規(guī)范實(shí)施診療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與職責(zé)、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫等要求。3.為什么機(jī)構(gòu)內(nèi)的多學(xué)科會(huì)診要由醫(yī)療管理部門組織？答：多學(xué)科會(huì)診是指同時(shí)邀請(qǐng)兩個(gè)及以上的學(xué)科參與的會(huì)診，需要涉及跨部門／科室、跨專業(yè)領(lǐng)域的活動(dòng)，為了確保多學(xué)科會(huì)診的效率與質(zhì)量，應(yīng)由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)組織會(huì)診。具體有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：一是可以提高會(huì)診的效率和及時(shí)性；二是便于有效協(xié)調(diào)院內(nèi)相關(guān)醫(yī)療資源；三是對(duì)會(huì)診質(zhì)量進(jìn)行有效監(jiān)管；四是對(duì)參與多學(xué)科會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)進(jìn)行把關(guān)等。4.在什么情形下可以發(fā)出急會(huì)診申請(qǐng)？答：當(dāng)患者罹患疾病超出了本科室診療范圍和處置能力，且經(jīng)評(píng)估可能隨時(shí)危及生命，需要院內(nèi)其他科室醫(yī)師立刻協(xié)助診療、參與搶救，此種情形可以發(fā)出急會(huì)診申請(qǐng)，并要求受邀科室10分鐘內(nèi)到達(dá)。為了避免造成有限的醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高急會(huì)診的質(zhì)量與效率，邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師需要嚴(yán)格把握急會(huì)診指征。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)急會(huì)診的申請(qǐng)予以監(jiān)管。5.如何理解“會(huì)診發(fā)出”？答：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身實(shí)際情況制定制度與流程，明確“會(huì)診發(fā)出”的定義，可以以電話呼叫、電子或紙質(zhì)申請(qǐng)單發(fā)出等形式進(jìn)行定義。醫(yī)療管理部門需明確本機(jī)構(gòu)“會(huì)診申請(qǐng)收到”的定義，即以接聽電話，收到電子、紙質(zhì)申請(qǐng)單等形式進(jìn)行定義。急會(huì)診必須采用即發(fā)即達(dá)的通知方式，如電話通知，急會(huì)診的申請(qǐng)單不需送達(dá)應(yīng)邀會(huì)診科室。6.急會(huì)診如何才能做到10分鐘內(nèi)到位？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視急會(huì)診的10分鐘到位原則，制定急會(huì)診到位流程，定期組織演練；保證有效的通信方式、急會(huì)診院內(nèi)行走路徑、電梯快速運(yùn)送等暢通；合理調(diào)配醫(yī)務(wù)人員以確保急會(huì)診及時(shí)到位。急會(huì)診記錄單應(yīng)明確記錄邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)間和會(huì)診到達(dá)時(shí)間，并具體到分鐘。7.請(qǐng)求會(huì)診和受邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)該具備什么資質(zhì)？答：請(qǐng)求會(huì)診和受邀會(huì)診醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平是會(huì)診質(zhì)量的重要保障，醫(yī)療管理部門應(yīng)對(duì)會(huì)診相關(guān)醫(yī)師的資質(zhì)進(jìn)行規(guī)定，以保證會(huì)診質(zhì)量，提高會(huì)診雙方及患者的滿意度。普通會(huì)診應(yīng)由主治及以上技術(shù)職稱醫(yī)師或三級(jí)查房醫(yī)師中的中級(jí)及以上的醫(yī)師提出；多學(xué)科會(huì)診的請(qǐng)求人員原則上為科主任、主診醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)、帶組的主任醫(yī)師等醫(yī)師；邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外專家會(huì)診原則上應(yīng)征得科主任同意。非特殊原因，不得越級(jí)開展工作。普通會(huì)診受邀醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有主治醫(yī)師資質(zhì)或醫(yī)療管理部門認(rèn)定的醫(yī)師。急會(huì)診的請(qǐng)求醫(yī)師和受邀醫(yī)師不受資質(zhì)限制，但應(yīng)首選在崗的最高資質(zhì)醫(yī)師。8.會(huì)診單格式及填寫規(guī)范應(yīng)包含哪些基本要素？答：會(huì)診單至少應(yīng)由以下幾個(gè)要素組成，住院號(hào)／就診卡號(hào)、姓名、性別、年齡、簡(jiǎn)要病情及診療情況、會(huì)診目的、申請(qǐng)人簽名、申請(qǐng)時(shí)間（時(shí)間記錄到分）、會(huì)診意見或建議、會(huì)診人簽名及會(huì)診完成時(shí)問(wèn)（時(shí)間記錄到分）。9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該制定哪些類型的會(huì)診流程？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的會(huì)診流程包括但不限于以下類型。(1)機(jī)構(gòu)內(nèi)普通會(huì)診流程。(2)機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診流程。(3)機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診流程（含全院大會(huì)診）。(4)邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外專家會(huì)診流程。(5)被邀請(qǐng)至外機(jī)構(gòu)會(huì)診流程。(6)遠(yuǎn)程會(huì)診流程。10.為什么要求會(huì)診請(qǐng)求人員陪同會(huì)診？答：會(huì)診是一個(gè)短時(shí)間完成的診療協(xié)商過(guò)程，為便于受邀會(huì)診醫(yī)師盡快并準(zhǔn)確了解會(huì)診患者的病情，請(qǐng)求會(huì)診人員應(yīng)向受邀會(huì)診醫(yī)師介紹患者基本情況和診療過(guò)程，并清晰、準(zhǔn)確表明會(huì)診目的、會(huì)診要求，以便提高會(huì)診效率。急會(huì)診請(qǐng)求方必須全程陪同。會(huì)診請(qǐng)求人員陪同會(huì)診，也是對(duì)受邀會(huì)診醫(yī)師的尊重。11.會(huì)診意見或建議執(zhí)行如何在病程記錄中體現(xiàn)？答：會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)在病歷中將會(huì)診意見或建議的執(zhí)行情況進(jìn)行記錄，對(duì)未執(zhí)行的會(huì)診意見或建議應(yīng)在病程記錄中注明理由。12.是否允許進(jìn)行電話會(huì)診？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的會(huì)診，醫(yī)師必須到現(xiàn)場(chǎng)親自診查患者，不允許以電話形式進(jìn)行會(huì)診。若遇有緊急搶救，會(huì)診醫(yī)師一時(shí)無(wú)法在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，可以在電話中先進(jìn)行病情交流，隨后再到現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診。答：參照原衛(wèi)生部于2005年4月頒布的《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。

四、分級(jí)護(hù)理制度（一）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。【釋義】1.何謂分級(jí)護(hù)理？答:分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理。護(hù)理級(jí)別依據(jù)患者病情和自理能力原則上分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。臨床護(hù)士應(yīng)實(shí)施與患者病情和（或）自理能力相適應(yīng)的護(hù)理級(jí)別，并給予相對(duì)應(yīng)的標(biāo)識(shí)提示，從而保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。分級(jí)護(hù)理制度作為重要的護(hù)理工作制度之一，在保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、確定臨床護(hù)理人員編制、合理配置護(hù)理人力資源、制定護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面發(fā)揮著重要的作用。2013年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T431-2013《護(hù)理分級(jí)》，明確了分級(jí)護(hù)理的定義、基本要求以及患者自理能力的評(píng)估依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)。為使分級(jí)護(hù)理在臨床上更具有可操作性，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)持久、深入發(fā)展，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委又對(duì)分級(jí)護(hù)理制度的定義、核心要點(diǎn)、護(hù)理要求、制度督查量化及落實(shí)流程進(jìn)行了補(bǔ)充和細(xì)化。2.國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則有哪些？答：原衛(wèi)生部1982年頒布的《醫(yī)院工作制度》中規(guī)定：患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定其護(hù)理級(jí)別，劃分為特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。2009年原衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》中提出，依據(jù)疾病的輕重緩急和患者的自理能力來(lái)確定護(hù)理級(jí)別，首次將患者的自理能力引入分級(jí)護(hù)理之中。如何確定患者的自理能力，在文件中沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2013年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了中華人民共和國(guó)衛(wèi)牛行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T43l-2013《護(hù)理分級(jí)》，明確了采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barchel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)，并提出臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)，根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定和執(zhí)行本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度及護(hù)理工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提供了基本遵循。3.特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理的適用情況有哪些？答：護(hù)理級(jí)別由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定。特級(jí)護(hù)理：適用于維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。一級(jí)護(hù)理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。二級(jí)護(hù)理：適用于病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。三級(jí)護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)須依賴的患者。4.住院患者病情和（或）自理能力評(píng)估的內(nèi)容有哪些？答：住院患者的病情由主治醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，分為病危／搶救、病重／病情不穩(wěn)、病情穩(wěn)定／康復(fù)期，需根據(jù)病情變化及時(shí)評(píng)定?；颊咦岳砟芰Σ捎肂arthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)日常生活活動(dòng)，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定（見表4-1），將各項(xiàng)得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無(wú)須依賴四個(gè)等級(jí)（見表4-2）?；颊咝氯朐?、出院、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天時(shí)，護(hù)士需對(duì)患者進(jìn)行自理能力評(píng)分，當(dāng)出現(xiàn)其他特殊情況，如病情變化等需重新評(píng)分。表4-1Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表完全需部分需極大完全序號(hào)項(xiàng)目獨(dú)立幫助幫助依賴1進(jìn)食1050-2洗澡50--3修飾50--4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050-Barthel指數(shù)分：分注：①根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上畫√。②引自WS/T431-2013《護(hù)理分級(jí)》。表4-2自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分≤4l~60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分61~99分少部分需他人照護(hù)無(wú)須依賴總分100分無(wú)須他人照護(hù)注：引自WS/T431-2013《護(hù)理分級(jí)》。5.如何明確標(biāo)識(shí)護(hù)理級(jí)別？答：為了更好地落實(shí)各級(jí)別護(hù)理要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確各級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)，護(hù)理標(biāo)識(shí)需在患者床頭卡、床位圖（含電子信息卡）等患者信息中體現(xiàn)，使其在護(hù)士臨床工作中發(fā)揮顯著的提醒作用。當(dāng)患者護(hù)理級(jí)別出現(xiàn)變化時(shí)需同步調(diào)整護(hù)理標(biāo)識(shí)。由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)習(xí)慣差異較大，建議用顏色來(lái)表達(dá)護(hù)理級(jí)別，包括但不限于以下幾種。(1)特別護(hù)理（特護(hù)）一般用紅色標(biāo)記，其護(hù)理的對(duì)象是病情危重或重大手術(shù)后的隨時(shí)可能發(fā)生意外，需要嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)照護(hù)的患者。(2)一級(jí)護(hù)理用粉紅色標(biāo)記，表示重點(diǎn)護(hù)理，但不派專人守護(hù)。(3)二級(jí)護(hù)理用藍(lán)色標(biāo)記，表示病情無(wú)危險(xiǎn)性，主要是照顧病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期患者，年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動(dòng)的患者。(4)三級(jí)護(hù)理是普通護(hù)理，用綠色標(biāo)記或不做任何標(biāo)記。

五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。【釋義】1.為什么要建立“全院性醫(yī)療值班體系”？答：患者的診療活動(dòng)是一個(gè)連續(xù)性工作過(guò)程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有連續(xù)工作要求的部門或科室均應(yīng)安排專人值班。除了臨床、醫(yī)技、護(hù)理等崗位外，信息系統(tǒng)保障部門與提供水、電、氣、消防及其他公用設(shè)施應(yīng)急保障的后勤相關(guān)部門也應(yīng)安排值守。2.值班和交接班如何體現(xiàn)診療活動(dòng)的連續(xù)性？答：值班和交接班的連續(xù)性，包括醫(yī)師間、護(hù)士間以及醫(yī)護(hù)間的患者診療信息傳遞。由于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療值班和護(hù)理值班兩套單獨(dú)的值班體系，不能完全保證能夠隨時(shí)獲取同一患者信息，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置定期的醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班來(lái)實(shí)現(xiàn)患者信息的溝通與交流。3.如何理解“有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班”？答：醫(yī)院總值班是醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政部門在非工作時(shí)間承擔(dān)行政領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)職責(zé)的值班機(jī)制，考慮到非工作時(shí)間，不僅僅有行政相關(guān)的事項(xiàng)需要處置，更多的是處置與醫(yī)療相關(guān)的專業(yè)事項(xiàng)，行政科室人員對(duì)臨床工作并不熟悉，難以對(duì)醫(yī)療相關(guān)的事項(xiàng)進(jìn)行及時(shí)有效的協(xié)調(diào)。因此，對(duì)一些在非工作時(shí)間，醫(yī)療相關(guān)事項(xiàng)協(xié)調(diào)需求較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在相關(guān)人力資源基本滿足要求的情況下，可另外設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班，以提高總值班的協(xié)調(diào)效率。醫(yī)療總值班承擔(dān)在正常工作時(shí)間由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)的職責(zé)。護(hù)理總值班承擔(dān)在正常工作時(shí)間由護(hù)理管理部門負(fù)責(zé)的職責(zé)。三套總值班中的醫(yī)院總值班履行在正常工作時(shí)間除了醫(yī)療管理部門和護(hù)理管理部門以外所有部門負(fù)責(zé)的職責(zé)。4.如何對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總值班進(jìn)行管理？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)院總值班管理與工作體系，制定醫(yī)院總值班管理制度（包括崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)、值班人數(shù)、通信聯(lián)系工具、交接班機(jī)制及記錄內(nèi)容清單等），明確主管部門并履行管理職責(zé)；對(duì)值班人員進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，考核合格后才能參與值班。5.何謂本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員？答：“本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員”是指注冊(cè)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含區(qū)域注冊(cè)）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師、對(duì)口幫扶醫(yī)師等按照國(guó)家醫(yī)師注冊(cè)相關(guān)規(guī)定不需做注冊(cè)變更的，經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后可按本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班。但進(jìn)修醫(yī)師在進(jìn)修期間前的3個(gè)月，原則上不安排單獨(dú)值班。非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)培人員符合下列條件：①取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照；②在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)；③在本機(jī)構(gòu)規(guī)培滿1年。經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后，可按本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班。屬于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制內(nèi)的規(guī)培人員，應(yīng)根據(jù)其臨床能力，由科室申請(qǐng)，醫(yī)療管理部門審批后可以安排單獨(dú)值班，但應(yīng)該有一定的加強(qiáng)培訓(xùn)階段，具體培訓(xùn)時(shí)間由本機(jī)構(gòu)確定。6.何謂單獨(dú)值班？答：?jiǎn)为?dú)值班是獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所設(shè)的各類值班崗位的工作，即由具備崗位資質(zhì)的個(gè)人，獨(dú)立決策處理值班期間全部業(yè)務(wù)，并對(duì)其決策和處理的工作負(fù)責(zé)。當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員必須是有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師及經(jīng)醫(yī)療管理部門認(rèn)定許可的進(jìn)修醫(yī)師、符合條件的規(guī)培人員和對(duì)口幫扶醫(yī)師，其他醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)療管理部門認(rèn)定后允許在本機(jī)構(gòu)單獨(dú)值班。7.為什么非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班？答：非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員存在流動(dòng)性大、能力水平參差不齊、責(zé)任界定不清等情況，所以不能單獨(dú)值班，只能在上級(jí)醫(yī)師的帶領(lǐng)下參與值班，不得頂崗單獨(dú)值班。8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何規(guī)定值班人員的值班時(shí)間和值班區(qū)域？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及各科室部門應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)及本科實(shí)際情況，根據(jù)各個(gè)值班崗位職責(zé)對(duì)值班時(shí)間和值班區(qū)域以文件形式予以明確，以確保醫(yī)療工作的連續(xù)性和處置的及時(shí)性。值班人員排班表在適當(dāng)范圍內(nèi)提前公開，不得擅自離崗，接班人員未按時(shí)到崗，交班人員不得離崗，直到接班人員到崗?fù)瓿山唤影嗪蠓娇呻x開。9.醫(yī)師與護(hù)理交接班記錄的基本內(nèi)容包括哪些？答：醫(yī)師交接班記錄包括交班醫(yī)師對(duì)需要交班的患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄，該記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班醫(yī)師應(yīng)在交接班記錄上簽字確認(rèn)，并注明簽字時(shí)間（精確到分鐘）以體現(xiàn)交接班時(shí)間可追溯。需要交班的患者應(yīng)包括但不限于：新入院患者診斷未明或評(píng)估后病情不穩(wěn)定，急危重患者，當(dāng)日接受手術(shù)及侵入性操作患者，有當(dāng)日檢查、檢驗(yàn)危急值的患者及其他需特別注意的患者。另外，可以根據(jù)本科室的患者特點(diǎn)，再增列其他的交班內(nèi)容。急危重患者和當(dāng)日四級(jí)手術(shù)的患者，因情況特殊并且需隨時(shí)評(píng)估，必須床旁交班，給予口頭詳盡敘述交接班內(nèi)容以及相關(guān)的注意事項(xiàng)，并將交接班內(nèi)容及注意事項(xiàng)及時(shí)記錄到值班記錄冊(cè)當(dāng)中。值班人員應(yīng)在下班前對(duì)值班期間患者的重要處置記錄于交班記錄中。護(hù)理交接班記錄可以包括但不限于交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡；新入院患者應(yīng)包括入院時(shí)間主訴、入院情況、入院診斷、以往簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)；非當(dāng)日入院需要交班的患者應(yīng)包括目前病情變化、目前診斷及交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃，必要時(shí)包括飲食情況、睡眠情況、情緒變化、并發(fā)癥觀察、手術(shù)準(zhǔn)備、檢查準(zhǔn)備、護(hù)理措施落實(shí)等內(nèi)容。10.病區(qū)值班醫(yī)師能參加擇期手術(shù)嗎？答：值班崗位職責(zé)應(yīng)包含本科室所有患者的非預(yù)期事件的處置，往往帶有突然性，值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)待命，因此病區(qū)值班醫(yī)師不得參與擇期手術(shù)，若因?qū)I(yè)需要必須參加時(shí)，應(yīng)有同資質(zhì)醫(yī)師接替值班并在崗，告知當(dāng)班護(hù)士，同時(shí)報(bào)備醫(yī)療管理部門后方可參加。11.病區(qū)值班醫(yī)師能參加門診嗎？答：正常工作時(shí)間，值班醫(yī)師參加門診工作應(yīng)報(bào)科主任或病區(qū)主任或上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，并確認(rèn)有相同資質(zhì)的本科人員替班并承擔(dān)相應(yīng)值班責(zé)任。

六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。【釋義】1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室如何明確疑難病例的范圍？答：盡早識(shí)別疑難病例是落實(shí)疑難病例討論制度的前提條件，應(yīng)從院、科兩級(jí)層面明確疑難病例的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)診療范圍及醫(yī)療技術(shù)水平，明確本醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例識(shí)別的基本指征，并要求全體醫(yī)務(wù)人員知曉。識(shí)別疑難病例的基本指征，至少應(yīng)包括以下情形。①患者當(dāng)前有明確的癥狀體征，但沒(méi)有明確的診斷或診療方案難以確定。②疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效。③非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)。④出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。(2)臨床科室應(yīng)當(dāng)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例識(shí)別基本指征范圍的基礎(chǔ)上，根據(jù)專業(yè)學(xué)科特點(diǎn)和診療常規(guī)，進(jìn)一步細(xì)化、明確本科室的疑難病例識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。2.為什么強(qiáng)調(diào)參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格？答：疑難病例的疾病情況比一般疾病更復(fù)雜，診療過(guò)程所需要的醫(yī)療技術(shù)條件和支持要求也更高，為盡早明確診斷或完善診療方案，所組織的疑難病例討論會(huì)必須由具備較強(qiáng)臨床能力的醫(yī)師參加。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其臨床科室應(yīng)組織足夠的人員數(shù)量及技術(shù)力量，保障疑難病例討論內(nèi)容的全面性和科學(xué)性。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例討論記錄文本應(yīng)包括哪些內(nèi)容？答：內(nèi)容應(yīng)包括但不限于患者基本信息，討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人（其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科、職稱）、主持人、記錄人，討論過(guò)程中各發(fā)言人發(fā)言要點(diǎn)，討論結(jié)論（主要是指后續(xù)診療方案），主持人審核簽字。討論結(jié)論記人病歷。4.如何發(fā)揮疑難病例討論制度的作用？答：一是要妥善解決患者本次就診需要處理的醫(yī)療問(wèn)題，保障患者當(dāng)次就醫(yī)全過(guò)程的安全和診療質(zhì)量。二是要強(qiáng)化疑難病例經(jīng)驗(yàn)積累意識(shí)，不斷提高醫(yī)師個(gè)人、科室乃至醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面對(duì)同類疑難病例的診療水平。三是要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)適時(shí)交流疑難病例診療經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)療能力和技術(shù)水平全面提升。5.為什么疑難病例討論制度原則上由科主任主持？答：科主任是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，有責(zé)任對(duì)科室疑難病例的診療工作進(jìn)行協(xié)調(diào)與把關(guān)，因此疑難病例討論理應(yīng)由科主任主持。在科主任公差期間，應(yīng)向醫(yī)療管理部門備案，由其指定科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)疑難病例討論主持職責(zé)。6.什么情況下由醫(yī)療管理部門人員主持疑難病例討論？答：患者病情復(fù)雜、癥狀體征超出本科常見癥狀體征范圍、需要多學(xué)科共同參與的，或有機(jī)構(gòu)外人員參加的，應(yīng)由醫(yī)療管理部門人員主持。7.什么情況下應(yīng)該邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加？答：解決疑難病例所需要的診療能力或醫(yī)療設(shè)備條件，超出本科室或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍或能力范圍，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)外人員參加疑難病例討論，確保能夠?yàn)榛颊咧贫ㄏ鄬?duì)全面的診療方案。

七、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字?！踞屃x】1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床科室如何明確急危重患者范圍？答：根據(jù)本機(jī)構(gòu)或科室常見疾病譜情況來(lái)確定，可以包括但不限于病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害的患者；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向患者等。(1)患者急性起病，診斷未明，根據(jù)其癥狀的診療流程，必須立即處置，否則可能導(dǎo)致重要臟器功能損害或危及生命。(2)患者急性起病，診斷明確，根據(jù)診療規(guī)范，必須立即處置，否則可能延誤最佳治療時(shí)機(jī)或危及生命，如有明確治療時(shí)間窗的疾病。(3)患者生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。(4)出現(xiàn)檢驗(yàn)或檢查結(jié)果危急值，必須緊急處置的患者。(5)患者出現(xiàn)其他預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，必須緊急處置的病情。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救資源包括哪些？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救資源包括但不限于以下幾項(xiàng)。(1)搶救人員：所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)有接受搶救技能的培訓(xùn)，掌握搶救基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本搶救操作技能（包括但不限于包括心肺復(fù)蘇等），具備獨(dú)立搶救能力，并注意培養(yǎng)?？茡尵热藛T（包括心包穿刺術(shù)、氣道開放技術(shù)、動(dòng)／靜脈穿刺置管術(shù)、心電復(fù)律、呼吸機(jī)使用等），有條件時(shí)建立應(yīng)急醫(yī)療分隊(duì)，緊急狀態(tài)時(shí)能立即到位、開展搶救。(2)搶救藥品：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見急危重疾病的搶救流程和本區(qū)域常見急危重疾病搶救時(shí)需要在極短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用的藥物進(jìn)行配備，可以包括但不限于心肺復(fù)蘇藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥、利尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、止血藥、平喘藥等。(3)搶救設(shè)備：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見危急重癥疾病搶救時(shí)需要配備的設(shè)備進(jìn)行配置，包括但不限于吸氧設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸器、除顫設(shè)備、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引設(shè)備、心肺支持設(shè)備、洗胃機(jī)、便攜式超聲儀和快速床旁檢驗(yàn)設(shè)備等。(4)臨床科室可設(shè)置搶救區(qū)域和搶救床位。3.何謂搶救資源的配置及緊急調(diào)配機(jī)制？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源相關(guān)配置制度，保證搶救人員、藥品、設(shè)備等按醫(yī)療區(qū)域需要進(jìn)行合理配置。當(dāng)相關(guān)的搶救人員、藥品、設(shè)備等搶救資源不能滿足本區(qū)域臨時(shí)搶救所需時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有相關(guān)緊急調(diào)配制度，保證人員、藥品、設(shè)備等搶救資源能夠迅速調(diào)用，形成固定的緊急調(diào)配流程，并定期進(jìn)行演練。緊急調(diào)配機(jī)制可以包括但不限于以下幾項(xiàng)。(1)有人員緊急調(diào)配的制度、規(guī)定和執(zhí)行方案，定期演練，可建立機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)急醫(yī)療分隊(duì)（人員均有相應(yīng)資質(zhì)、搶救技能）。(2)有搶救用藥保障制度。(3)有醫(yī)療設(shè)備緊急調(diào)配制度，定期演練。(4)有應(yīng)急床位統(tǒng)一調(diào)配機(jī)制。(5)有多科室緊急搶救協(xié)作制度，急救服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各臨床及醫(yī)技科室、藥房、掛號(hào)收費(fèi)等）責(zé)任明確。4.如何確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有機(jī)制將本區(qū)域內(nèi)搶救設(shè)備安置于固定的、便捷可及的位置，定期維護(hù)和巡查，始終保持待用狀態(tài)；各單元醫(yī)務(wù)人員知曉搶救設(shè)備位置、使用方法，知曉搶救設(shè)備缺乏或故障時(shí)替代設(shè)備的調(diào)配流程。搶救藥品種類和數(shù)量能滿足本區(qū)域常見的急危重癥患者搶救需要；各單元醫(yī)務(wù)人員知曉搶救用藥使用流程、補(bǔ)藥流程和應(yīng)急預(yù)案。5.何謂綠色通道機(jī)制？包括哪些內(nèi)容？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)“綠色通道”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為急危重癥患者提供的快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)。它所救治患者的理念是：以患者為中心，對(duì)急、危重癥患者按照“優(yōu)先處置轉(zhuǎn)運(yùn)”及“先及時(shí)救治，后補(bǔ)交費(fèi)用”的原則救治，確保急診救治及時(shí)有效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有各部門間的協(xié)作機(jī)制，職責(zé)任務(wù)明確，參與救治人員符合資質(zhì)。進(jìn)入綠色通道的患者或機(jī)制可以包括但不限于以下內(nèi)容。(1)病種或人群綠色通道：可疑傳染病、重點(diǎn)病種（包括但不限于，嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等）及重癥孕產(chǎn)婦、重癥新生兒的緊急救治。(2)流程綠色通道：如院前、分診、就診、會(huì)診、手術(shù)、藥物治療、輸血治療、檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、收治人院、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)優(yōu)先處理的機(jī)制；突發(fā)應(yīng)急事件處理流程。(3)財(cái)務(wù)綠色通道，先搶救后付費(fèi)制度。(4)綠色通道標(biāo)識(shí)。6.急危重癥患者多學(xué)科救治時(shí)的原則是什么？答：急危重癥患者涉及多發(fā)性損傷或多臟器病變的患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診，并由現(xiàn)場(chǎng)主持搶救的最高資質(zhì)的醫(yī)師主持多學(xué)科會(huì)診。根據(jù)會(huì)診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負(fù)責(zé)組織搶救，如落實(shí)救治科室存在爭(zhēng)議，應(yīng)立即通知醫(yī)療管理部門予以協(xié)調(diào)確認(rèn)。7.為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者轉(zhuǎn)診時(shí)提供的必要幫助包括哪些？答：(1)轉(zhuǎn)運(yùn)前，應(yīng)完成患者評(píng)估，履行告知義務(wù)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定轉(zhuǎn)運(yùn)方式。轉(zhuǎn)運(yùn)途中配備可及的生命支持設(shè)備，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)運(yùn)可聯(lián)系有資質(zhì)的專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)來(lái)完成。(2)轉(zhuǎn)送患者要有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。(3)有與相關(guān)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)接服務(wù)的機(jī)制。8.對(duì)搶救記錄有何要求？搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名等，要做到及時(shí)記錄，搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。危重癥患者應(yīng)及時(shí)向患方告病危，記錄與患方溝通的說(shuō)明。八、術(shù)前討論制度（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定，全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。【釋義】1.為什么要求“除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者的手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論”？答：術(shù)前討論是指手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所做的討論。討論內(nèi)容包括但不限于術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。進(jìn)行術(shù)前討論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的基本義務(wù)，體現(xiàn)審慎、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度。需要進(jìn)行住院手術(shù)的患者，病情均較為復(fù)雜或有一定的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前討論可集思廣益，幫助術(shù)者明確手術(shù)指征和方案，避免因個(gè)別醫(yī)師片面思考做出不合理的決定，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生率，保障患者安全。本要點(diǎn)明確不需術(shù)前討論的僅限于緊急搶救生命的急診手術(shù)，因此，非緊急搶救生命的急診手術(shù)也應(yīng)完成術(shù)前討論。住院患者的術(shù)前討論同樣應(yīng)包括日間住院手術(shù)，在醫(yī)學(xué)影像下的介入診療、內(nèi)鏡下的手術(shù)等高危有創(chuàng)操作或手術(shù)。2.門診手術(shù)如何進(jìn)行術(shù)前討論？答：門診手術(shù)患者的術(shù)前討論形式，由參加門診手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)人員在術(shù)前共同進(jìn)行討論。原則上采取在門診病歷上清楚記錄適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方式、麻醉方式、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。3.為什么要求術(shù)者必須參加術(shù)前討論？答：術(shù)前討論過(guò)程中，術(shù)者聽取和接受其他醫(yī)師的建議和意見，有助于查漏補(bǔ)缺，消除思維慣性或盲區(qū)，形成合理的手術(shù)方案，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。4.何謂手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本院手術(shù)規(guī)模及手術(shù)醫(yī)師業(yè)務(wù)能力，可以有以下幾種組織模式。手術(shù)組討論，是指計(jì)劃參與該手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)成員參加的術(shù)前討論。醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的醫(yī)療組全體成員（包括主診醫(yī)師帶組的全體成員，主任醫(yī)師帶組的全體成員等）參加的術(shù)前討論。病區(qū)內(nèi)討論，是指在由同一科室的兩個(gè)或以上醫(yī)師團(tuán)隊(duì)組成的病房管理相對(duì)區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療團(tuán)隊(duì)參加的討論。全科討論，是指本科室全體成員參與的討論。5.如何界定住院患者術(shù)前討論參加人員的范圍？答：臨床科室應(yīng)根據(jù)本科室手術(shù)分級(jí)目錄、科室人員（醫(yī)療團(tuán)隊(duì)）配置、技術(shù)水平、既往手術(shù)效果等情況，確定各種住院患者手術(shù)前的術(shù)前討論參加人員的范圍，并交醫(yī)療管理部門審批后實(shí)施。新開展手術(shù)、高齡患者手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、毀損性手術(shù)、非計(jì)劃二次手術(shù)、可能存在或已存在醫(yī)患爭(zhēng)議或糾紛的手術(shù)、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)納入全科討論范圍。6.如何理解“必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門”和“相關(guān)科室參加術(shù)前討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科會(huì)診”？答：對(duì)新開展手術(shù)、高齡患者手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、毀損性手術(shù)、非計(jì)劃二次手術(shù)、存在醫(yī)患爭(zhēng)議或糾紛的手術(shù)、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術(shù)、可能涉及緊缺醫(yī)療資源調(diào)用或醫(yī)療糾紛防范等情況時(shí)，可邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門參與討論。由于患者病情復(fù)雜，可能存在患者重要臟器功能不耐受擬開展的手術(shù)、手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或影響手術(shù)效果的合并癥、手術(shù)方式需要其他科室參與等情況，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加術(shù)前討論，或事先完成相關(guān)科室的會(huì)診。7.術(shù)前討論的內(nèi)容包括哪些？答：術(shù)前討論的內(nèi)容包括但不限于以下幾項(xiàng)：患者術(shù)前病情及承受能力評(píng)估（包括但不限于生理、心理和家庭、社會(huì)因素）；臨床診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征與禁忌證、擬行術(shù)式及替代治療方案；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施；術(shù)前準(zhǔn)備情況；是否需要分次完成手術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理具體要求；麻醉方式與麻醉風(fēng)險(xiǎn)等。8.有哪些術(shù)前討論的結(jié)論要點(diǎn)應(yīng)當(dāng)記入病歷？答：術(shù)前討論的結(jié)論包括：臨床診斷、手術(shù)指征、擬行術(shù)式、麻醉方式、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施；特殊的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容；術(shù)中、術(shù)后應(yīng)當(dāng)充分注意的事項(xiàng)等。9.術(shù)前討論的結(jié)果由誰(shuí)簽名？答：由手術(shù)患者的管床醫(yī)師記錄，記入病歷的內(nèi)容由本手術(shù)的術(shù)者簽名確認(rèn)，表示術(shù)前討論完成。10.日間手術(shù)如何進(jìn)行術(shù)前討論？答：由于日間手術(shù)患者系住院患者，非門診手術(shù)，故應(yīng)按照住院手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前討論，基于其特殊的診療模式，建議按照手術(shù)組討論或者醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論形式進(jìn)行術(shù)前討論。

九、死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見?！踞屃x】1.如何界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例具體范圍和討論主體？答：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診區(qū)域內(nèi)已有醫(yī)務(wù)人員接診后發(fā)生死亡的患者或在住院期間發(fā)生死亡的患者需進(jìn)行死亡討論，門、急診死亡患者由最終接診醫(yī)師所在科室完成死亡討論。2.死亡病例討論制度要求的死亡討論1周內(nèi)完成，如何界定具體時(shí)限？答：本制度所指“1周內(nèi)”是指5個(gè)工作日內(nèi)。3.死亡討論應(yīng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，如何界定全科范圍？答：全科范圍是指設(shè)置科室主任的臨床?？品秶?。如果死亡病例病情及死亡原因復(fù)雜，或涉及本?？埔酝獾钠渌麑？?，或經(jīng)多學(xué)科診治，則需要邀請(qǐng)相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師參加。4.由誰(shuí)擔(dān)任死亡討論中的主持人？答：死亡討論由科主任主持，若科主任在患者死亡后1周內(nèi)因故均不在崗，則由其向醫(yī)療管理部門申請(qǐng)指定并經(jīng)同意后，由本科室副主任主持。接受了多學(xué)科診治的死亡患者，需要進(jìn)行多學(xué)科討論，則由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人主持。5.記入病歷的死亡病例討論結(jié)果包括哪些內(nèi)容？答：記入病歷的死亡病例討論結(jié)果包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、死亡診斷、死亡原因等。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，此處的“及時(shí)”如何界定？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確死亡病例匯總分析的責(zé)任部門，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常態(tài)發(fā)生的死亡人數(shù)分布確定匯總分析的周期。定期是指至少每季度進(jìn)行一次全院性的死亡匯總分析；不定期是指對(duì)于短時(shí)間內(nèi)死亡人數(shù)超過(guò)常態(tài)死亡發(fā)生趨勢(shì)的情況應(yīng)快速啟動(dòng)匯總分析。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)死亡病例匯總分析提出持續(xù)改進(jìn)意見包括哪些方面？答：持續(xù)改進(jìn)意見包括對(duì)診斷、治療及搶救整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中存在的缺陷提出的改進(jìn)意見及措施；對(duì)現(xiàn)有制度流程及可能存在的系統(tǒng)安全等問(wèn)題進(jìn)行的改進(jìn)及優(yōu)化；有針對(duì)性地開展醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、專業(yè)技術(shù)、基本技能等學(xué)習(xí)培訓(xùn)等。十、查對(duì)制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?！踞屃x】1.哪些臨床診療行為需要進(jìn)行復(fù)核查對(duì)？答：患者身份錯(cuò)誤事實(shí)上可以發(fā)生在診斷和治療的任何階段?；颊呖赡苁窃阪?zhèn)靜狀態(tài)、意識(shí)不清或沒(méi)有充分集中注意力；也可能是存住院過(guò)程中更換床位、房問(wèn)或病房；或患者因聽力障礙或其他情況都可能導(dǎo)致在確認(rèn)患者身份時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)針對(duì)具體患者個(gè)人的醫(yī)療行為和環(huán)節(jié)，包括但不限于開具和執(zhí)行醫(yī)囑、給藥、手術(shù)／操作、麻醉、輸血、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、檢查、發(fā)放營(yíng)養(yǎng)膳食、接送轉(zhuǎn)運(yùn)患者、檢驗(yàn)檢查結(jié)果／報(bào)告等環(huán)節(jié)的行為均需要進(jìn)行復(fù)核查對(duì)。2.如何查對(duì)患者身份？答：身份查對(duì)包括患者姓名、住院號(hào)（門急診號(hào)）、身份證號(hào)（或護(hù)照號(hào)或其他身份ID）、出生年月日以及電子沒(méi)備身份認(rèn)證（包括腕帶或其他可穿戴設(shè)備上的二維碼、條形碼等）等，至少使用兩種身份查對(duì)方式確認(rèn)患者身份，如姓名+住院號(hào)、姓名+門急診號(hào)等。核對(duì)姓名時(shí)，請(qǐng)患者主動(dòng)陳述本人姓名以便確認(rèn)。禁止使用病房號(hào)或床位號(hào)進(jìn)行身份核對(duì)。醫(yī)用腕帶信息可替代患者床頭卡信息，但仍需患者以口語(yǔ)化方式，如陳述自己姓名以確認(rèn)身份。3.如何落實(shí)口語(yǔ)化查對(duì)？答：用電子設(shè)備識(shí)別患者身份時(shí)，仍須進(jìn)行口語(yǔ)化查對(duì)。查對(duì)時(shí)應(yīng)通過(guò)開放式提問(wèn)，如“您叫什么名字？”請(qǐng)患者陳述自己的姓名，而不是用誘導(dǎo)式提問(wèn)，如“您是否是某某？”等問(wèn)題來(lái)確認(rèn)患者的姓名。4.如何對(duì)昏迷、意識(shí)不清等無(wú)法表明自己身份的患者進(jìn)行身份查對(duì)？答：醫(yī)務(wù)人員對(duì)無(wú)法陳述姓名的患者進(jìn)行身份查對(duì)時(shí)，可由其陪同人員陳述患者姓名，并按患者姓名和住院號(hào)（或門、急診號(hào)等）等兩種以上身份查對(duì)方式實(shí)施查對(duì)確認(rèn)并及時(shí)佩戴腕帶；對(duì)無(wú)法陳述姓名且無(wú)人陪伴的患者可臨時(shí)采用其他方式標(biāo)記其身份（如“無(wú)名氏+性別+來(lái)院時(shí)間”等）并佩戴腕帶，并通過(guò)兩種以上方式由雙人進(jìn)行查對(duì)確認(rèn)。5.藥劑師調(diào)劑處方時(shí)的查對(duì)包括哪些？答：包括“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。6.高警示藥物調(diào)配發(fā)放和使用前的查對(duì)要注意什么？答：高警示藥物調(diào)配發(fā)放和使用前要實(shí)行雙人核對(duì)，在夜間，本崗位只有一人的情況下，采用單人雙次復(fù)核查對(duì)和兩次簽字形式。7.病理查對(duì)包括哪些內(nèi)容？答：(1)接收檢查申請(qǐng)單時(shí)，要核查申請(qǐng)單填寫是否齊全、臨床診斷及檢查目的是否清楚。(2)標(biāo)本接收和取材時(shí)要核對(duì)申請(qǐng)單號(hào)碼與標(biāo)本號(hào)碼是否一致、標(biāo)本號(hào)碼與病理編碼是否唯一。(3)取材后醫(yī)師與技術(shù)人員交接時(shí)要核對(duì)數(shù)量，出片時(shí)要核對(duì)切片數(shù)量及號(hào)碼是否正確。(4)切片觀察和出具報(bào)告時(shí)要核對(duì)患者姓名、病區(qū)、病床號(hào)、住院號(hào)、送檢材料和部位是否與申請(qǐng)單一致。(5)外借病理切片時(shí)要再次核對(duì)患者姓名、病理號(hào)和病理診斷是否計(jì)正確。還片時(shí)要核對(duì)會(huì)診意見是否與原診斷一致，并做好記錄。8.醫(yī)療器械、設(shè)施設(shè)備的查對(duì)包括哪些要點(diǎn)？答：醫(yī)療器械、設(shè)施管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備開展巡查及保養(yǎng)工作，并做好相應(yīng)記錄，以確保醫(yī)療工作正常開展。巡查頻率較高的設(shè)備，可委托臨床科室代為巡查，但需規(guī)范巡查流程，承擔(dān)巡查職責(zé)的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過(guò)醫(yī)療器械、設(shè)施管理部門的定期培訓(xùn)，并考核通過(guò)后才能開展巡查。生命支持類設(shè)備應(yīng)有該設(shè)備是否運(yùn)行正常的明示標(biāo)記。醫(yī)護(hù)人員在使用前應(yīng)核查醫(yī)療器械是否在有效期范圍內(nèi)，在每日使用前做好日常檢查與清潔工作，并做好相應(yīng)記錄。使用后應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療器械相關(guān)保養(yǎng)說(shuō)明完成保養(yǎng)。

十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。2.手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷?！踞屃x】1.手術(shù)安全核查的意義是什么？答：手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以獲取或去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。手術(shù)治療應(yīng)盡量避免對(duì)患者造成不必要的損害，實(shí)施過(guò)程中要求確保“正確的患者、正確的麻醉、正確的手術(shù)部位、正確的手術(shù)方式”，手術(shù)安全核查是保障這4個(gè)基本要求的必要手段。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立手術(shù)安全核查制度并認(rèn)真組織落實(shí)，在系統(tǒng)層面有效降低手術(shù)差錯(cuò)發(fā)生概率，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。2.國(guó)家有關(guān)規(guī)定中對(duì)手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容的最主要要點(diǎn)是什么？答：根據(jù)2010年版《手術(shù)安全核查制度》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]41號(hào)）的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行手術(shù)安全核查至少應(yīng)包括以下內(nèi)容。(1)所有手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)，并按照本機(jī)構(gòu)的要求，做好手術(shù)標(biāo)記。(2)確認(rèn)正確的麻醉、正確的患者、正確的手術(shù)部位和正確的手術(shù)方式。(3)確認(rèn)用藥和輸血。(4)確認(rèn)手術(shù)用物。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何建立手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)化流程？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況對(duì)手術(shù)安全核查各環(huán)節(jié)信息核對(duì)要點(diǎn)、核對(duì)方法與記錄形式、工作銜接程序等做出統(tǒng)一明確的規(guī)定，并以機(jī)構(gòu)內(nèi)規(guī)范文件的形式將上述覆蓋手術(shù)全過(guò)程的信息核對(duì)操作流程固定下來(lái)，要求機(jī)構(gòu)內(nèi)全員遵照?qǐng)?zhí)行。4.如何建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程，是手術(shù)安全核查的標(biāo)志性內(nèi)容。對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。建議對(duì)所有住院手術(shù)都實(shí)施手術(shù)標(biāo)記，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)手術(shù)的標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。醫(yī)療管理部門、護(hù)理管理部門應(yīng)定期、不定期地對(duì)手術(shù)患者在送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前是否完成手術(shù)標(biāo)記進(jìn)行監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何執(zhí)行手術(shù)安全核查表？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行手術(shù)安全核查表應(yīng)注意以下關(guān)鍵內(nèi)容。(1)明確手術(shù)團(tuán)隊(duì)中的術(shù)者、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士三方核查人員的職責(zé)，確保在手術(shù)過(guò)程中不遺漏手術(shù)安全核查表任何一個(gè)安全步驟。應(yīng)明確各環(huán)節(jié)三方核查人員中負(fù)責(zé)發(fā)起安全核查的協(xié)調(diào)人，由其按照安全核查表項(xiàng)目逐一提問(wèn)，三方人員逐一口頭回答各自相關(guān)內(nèi)容，共同確認(rèn)。協(xié)調(diào)人可由麻醉醫(yī)師全程擔(dān)任或根據(jù)本機(jī)構(gòu)臨床實(shí)際具體規(guī)定。(2)明確手術(shù)安全核查表三個(gè)時(shí)段的具體執(zhí)行內(nèi)容，明確各核查信息項(xiàng)目“為什么做”及“如何做”。①麻醉實(shí)施前，安全核查的關(guān)鍵內(nèi)容是確認(rèn)手術(shù)患者身份、手術(shù)部位、術(shù)式名稱以及相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備是否完成。②切開皮膚前，安全核查的關(guān)鍵內(nèi)容是確保三方核查人員在各自專業(yè)角度關(guān)鍵問(wèn)題上的再次溝通、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及相應(yīng)準(zhǔn)備。③患者離開手術(shù)室前，安全核查的關(guān)鍵內(nèi)容是確保準(zhǔn)確的手術(shù)物品清點(diǎn)及標(biāo)本處置、術(shù)后注意事項(xiàng)等。(3)其他需要注意的問(wèn)題。①手術(shù)安全核查強(qiáng)調(diào)口頭確認(rèn)手術(shù)安全核查表的所有項(xiàng)目，應(yīng)避免把核查表僅當(dāng)作書面文件使用，不得流于形式。②避免核查內(nèi)容不完整或核查人員缺席，手術(shù)團(tuán)隊(duì)各成員應(yīng)高度負(fù)責(zé)，按照制度要