腹腔鏡盆底重建手術(shù)

腹腔鏡盆底重建手術(shù)主講人：衛(wèi)兵安醫(yī)大二附院婦產(chǎn)科專家簡(jiǎn)介衛(wèi)兵，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，安徽省醫(yī)學(xué)科普學(xué)會(huì)主任委員，安徽省全科醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆婦產(chǎn)科分會(huì)委員、常務(wù)委員、主任委員，安徽省全科醫(yī)學(xué)會(huì)第六屆理事會(huì)理事、常務(wù)理事，安徽省抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)第一屆副主任委員，安徽省醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)安徽省婦產(chǎn)科分會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)婦產(chǎn)裝備專業(yè)常務(wù)委員，安徽省婦科微創(chuàng)學(xué)會(huì)副主任委員，安徽省婦科腫瘤學(xué)會(huì)副主任委員，安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)微創(chuàng)學(xué)組組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》《中國(guó)婦幼保健》《安徽醫(yī)藥》等雜志編委。1995年在安徽省開展第一例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，1997年在安徽省開展第一例宮腔鏡手術(shù)，擅長(zhǎng)婦科腫瘤，女性生殖道畸形，婦科損傷性疾病的微創(chuàng)治療。主持省級(jí)科研課題項(xiàng)目1項(xiàng)，發(fā)表SCI文章20余篇，國(guó)內(nèi)核心期刊雜志40余篇。學(xué)習(xí)目標(biāo)

熟悉正常盆底解剖結(jié)構(gòu)

掌握幾種腹腔鏡盆腔重建手術(shù)術(shù)式

探討腹腔鏡盆腔重建手術(shù)存在問題及發(fā)展?jié)摿?1020403目錄

05腹腔鏡盆腔重建手術(shù)的前提條件腹腔鏡腸疝修補(bǔ)和陰道懸吊術(shù)

腹腔鏡膀胱膨出的修補(bǔ)

腹腔鏡直腸膨出的修補(bǔ)

存在的問題及發(fā)展?jié)摿?1腹腔鏡盆腔重建手術(shù)的前提條件熟悉正常盆底解剖結(jié)構(gòu)

盆腔支持結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)特點(diǎn)1992年DeLancey提出3個(gè)水平理論水平一：上層支持結(jié)構(gòu)（主韌帶－宮骶韌帶復(fù)合體）水平二：旁側(cè)支持結(jié)構(gòu)（肛提肌群及直腸陰道筋膜）水平三：遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)（會(huì)陰體及括約?。?/p>

DeLancey’s功能的生物力學(xué)水平水平1：近端懸吊水平2：中部-陰道側(cè)方支持水平3：遠(yuǎn)端融合

深部盆內(nèi)結(jié)締組織成分2根子宮骶骨韌帶2根主韌帶2根恥骨宮頸韌帶1個(gè)恥骨宮頸膈1個(gè)直腸陰道膈1個(gè)宮頸周圍環(huán)

子宮骶骨韌帶起點(diǎn)：骶骨2、3、4的骨膜插入：1、陰道上宮頸的后面和側(cè)面（5點(diǎn)和7點(diǎn)位置）以及在坐骨棘間徑水平的宮頸周圍環(huán)2、作為連續(xù)結(jié)構(gòu)，與主韌帶的上方和側(cè)方相結(jié)合

子宮骶骨韌帶成分：纖維彈性結(jié)締組織基質(zhì)神經(jīng)：宮骶神經(jīng)叢血管：極少肌肉：直腸子宮肌肉功能：子宮陰道復(fù)合體近端的主要支持和懸吊成分；子宮前屈

主韌帶起點(diǎn)：盆腔側(cè)壁和髂內(nèi)的根部或腸系膜插入：陰道上宮頸側(cè)壁（3點(diǎn)和9點(diǎn)的位置）以及坐骨棘之間水平的宮頸周圍環(huán)。

主韌帶成分：纖維彈性結(jié)締組織基質(zhì)神經(jīng)：子宮陰道叢血管：子宮動(dòng)脈和靜脈泌尿：輸尿管遠(yuǎn)端肌肉：平滑肌及未命名的成分功能：從側(cè)方穩(wěn)定宮頸子宮血供的系膜遠(yuǎn)側(cè)輸尿管的隧道

恥骨宮頸韌帶起點(diǎn)：恥骨聯(lián)合和泌尿生殖膈插入：1、陰道上宮頸前壁和側(cè)壁（11點(diǎn)和1點(diǎn)位置）以及坐骨棘之間的宮頸周圍環(huán)2、在行程中從側(cè)方緊靠并部分插入尿道近端

恥骨宮頸韌帶成分：纖維彈性結(jié)締組織基質(zhì)和膀胱柱的血管功能：穩(wěn)定宮頸和尿道

恥骨宮頸膈形狀：梯形、窄邊位于遠(yuǎn)端成分：纖維彈性結(jié)締組織和平滑肌功能：支持陰道前壁，包括懸吊膀胱同義詞：膀胱陰道膈（筋膜），恥骨膀胱

宮頸膈（筋膜）

恥骨宮頸膈邊界：遠(yuǎn)端：側(cè)邊到恥骨結(jié)節(jié)，中央是恥骨弓側(cè)面：盆筋膜腱弓或白線近端：宮頸周圍環(huán)位于中央，恥骨宮頸韌帶和主韌帶位于兩側(cè)上面：膀胱臟層筋膜下面：陰道上皮

直腸陰道膈形狀：梯形、窄邊位于遠(yuǎn)端成分：纖維彈性結(jié)締組織和平滑肌功能：支持陰道后壁，穩(wěn)定直腸、懸吊會(huì)陰體

直腸陰道膈邊界：遠(yuǎn)端：在會(huì)陰中心腱與近端會(huì)陰體處融合側(cè)面：陰道遠(yuǎn)端1/2附著于直腸陰道肌筋膜腱弓，近端1/2附著于盆筋膜腱弓近端：兩側(cè)與宮骶韌帶、內(nèi)側(cè)與宮頸周圍環(huán)融合上面：緊鄰陰道上皮下面：緊鄰直腸臟層筋膜

宮頸周圍環(huán)形狀：環(huán)繞陰道上方宮頸的結(jié)締組織環(huán)成分：纖維彈性結(jié)締組織功能：通過結(jié)合所有其它有名稱的深部盆內(nèi)結(jié)締組織成分，在坐骨棘之間穩(wěn)定宮頸

宮頸周圍環(huán)連接：前面：位于膀胱底和宮頸前壁之間，在中

央11點(diǎn)和1點(diǎn)處連接恥骨宮頸韌帶及近端恥骨宮頸隔側(cè)面：在3點(diǎn)和9點(diǎn)的主韌帶位置后面：位于直腸和宮頸后壁之間，在中央5點(diǎn)和7點(diǎn)處連接宮骶韌帶及近端直腸陰道隔

宮頸周圍環(huán)形狀：環(huán)繞陰道上方宮頸的結(jié)締組織環(huán)成分：纖維彈性結(jié)締組織功能：通過結(jié)合所有其它有名稱的深部盆內(nèi)結(jié)締組織成分，在坐骨棘之間穩(wěn)定宮頸腹腔鏡盆腔重建手術(shù)術(shù)式

水平一結(jié)構(gòu)的修復(fù)：腹腔鏡腸疝修補(bǔ)和陰道懸吊術(shù)

水平二結(jié)構(gòu)的修復(fù)：腹腔鏡膀胱膨出（尿道膨出）的修補(bǔ)

水平二、水平三結(jié)構(gòu)的修復(fù)：腹腔鏡直腸膨出的修補(bǔ)02腹腔鏡腸疝修補(bǔ)和陰道懸吊術(shù)盆底第一水平支持組織缺陷圖片盆底第一水平支持組織缺陷的腹腔鏡修復(fù)手術(shù)

腹腔鏡陰道穹隆宮骶韌帶懸吊術(shù)和腸疝修補(bǔ)術(shù)

腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)

腹腔鏡子宮骶骨固定術(shù)

腹腔鏡骶棘韌帶固定術(shù)

腹腔鏡髂尾肌筋膜固定術(shù)

腹腔鏡圓韌帶、骶韌帶縮短術(shù)腹腔鏡宮骶韌帶懸吊術(shù)和腸疝修補(bǔ)術(shù)

腸疝形成的原因：恥骨宮頸筋膜與直腸陰道筋膜在近端融合處出現(xiàn)了組織缺損

手術(shù)方法：1、子宮切除術(shù)后，陰道置探針標(biāo)記2、向頭側(cè)及腹側(cè)牽引陰道暴露宮骶韌帶3、切開陰道穹隆處腹膜暴露恥骨宮頸筋膜及直腸陰道筋膜（如疝囊較大可先切除疝囊后暴露恥骨宮頸筋膜及直腸陰道筋膜）4、不可吸收線縫合宮骶韌帶近端增厚部、除陰道粘膜外的陰道全層、恥骨宮頸筋

膜及直腸陰道筋膜腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)

手術(shù)方法：1、陰道置探針將陰道向上頂起2、切開陰道頂端腹膜暴露并分離恥骨宮頸筋膜及直腸陰道筋膜3、切除并疊瓦狀縫合腸疝處陰道組織4、縱行切開骶骨岬表面的腹膜【圖2】5、腹腔鏡下鈍性分離暴露骶骨岬前韌帶腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)

手術(shù)方法：6、將12cm×3.5cm長(zhǎng)的聚丙烯吊帶折成“Y”形，經(jīng)腹壁穿刺孔置入腹腔7、將吊帶前葉用0＃不可吸收線縫合至陰道前壁恥骨宮頸筋膜【圖3】；同法將吊帶后葉縫合至陰道后壁直腸陰道筋膜【圖4】8、切0＃不可吸收線將吊帶游離緣縫合至骶骨前韌帶【圖5】（亦可使用鈦釘固定）9、00?？晌站€縫合腹膜【圖6】

1991年Auvergne

Clermont

Ferrand大學(xué)首先使用人造吊帶治療陰道穹隆脫垂（250名患者，治愈率92％；主要并發(fā)癥：吊帶侵蝕）

1994年Nezhat等首先報(bào)道了15例腹腔鏡陰道骶骨固定手術(shù)。術(shù)后隨診3-40月，治愈率達(dá)100％

1995年Richardson首先對(duì)腸疝(陰道后疝）進(jìn)行了解剖學(xué)描述

2001年Carter等報(bào)告了8例Richardson-Saye腹腔鏡骶韌帶懸吊術(shù)＋腸疝修補(bǔ)

手術(shù)。目前無(wú)其它臨床評(píng)價(jià)腹腔鏡骶韌帶懸吊術(shù)＋腸疝修補(bǔ)手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道文獻(xiàn)回顧03腹腔鏡膀胱膨出（尿道膨出）的修補(bǔ)盆底第二水平支持組織缺陷圖片盆底第二水平支持組織缺陷的腹腔鏡修復(fù)手術(shù)：腹腔鏡陰道旁修補(bǔ)術(shù)

膀胱膨出的原因：陰道壁及膀胱本身支持組織的過度伸展變薄兩側(cè)固定膀胱的恥骨宮頸筋膜在盆筋膜腱弓（白線）處被撕裂，形成陰道前壁旁側(cè)組織缺陷而導(dǎo)致陰道前壁修補(bǔ)術(shù)

White

(1909)采用縫合盆腔內(nèi)筋膜修補(bǔ)治療陰道前壁膨出

Burch

(1962)通過開腹膀胱頸懸吊手術(shù)治療陰道前壁膨出

Richardson

(1976)

通過開腹進(jìn)行陰道旁側(cè)修補(bǔ)治療陰道前壁膨出

陰道旁缺陷的分類：1、整個(gè)白線仍附著于骨盆側(cè)壁，而恥骨宮頸筋膜從腱弓分離2、整個(gè)白線從盆壁分離，而但仍與恥骨宮頸筋膜相連3、白線裂開，一部分與盆壁相連，一部分與恥骨宮頸筋膜相連

腹腔鏡陰道旁修補(bǔ)手術(shù)要點(diǎn)：1、分離恥骨后間隙，在兩側(cè)Cooper氏韌帶下暴露白線2、從尿道膀胱連接處向后至坐骨棘之間，水平縫合膀胱筋膜、白線、盆內(nèi)筋膜5-6針3、注意避免血管和閉孔神經(jīng)損傷

腹腔鏡陰道旁修補(bǔ)手術(shù)尚缺乏臨床實(shí)踐，許多醫(yī)生認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)只是一種手術(shù)途徑，腹腔鏡或開腹陰道旁修補(bǔ)手術(shù)的治愈率應(yīng)該相同

John

R等研究發(fā)現(xiàn)300例陰道旁缺陷患者中，雙側(cè)陰道旁缺陷患者占93％（279/300）Obstet

Gynecol

Clin

N

Am

31

(2004)551-565文獻(xiàn)回顧04腹腔鏡直腸膨出修補(bǔ)術(shù)

手術(shù)要點(diǎn)：切開直腸陰道膈，鈍銳性分離直腸陰道遠(yuǎn)端間隙至?xí)庴w0＃不可吸收線縫合直腸陰道筋膜缺損如直腸陰道筋膜從髂尾筋膜分離，0＃不可吸收線將其縫合復(fù)位

1997年Lyons和Winer首先提出腹腔鏡直腸膨出修補(bǔ)術(shù)，20名患者3-12月隨診治愈率達(dá)80％

優(yōu)點(diǎn)：減輕術(shù)后疼痛、縮短手術(shù)時(shí)間縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間

缺點(diǎn)：增加手術(shù)時(shí)間（存在爭(zhēng)議）增加住