科室院感管理手冊(cè)2

屏山縣中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)院感染管理手冊(cè)科室:年份:填表說(shuō)明1、 本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫(xiě)。2、 有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。3、 本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫(xiě)的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、 如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。5、 對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查（每月一次）存在的問(wèn)題，應(yīng)有整改措施，并在下次科室醫(yī)院感染管理會(huì)議上做出小結(jié)，以體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。6、 科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義，培訓(xùn)要有針對(duì)性，具體內(nèi)容可另附頁(yè)備查。7、 科室組織的考試要有試卷和成績(jī)登記。8、 醫(yī)院感染管理會(huì)議、培訓(xùn)及考試每季度至少進(jìn)行一次，新上崗人員有考試記錄及試卷。目錄1、 醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程2、 院感質(zhì)控小組成員名單及職責(zé)3、 醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃4、 醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃5、 檢驗(yàn)科感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)6、 手衛(wèi)生管理質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則7、 院感質(zhì)控自查記錄（每月）8、 院感管理會(huì)議記錄（每季度）9、 院感培訓(xùn)記錄（每月）10、 醫(yī)務(wù)人員（每季度）、新上崗人員院感考試成績(jī)一覽表11、 醫(yī)院感染病例登記表12、 微生物監(jiān)測(cè)記錄13、 職業(yè)暴露登記表14、 醫(yī)院感染管理年度總結(jié)醫(yī)院感染管理制度第一條認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染管理辦法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院消毒隔離規(guī)范》、《醫(yī)院消毒管理辦法》及《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。第二條建立健全醫(yī)院感染管理控制組織，按規(guī)定配備專(zhuān)（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、監(jiān)測(cè)效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，并納入醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量考評(píng)。第三條建立醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率，分析評(píng)價(jià)醫(yī)院感染病例報(bào)告資料，及時(shí)采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在W8%以?xún)?nèi)。第四條根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查，督促各科室如實(shí)登記上報(bào)院內(nèi)感染病例，使漏報(bào)率W20%。第五條感染管理科定期或不定期深入各科室，進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)全院各科消毒隔離及無(wú)菌技術(shù)操作進(jìn)行考核。建立特殊區(qū)域（手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、母嬰同室、口腔科、）的保潔、消毒、滅菌的監(jiān)測(cè)制度和控制措施，定期檢查。第六條經(jīng)常與縣疾控中心密切合作，了解我院微生物學(xué)的檢測(cè)情況，以指導(dǎo)我院消毒、滅菌工作。第七條協(xié)調(diào)各科的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢(xún)；加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，定期組織醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳、學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染控制的能力和監(jiān)控水平。第八條加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識(shí)，做好自我防護(hù)。第九條出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，立即啟動(dòng)感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程醫(yī)院感染管理委員會(huì)

決策、組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科計(jì)劃監(jiān)督監(jiān)測(cè)培訓(xùn)指導(dǎo)檢杳重點(diǎn)醫(yī)消毒抗院醫(yī)務(wù)醫(yī)科室院藥械生感人員療醫(yī)院感（劑）素病職業(yè)廢感染染及一的例暴露物管理知次性管監(jiān)防護(hù)管制度識(shí)醫(yī)療理測(cè)理的建培用品設(shè)訓(xùn)管理科室醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé)組長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 監(jiān)控醫(yī)生：— 監(jiān)控護(hù)士： —科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)第一條科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)由科主任（任組長(zhǎng)）、護(hù)士長(zhǎng)（任副組長(zhǎng)）、成員由科內(nèi)醫(yī)生護(hù)士各一名組成。第二條嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院所定的系列醫(yī)院感染管理制度。第三條負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室易感人群的特點(diǎn)，制定相關(guān)的管理措施并組織實(shí)施。不定期召開(kāi)醫(yī)院感染管理小組會(huì)議，有記錄（整改措施落實(shí)情況）。第四條根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行診斷,降低本科院內(nèi)感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查、處理和控制。第五條定期組織本科全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。第六條督促本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。掌握正確的洗手方法，認(rèn)真做好個(gè)人防護(hù)。合理使用消毒劑與防護(hù)用具。第七條監(jiān)督本科室抗感染藥物的使用情況，按時(shí)完成各種醫(yī)院感染月報(bào)資料。第八條做好衛(wèi)生人員、陪住、探視者的衛(wèi)生教育和管理。臨床科室醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責(zé)第一條在科主任及醫(yī)院感染專(zhuān)職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃的實(shí)施。第二條監(jiān)督和檢查本科室醫(yī)師無(wú)菌操作技術(shù)和抗菌藥物合理使用情況。第三條對(duì)疑似和確診醫(yī)院感染病人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。第四條一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助專(zhuān)職人員開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查和落實(shí)控制措施。第五條根據(jù)院方規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的上報(bào)工作。醫(yī)院感染兼職檢驗(yàn)人員職責(zé)第一條在醫(yī)院感染管理委員會(huì)和科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)院感染的微生物學(xué)檢測(cè)工作，發(fā)現(xiàn)特殊感染微生物、多重耐藥菌株或有流行傾向時(shí)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。第二條保證對(duì)臨床送檢標(biāo)本診斷的準(zhǔn)確性。發(fā)現(xiàn)標(biāo)本收集和運(yùn)送不符合要求時(shí)，應(yīng)通知病房重新送檢。第三條做好全院空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手及消毒藥械等細(xì)菌檢測(cè)工作。第四條當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)積極配合醫(yī)院感染專(zhuān)職人員做好有關(guān)樣本采集并送檢，對(duì)可疑傳染源、傳播途徑進(jìn)行分析。第五條監(jiān)督檢查本科消毒滅菌及污染物品的處理。第六條協(xié)助醫(yī)院感染管理科完成有關(guān)調(diào)查工作。醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃科室： 年度： 科主任 年月日

培訓(xùn)日期主講人培訓(xùn)內(nèi)容檢查時(shí)間:檢查人：檢查內(nèi)容:存在問(wèn)題:整改措施:措施落實(shí)情況:檢查時(shí)間:檢查人：檢查內(nèi)容:存在問(wèn)題:整改措施:措施落實(shí)情況:檢查時(shí)間:檢查人：檢查內(nèi)容:存在問(wèn)題:整改措施:措施落實(shí)情況:檢查時(shí)間:檢查人：檢查內(nèi)容:存在問(wèn)題:整改措施:措施落實(shí)情況:檢查時(shí)間:檢查人：檢查內(nèi)容:存在問(wèn)題:整改措施措施落實(shí)情況檢查時(shí)間:檢查人檢查內(nèi)容存在問(wèn)題整改措施措施落實(shí)情況檢查時(shí)間:檢查人檢查內(nèi)容存在問(wèn)題整改措施措施落實(shí)情況檢查時(shí)間:檢查人檢查內(nèi)容存在問(wèn)題整改措施措施落實(shí)情況檢查時(shí)間:檢查人檢查內(nèi)容存在問(wèn)題整改措施措施落實(shí)情況檢查時(shí)間:檢查人檢查內(nèi)容存在問(wèn)題整改措施措施落實(shí)情況檢查時(shí)間:檢查人檢查內(nèi)容存在問(wèn)題整改措施措施落實(shí)情況檢查時(shí)間:檢查人檢查內(nèi)容存在問(wèn)題整改措施措施落實(shí)情況記錄者： 會(huì)議內(nèi)容： 記錄者： 會(huì)議內(nèi)容： 記錄者： 會(huì)議內(nèi)容： 記錄者： 會(huì)議內(nèi)容： 題目 培訓(xùn)內(nèi)容： 題目 培訓(xùn)內(nèi)容： 題目 培訓(xùn)內(nèi)容： 題目 培訓(xùn)內(nèi)容： 題目 培訓(xùn)內(nèi)容： 題目 培訓(xùn)內(nèi)容： 題目 培訓(xùn)內(nèi)容： 題目 培訓(xùn)內(nèi)容： 題目 培訓(xùn)內(nèi)容： 題目 培訓(xùn)內(nèi)容： 題目： 培訓(xùn)內(nèi)容： 題目 培訓(xùn)內(nèi)容： 姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)年月曰院感考試成績(jī)一覽表姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)

姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)年月曰院感考試成績(jī)一覽表姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)

年月曰姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)新上崗人員院感考試成績(jī)一覽表年月曰姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)微生物監(jiān)測(cè)登記表\項(xiàng)目月\份\\空