新生兒感染性肺炎的診斷與治療

新生兒感染性肺炎的診斷與治療新生兒感染性肺炎（infectiouspneumonia）較常見(jiàn)，感染可以發(fā)生在出生前，娩出過(guò)程中及出生后。病原體主要為細(xì)菌及病毒，少數(shù)由真菌、衣原體、原蟲(chóng)引起。出生前感染包括孕婦妊娠后期感染經(jīng)血行通過(guò)胎盤(pán)屏障進(jìn)入胎兒循環(huán)，或羊膜腔感染，羊膜早破胎兒吸入污染的羊水；娩出過(guò)程因經(jīng)過(guò)陰道時(shí)吸入污染的分泌物，出生后見(jiàn)于接觸呼吸道感染者。其他部位感染經(jīng)血行傳播至肺或接受一些侵入性操作及應(yīng)用抗生素、激素接觸病原體機(jī)會(huì)多的住院患兒?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】病原宮內(nèi)或分娩時(shí)感染的病原常見(jiàn)的有大腸桿菌等革蘭陰性桿菌、B組6溶血性鏈球菌、病毒（巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹、水痘、單純皰疹、柯薩奇病毒），也可為梅毒螺旋體、弓形體原蟲(chóng)及李斯忒菌等，生后感染病原常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌、大腸桿菌和病毒（呼吸道合胞病毒、ECHO病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、流感病毒）等，其他尚有厭氧菌和白色念珠菌感染。感染途經(jīng)孕婦患菌血癥、病毒血癥可經(jīng)血行感染胎兒，胎膜早破或產(chǎn)程延長(zhǎng)，病原可從陰道上行污染羊水致胎兒感染。生后肺外的感染病灶或敗血癥、病毒血癥亦可經(jīng)血行傳播至肺。因?qū)m內(nèi)窒息吸入污染之羊水、胎糞，分娩中吸入污染之產(chǎn)道分泌物。上呼吸道感染蔓延至下呼吸道。治療中使用消毒不嚴(yán)的器械污染氣道致醫(yī)源性感染。新生兒生后感染性肺炎的傳播途徑有以下幾條：密切接觸：這是最常見(jiàn)的傳播途徑，由于新生兒接觸外人的機(jī)會(huì)比較少，家庭成員患呼吸道感染或呼吸道帶菌就成了主要的感染源。由于新生兒呼吸系統(tǒng)防御功能差，接觸普通的上呼吸道感染者，新生兒就可能導(dǎo)致肺炎。血行感染：新生兒臍部感染、皮膚感染時(shí)，病原體可經(jīng)過(guò)血液循環(huán)傳播至肺而引起肺炎。醫(yī)源性感染：因其它疾病住院的新生兒在住院期間可能由于醫(yī)療器械或病室消毒不嚴(yán)格，以及對(duì)其他患感染性疾病的患兒隔離不夠等因素引起院內(nèi)交叉感染。特別是早產(chǎn)兒、長(zhǎng)期住院的患兒和因病情嚴(yán)重而使用多種抗生素、呼吸機(jī)以及插動(dòng)、靜脈導(dǎo)管等的病兒更易發(fā)生醫(yī)源性感染。新生兒生后感染性肺炎發(fā)生在，生3天以后，表現(xiàn)與嬰幼兒肺炎不同的是，發(fā)熱、咳嗽、咳痰這些肺炎常見(jiàn)的癥狀在新生兒是很少見(jiàn)的，特別是早產(chǎn)兒和出生2周以?xún)?nèi)的新生兒，主要表現(xiàn)為精神不好，呼吸增快，吐奶或吃嗆奶。接近滿(mǎn)月的新生兒可出現(xiàn)咳嗽癥狀。病情嚴(yán)重者，可出現(xiàn)拒奶，口周或面色發(fā)青，口吐沫，呼吸困難，如并發(fā)呼吸衰竭和心力衰竭，則病情危重，需要搶救。查體時(shí)除可見(jiàn)呼吸困難和缺氧的體征外，肺部羅音常不如嬰幼兒肺炎明顯，有些病兒可以聽(tīng)到散在的濕羅音，如果在肺部聽(tīng)診時(shí)聽(tīng)到廣泛密集的細(xì)濕羅音，則提示合并心力衰竭、肺水腫。治療新生兒生后感染性肺炎應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：首先，應(yīng)積極控制感染，根據(jù)不同的致病菌選擇合適的抗生素或抗病毒藥物，并以靜脈給藥效果較好。其次，加強(qiáng)呼吸道管理，必要時(shí)給吸氧，呼吸道分泌物多或粘稠的應(yīng)給予霧化吸入，并拍背吸痰，保持呼吸道通暢，還要經(jīng)常變換病兒體位，以利于肺部擴(kuò)張和分泌物引流。對(duì)有嚴(yán)重合并癥的，應(yīng)入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)搶救。新生兒生后感染性肺炎是可以預(yù)防的。接觸新生兒的親屬應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，已患病者應(yīng)少接觸新生兒。父母患上呼吸道感染，在護(hù)理孩子時(shí)應(yīng)該注意洗手，并戴口罩。還應(yīng)盡量謝絕探視。發(fā)現(xiàn)孩子有臍炎或皮膚感染等情況時(shí)，應(yīng)積極治療。醫(yī)院的新生兒病室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，不同病種應(yīng)分室收治，盡量縮短病兒住院時(shí)間，合理應(yīng)用抗生素。易感因素①呼吸中樞發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)功能差；②肺組織分化不完善，肺泡數(shù)量少，血管豐富，易于充血水腫；③呼吸肌薄弱，咳嗽反射差，咳嗽無(wú)力，易于發(fā)生吸入；④免疫功能低下；⑤護(hù)理不當(dāng)時(shí)易受寒冷侵襲。故新生兒易發(fā)生肺炎。【分類(lèi)】宮內(nèi)感染性肺炎宮內(nèi)感染性肺炎與產(chǎn)科因素密切相關(guān)，其病原體來(lái)自母體或污染的羊水，母患陰道炎和胎膜早破者發(fā)病率高，其次孕婦妊娠晚期受病毒或原蟲(chóng)感染，如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和弓形蟲(chóng)等，病原體通過(guò)胎盤(pán)傳給胎兒，可使胎兒發(fā)生腦、肝、脾、肺等多臟器感染。產(chǎn)時(shí)感染性肺炎胎兒在分娩過(guò)程中吸入產(chǎn)婦陰道內(nèi)污染的分泌物而發(fā)生的肺炎，或因斷臍時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)密造成的血性感染。不同病原體所致新生兒肺炎衣原體感染肺炎金黃色葡萄球菌(金葡苗)肺炎B族鏈球菌(GBS)肺炎【臨床表現(xiàn)】多數(shù)患兒有體溫不升或發(fā)熱，反應(yīng)低下、拒奶等全身癥狀。氣急、口吐泡沫、鼻翼扇動(dòng)、吸氣性凹陷、呼氣性呻吟、發(fā)紺、呼吸暫停；少數(shù)表現(xiàn)為反應(yīng)低下，口唇周?chē)嗷摇⒑粑灰?guī)則、呼吸暫停、腹脹等；咳嗽癥狀可以不出現(xiàn)(尤其早產(chǎn)兒)；新生兒早期B族溶血性鏈球菌有肺炎癥狀酷似新生兒肺透明膜病，衣原體肺炎起病緩慢，咳嗽較頻，發(fā)紺、氣急。重癥較易發(fā)生呼吸衰竭?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)有羊膜早破和窒息，母親感染史、生后呼吸道感染或誤吸史，表現(xiàn)吐沫、嗆咳、呼吸困難及肺部啰音，一般診斷不難。不典型病例及肺部有并發(fā)癥者應(yīng)進(jìn)行X線(xiàn)檢查，先天性肺炎需與HMD相鑒別。病史與體檢了解有無(wú)引起感染的相關(guān)因素。呼吸道合胞病毒在冬春季發(fā)病，常有接觸史；出生前及娩出過(guò)程中感染常于出生后2?3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，但衣原體肺炎要在生后3?4周或更晚發(fā)病。肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音或捻發(fā)音，但可以陰性。輔助檢查X線(xiàn)檢查：細(xì)菌性肺炎：表現(xiàn)為肺紋理增粗，邊緣模糊小斑片狀密度增深影，病變中間密度較深而邊緣較淺，病灶可融合成片。金黃色葡萄球菌肺炎早期病灶亦是大小不等斑片狀密度增深影，但其病變大小及范圍短期內(nèi)可明顯變化，并可見(jiàn)大小不一薄壁圓形氣囊，易并發(fā)膿胸、膿氣胸。病毒性肺炎：主要為間質(zhì)性肺炎。位于支氣管、血管周?chē)拈g質(zhì)病變，呈現(xiàn)纖細(xì)條狀密度增深影；位于終末支氣管以下區(qū)域的肺間質(zhì)病變，表現(xiàn)為短條狀，相互交叉呈網(wǎng)狀伴肺氣腫。病變區(qū)可伴散在分布，大小不一斑片狀泛阻塞性肺氣腫為主要征象。衣原體肺炎：明顯肺氣腫，兩側(cè)肺野彌散性間質(zhì)浸潤(rùn)和斑片狀肺泡浸潤(rùn)影。有條件作病原學(xué)檢測(cè)(細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離、免疫熒光技術(shù)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等快速診斷)。病情較重者應(yīng)作血?dú)鈾z查，經(jīng)皮測(cè)氧飽和度不能替代血?dú)夥治?。⑷血白?xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)、急性反應(yīng)蛋白(如CRP)對(duì)鑒別細(xì)菌性、病毒性有一定參考價(jià)值，沙眼衣原體感染可有嗜酸性粒細(xì)胞升高?！局委煼桨负驮瓌t】一般治療注意保暖、超聲霧化吸入，經(jīng)常翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢。注意水、電解質(zhì)平衡與營(yíng)養(yǎng)支持。抗生素的選用原則上應(yīng)根據(jù)可能的病原菌選用敏感的抗生素，對(duì)出生后早期感染的肺炎，可選用氨芐西林，每日100mg/kg和氨基糖苷類(lèi)抗生素。但氨基糖苷類(lèi)可產(chǎn)生耳、腎毒性，應(yīng)用要有指征，并要嚴(yán)格掌握劑量與療程。桿菌性肺炎，可選用哌拉西林或頭孢呋辛。對(duì)院內(nèi)獲得性肺炎病菌耐藥，可選用第三代頭孢菌素，若為葡萄球菌性肺炎用萬(wàn)古霉素。對(duì)沙眼衣原體肺炎用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。呼吸道合胞病毒用利巴韋林噴霧吸入。氣管內(nèi)沖洗重癥肺炎經(jīng)反復(fù)霧化吸痰，癥狀仍不能改善，PaCO2>7.98kPa(60mmHg)并繼續(xù)升高者，提示呼吸道分泌物較多而影響了通氣，可考慮行支氣管內(nèi)沖洗，吸出氣管和支氣管內(nèi)的分泌物。氧療氣急、青紫者應(yīng)供氧，一般頭罩吸氧，如FiO20.6而PaO2<6.67kPa、PaCO2<8kPa，自主呼吸有力者可予持續(xù)氣道正壓給氧。機(jī)械通氣凡有明顯呼吸困難和發(fā)紺，或反復(fù)呼吸暫停，經(jīng)多次吸痰、氧療等治療癥狀仍未改善，血PaCO2>9.31kPa(70mmHg)和PaO2<6.67kPa(50mmHg)者，需考慮機(jī)械通氣。初調(diào)值為:PIP1.96kPa(20mmH2O)，PEEP0.29?0.3kPa(3?4cmH2O)，RR40次/min，F(xiàn)iO20.6?0.8，I：E=1：1?1.2,然后根據(jù)臨床情況和血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)。要警惕氣胸、膿氣胸、心力衰竭等并發(fā)癥，