慢性阻塞性肺疾病急性加重危險(xiǎn)窗證素分布及組合規(guī)律研究

慢性阻塞性肺疾病急性加重危險(xiǎn)窗證素分布及組合規(guī)律研究

慢性肺疾病的急性加重（aec）是影響copd疾病自然病史的大事，也是增加患者住院率和死亡率的主要原因。COPD急性加重的發(fā)生并非是隨機(jī)的、偶然的,除了有部分高危因素可導(dǎo)致COPD患者再次出現(xiàn)急性加重外,急性加重多是在一次急性加重后的某一段時(shí)間集中發(fā)生,在此時(shí)期內(nèi)COPD極易再次出現(xiàn)急性加重,我們把這個(gè)高度危險(xiǎn)的時(shí)期稱之為“AECOPD危險(xiǎn)窗”。“AECOPD危險(xiǎn)窗”的提出可能為治療COPD提供新的思路。本研究基于AECOPD危險(xiǎn)窗,通過(guò)對(duì)其證素的分布及組合進(jìn)行研究,從而為探討AECOPD危險(xiǎn)窗病機(jī)理論及證候分布提供依據(jù)。數(shù)據(jù)收集1.一般數(shù)據(jù)2.病例選擇2.1aecopd危險(xiǎn)窗判斷標(biāo)準(zhǔn)AECOPD危險(xiǎn)窗:參照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》患者出院標(biāo)準(zhǔn)和2010版“COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略”AECOPD患者出院規(guī)范,初步制定AECOPD危險(xiǎn)窗診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過(guò)積極有效治療后,患者病情明顯好轉(zhuǎn),同時(shí)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí),可以判斷患者進(jìn)入AECOPD危險(xiǎn)窗:(1)體溫≤37.0℃;(2)平靜時(shí)心率≤100次/min;(3)平靜時(shí)呼吸頻率≤24次/min;(4)收縮壓≥90mmHg;(5)動(dòng)脈血氧飽和度≥90%或者未吸氧狀態(tài)下PaO2≥60mmHg;(6)對(duì)短效β2受體激動(dòng)劑的吸引應(yīng)少于每4h1次;(7)臨床穩(wěn)定12-24h;(8)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<10×109/L或中性粒細(xì)胞百分比≤70%;(9)無(wú)需使用抗菌藥物;(10)患者能夠進(jìn)食,且睡眠不受呼吸困難的影響。觀察并記錄AECOPD患者急性加重緩解后進(jìn)入危險(xiǎn)窗時(shí)的中醫(yī)證候?qū)W相關(guān)信息。2.3包括和排除標(biāo)準(zhǔn)2.危險(xiǎn)窗格譜的分布和組成規(guī)律2.1不同病性因素的比表1示,AECOPD危險(xiǎn)窗證候要素中,病性因素11個(gè),病位因素6個(gè)。病性因素以氣虛頻率最高,構(gòu)成比為36.9%,其次是痰和濕,構(gòu)成比分別為23.8%和16.3%;病位證素以肺出現(xiàn)頻率最高,構(gòu)成比為60.5%,其次是腎和脾,構(gòu)成比分別為26.8%和11.3%。2.2綜合征因素組合規(guī)律2.2.1兩證素和單一證素的構(gòu)成比表2示,三證素和四證素組合出現(xiàn)的頻次較高,其構(gòu)成比分別為80.4%和10.7%,兩證素和單一證素出現(xiàn)的頻次較低,其構(gòu)成比分別為5.8%和3.1%。2.2.2不同證素組合的組合表3示,在AECOPD危險(xiǎn)窗證素組合類型中,單一證素僅以血瘀形式出現(xiàn),出現(xiàn)頻次構(gòu)成比為3.0%;兩證素組合中有7種類型,其中氣虛+肺、陽(yáng)虛+水出現(xiàn)頻次最高,構(gòu)成比分別為3.3%和1.7%;三證素組合中有9中類型,其中氣虛+肺+腎、痰+濕+肺、氣虛+肺+脾出現(xiàn)頻次最高,構(gòu)成比分別為25.5%、24.1%和15.2%;四證素組合中有4中類型,以氣虛+陰虛+肺+腎出現(xiàn)頻次最高,構(gòu)成比為10.0%。2.2.3不同途徑充分發(fā)揮虛化合物作用,聯(lián)合其作用靶點(diǎn)表4示,在單一病性證素中,氣虛出現(xiàn)的頻率較高,構(gòu)成比為89.2%,氣虛的作用靶點(diǎn)主要位于肺腎,其次是肺脾,構(gòu)成比分別為51.3%和30.6%。2.2.4虛基礎(chǔ)/虛虛相結(jié)合形成比表5示,在兩病性證素中,痰+濕出現(xiàn)的頻率較高,其次是氣虛+陰虛,構(gòu)成比分別為52.9%和22.0%;痰+濕的作用靶點(diǎn)主要位于肺,氣虛+陰虛的作用靶點(diǎn)主要位于肺腎。3.危險(xiǎn)窗疾病譜的組成證素組合類型的提出AECOPD是COPD漫長(zhǎng)病程中的自然事件,其發(fā)生能對(duì)患者產(chǎn)生諸多不利影響。因此,降低AECOPD的次數(shù)、減少其發(fā)作的頻率,已成為COPD的重要防治目標(biāo)之一。但研究發(fā)現(xiàn),AECOPD不是隨機(jī)、偶然發(fā)生的,急性加重多是在一次急性加重發(fā)作后的一段時(shí)間內(nèi)集中發(fā)生,此段時(shí)間稱之為“AECOPD危險(xiǎn)窗”,也有學(xué)者稱之為急性加重高危時(shí)期。“AECOPD危險(xiǎn)窗”的提出,可能為治療COPD提供了新的思路?；凇癆ECOPD危險(xiǎn)窗”進(jìn)行證候臨床流行病學(xué)調(diào)查,在揭示其證候分布規(guī)律基礎(chǔ)上制定治療方案,并開(kāi)展療效評(píng)價(jià)研究,為AECOPD中醫(yī)治療方案的建立提供依據(jù)。證候要素簡(jiǎn)稱證素,是構(gòu)成證的基本要素,是辨證的核心。朱文鋒等認(rèn)為證素是通過(guò)對(duì)癥狀、體征等信息的辨識(shí)而確定病性和病位。證候要素的提出,為復(fù)雜、多變的中醫(yī)證候研究提供了新的思路。通過(guò)對(duì)證素及其組合規(guī)律的認(rèn)識(shí),有助于把握疾病病機(jī)及演變規(guī)律,為臨床治療和證候規(guī)范研究提供依據(jù)。本研究通過(guò)臨床調(diào)查,共提取了17個(gè)證素,其中11個(gè)病性證素,6個(gè)病位證素。在病性證素中,氣虛出現(xiàn)的頻率最高,構(gòu)成比為36.9%,其次為痰、濕、陰虛、血瘀,其余構(gòu)成比較低;病位因素以肺最高,構(gòu)成比為60.5%,其次為腎、脾,其余相對(duì)較低。因此,本課題組認(rèn)為影響AECOPD危險(xiǎn)窗的證素中,病性證素以氣虛、痰、濕、陰虛、血瘀為主,病位證素為肺、脾、腎。本次調(diào)查的證素組合形式有4種,其中最主要的是三證素組合,占80.4%,其次是四證素組合,占10.7%,兩證素及單證素組合情況較少。在三證素組合中,氣虛+肺+腎、痰+濕+肺、氣虛+肺+脾、痰+瘀+肺等類型較多,累計(jì)占72.3%,其他證素組合形式相對(duì)較少;四證素組合類型中,氣虛+陰虛+肺+腎最多,構(gòu)成比占10.0%。在病性證素與病位證素組合情況來(lái)看,不同的病性證素與病位證素也存有一定的聯(lián)系。但病性證素氣虛與肺腎、肺脾關(guān)系最為密切,陰虛與肺腎關(guān)系密切;兩病性證素痰濕與肺關(guān)系密切,氣、陰虛與肺腎關(guān)系密切、痰瘀與肺關(guān)系密切。病性證素是對(duì)邪正相爭(zhēng)的本質(zhì)概括,是疾病本質(zhì)的反映;病位證素是疾病發(fā)生部位的反映,二者結(jié)合能反映疾病的病機(jī)。既往研究表明,AECOPD常見(jiàn)的病性證素為痰、熱、血瘀,病位證素主要為肺,反應(yīng)了AECOPD的病理性質(zhì)以標(biāo)實(shí)為主。AECOPD經(jīng)過(guò)積極、有效治療,病情逐漸穩(wěn)定,痰熱好轉(zhuǎn),熱象漸除轉(zhuǎn)為痰濕,痰(瘀)雖然減輕但仍羈留,正虛漸露,虛實(shí)夾雜,表現(xiàn)為氣、陰虛,集中于肺脾腎三臟。AECOPD危險(xiǎn)窗的病理性質(zhì)為虛實(shí)各半,虛以氣虛為主,實(shí)以痰、濕為主,兼見(jiàn)血瘀。自2012年12月至2013年5月河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、河南省胸科醫(yī)院、浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南大學(xué)附屬淮河醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院8家三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的500例AECOPD患者。AECOPD的診斷:參照2010版“COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略”及AnthonisenNR等關(guān)于AECOPD定義進(jìn)行診斷。2.2診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)AECOPD及AECOPD危險(xiǎn)窗中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》進(jìn)行辨證。2.3.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)中醫(yī)辨證診斷經(jīng)副主任醫(yī)師以上確診者;(3)依從性好的患者。2.3.2呼吸合并的原則(1)神志不清、癡呆、各種精神病患者等無(wú)法正常進(jìn)行溝通者;(2)合并嚴(yán)重心功能Ⅳ級(jí)及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者;(3)合并支氣管擴(kuò)張,或活動(dòng)性肺結(jié)核;(4)閉塞性細(xì)支氣管炎,彌漫性泛細(xì)支氣管炎;(5)合并有氣胸、胸腔積液、肺栓塞者;(6)合并影響呼吸運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)肌肉疾病;(7)合并腫瘤患者;(8)需進(jìn)行機(jī)械通氣的呼吸衰竭者;(9)經(jīng)過(guò)治療未進(jìn)入危險(xiǎn)窗者。方法1.試驗(yàn)設(shè)計(jì)橫斷面調(diào)查。2.樣本量估算參照多因素研究樣本量估算原則,本次臨床調(diào)查內(nèi)容共包含100個(gè)因素,以樣本量為研究因素個(gè)數(shù)的5倍估算,本研究樣本量為500例。3.參加培訓(xùn)包括患者一般人口學(xué)資料、疾病相關(guān)指標(biāo)和中醫(yī)四診信息指標(biāo)。4.中醫(yī)證候診斷制定臨床調(diào)查表:根據(jù)文獻(xiàn)及前期預(yù)研究結(jié)果,制定《AECOPD危險(xiǎn)窗中醫(yī)證候臨床研究調(diào)查表》。當(dāng)出現(xiàn)調(diào)查表中未列出的臨床證候類型或相關(guān)診斷指標(biāo)等內(nèi)容時(shí),可由問(wèn)卷研究人員或被研究者如實(shí)填寫。研究過(guò)程中的質(zhì)量控制:(1)制定統(tǒng)一的AECOPD危險(xiǎn)窗中醫(yī)證候臨床調(diào)查表;(2)調(diào)研前對(duì)所有研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),并進(jìn)行一致性檢驗(yàn);(3)中醫(yī)辨證診斷需經(jīng)副主任醫(yī)師以上者明確診斷;(4)為確保質(zhì)量,成立質(zhì)量控制小組,對(duì)研究病例進(jìn)行抽樣和復(fù)核。5.aecopd危險(xiǎn)窗臨床調(diào)查研究數(shù)據(jù)庫(kù)的建立數(shù)據(jù)的錄入與修改由數(shù)據(jù)管理員負(fù)責(zé)。使用EpiData3.0數(shù)據(jù)錄入軟件,將所收集資料進(jìn)行數(shù)據(jù)審核、整理后,由2個(gè)數(shù)據(jù)管理員獨(dú)立進(jìn)行雙錄入,建立AECOPD危險(xiǎn)窗臨床調(diào)查研究數(shù)據(jù)庫(kù)。運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行頻次、頻率或均