臨床營養(yǎng)100問手冊(第一稿)20141017

----------------------------精品word文檔值得下載值得擁有--------------------------------------------------------------------------精品word文檔值得下載值得擁有---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------臨床營養(yǎng)100問（第一稿）交稿時(shí)間：2014年10月17日聯(lián)系人：許airxz@126.com編寫說明1.編寫本手冊采用“持續(xù)改進(jìn)”的方法——沿著一個大方向分步驟進(jìn)行制作→修訂→應(yīng)用→完善的循環(huán)，而非一次成型，計(jì)劃約用1-3年時(shí)間，在業(yè)內(nèi)同仁的共同參與下，通過應(yīng)用逐步完善，最終成稿。2.無論該草稿還是最終定稿，本手冊僅作為各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)護(hù)和營養(yǎng)師的工作參考，而不是“標(biāo)準(zhǔn)”和“規(guī)范”，希望對大家有所幫助，也希望各方朋友將它當(dāng)作一種輔助材料，在此基礎(chǔ)上制定出適用于各自單位的針對性、個體性有效材料。3.第一稿的制作周期為7天（2014.10.10-10.17），在此公開，根據(jù)各位朋友的反饋意見，確定第二稿的修訂周期，原則上不超過一個月。4.歡迎對本手冊第一稿提出批評指導(dǎo)意見，聯(lián)系方式：許楨，airxz@126.com，微信言本手冊的主要閱讀對象是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)護(hù)人員，旨在幫助他們了解和熟悉臨床營養(yǎng)相關(guān)的常見問題，進(jìn)一步與所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營養(yǎng)科和營養(yǎng)師協(xié)同，為患者提供更好的臨床營養(yǎng)服務(wù)。--------------------------------------------------------------------------------------臨床營養(yǎng)學(xué)是研究患者營養(yǎng)的一門科學(xué)，臨床營養(yǎng)已成為臨床綜合治療的一個重要組成部分，是現(xiàn)代醫(yī)院管理的綜合措施之一。正確的營養(yǎng)支持及治療能顯著提高患者的治愈率，降低死亡率，加速病床周轉(zhuǎn)率。營養(yǎng)治療在增進(jìn)療效上與醫(yī)療和護(hù)理有著同等重要的作用。如果只重視藥物治療而忽視營養(yǎng)，就不能達(dá)到最好的治療效果。藥物主要通過機(jī)體內(nèi)因以發(fā)揮其對疾病的治療作用，而合理的營養(yǎng)能增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)，為藥物治療提供物質(zhì)基礎(chǔ)。在職醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)學(xué)高等教育中鮮少接受系統(tǒng)的臨床營養(yǎng)知識技能的訓(xùn)練，投入工作崗位后的在職教育、進(jìn)修教育等繼續(xù)教育中也缺乏臨床營養(yǎng)部分的內(nèi)容，因此臨床營養(yǎng)基本理論的認(rèn)知度和基本技能的掌握程度均不容樂觀，臨床營養(yǎng)成為綜合診療工作的一塊短板。鑒于整體醫(yī)療工作的現(xiàn)實(shí)狀況和醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際工作需求，以及醫(yī)院等級評審細(xì)則條款的明確要求，組織臨床營養(yǎng)專家編寫了本手冊，可供各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)技人員作為實(shí)踐工作中臨床營養(yǎng)相關(guān)工作的參考工具。參編單位本手冊由以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)營養(yǎng)科營養(yǎng)師共同編寫（排名不分先后）：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院方玉北京醫(yī)院孫明曉丁麗麗哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院周春凌安徽省第二人民醫(yī)院姚霖邯鄲市中心醫(yī)院于秋紅河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院李增寧河南省人民醫(yī)院許楨河南省腫瘤醫(yī)院陳惠斌華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院姚穎吉林大學(xué)第二醫(yī)院于婷吉林省人民醫(yī)院孫新黃曼玲濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院孫鵬連云港市婦幼保健院張曉燕南京市婦幼保健院戴永梅張悅?cè)T峽市中心醫(yī)院周菊峰陜西省中醫(yī)院辛寶深圳恒生醫(yī)院朱翠鳳蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院周莉楊晶濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院金梅張永超華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院蔡紅琳吳艷新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院許穎玲浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院張片紅金星鄭州人民醫(yī)院張晴鄭州市第二人民醫(yī)院周燕中國人民解放軍海軍總醫(yī)院陳延麗趙敏周口市中醫(yī)院張萍昆明醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院翁敏目錄第一部分臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)問題（13問）1.什么是營養(yǎng)科（定義）？2.營養(yǎng)科是做什么的（基本職能）？3.營養(yǎng)科的主要服務(wù)對象？4.臨床營養(yǎng)治療的重要意義是什么？5.營養(yǎng)治療的工作流程是什么？6.引起醫(yī)源性營養(yǎng)不良的原因有哪些？7.什么是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查？常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法有哪些？8.如何對住院患者進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)？9.如何確定患者的能量需求？10.何謂完全蛋白和不完全蛋白，必需氨基酸和非必需氨基酸？11.我國人民膳食結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及膳食指南是什么？12.何謂平衡膳食？簡述其要求和原則。13.何為藥膳？第二部分醫(yī)院膳食常見問題（11問）14.如何監(jiān)控和驗(yàn)收醫(yī)院膳食的準(zhǔn)確性？15.醫(yī)院基本膳食的種類與適應(yīng)范圍。16.常見治療膳食的特點(diǎn)及注意事項(xiàng)。17.其他治療膳食的適用范圍及膳食要求。18.低鹽、無鹽、低鈉膳食有何不同？19.常見食物的嘌呤含量。20.簡述孕期營養(yǎng)的重要性與膳食要求。21.老年人在膳食上應(yīng)注意哪些問題？22.嬰兒輔食添加的原則。23.膳食醫(yī)囑的一般執(zhí)行路徑是什么？24.雞湯、魚湯、骨頭湯營養(yǎng)價(jià)值高嗎？第三部分腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)常見問題（21問）25.腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點(diǎn)。26.腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇。27.如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑？28.腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)量和供給方式。29.什么情況下適宜使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵？30.啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)如何把握？31.如何進(jìn)行腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)治療的過渡與配合？32.腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)應(yīng)該監(jiān)測哪些指標(biāo)？33.管飼喂養(yǎng)時(shí)需要注意哪些問題？34.腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥有哪些？如何預(yù)防？35.何謂要素膳？簡述其適應(yīng)證。36.常用腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇。37.常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分與含量。38.何謂完全靜脈營養(yǎng)？如何監(jiān)測？39.靜脈營養(yǎng)的適應(yīng)證與并發(fā)癥有哪些？40.腸外營養(yǎng)配方一般的每日推薦量是多少？41.腸外營養(yǎng)配方中需要注意的問題是什么？42.腸外營養(yǎng)輸注途徑的選擇有哪些注意事項(xiàng)？43.常用腸外營養(yǎng)制劑主要成分與滲透壓等指標(biāo)。44.各類患者腸外營養(yǎng)常規(guī)劑量。45.實(shí)施腸內(nèi)和/或腸外營養(yǎng)治療時(shí)并發(fā)癥監(jiān)測的推薦意見。第四部分危重癥患者營養(yǎng)支持常見營養(yǎng)問題（3問）46.危重癥患者營養(yǎng)支持原則。47.危重癥患者的腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)治療推薦意見。48.不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)支持原則。第五部分常見內(nèi)科疾病常見營養(yǎng)問題（21問）49.試述嬰兒腹瀉的膳食原則。50.試述發(fā)熱患者膳食原則。51.試述慢性腹瀉患者的飲食原則。52.試述便秘的膳食治療原則。53.試述潰瘍病膳食要點(diǎn)。54.試述急性胰腺炎患者的膳食要點(diǎn)。55.試述肝昏迷營養(yǎng)治療目的和膳食治療。56.試述急性腎炎患者的膳食治療原則。57.簡述慢性腎炎膳食要點(diǎn)。58.試述慢性腎功能不全膳食要點(diǎn)。59.透析療法的飲食治療原則是什么？60.試述糖尿病飲食療法目的和要求。61.兒童和青少年I型糖尿病如何進(jìn)行飲食治療？62.試述貧血膳食的飲食要點(diǎn)。63.試述心力衰竭患者的飲食治療目的和原則。64.試述高脂血癥的膳食要求。65.腫瘤患者的膳食要點(diǎn)。66.腫瘤放療患者的飲食原則。67.腫瘤化療患者的飲食原則。68.腫瘤合并糖尿病患者的飲食原則。69.康復(fù)期腫瘤患者的飲食原則。第六部分常見外科疾病常見問題（4問）70.試述骨折患者膳食要求。71.簡述外科患者手術(shù)前營養(yǎng)要求。72.簡述燒傷患者的飲食治療原則。73.圍手術(shù)期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持的注意事項(xiàng)有哪些？第七部分營養(yǎng)門診、營養(yǎng)健康管理等其他相關(guān)問題（？？問）（暫缺）第八部分常用的臨床營養(yǎng)網(wǎng)絡(luò)資源和渠道（3問）74.臨床營養(yǎng)參考網(wǎng)站/論壇75.臨床營養(yǎng)參考微信公眾號76.參考營養(yǎng)學(xué)術(shù)期刊參考文獻(xiàn)第一部分臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)問題（13問）1.什么是營養(yǎng)科（定義）？營養(yǎng)科是一個兼具臨床、后勤和行政性質(zhì)的復(fù)合型醫(yī)技科室；是對各種原因引起的營養(yǎng)代謝病（包括營養(yǎng)失調(diào)）的患者通過營養(yǎng)檢測和評價(jià)進(jìn)行營養(yǎng)診斷，并使用藥品或非藥品類營養(yǎng)治療產(chǎn)品對患者進(jìn)行營養(yǎng)治療的業(yè)務(wù)科室。2.營養(yǎng)科是做什么的（基本職能）？⑴對住院患者定期進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；⑵通過營養(yǎng)檢測、評估和診斷，篩查出患有營養(yǎng)代謝?。òI養(yǎng)失調(diào)）的患者。對于其中需要使用治療膳食、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的患者，營養(yǎng)科給予合理的營養(yǎng)治療。⑶對住院患者、部分門診患者、體檢人群和所轄社區(qū)居民開展?fàn)I養(yǎng)咨詢、營養(yǎng)宣教工作。3.營養(yǎng)科的主要服務(wù)對象？⑴住院患者；⑵有營養(yǎng)咨詢需求的門診患者；⑶需要營養(yǎng)指導(dǎo)的體檢人群；⑷醫(yī)院所輻射的社區(qū)居民。4.臨床營養(yǎng)治療的重要意義是什么？住院患者營養(yǎng)不良尤其是危重患者中存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，會降低機(jī)體抵抗力，使患者的手術(shù)和麻醉耐受能力減弱，并發(fā)癥發(fā)生率和疾病死亡率增加，住院時(shí)間延長，最終導(dǎo)致醫(yī)療成本和費(fèi)用的進(jìn)一步提高。臨床營養(yǎng)支持在治療學(xué)中所起的作用已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過營養(yǎng)供給的范疇，對危重癥與營養(yǎng)不良患者的治療，起著補(bǔ)充、治療以及藥物性的作用。它不再是為患者提供能量和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，還具有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能與結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)和改善患者生存率等的作用，朝著維護(hù)細(xì)胞、組織器官功能、促進(jìn)患者康復(fù)的方向不斷發(fā)展。5.營養(yǎng)治療的工作流程是什么？營養(yǎng)治療的基本工作流程為：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查→綜合營養(yǎng)評價(jià)→制定營養(yǎng)治療目標(biāo)和方案→方案實(shí)施與監(jiān)測、評估、調(diào)整→出院前評估→出院后隨訪，輔以全程的營養(yǎng)宣教圖1：臨床營養(yǎng)工作流程圖6.引起醫(yī)源性營養(yǎng)不良的原因有哪些？⑴臨床醫(yī)師對營養(yǎng)與免疫功能關(guān)系的重要性認(rèn)識不足，只重視藥物治療，忽視營養(yǎng)治療。⑵沒有及時(shí)給患者開出合理的飲食處方。⑶為了診斷的需要，患者禁食的次數(shù)太多，導(dǎo)致營養(yǎng)缺失。⑷沒有常規(guī)記錄患者的身高、體重、食物及水的攝入量以及尿、糞與其他體液丟失量，沒有對患者進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)，也不了解患者膳食是否平衡和有無負(fù)氮平衡或其他營養(yǎng)素缺乏癥存在，不能合理給予營養(yǎng)治療。⑸不了解創(chuàng)傷、感染、發(fā)熱引起的代謝亢進(jìn)，尤其是分解代謝亢進(jìn)，在機(jī)體存在負(fù)氮平衡的情況下不恰當(dāng)?shù)拈L期輸注5～10%的葡萄糖與生理鹽水，造成體內(nèi)不穩(wěn)定蛋白質(zhì)的分解。⑹對乳化脂肪、氨基酸、維生素的性能和使用方法不了解，不能較好地實(shí)施靜脈營養(yǎng)，延誤了患者的營養(yǎng)支持。7.什么是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查？常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法有哪些？營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指因營養(yǎng)因素對病人結(jié)局，如感染相關(guān)并發(fā)癥和住院日等發(fā)生負(fù)面影響的風(fēng)險(xiǎn)，不僅僅是發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是是由醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的簡單快速的篩查方法，用以發(fā)現(xiàn)病人是否存在營養(yǎng)問題和是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營養(yǎng)評估的過程。目前常用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具：⑴主觀全面評定法（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）是ASPEN推薦的臨床營養(yǎng)狀況評估工具，內(nèi)容包括詳細(xì)的病史與身體評估參數(shù)。病史主要強(qiáng)調(diào)5方面內(nèi)容：①體重改變；②進(jìn)食改變；③現(xiàn)存消化道癥狀；④活動能力改變；⑤患者疾病狀態(tài)下代謝需求。身體評估主要包括5個方面：①皮下脂肪丟失；②肌肉消耗；③踝部水腫；④骶部水腫；⑤腹水。SGA信度和效度較高，但其更多反映的是疾病狀況而非營養(yǎng)狀況。該工具是一個主觀評估工具，使用者在使用該工具前需要很好培訓(xùn)才能夠保證該工具的敏感性和特異性。SGA更適合于接受過專門訓(xùn)練的專業(yè)人員使用，作為大醫(yī)院常規(guī)營養(yǎng)篩查工具則不實(shí)用。⑵微型營養(yǎng)評定（MiniNutritionAssessment，MNA）主要用于老年患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估。MNA包括營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估兩部分，包括人體測量、整體評定、膳食問卷和主觀評定等。⑶營養(yǎng)不良通用篩查工具（MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST）是英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會多學(xué)科營養(yǎng)不良咨詢小組開發(fā)的，適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，適合不同專業(yè)人員使用，如護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師、社會工作者和學(xué)生等。該工具主要用于蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查，包括3方面評估內(nèi)容：①BMI；②體重減輕；③疾病所致進(jìn)食量減少。通過3部分評分得出總得分，分為低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)。⑷營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）可用于住院患者營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評估，包括4個方面內(nèi)容：①人體測量；②近期體重變化；③膳食攝入情況；④疾病嚴(yán)重程度。NRS2002有很好的臨床適用性。其不足之處是當(dāng)患者臥床無法測量體重，或者有水腫、腹水等影響體重測量，以及意識不清無法回答評估者的問題時(shí)，該工具的使用將受到限制。8.如何對住院患者進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)？營養(yǎng)評價(jià)就是通過膳食調(diào)查、人體測量和臨床生化檢驗(yàn)等方法來確定營養(yǎng)素的攝入和消耗是否達(dá)到平衡，以及各種營養(yǎng)素的儲備和盈虛情況，判斷患者的營養(yǎng)情況，以便糾正不合理的營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)患者康復(fù)。營養(yǎng)評價(jià)包括：⑴膳食調(diào)查：通過對患者飲食習(xí)慣，每日各種食物攝入量的計(jì)算，結(jié)合受試者當(dāng)時(shí)疾病、生活環(huán)境和生理活動的特殊需要，評定膳食構(gòu)成的主要優(yōu)缺點(diǎn)，找出存在的問題，為制定合理的營養(yǎng)治療方案和平衡膳食提供依據(jù)。⑵人體測量：包括身高、體重、上臂圍、上臂肌圍、皮褶厚度等測量，用以了解體脂和骨骼肌的儲備情況。⑶臨床生化檢查及其他檢查：常見的檢查有：①肌酐-身高指數(shù)（CHI)；②尿３－甲基組氨酸值；③血清白蛋白；④血清運(yùn)鐵蛋白；⑤前白蛋白；⑥視黃醇結(jié)合蛋白；⑦氮平衡實(shí)驗(yàn)；⑧維生素負(fù)荷試驗(yàn)及有關(guān)酶的活性測定；⑨微量元素測定；⑩淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；遲發(fā)性超敏皮試等。以上幾項(xiàng)檢查主要了解蛋白質(zhì)儲備、免疫功能、維生素和無機(jī)鹽的情況。除此以外還有綜合評價(jià)指標(biāo)：營養(yǎng)評價(jià)指數(shù)（NAI)和預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)。9.如何確定患者的能量需求？計(jì)算患者能量需要的常用方法是根據(jù)基礎(chǔ)能量消耗（BEE）再加上活動系數(shù)、體溫系數(shù)及疾病應(yīng)激系數(shù)所增加的能耗，即：能量需要=BEE×活動系數(shù)×體溫系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)BEE可采用H-B公式：男性BEE（kcal/24h）=66.4730+13.751W（kg）+5.0033H（cm）-6.7550A（歲）女性BEE（kcal/24h）=655.0955+9.463W（kg）+1.8496H（cm）-4.6756A（歲）其中，W表示體重（kg），H表示身高（cm），A表示年齡（歲）?；顒酉禂?shù)：臥床1.2，下床少量活動1.25，正?；顒?.3體溫系數(shù)：38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4應(yīng)激系數(shù)：用以補(bǔ)正不同疾病狀態(tài)下的基礎(chǔ)代謝率（見表1）表1不同手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)激系數(shù)手術(shù)應(yīng)激系數(shù)手術(shù)應(yīng)激系數(shù)外科小手術(shù)1.0～1.1復(fù)合性損傷1.6外科小手術(shù)1.1～1.2癌癥1.10～1.45感染(輕度)1.0～1.2燒傷(<20%)1.00～1.50感染(中度)1.2～1.4燒傷(20%～39%)1.50～1.85感染(重度)1.4～1.8燒傷(>40%)1.85～2.00骨折1.20～1.35腦外傷(用激素治療)1.6擠壓傷1.15～1.35

10.何謂完全蛋白和不完全蛋白，必需氨基酸和非必需氨基酸？蛋白質(zhì)的氨基酸組成中含有全部人體必需氨基酸，這種蛋白質(zhì)稱為完全蛋白。蛋白質(zhì)組成中缺乏一種或幾種人體必需氨基酸稱為不完全蛋白。凡人體不能合成或合成速度不能滿足機(jī)體需要，必須從食物中提取的氨基酸稱為必需氨基酸。人體所需要的必需氨基酸有八種，即亮氨酸、異亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、蘇氨酸、色氨酸、纈氨酸。對于嬰幼兒來說，組氨酸也是必需氨基酸。在人體內(nèi)可以合成或可由其他氨基酸轉(zhuǎn)變而來的氨基酸稱為非必需氨基酸。11.我國人民膳食結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及膳食指南是什么？我國人民現(xiàn)階段是以植物性食物為主，動物性食物為輔，即糧豆菜為主要食物，肉蛋奶為輔助食物的東亞型膳食模式。這種膳食結(jié)構(gòu)防止了西方國家高熱能、高蛋白質(zhì)、高脂肪、低谷物、低纖維素的膳食結(jié)構(gòu)的弊病，但存在著動物性食品不足，蛋白質(zhì)質(zhì)量不高，某些微量元素和維生素不足的缺點(diǎn)。膳食指南要求：①食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配；②多吃蔬菜水果和薯類；③每天吃奶類、大豆或其制品；④常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉；⑤減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食；⑥食不過量，天天運(yùn)動，保持健康體重；⑦三餐分配要合理，零食要適當(dāng)；⑧每天足量飲水，合理選擇飲料；⑨如飲酒應(yīng)限量；⑩吃新鮮衛(wèi)生的食物。12.何謂平衡膳食？簡述其要求和原則。平衡膳食是指有多種食物構(gòu)成的膳食，這種膳食不僅能提供足夠的熱能和各種營養(yǎng)素以滿足人體的正常生理需要，而且各種營養(yǎng)素之間均保持平衡，有利于吸收利用，能提高人體對疾病的抵抗能力和勞動效率，增加對環(huán)境的適應(yīng)能力和延長壽命。要求和原則：⑴供給人體所需要的熱能和一切營養(yǎng)素。⑵膳食具有良好的感官性狀，即色、香、味俱佳。飯菜多樣化，能引起食欲。⑶膳食的消化吸收好，有一定的飽腹作用。⑷膳食對人體健康無害。從我國人民的膳食習(xí)慣來看，平衡膳食應(yīng)包括糧谷類（主食）、禽肉類、乳豆類、蔬菜水果類和油脂類。圖2：中國居民平衡膳食寶塔（2007版）13.何為藥膳？藥膳是在中醫(yī)傳統(tǒng)“食療”的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，將中藥與某些具有藥用價(jià)值的食物相配合制作的一種膳食，具有治病、強(qiáng)身、抗衰老的作用。藥膳中常用的藥物和食物有人參、黃芪、當(dāng)歸、阿膠、枸杞、山藥、大棗、雞、鴨、豬肉、羊肉等，能滋補(bǔ)強(qiáng)壯身體，補(bǔ)氣血陰陽，增強(qiáng)正氣，主要治療體虛，?？芍瞥伤幧挪穗取⑺幧胖魇场⑺幧棚嬃?、藥膳罐頭、湯羹、糕點(diǎn)、糖果、蜜餞等。第二部分醫(yī)院膳食常見問題（11問）1.如何監(jiān)控和驗(yàn)收醫(yī)院膳食的準(zhǔn)確性？⑴若為醫(yī)院提供的膳食，依據(jù)以下因素判斷膳食的準(zhǔn)確性：①管床醫(yī)師開具的膳食醫(yī)囑準(zhǔn)確；②根據(jù)膳食醫(yī)囑為患者制定食譜的營養(yǎng)師是否有相應(yīng)資質(zhì)；③營養(yǎng)師是否進(jìn)行了營養(yǎng)測評和辨證施膳指導(dǎo)；④制作膳食的營養(yǎng)廚師是否有相應(yīng)資質(zhì)、是否接受過專業(yè)培訓(xùn)并考核合格；⑤配餐員發(fā)放餐飲是否有查對制度，是否接受制度的培訓(xùn)并考核合格；⑥醫(yī)院膳食供應(yīng)工作是否有制度、流程，各相關(guān)人員是否定期接受相關(guān)培訓(xùn)并考核合格；⑦營養(yǎng)師是否對各類膳食的制作進(jìn)行抽檢，抽檢合格率是否達(dá)到90%以上。⑵若為患者自購或自制的膳食，依據(jù)以下因素判斷膳食的準(zhǔn)確性：①膳食采購者或制作者是否有營養(yǎng)師資質(zhì)，是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并考核合格；②在實(shí)施過程中是否有相關(guān)記錄，特別是定量記錄（如采購的食物是否有重量記錄；制作膳食前是否稱重并作相應(yīng)記錄等）。2.醫(yī)院基本膳食的種類與適應(yīng)范圍。醫(yī)院基本膳食又稱醫(yī)院常規(guī)膳食或階梯形膳食，是醫(yī)院一切治療膳食的基本形式。包括：⑴普食：是一種熱量充足，營養(yǎng)素全面，比例恰當(dāng)?shù)钠胶馍攀?。適用于無發(fā)熱、咀嚼和消化功能正常的患者。⑵軟飯：質(zhì)地細(xì)軟，容易咀嚼，適用于咀嚼困難、消化功能減退的患者以及老年、嬰幼兒。⑶半流質(zhì)膳食：稀、軟、呈半流質(zhì)狀的膳食，適用于發(fā)熱較高、身體虛弱、有腹瀉、消化不良等消化道疾病的患者；口腔疾病，耳鼻喉術(shù)后患者。⑷流質(zhì)膳食：膳食呈液體狀態(tài)或在口腔內(nèi)融化為液體的膳食，適用于急癥、高熱、消化道急性炎癥、外科大手術(shù)后和極度虛弱的患者。表2：常用基本膳食餐次安排與食譜舉例種類餐次可選食物食譜舉例清流6～7餐100～150ml/餐過籮米湯，稀藕粉，去油肉湯，少油過濾菜湯，過濾果汁，過濾煮水果水，根據(jù)病情可用蒸嫩雞蛋、沖雞蛋白水等第一次大米、小米油

第二次青菜汁（菜汁200g，鹽1g）

第三次沖藕粉（藕粉10g）

第四次青菜汁（菜汁200g，鹽1g）

第五次雞蛋白水（雞蛋白20g）

第六次沖米粉（米粉10g，鹽1g）流質(zhì)6～7餐100～200ml/餐各種稠米湯（大米、小米），過籮稀麥片粥，藕粉，杏仁茶等；蒸嫩雞蛋，蜂蜜水沖雞蛋，少量（牛奶、酸奶或豆?jié){），過籮豆湯，鮮果汁，過籮菜湯，西紅柿汁，鮮藕汁，煮水果水，清雞湯，清魚湯等第一次濃米湯（濃米湯150ml）

第二次煮蘋果水（150ml）

第三次蒸嫩蛋羹（雞蛋50g，芝麻油5g，鹽1g）

第四次沖米粉（米粉30g）

第五次清雞湯（100ml）

第六次沖藕粉（藕粉50g）半流5～6餐150～250ml/餐白米粥，肉末碎菜粥，蒸蛋羹，蛋花湯，煮嫩雞蛋，牛奶，豆?jié){，豆腐腦，雞蛋燴豆腐，鮮果汁，煮水果水（如病情許可，可以食用去皮水果），西紅柿汁，菜泥，肉湯，雞湯，肝湯，少量嫩肉絲，魚丸，魚片等早餐粥（大米50g），蒸蛋羹50g

加餐牛乳200ml

午餐餛飩（面粉100g，瘦豬肉90g）

加餐豆腐腦

晚餐熱湯面（掛面100g，雞脯肉40g，碎青菜100g）加餐：米粥軟飯4～5餐軟米飯、饅頭、包子、餛飩、粥類；

肉類：細(xì)嫩肉類質(zhì)軟切碎；

蛋類：除了高溫油炸，均可食用；

菜類：冬瓜、茄子、土豆、南瓜；

果汁、果肉；豆?jié){，豆腐，豆腐腦等早餐香菇雞絲粥（大米50g，雞肉絲20g香菇30g），煮雞蛋1個，饅頭50g

加餐煮梨水150ml

午餐軟米飯（大米150g），魚肉丸子（草魚100g冬瓜50g），蘿卜絲（蘿卜200g，瘦豬肉25g）

加餐黃瓜汁150ml

晚餐軟米飯（大米150g），碎肉豆腐（碎肉30g豆腐100g），肉末茄子（茄子150g，瘦豬肉50g）

加餐酸牛奶200ml3.常見治療膳食的特點(diǎn)及注意事項(xiàng)。臨床常用治療膳食包括糖尿病膳食、低鹽低脂膳食、低鹽膳食、低蛋白膳食、低嘌呤膳食等幾種。表3：常見治療膳食要點(diǎn)與食譜舉例種類適應(yīng)人群膳食要點(diǎn)注意事項(xiàng)食譜舉例糖尿病膳食·糖尿病患者；·肥胖減體重患者提供適宜能量，碳水化合物占總能量50～60%·烹飪前稱重；·主食粗細(xì)搭配；·禁用糖和勾芡早餐 豆?jié){200ml煮雞蛋1個，調(diào)綠豆芽（綠豆芽300g油4g）雜面饅頭（面粉75g）午餐蕎麥大米（125g），西芹肉片（西芹350g平菇20g瘦肉75g油10g）晚餐 雜面饅頭（面粉100g），西葫蘆肉片（西葫蘆350g瘦肉50g油8g）牛奶220ml低鹽低脂膳食糖尿病、高血壓、高脂血癥、心血管疾病患者脂肪占總能量的25%以下（<50g）低脂分為全天脂肪50g/d，40g/d，20g/d，10g/d·肉類選擇瘦豬肉、瘦牛肉、雞肉（去皮）、魚、蝦、貝類、雞蛋白等食物；全天肉類不超過150g；·烹調(diào)用油選擇植物油（全天<25g）；·禁用：肥肉、肉湯、填鴨等高膽固醇食物，蛋黃每周不超過3個，禁食動物內(nèi)臟、魚子、肝、腎等；禁用油炸食品及過油食品，如干炸里脊、獅子頭早餐牛奶200ml，雞蛋1個，主食100g（雜面饅頭）炒平菇（平菇200g油4g鹽0.5g），白菜豆腐（白菜1500g豆腐50g油4g鹽0.5g）午餐 米飯125g蒜黃雞蛋（蒜黃200g雞蛋50g油4g鹽1g）蘿卜炒肉絲（蘿卜200g豬肉絲50g油4g鹽1g）晚餐 豆?jié){（400ml），主食75g（白面饅頭），香菇菜心（濕香菇50g菜心200g油4g鹽0.5g），熘魚片（魚80g胡蘿卜50g油4g鹽0.5g）低鹽膳食·急性腎炎恢復(fù)期；·慢性腎炎；·肝硬化伴腹水；·高血壓、心臟病及水腫患者一般全天不超過3g食鹽·低鹽：鈉<2000mg/d·無鹽：鈉500～1000mg/d·低鈉：鈉<500mg/d（根據(jù)24小時(shí)尿鈉排出量、血鈉、血壓等臨床指標(biāo)來調(diào)整鈉鹽攝入）略低蛋白膳食·急性腎炎；·腎功能衰竭全天蛋白質(zhì)40g左右·腎功能不全者，多選用牛奶、雞蛋、瘦肉補(bǔ)充蛋白質(zhì)；·肝功能衰竭者主要以豆類蛋白為主，禁用干豆類和粗糧早餐牛奶200ml麥淀粉蒸糕（淀粉125g雞蛋50g）炒冬瓜（冬瓜300g油5g）午餐米飯（大米100g）蒸紅薯（紅薯150g）配菜（青菜250g豬瘦肉絲40g油7g）沖藕粉（藕粉25g）晚餐雞蛋湯（淀粉25g雞蛋25g糖10g）蔬菜水晶餅（淀粉100g青菜50g油5g）炒茄子（茄子200g西紅柿50g油8g）低嘌呤膳食·痛風(fēng)；·高尿酸血癥患者急性期全日嘌呤<150mg緩解期適當(dāng)放寬飲水3000ml/d·禁食肉湯、海鮮、干豆類和菌藻類，全天肉量不超過1兩?！ぶ饕x用奶類、蛋類及含嘌呤低的蔬菜；·可選用少量瘦肉、雞肉等；烹調(diào)用油25g/d；早餐 大米粥250ml，蒸蛋羹1個，炒白菜（白菜250g油4g），蒸芋頭125g午餐 大米125g，絲瓜肉片（絲瓜350g瘦肉75g油10g）加餐 蘋果1個晚餐 小米粥200ml，饅頭100g，青椒肉片（青椒350g雞肉60g油8g）加餐 牛奶200ml4.其他治療膳食的適用范圍及膳食要求。表4：其他治療膳食要點(diǎn)名稱適用范圍限制或禁忌食物可食食物膳食要求低膽固醇膳食高血壓；冠心病高脂血癥等蛋糕、動物內(nèi)臟、蛋黃、肥肉等主食、豆及其制品、蔬菜、肉類（每天限食50g）、奶類、蛋類、魚蝦類等每天提供膽固醇＜300㎎，選用單不飽和脂肪酸高的油脂，脂肪＜30g/d選用植物油作為烹飪油少渣膳食傷寒；消化道潰瘍恢復(fù)期；食道靜脈曲張；腹瀉;腸道術(shù)后;部分腸梗阻等粗糧及油炸食物、干豆類、堅(jiān)果類、竹筍、芹菜等高纖維蔬菜及辛辣刺激的食物細(xì)糧、點(diǎn)心、豆類、奶類、魚蝦類、土豆、冬瓜等少纖維的蔬菜等。全天供給食物纖維＜5g高蛋白膳食燒傷、結(jié)核、腫瘤、貧血、甲亢、手術(shù)前后、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等同普食同普食保證能量供給，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)100～120g/d，特殊情況另行通知；氮排泄障礙時(shí)忌用；注意補(bǔ)充水分低能量膳食肥胖患者；為了控制病情須減輕機(jī)體代謝方面負(fù)擔(dān)的患者如糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病等精粉、甜點(diǎn)心、粉絲、土豆、動物油脂、堅(jiān)果類、蔗糖等粗糧、蔬菜、豆制品、奶類、蛋類、魚蝦類、禽肉類（少量）按照肥胖程度計(jì)算給予能量；蛋白質(zhì)供應(yīng)充足最好1g/kg?d；忌用含糖高、油脂高的食物,適當(dāng)減少膳食中鈉的攝入，一般≤5g/d高鈣膳食低鈣血癥；骨質(zhì)疏松癥；斷肢再植及骨折患者等粉條、粉絲等；藕粉、竹筍、菠菜等；動物內(nèi)臟、蛋類、魚類等主食、黃豆、蔬菜、海帶、排骨、奶類、肉類、芝麻醬等全天供鈣＞2g熱能視情況而定；注意鈣磷比例；適當(dāng)增加維生素D的供給低銅膳食肝豆?fàn)詈俗冃浴~代謝異常者等含銅豐富的食物如動物肝臟、腎臟、海產(chǎn)品、貝類、花生米等米、面、卷心菜、菠菜、番茄、胡蘿卜等全天供給銅＜1.55mg高纖維素膳食便秘；預(yù)防高脂血癥；糖尿??；冠心病；肥胖等精制米面、土豆、冬瓜、茄子等；刺激性食品及調(diào)味品不宜食用。糙米、全麥粉、粗糧等、肉類、魚蝦類、芹菜、南瓜、大白菜、韭菜等食物纖維＞30g/d，注意多飲水，每天＞2000ml低脂低膽固醇膳食高膽固醇血癥、冠心病和有冠心病危險(xiǎn)因素的患者以及需要限制脂肪和膽固醇的肝、膽、胰腺疾病患者限制含飽和脂肪酸的動物脂肪，各種動物性油脂豬油和肥肉等。限制糖和甜食的攝入適當(dāng)增加膳食纖維的用量，選用生物價(jià)值較高的豆制品代替部分動物性蛋白質(zhì)，選用牛奶、雞蛋清、魚、豆制品、蔬菜和粗糧脂肪＜40～50g/d，膽固醇＜300mg/d采用蒸、鹵、煮、燴、燉的方式以減少烹調(diào)用油高熱量高蛋白膳食嚴(yán)重?zé)齻?chuàng)傷、營養(yǎng)不良性水腫、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、外科手術(shù)前后等患者同普食含熱能高、蛋白質(zhì)豐富的食物，如雞、鴨、魚、肉、蛋、牛奶、豆類及豆制品；加餐食物可選用豆?jié){、代乳粉、酸牛奶或藕粉、麥乳精、鮮果汁、饅頭、蛋糕、餅干、點(diǎn)心等熱能供給在原來基礎(chǔ)上每日增加1000kcal，熱能可高達(dá)4000kcal,全日蛋白質(zhì)在100～120g左右少量多餐，3次正餐外可增加2～3餐減體重膳食（低熱量膳食）肥胖患者限用富含熱量的食物，如肥肉、烹調(diào)油、含油脂多的硬果類及糕點(diǎn)、糖果、甜食；避免零食和睡前吃夜宵的習(xí)慣平衡膳食，盡量多選用蔬菜以增加飽腹感；食物以汆、煮、燉、伴、鹵等方法制備，以減少烹調(diào)油及脂肪攝入量根據(jù)肥胖程度每日能量攝入比平時(shí)減少500～1000kcal；蛋白質(zhì)按1g/kg/d供給，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占50％；脂肪每日應(yīng)限制在40g以內(nèi)。主食150～250g5.低鹽、無鹽、低鈉膳食有何不同？低鹽、無鹽、低鈉飲食統(tǒng)稱為限鈉膳食，根據(jù)限鈉的程度不同分為：⑴低鹽膳食：限鈉量在1500mg/d以下，全日烹調(diào)用食鹽量成人不超過2～3g（醬油10～15ml），6歲以上兒童每日不超過1g，1～6歲每日不超過0.5g，1歲以下每日不超過0.25g，禁用一切咸食，如咸蛋、咸肉、咸魚、醬菜、面醬、臘腸、香腸、各種葷素罐頭。⑵無鹽膳食：全日供給鈉1000mg左右，除低鹽所禁食物外，烹調(diào)時(shí)不加鹽或醬油。⑶低鈉膳食：全日鈉供給量控制在500mg以內(nèi)，除無鹽飲食要求外，還應(yīng)限制食用堿制饅頭、發(fā)酵粉制作的糕點(diǎn)、餅干以及含鈉高的食物，如油菜、蕹菜、芹菜等含鈉100mg/100g以上的蔬菜及松花蛋、豆腐干、豬腎等。6.常見食物的嘌呤含量。⑴微量嘌呤食物（＜25mg/100g）：乳類及乳制品、蛋類、動物血、海參、海蜇皮中嘌呤含量極低。其他微量嘌呤食物有谷類中的米、麥、米粉、面條、通心粉、麥片、玉米等；根莖類的馬鈴薯、芋頭等；蔬菜類中的白菜、莧菜、芥藍(lán)、芹菜、韭菜、韭黃、苦瓜、黃瓜、冬瓜、絲瓜、胡瓜、茄子、胡蘿卜、蘿卜、青椒、洋蔥、番茄、木耳、腌菜等，以及各種水果。⑵中等量嘌呤食物（25～150mg/100g）：豆類中的綠豆、紅豆、四季豆、豌豆、豇豆、豆腐、豆干、豆?jié){等；畜禽類中的雞肉、豬肉、牛肉、羊肉、雞心、雞肫、鴨腸、豬腰、豬肚、豬腦等；水產(chǎn)品中的黑鯧魚、草魚、鯉魚、秋刀魚、蟮魚、鰻魚、烏賊、蝦、螃蟹、鮑魚、魚翅、魚丸等；蔬菜類中的菠菜、花椰菜、茼蒿菜、洋菇、鮑魚菇、海帶、筍干、金針菇、銀耳等，以及干果類中的花生、腰果、栗子、蓮子、杏仁等。⑶高嘌呤食物（150～1000mg/100g）：豆類中的黃豆、豆芽；畜禽類中的肝臟、腸等；水產(chǎn)類中的白鯧魚、鰱魚、帶魚、烏魚、海鰻、沙丁魚、草蝦、牡蠣、蛤蜊、蚌蛤、干貝、魚干等；蔬菜類中的豆苗、蘆筍、紫菜、香菇等，以及各種肉湯、雞精、酵母粉等。7.簡述孕期營養(yǎng)的重要性與膳食要求。妊娠婦女體內(nèi)發(fā)生了一系列生理變化，無論其營養(yǎng)狀況如何，均要適應(yīng)代謝與生理變化的需要。孕期每日熱能和各種營養(yǎng)素的需要量均較非孕期增加，孕期營養(yǎng)的好壞與妊娠的并發(fā)癥以及嬰兒出生時(shí)狀況有密切關(guān)系，對于優(yōu)生、優(yōu)育具有重要意義。膳食要求：①從懷孕第4個月起熱量及蛋白質(zhì)需要量比非孕期分別增加0.836MJ（200kcal)和15～25g/d，此時(shí)應(yīng)選富含蛋白質(zhì)的食物，如雞、魚、蝦、瘦肉、肝、奶類、蛋類、豆制品等。②脂肪不宜過多，約占總能量的25～30%。③多吃各種蔬菜水果。適當(dāng)增加一點(diǎn)粗糧，補(bǔ)充維生素A、C、D、E及B維生素族。④供給充足的無機(jī)鹽和微量元素，選食海帶、紫菜、貝殼、蝦等。⑤限制油炸食品和食糖以及甜食的攝入量。8.老年人在膳食上應(yīng)注意哪些問題？⑴合理選食，食物多樣化，粗細(xì)搭配，發(fā)揮多種食物混合食入的營養(yǎng)效果。⑵餐次合理，保證一日3餐，定時(shí)定量，忌暴飲暴食。因老年生理性睡眠少，應(yīng)在晚間加一餐容易消化的食物。⑶食物應(yīng)易于消化、吸收，適合老年人的生理特點(diǎn)，烹制多采用蒸、煮、汆、燉等方法。⑷少用或不用刺激性強(qiáng)的調(diào)料品及飲料，忌飲烈性酒。9.嬰兒輔食添加的原則。隨著年齡的增長，單純由奶類供給營養(yǎng)已不能滿足嬰兒正常生長發(fā)育的需要。因此，不論是母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)的嬰兒，4～6個月以后，必須及時(shí)增加各種輔食，以彌補(bǔ)奶類的不足。輔食添加的原則是：⑴嬰兒身體健康，消化正常，結(jié)合月齡適時(shí)添加輔食。⑵每添加一種輔食均應(yīng)由少量開始，待適應(yīng)后再逐漸加量。⑶每次只能增加一種新輔食，待習(xí)慣后再添加另一種。⑷最好在喂奶之前，嬰兒有饑餓感時(shí)加喂輔食，較易接受。10.膳食醫(yī)囑的一般執(zhí)行路徑是什么？圖3：膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑雞湯、魚湯、骨頭湯營養(yǎng)價(jià)值高嗎？傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，雞湯、甲魚湯、骨頭湯營養(yǎng)豐富，而事實(shí)上并非如此?？茖W(xué)研究證明，長時(shí)間高溫烹煮后，很多的營養(yǎng)物質(zhì)都被破壞了，如雞鴨魚肉的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)都因高溫而變性、維生素類（維生素C）也因高溫破壞分解了。如果只通過喝湯來補(bǔ)充營養(yǎng)，不但不能補(bǔ)充營養(yǎng)，時(shí)間久了反而會導(dǎo)致蛋白質(zhì)缺乏、維生素C缺乏等；另外，雞湯、魚湯里脂肪含量高，對很多病人（如高血脂、老年病人）都不適合；雞湯、魚湯里還含有較高的嘌呤，嘌呤可誘發(fā)和加重痛風(fēng)病人的病情；而骨頭湯的鈣主要是羥磷酸鈣，不溶于水，不能被人體消化吸收。所以，雞湯、甲魚湯、骨頭湯不能全面均衡的補(bǔ)充營養(yǎng)。第三部分腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)常見問題（20問）1.腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點(diǎn)⑴口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的患者，可以應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。⑵要努力實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即使暫時(shí)不成功，也要盡可能創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，因?yàn)榕R床患者一旦耐受了腸內(nèi)營養(yǎng)，將受益無窮。⑶營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。⑷長期持續(xù)應(yīng)用全腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細(xì)菌易位的作用。⑸腸外營養(yǎng)導(dǎo)致內(nèi)臟血流與心搏出量增加，使代謝營養(yǎng)物質(zhì)消耗的能量增加。⑹在同樣熱卡與氮量的條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者的體重增長、氮潴留均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯。⑺腸內(nèi)營養(yǎng)較價(jià)廉，對技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡單，易于臨床管理。2.腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇可供臨床選用的腸內(nèi)營養(yǎng)配方很多，成分與營養(yǎng)價(jià)值差別很大，選擇配方時(shí)主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的來源及比例，各配方的膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)含量也可能不同。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑發(fā)展迅速，配方常有改變，因此要注意所用產(chǎn)品的具體配方。圖4：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長于4周圖5：腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑選擇4.腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)量和供給方式。⑴應(yīng)從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應(yīng)逐日增加，不足的熱量與氮量由靜脈補(bǔ)充。通常，腸內(nèi)營養(yǎng)的起始濃度為8%～10%，容量為500ml/d，維持濃度為20%～25%，容量為2000～2500ml/d，最大濃度為25%，容量為3000ml/d，若能在3～5天內(nèi)達(dá)到維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營養(yǎng)。⑵目前多主張通過重力滴注或輸注泵連續(xù)12～24小時(shí)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，特別是危重病患者及空腸造口患者。⑶為保證營養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收，可將患者丟失的消化液加以收集回輸，尤其是消化道外瘺的患者。⑷評價(jià)腸內(nèi)營養(yǎng)支持安全性及有效性的一個重要指標(biāo)是胃腸道有無潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應(yīng)≤200ml，而胃腸造口管的允許潴留量應(yīng)≤100ml。⑸所有腸內(nèi)營養(yǎng)管均可能堵管，含膳食纖維的混懸液制劑較乳劑型制劑更易發(fā)生堵管。因此在持續(xù)輸注過程中，應(yīng)每隔4小時(shí)即用20～30ml溫水沖洗導(dǎo)管，在輸注營養(yǎng)液的前后也應(yīng)予以沖洗。營養(yǎng)液中的酸性物質(zhì)可以引發(fā)蛋白質(zhì)沉淀而導(dǎo)致堵管，若溫水沖洗無效，則可采用活化的胰酶制劑、碳酸氫鈉沖洗，也可采用特制的導(dǎo)絲通管。5.什么情況下適宜使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵？⑴對危重癥患者（如短腸綜合征、IBD、部分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等）、重大手術(shù)后患者在剛開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（C）⑵對接受2～3周及以上腸內(nèi)營養(yǎng)支持、或長期(6個月或更長)采用PEG進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注。（A）⑶血糖波動較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥）推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（A）⑷對老年臥床患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（D）⑸對輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液的“速度”較為敏感的患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（D）⑹下述情況均推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵：腸內(nèi)營養(yǎng)液粘度較高（如高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)液），進(jìn)行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時(shí)，需要嚴(yán)格控制輸注速度時(shí)，輸注大劑量、高滲透壓的營養(yǎng)液時(shí)，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（D）6.啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)如何把握？腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比具有更符合生理、有利于維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整性、并發(fā)癥少且價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，因此，只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能，也應(yīng)當(dāng)盡可能首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持。【圍手術(shù)期】術(shù)前10－12小時(shí)禁食，這一傳統(tǒng)的準(zhǔn)備措施可使患者過早進(jìn)入分解代謝狀態(tài)，不利于患者術(shù)后康復(fù)。有證據(jù)表明術(shù)前2h～3h進(jìn)食流食并不增加反流與誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，因此在手術(shù)前夜與術(shù)前2小時(shí)給予大手術(shù)患者一定量碳水化合物。結(jié)直腸手術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，術(shù)前口服低滲性碳水化合物飲料，可減輕術(shù)后胰島素抵抗，有助于減少骨骼肌分解，患者耐受性良好。結(jié)直腸手術(shù)和膽囊切除術(shù)患者術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)有益。有證據(jù)表明術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)（包括術(shù)后1～2天即開始進(jìn)食流食），不影響結(jié)直腸吻合口愈合。但早期經(jīng)消化道營養(yǎng)攝入對上腹部胃腸道大手術(shù)患者的影響尚不清楚。專家共識認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的胃腸功能和耐受能力決定術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時(shí)間和劑量。頭頸部及腹部惡性腫瘤的患者術(shù)前營養(yǎng)不良較常見，其術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后由于吻合口水腫、梗阻或胃排空障礙等常導(dǎo)致延遲經(jīng)口進(jìn)食，這些患者應(yīng)考慮應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)就可進(jìn)行管飼營養(yǎng)?！就扑]意見】⑴以下患者應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持（盡可能通過腸內(nèi)途徑）：預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間大于7天；預(yù)計(jì)10天以上經(jīng)口攝入量無法達(dá)到推薦攝入量的60%以上。(D)⑵術(shù)前鼓勵那些不能從正常飲食中滿足能量需要的患者接受口服營養(yǎng)支持，在住院之前就可以開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。沒有特殊的誤吸風(fēng)險(xiǎn)及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食。（A）⑶手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常食物攝入或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始經(jīng)口攝入清淡流食，包括清水。（A）⑷對不能早期進(jìn)行口服營養(yǎng)支持的患者，應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，特別是以下患者：①因?yàn)槟[瘤接受了大型的頭頸部和胃腸道手術(shù)。（A）②嚴(yán)重創(chuàng)傷。（A）③手術(shù)時(shí)就有明顯的營養(yǎng)不良。（A）④大于10天不能經(jīng)口攝入足夠的（>60%）營養(yǎng)。(D)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對需要的患者進(jìn)行管飼營養(yǎng)。（A）⑸早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局(A)。⑹在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者的營養(yǎng)支持可在入ICU后24小時(shí)～72小時(shí)開始。（C）⑺只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A）⑻需要營養(yǎng)支持的燒傷病人優(yōu)先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)。（B）⑼但燒傷早期血液動力學(xué)不平穩(wěn)時(shí)不宜腸內(nèi)營養(yǎng)。（D）⑽對于早期腸內(nèi)營養(yǎng)還是延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的療效，目前缺乏證據(jù)支持，但專家認(rèn)為早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)利益更多。（D）7.如何進(jìn)行腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)治療的過渡與配合？⑴全腸外營養(yǎng)階段：全合一腸外營養(yǎng)液中添加谷氨酰胺注射液，保護(hù)腸道黏膜，利于腸道功能恢復(fù)。只要腸道恢復(fù)部分功能，即開始實(shí)施腸道營養(yǎng)。⑵腸內(nèi)營養(yǎng)開始過渡時(shí)，采用營養(yǎng)泵持續(xù)緩慢泵入的方式，提高腸道對營養(yǎng)液的耐受性，尤其對于老年或重癥患者。⑶對于因消化系統(tǒng)受到嚴(yán)重影響的患者，起始腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇氨基酸或短肽型配方，逐漸過渡為整蛋白型。⑷實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)起始階段，熱量仍然主要由腸外營養(yǎng)供給，待腸內(nèi)營養(yǎng)供給過渡達(dá)到60%以上，可停止腸外營養(yǎng)供給。⑸腸內(nèi)營養(yǎng)過渡先增加頻次，再逐漸增加每次喂養(yǎng)的劑量，以達(dá)到更好的腸道耐受性。8.腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)應(yīng)該監(jiān)測哪些指標(biāo)？開始管喂的前5日，每日記錄能量及蛋白質(zhì)攝入量，輸注恒定后每周一次。應(yīng)定期檢查血鈉、鉀、鈣、磷、鎂、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽紅素、甘油三酯、膽固醇、血糖、尿素氮、和凝血酶原時(shí)間。定期記錄體重、氮平衡、出入量及營養(yǎng)參數(shù)（肌酐-身高指數(shù)、三頭肌皮褶厚度、臂肌圍等）。8.管飼喂養(yǎng)時(shí)需要注意哪些問題？⑴腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配方以及濃度是否符合患者的消化吸收功能。充分評估病人胃腸道解剖的連續(xù)性、功能的完整性、腸內(nèi)營養(yǎng)的預(yù)計(jì)時(shí)間、有無誤吸可能等因素。如胰十二指腸切除術(shù)后給予短肽類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，肝硬化病人給予支鏈氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，防止肝性腦病的發(fā)生等。⑵腸內(nèi)營養(yǎng)制劑營應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，滴注時(shí)間不超過4h,避免因時(shí)間過長而變質(zhì)；已配制好的營養(yǎng)液應(yīng)放在4℃以下的冰箱內(nèi)保存，防止被細(xì)菌污染⑶保持鼻飼管通暢，防止內(nèi)容物阻塞。每次喂養(yǎng)前后應(yīng)以溫開水沖洗鼻飼管，每次約30～50ml。觀察吸出物的色和量，并記錄24小時(shí)引流總量。一般胃液多呈清亮或淡黃色，如出現(xiàn)咖啡色或其他顏色，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。灌注前后用少量溫開水沖洗，灌食前可確定管道是否通暢，灌食后則可清除附著在管壁上的食物，防止食物殘?jiān)氯芮唬⒎乐辜?xì)菌繁殖而引起胃、腸道感染。必須經(jīng)口服藥時(shí)，如片劑要研碎調(diào)水后注入，注入后夾管30分鐘，以免將藥物吸出，影響療效。⑷術(shù)后造瘺管要妥善固定，避免因病人床上活動時(shí)造瘺管牽拉周圍皮膚引起的疼痛和造瘺管的脫出。⑸準(zhǔn)確記錄灌入的食物種類、量及時(shí)間，每日計(jì)算攝入的總熱量，評估病人的營養(yǎng)狀況，保證機(jī)體代謝所需熱量⑹觀察管飼喂養(yǎng)并發(fā)癥。9.腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥有哪些？如何預(yù)防？常見并發(fā)癥有：⑴置管并發(fā)癥：經(jīng)鼻置管：鼻翼部糜爛、咽喉部潰瘍、聲音嘶啞、鼻竇炎、中耳炎；胃造口：漏出、腹腔內(nèi)感染、造口處出血；空腸造口：滲漏、梗阻。⑵胃腸道并發(fā)癥：腹瀉：腹脹、腹痛；惡心、嘔吐：明確診斷，判斷原因（制劑選擇，滴速，溫度，滲透壓，量），對癥處理。⑶代謝并發(fā)癥：水、電解質(zhì)代謝是否平衡；糖代謝：是否出現(xiàn)血糖波動；肝腎功能及蛋白質(zhì)代謝是否正常；脂肪代謝；維生素及微量元素代謝。⑷感染問題：營養(yǎng)液被污染；滴注容器及管道污染。⑸吸入性肺炎：抬高床高（30～45度），降低滴速，低滲，經(jīng)常檢查胃潴留；腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防：⑴低速、低滲透壓、溫度適宜、少量開始，視患者適應(yīng)情況逐漸加量，直至目標(biāo)熱卡。⑵配制時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，所有配制用具均需消毒滅菌后使用。⑶腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的口服溫度一般為37℃左右，鼻飼及經(jīng)造瘺口注入時(shí)的溫度宜為38～42℃。⑷應(yīng)用管喂飲食期間應(yīng)定期檢查血糖、尿糖、血尿素氨、電解質(zhì)、肝功能等指標(biāo)，觀察尿量、排便次數(shù)及性狀，并記錄體重，做好營養(yǎng)評估。⑸長期留置鼻飼管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥。⑹鼻飼管約2～4周更換1次，拔管最好是在當(dāng)日最后1次鼻飼后2～4小時(shí)，重新置管為次日第1次鼻飼之前1～2小時(shí)。⑺停用時(shí)需逐漸減量，驟停易引起低血糖反應(yīng)。10.何謂要素膳？簡述其適應(yīng)證。要素膳是一種化學(xué)配制膳，它是根據(jù)人體的需要由純氨基酸或水解蛋白、單糖和低聚糖、必需脂肪酸、維生素、無機(jī)鹽等營養(yǎng)物質(zhì)配制而成的。是一種不需要消化或稍經(jīng)消化即可直接吸收的無渣膳食，既可口服也可以管飼。適應(yīng)證：①需低渣膳的手術(shù)，如胃腸道手術(shù)前后。②消化道疾病，如短腸綜合征、胃腸造瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病、吸收不良綜合征、慢性腹瀉。③胃腸道外疾病，如腫瘤化療、放療的輔助治療、術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充、燒傷、創(chuàng)傷高分解代謝狀態(tài)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、心血管疾病、肝、腎疾病等。④作為完全胃腸外營養(yǎng)的過渡和周圍靜脈營養(yǎng)的補(bǔ)充。11.常用腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇表5：不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)及其適用對象配方主要營養(yǎng)底物組成特點(diǎn)適用對象碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷患者、大手術(shù)后患者勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥患者高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的患者膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥患者12.常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分與含量表6：常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分品名能量kcal/1000ml蛋白質(zhì)g/L脂肪g/L碳水化合物g/L適用對象及特點(diǎn)立適康勻漿膳100044.028145整蛋白制劑，適用于胃腸道較好、康復(fù)期患者及家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者的飲食替代或營養(yǎng)補(bǔ)充。立適康纖維型勻漿膳93047.526.4133.2適用于胃腸功能較好，需要高膳食纖維飲食患者、糖尿病患者、應(yīng)激性高血糖患者。立適康短肽型勻漿膳860414171雙氮源分子（80%短肽+20%氨基酸），含中鏈甘油三酯MCT。適用于胃腸道功能部分損傷、不能通過正常進(jìn)食滿足機(jī)體營養(yǎng)需求的患者。立適康支鏈氨基酸型勻漿膳94054.216135含高濃度支鏈氨基酸（占50%）。肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝功能衰竭等慢性肝病患者的部分飲食替代或營養(yǎng)補(bǔ)充。立適康低脂型勻漿膳84031.53.8171本品適用于進(jìn)食后初次使用的患者；膽囊炎、膽囊切除術(shù)等需要低脂飲食的人群。立適康低蛋白勻漿膳10002528162低鈉、低鉀、低磷及適量蛋白質(zhì)。適用于急慢性腎炎、急慢性腎功能衰竭、維持性血液透析或持續(xù)性腹膜透析、糖尿病腎病患者。立適康均衡全營養(yǎng)素100040.528.3132.7適用于各種需要營養(yǎng)補(bǔ)充的人士：完全飲食替代、日常營養(yǎng)補(bǔ)充立適康乳清蛋白粉387/100克725.313富含支鏈氨基酸、免疫球蛋白和乳清蛋白安素10003535137整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑粉劑瑞素10003834138整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖患者瑞膳食纖維瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)，含有ω-3脂肪酸、維生素A、C、E，能改善免疫功能瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的患者百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1cal/ml）4039123整蛋白制劑多種規(guī)格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml能全素10004039123整蛋白制劑粉劑益菲能量高脂肪低糖營養(yǎng)配方，適用于COPD、呼吸衰竭患者整蛋益力佳100042.554.485高纖維、低糖營養(yǎng)配方，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖患者維沃100038.32.78205.67氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑13.何謂完全靜脈營養(yǎng)？如何監(jiān)測？從胃腸道以外的途徑供給患者所需要的全部營養(yǎng)成分稱為完全靜脈營養(yǎng)，又叫完全胃腸外營養(yǎng)（TotalParenteralNutrition，TPN）?；颊咴诓荒苓M(jìn)食或超高代謝情況下，通過靜脈的途徑得到足夠的熱量、蛋白質(zhì)、全部必需氨基酸、必需脂肪酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素，以維持良好的營養(yǎng)狀況，幫助患者度過危重的病程，糾正營養(yǎng)不良。監(jiān)測：①記24小時(shí)出入水量；②每日測電解質(zhì)、血尿素氮和血糖，如病情穩(wěn)定可改為每隔日1次或每周1～2次；③每周查1次血象、肝功能、血漿蛋白、血鈣、鎂、磷；④每日測血糖4次。14.靜脈營養(yǎng)的適應(yīng)證與并發(fā)癥有哪些？⑴適應(yīng)證：①不能經(jīng)口進(jìn)食者。②不宜經(jīng)口進(jìn)食者。③口服不能滿足營養(yǎng)要求者。④特別情況如急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、心功能衰竭等。⑵并發(fā)癥：①與插管技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥，如血?dú)庑?、血腫，縱隔積液、動靜脈瘺、血栓、導(dǎo)管栓塞等。②感染性并發(fā)癥，如局部感染、嚴(yán)重?cái)⊙Y。③代謝并發(fā)癥，如高血糖、高滲性非酮性昏迷、低血糖、低磷、低鈣血癥、滲透性利尿、非酮性高滲性脫水、高氯血癥、代謝性酸中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥等。15.腸外營養(yǎng)配方一般的每日推薦量是多少？表7：總結(jié)腸外營養(yǎng)每日推薦量能量20～30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)給水量1～1.5ml]葡萄糖2～4g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)氮量0.1～0.25g/(kg.d)氨基酸0.6～1.5g/(kg.d)電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）鈉80～100mmol鉀60～150mmol氯80～100mmol鈣5～10mmol鎂8～12mmol磷10～30mmol脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性維生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg菸酰胺40mg葉酸400ugC100mg微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30～60ug鉬19ug錳0.2～0.3mg鉻10～20ug鐵1.2mg16.腸外營養(yǎng)配方中需要注意的問題是什么？⑴應(yīng)采用全合一配方，熱氮比、糖脂比適宜。⑵添加所有機(jī)體所需的電解質(zhì)，濃度要適宜。⑶嚴(yán)格按照混合順序，防止脂肪破乳和維生素分解。⑷微量營養(yǎng)素不可少。⑸不可加入其它非營養(yǎng)藥物。17.腸外營養(yǎng)輸注途徑的選擇有哪些注意事項(xiàng)？⑴經(jīng)周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但不建議連續(xù)輸注時(shí)間超過10～14天。（C）⑵如果經(jīng)周圍靜脈輸入出現(xiàn)三次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應(yīng)采用CVC或PICC置管。（D）⑶PN支持時(shí)間預(yù)計(jì)>10～14天，建議采用CVC或PICC置管。（B）⑷成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹(jǐn)慎決定置管方式。（C）⑸PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行。（B）18.常用腸外營養(yǎng)制劑主要成分與滲透壓等指標(biāo)表8：常見氨基酸注射液的含氮量、滲透壓及特點(diǎn)名稱含氮量滲透壓特點(diǎn)8.5%樂凡命Novarnin14g/L約810mOsm18種平衡氨基酸11.4%樂凡命Novarnin18g/L約1130mOsm18種平衡氨基酸綠支安(aminic)15.2g/L18種BCAA35.9%,EAA/NEAA=1.7氨復(fù)命15-HBC9.75g620mOsm/L15種氨基酸，高支鏈氨基酸（45％）PH6.5，堿性氨基酸采用醋酸或游離堿，可減少產(chǎn)生代謝性酸中毒氨復(fù)命14S12.2g1100mOsm/L14種氨基酸，必需氨基酸/非必需氨基酸＝1：1，含5％山梨醇，PH5.5～7.65.6%腎病AA6.7g/L8種必需氨基酸（EAA）腎必安復(fù)方氨基酸9R6.8g9種氨基酸，適用于腎功能不全者，可糾正體內(nèi)必需氨基酸不足支鏈AA（3AA）3.6g/L亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸安平10%復(fù)方氨基酸注射液(Aminoplasmal)15.3g875mOsm含有20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸,滿足肝功能衰竭狀態(tài)下的特殊代謝需要力太3.87g921mOsm丙氨酰-谷氨酰胺表9：常見脂肪乳劑注射液的能量、pH值及滲透壓產(chǎn)品名稱濃度總能量kcal/LpH值滲透壓mOsm/kg.H2O英脫利匹特Intralipid20%20006.0～8.5350英脫利匹特Intralipid30%30006.0～9.0310力能LipovenisC6～2420%19506.5～8.7273力保肪寧LipofundinMCT/LCT20%19086.5～8.5380尤文Omegaven（ω－3魚油脂肪乳）10％11207.5～8.7308～37619.各類患者腸外營養(yǎng)常規(guī)劑量是多少？表10：腸外營養(yǎng)常規(guī)劑量注1：微量元素基礎(chǔ)量：安達(dá)美1支，鋅、銅、硒必要時(shí)補(bǔ)充。注2：維生素基礎(chǔ)量：水樂維他+維他利匹特1支。注3：維生素B1（硫胺素）：根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充10～200mg/d。 20.實(shí)施腸內(nèi)和/或腸外營養(yǎng)治療時(shí)并發(fā)癥的監(jiān)測。⑴長期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗性疾病的患者接受EN、PN時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測血清磷、鎂、鉀和血糖水平。⑵糖尿病患者或糖耐量異常者，糖的輸注速度應(yīng)減慢且必須嚴(yán)密監(jiān)測尿糖、血糖。⑶在營養(yǎng)支持實(shí)施的前三天，或胰島素劑量有任何變化時(shí)，應(yīng)每天監(jiān)測血糖直至指標(biāo)穩(wěn)定。⑷血清電解質(zhì)(鈉、鉀、氯、鈣、鎂和磷)必須在營養(yǎng)支持的前三天每天監(jiān)測一次，指標(biāo)穩(wěn)定后每周仍應(yīng)隨訪一次。⑸靜脈輸注脂肪乳劑的患者應(yīng)監(jiān)測其脂肪廓清情況，通常采用血濁度目測法，必要時(shí)可查血甘油三酯水平。⑹PN患者應(yīng)每周監(jiān)測肝腎功能，定期行肝、膽囊超聲檢查。⑺長期PN的患者應(yīng)定期測骨密度。⑻具有誤吸高危因素的患者，在接受EN時(shí)，應(yīng)考慮予幽門后喂養(yǎng)，即經(jīng)鼻空腸管或空腸造口管緩慢均勻輸注。⑼體溫及血常規(guī)：以便及時(shí)了解感染性并發(fā)癥。⑽24小時(shí)出入水量：有助于了解體液的平衡情況。=11\*GB2⑾血漿滲透壓測定：僅用于疑有高滲性非酮性昏迷者。=12\*GB2⑿血氨、血?dú)夥治觯焊斡不颊呒耙捎兴釅A失衡時(shí)需特別注意。=13\*GB2⒀腹部情況的監(jiān)測：有無腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。第四部分危重癥患者營養(yǎng)支持常見營養(yǎng)問題（3問）1.危重癥患者營養(yǎng)支持原則對危重癥患者來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)。存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。應(yīng)激性高糖血癥是ICU患者普遍存在的問題。近年來臨床研究表明，任何形式的營養(yǎng)支持（EN、PN），應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。嚴(yán)格控制血糖水平（≤110～150mg/dL）可明顯改善重癥患者的預(yù)后，使機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、MODS發(fā)生率及病死率明顯下降。推薦意見1：重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。（C級）推薦意見2：重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。（B級）推薦意見3：重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級）推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（B級）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。（C級）推薦意見6：重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20～25kcal/kg?d）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0～35kcal/kg?d）。（C級）推薦意見7：任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A級）2.危重癥患者的腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)治療推薦意見⑴腸外營養(yǎng)推薦意見1：一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60%，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。（C級）推薦意見3：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40%～50%；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）推薦意見4：重癥患者腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2～1.5g/kg?d，約相當(dāng)于氮0.20～0.25g/kg?d；熱氮比100～150kcal:1gN。（B級）推薦意見5:維生素與微量元素應(yīng)作為重癥患者營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS患者，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級）及硒的補(bǔ)充量。（B級）推薦意見6：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）⑵腸內(nèi)營養(yǎng)推薦意見1：重癥患者在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）推薦意見3：重癥患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30～45度。（D級）推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。（E級）3.不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)支持原則⑴Sepsis和MODS患者的營養(yǎng)支持推薦意見1：嚴(yán)重Sepsis與MODS患者，應(yīng)密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進(jìn)一步降低至80～130kcal:1gN（D級）。推薦意見2：嚴(yán)重Sepsis患者，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑（C級）。⑵創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)支持推薦意見1：與其他重癥患者相比，燒傷患者有胃腸功能時(shí)宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級）推薦意見2：對重度顱腦創(chuàng)傷患者，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級）⑶急性腎功能衰竭患者的營養(yǎng)支持推薦意見：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭患者，應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的營養(yǎng)素。（C級）⑷肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營養(yǎng)支持推薦意見1：合并肝功能不全的重癥患者，營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。（C級）推薦意見2：合并肝功能不全的重癥患者，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長鏈脂肪乳劑。（C級）推薦意見3：肝移植術(shù)后早期可積極進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）⑸急性重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)支持推薦意見1重癥急性胰腺炎患者，初期復(fù)蘇后條件允許時(shí)可開始營養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)（A級）推薦意見2重癥急性胰腺炎患者應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充。（B級）⑹急慢性呼吸衰竭患者的營養(yǎng)支持推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰患者應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）推薦意見2：慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）⑺心功能不全患者的營養(yǎng)支持推薦意見：心衰患者的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能。（C級）第五部分常見內(nèi)科疾病營養(yǎng)常見問題（21問）1.試述嬰兒腹瀉的膳食原則。⑴禁食，采用靜脈補(bǔ)液和補(bǔ)充營養(yǎng)，輕者禁食8～12小時(shí)，重者禁食12～24小時(shí)。⑵停止一切輔加食物。 ⑶病兒恢復(fù)飲食后，采用低熱能、低脂肪的飲食原則。人乳喂養(yǎng)兒應(yīng)酌情延長喂乳間隔，縮短喂哺時(shí)間，人工喂養(yǎng)兒先喂米湯，再喂稀釋奶，病情嚴(yán)重者可先喂米湯或胡蘿卜湯或淮山粉，再改稀釋或脫脂奶，乳量從少到多，從稀到稠，逐漸增加。⑷忌生冷和脂肪、蔗糖高的食物。⑸供給適量的蛋白質(zhì)和充足的維生素。2.試述發(fā)熱患者膳食原則。⑴高熱量：每日熱量高于需要量，如食欲差應(yīng)同時(shí)予以靜脈營養(yǎng)。⑵高蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)供給量1.5～2.0g/kg/d，宜多選用易消化的蛋白質(zhì)食品，如牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚、豆腐等，但應(yīng)結(jié)合病情和消化功能增減。⑶高糖：足夠的糖可以避免體脂分解和酸中毒，應(yīng)適當(dāng)增加甜食的攝入，脂肪可酌情減少。⑷供給富含維生素和無機(jī)鹽的食物：如果汁、菜水、水果等。⑸選用清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)膳食，如米湯、豆?jié){、藕粉、牛奶、杏仁霜、蛋花湯、蒸雞蛋羹、鮮果汁、綠豆湯、粥、菜泥、肉泥、面片湯、肉泥小餛飩、燴魚丸等。⑹少食多餐：每日5～6餐，每日液體攝入量不少于2000～3000ml。3.試述慢性腹瀉患者的飲食原則。⑴采用低脂、少渣、高蛋白、高熱能、高維生素半流質(zhì)或軟食。選用富含維生素、無機(jī)鹽、微量元素的食物，根據(jù)消化吸收情況逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入，以改善營養(yǎng)不良，可用雞蛋、瘦肉、魚、雞肉、豆腐等。適當(dāng)選用少量嫩葉蔬菜和水果，補(bǔ)充果汁和西紅柿汁，忌用堅(jiān)硬和粗纖維多的蔬菜和粗糧。應(yīng)適當(dāng)控制脂肪，禁用多脂肪食物和油炸食品。⑵忌用冷瓜果、涼拌冷菜。⑶忌刺激性食物，如煙、酒、辣椒粉、咖哩等。⑷食物易消化、質(zhì)軟無刺激。對于食欲差者應(yīng)采取少食多餐的原則。4.試述便秘的膳食治療原則。

痙攣性便秘系由于腸壁肌肉緊張過度，引起痙攣性收縮，糞便呈黑色球形。其膳食原則:⑴為減輕腸道刺激，采用少渣半流質(zhì)或軟食。忌用多纖維素的蔬菜、粗糧和水果。⑵忌用產(chǎn)氣、辛辣食品和刺激性食品。⑶適當(dāng)增加膳食脂肪量，但不宜過多。⑷可選用瓊脂制品，如洋粉、果子凍以吸收水分，軟化糞便。⑸多飲水，每日空腹飲冷開水或蜂蜜水1～2杯。無力性便秘多因排便動力和蠕動減弱所致。膳食原則是：⑴選用含纖維素多的食物，如粗糧、水果及各種蔬菜。

⑵多食含維生素B1豐富的食物

⑶多食產(chǎn)氣多的食物，如洋蔥、蒜苗、蘿卜等。

⑷除腹脹、食欲差者外可適當(dāng)增加含脂肪多的食物。

⑸選用潤腸通便的食物，如銀耳。

⑹多飲水。5.試述潰瘍病膳食要點(diǎn)。⑴營養(yǎng)素供給要全面、合理，應(yīng)給予足夠的熱量、蛋白質(zhì)、適量脂肪、碳水化合物和足夠的維生素A、C、B族維生素，以促進(jìn)潰瘍?nèi)嬗?。⑵飲食?yīng)定時(shí)定量，少食多餐，以減少胃酸對病灶的刺激。=3\*GB2⑶避免一切化學(xué)性和機(jī)械性對潰瘍面有刺激的食物。忌用刺激胃酸分泌食物和調(diào)味品，如濃肉湯、肉汁、味精、香料、辣椒、濃茶、咖哩、酒類及其他過咸、過酸或含纖維素過多的食物，如臘肉、臘魚、香腸、粗糧、整粒大豆、芹菜、韭菜等。此外，還應(yīng)禁用生冷食物如生蔥、生蒜、生蘿卜等易產(chǎn)氣食品。⑷細(xì)嚼慢咽進(jìn)食，不宜過快，以減輕胃的負(fù)擔(dān)?？蛇x用牛奶、豆?jié){、雞蛋、面粉、大米、藕粉、瘦肉、魚類、豆制品等。烹調(diào)方式以蒸、煮、燉、汆等為主。各種食品均需切細(xì)、煮軟。6.試述急性胰腺炎患者的膳食要點(diǎn)。

=1\*GB2⑴急性發(fā)作期，為抑制胰液的分泌，應(yīng)立即禁食，給予靜脈營養(yǎng)；

⑵病情緩解后，約2～3天可給予無脂、低蛋白、高碳水化合物的清流質(zhì)，如果汁、藕粉、濃米湯、西紅柿汁及少量蛋白水（雞蛋清）。

⑶嚴(yán)格控制脂肪的攝入，忌食任何肉湯、牛奶、豆?jié){等含脂肪的食物，應(yīng)選用含維生素豐富的食物。

⑷病情好轉(zhuǎn)后，逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量，脂肪量每日不超過30g，采用低脂半流質(zhì)飲食，即使病痊愈也應(yīng)控制脂肪的攝入，每日不超過50g。

⑸少食多餐，每日5～6餐。

⑹為減少脂肪的攝入，烹調(diào)以蒸、煮、燴、鹵等方法為宜，不用油爆、炸、煎等法。

⑺忌飲酒。7.試述肝昏迷營養(yǎng)治療目的和膳食治療。

肝昏迷營養(yǎng)治療的目的是控制蛋白質(zhì)的攝入，減少體內(nèi)氮的產(chǎn)生，減輕肝昏迷的癥狀。飲食治療總的原則是采用高碳水化合物、高維生素、低脂肪、低蛋白、低鹽或無鹽膳食，要求：

⑴熱量充足，每日熱能不少于6.7MJ（1600kcal），能進(jìn)食者給予高碳水化合物，飲食，選用精細(xì)糧食和含纖維少的水果、葡萄糖、果醬、果汁等。

⑵嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入，特別是產(chǎn)氨氣多的肉類和蛋類、乳類等，完全昏迷者應(yīng)禁用。病情好轉(zhuǎn)每日限15～20g，未昏迷者每2～4天增加10～20g,不超過30g?？蛇x用產(chǎn)氨少的植物性蛋白質(zhì)，如豆?jié){、豆腐等，病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定時(shí)可選用少量動物性蛋白質(zhì)。⑶脂肪不宜過高，如能耐受不必限制過嚴(yán)。

⑷補(bǔ)充維生素和無機(jī)鹽，如B2、K、鈣、鐵。

⑸食物應(yīng)細(xì)軟爛，有食道靜脈曲張者應(yīng)禁用堅(jiān)硬帶刺的魚肉、雞等食物，禁食粗糙和纖維多的食物。

8.試述急性腎炎患者的膳食治療原則。

=1\*GB2⑴控制蛋白質(zhì)的攝入，急性腎炎并急性腎功能不全時(shí)，應(yīng)采用低蛋白飲食，根據(jù)血尿素氮、肌酐清除率和肌酐水平計(jì)算出每日蛋白質(zhì)攝入量（見腎功能與蛋白質(zhì)熱量供應(yīng)關(guān)系表）。一般每日20～30g,其中70%為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)逐漸增加。

⑵充足的熱量和碳水化合物，適量的脂肪，熱量6.7～8.4MJ/d（1600～2000kcal/d）。

⑶根據(jù)水腫及血壓情況采用低鈉、無鹽、低鹽飲食。少尿期每日入水量應(yīng)小于1000ml。

⑷高鉀血癥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制含鉀高的水果和蔬菜。

⑸供給富含維生素A、B1、B2、C的水果和蔬菜以滿足機(jī)體的需要。

⑹忌刺激性和含核蛋白高的食物，如動物肝、腎