勃起功能障礙的社會(huì)心理機(jī)制及治療

勃起功能障礙的社會(huì)心理機(jī)制及治療

由于世界上性福利率的問題，勃起功能（ed）現(xiàn)在是許多男性必須面對(duì)的“長(zhǎng)期危機(jī)”。據(jù)最新估計(jì),目前全球數(shù)約有1.5億例ED患者,并且ED的發(fā)病率還呈逐年遞增趨勢(shì),患者人數(shù)到2020年將達(dá)到3億。近20年的研究發(fā)現(xiàn),ED的病因主要包括心因性和/或器質(zhì)性因素,對(duì)于同一患者兩因素往往存在交互作用,即混合性ED。許多社會(huì)心理因素如抑郁情緒、自我評(píng)價(jià)降低以及心理壓力等都對(duì)ED的發(fā)生起到了關(guān)鍵性作用。反之,ED對(duì)患者和伴侶的心理社會(huì)健康及人際關(guān)系也具有重大的影響。ED患者可出現(xiàn)心理挫敗感,自尊心和自信心受到傷害,并能產(chǎn)生憤怒、恥辱、孤獨(dú)等負(fù)面情緒,其必然結(jié)果是伴侶雙方關(guān)系的螺旋式下降以及隨之而來的一系列社會(huì)關(guān)系問題。因此,ED的心理因素以及心理治療在ED的研究領(lǐng)域得到了越來越多的重視。正是由于心理因素在ED的關(guān)鍵性作用,ED被認(rèn)為一種典型的心身疾病。隨著“生物醫(yī)學(xué)健康模式”向:“生物-心理-社會(huì)健康模式”轉(zhuǎn)變的確立,心身健康因素在ED的臨床診斷和治療中的作用得到了廣泛認(rèn)可。這一變化勢(shì)必要求在ED的診斷過程中對(duì)并發(fā)或繼發(fā)的抑郁、焦慮等情緒進(jìn)行客觀的評(píng)估,同時(shí)ED治療有效與否在很大程度上也依賴于患者本人以及伴侶對(duì)治療效果的預(yù)期以及滿意程度?？傊?“心身同治”應(yīng)成為ED治療的核心,即通過性教育和性心理咨詢的基礎(chǔ)治療,給予必要的藥物等治療,并綜合多種不同層次、手段的心理行為治療。在ED臨床治療領(lǐng)域,口服5型磷酸二酯酶(phosphodiesterasetype5,PDE5)抑制劑的出現(xiàn)給21世紀(jì)的ED藥物治療帶來了革命性變化。因其用藥方便、侵入性小和安全有效,PDE5抑制劑已被世界衛(wèi)生組織推薦為ED的一線治療藥物。新型PDE5抑制劑他達(dá)拉非(希愛力)的問世則進(jìn)一步擴(kuò)大了ED患者的治療范圍,可廣泛用于多種病因和程度的ED治療。與同類藥物相比,他達(dá)拉非具有長(zhǎng)達(dá)36h的卓越療效,在改善患者勃起功能方面取得了進(jìn)一步的成就,同時(shí)在提高患者和伴侶社會(huì)心理和性健康方面有顯著收益。1ed治療的生物公民心理作為整體健康的重要組成部分,性健康對(duì)于男性ED患者和女性伴侶都是不可或缺的。自然和睦的性生活是性健康的基礎(chǔ),ED患者和伴侶正是這種健康生活質(zhì)量方面無法得到滿足。由于性行為是個(gè)體復(fù)雜的、主觀的體驗(yàn),因此對(duì)于ED的治療應(yīng)當(dāng)考慮到患者的治療預(yù)期,正如Hatzichristou等所述:“勃起功能的恢復(fù)并不是恢復(fù)男性與其性伴侶之間自然滿意性生活的唯一重要因素”。成功的勃起和性交活動(dòng)僅僅是ED治療的基本要求,而非全部,性自信、性活動(dòng)自然性以及伴侶滿意度是更為重要的患者治療預(yù)期。傳統(tǒng)的ED藥物療效評(píng)價(jià)只考慮了藥物對(duì)于患者的作用,即藥物治療后的ED治愈率、勃起功能改善率等療效指標(biāo)以及安全性指標(biāo)等。這種治療模式僅僅關(guān)心患者服藥后的勃起硬度和維持時(shí)間,把患者作為被動(dòng)的接受者,將性交活動(dòng)簡(jiǎn)單看為“勃起陰莖插入陰道完成射精”的生理過程,忽視了服藥患者及其伴侶在治療中心身兩方面健康的互動(dòng),無視患者對(duì)治療的關(guān)注、期望以及真正需求,患者及其伴侶往往會(huì)因?yàn)樯钯|(zhì)量無法得到真正的提高而自行中斷治療。換而言之,“硬度”或“時(shí)間”方面的陰莖勃起康復(fù)并不一定能給ED患者和伴侶帶來“質(zhì)量更好”的性生活或性體驗(yàn)。ED治療動(dòng)機(jī)研究表明,ED患者求治的首要出發(fā)點(diǎn)是改善與伴侶的關(guān)系,而居于第二位的則是女性伴侶希望患有ED的伴侶通過治療來提高其自身的性自信并擺脫目前的性挫敗感。自然滿意的性生活應(yīng)該是不需要太多的計(jì)劃和時(shí)間安排的,伴侶雙方都沒有時(shí)間壓力,能夠隨性而為,而不是機(jī)械刻板的“服藥-勃起-性交活動(dòng)”,隨著患者性自信的提高和性交活動(dòng)嘗試的增加,使患者和伴侶重拾既往的親密關(guān)系。需要指出的是,對(duì)于患者的伴侶而言,在ED治療過程中,其角色既是治療者,又時(shí)被治療者,因而應(yīng)鼓勵(lì)伴侶積極參與ED的整個(gè)診療過程,并注意伴侶的治療滿意度和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。因此,在新的藥物臨床評(píng)價(jià)和應(yīng)用體系下,藥物的選擇應(yīng)以患者生活質(zhì)量的改善為評(píng)價(jià)終點(diǎn),尤其是ED患者及其伴侶雙方對(duì)性生活質(zhì)量的滿意度以及親密關(guān)系的改善更為重要。與之相應(yīng),“歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)”等國(guó)際權(quán)威性男性健康組織均在近年對(duì)ED治療指南做出了,將ED治療從“硬指標(biāo)”時(shí)代推進(jìn)到了“軟指標(biāo)”時(shí)代,所體現(xiàn)的醫(yī)學(xué)本質(zhì)是:性健康不僅僅是生理上的健康,更應(yīng)該是心理和社會(huì)關(guān)系上的健康。這一治療新目標(biāo)的提出同時(shí)也為目前的ED治療困局指明了方向:以目標(biāo)為導(dǎo)向的治療,其最終目標(biāo)即是患者回歸自然滿意性生活,提高生活質(zhì)量,增進(jìn)伴侶密切關(guān)系。另一方面隨著ED臨床研究的進(jìn)展,專門用于評(píng)價(jià)ED藥物療效的社會(huì)心理量表被不斷地開發(fā)出來。“心理與人際關(guān)系量表”(psychologicalandinterpersonalrelationshipscale,PAIRS)是美國(guó)禮來公司在他達(dá)拉非臨床試驗(yàn)過程中開發(fā)出的自我報(bào)告式量表,可對(duì)ED患者的病情以及相關(guān)治療結(jié)果進(jìn)行可靠、有效的評(píng)價(jià),包括了三方面的評(píng)價(jià)域,即性自信心(sexualself-confidence)、性自發(fā)性(spontaneity)以及與性體驗(yàn)有關(guān)的時(shí)間顧慮(timeconcerns)。PAIRS量表的設(shè)計(jì)基礎(chǔ)為“自我效能”理論,強(qiáng)調(diào)了針對(duì)評(píng)價(jià)任務(wù)的特殊性。這些評(píng)價(jià)指標(biāo)包括了既往ED評(píng)估工具所忽略的心理和人際關(guān)系因素。應(yīng)用PAIRS量表研究發(fā)現(xiàn),失敗的性體驗(yàn)會(huì)造成ED患者情緒焦慮,自信心降低,放棄性活動(dòng),刻意避免與伴侶性接觸,給伴侶人際關(guān)系帶來了負(fù)面影響,在性活動(dòng)過程中缺乏自發(fā)性;當(dāng)勉強(qiáng)接受藥物治療時(shí),往往又會(huì)對(duì)服藥與開始性活動(dòng)之間的時(shí)間間隔感到擔(dān)憂(即“時(shí)間顧慮”),并且性體驗(yàn)感十分不自然。2治療后兩組患者的釋例及療效分析大量的臨床研究資料證明,他達(dá)拉非可有效改善各種病因和各種程度ED患者的勃起功能,甚至還包括難治性ED,如重度脊髓損傷后ED、糖尿病性ED以及前列腺切除術(shù)后ED等。對(duì)于一般ED患者人群,服用他達(dá)拉非10mg或20mg每日1次12周后,“國(guó)際勃起功能指數(shù)-勃起功能”(internationalindexoferectilefunction-erectilefunction,IIEF-EF)評(píng)分平均分別提高了6.5和7.9,與之相比安慰劑組僅提高0.6。同時(shí),性交嘗試成功率[“性活動(dòng)日志”(sexualencounterprofilediary,SEP)第3問]分別提高了34%和39%,而安慰劑組僅提高了6%。20mg劑量治療組的勃起功能總體改善率[“總體性評(píng)估問卷”(globalassessmentquestion,GAQ)]為81%,遠(yuǎn)高于安慰劑組的35%。另外,治療組在服藥后36h內(nèi)的總體性活動(dòng)嘗試成功率高達(dá)70%,20mg劑量治療組患者的徹底緩解率(IIEF-EF評(píng)分>26)則高達(dá)59%。對(duì)于難治性ED患者,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)化、雙盲臨床研究表明,無論合并的內(nèi)科疾病為何(糖尿病、高血壓、血脂異常、冠狀動(dòng)脈性心臟病等),他達(dá)拉非仍可有效改善其勃起功能(IIEF-EF評(píng)估改善值>5),性交嘗試成功率為34%,勃起功能總體改善率為73%,各項(xiàng)指標(biāo)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于安慰劑對(duì)照組。因前列腺切除或放療造成的器質(zhì)性ED治療起來往往更加棘手,他達(dá)拉非改善勃起功能的治療效果仍然是十分顯著的,即便是在陰莖海綿體神經(jīng)受到損傷的情況下。一項(xiàng)前列腺癌放療術(shù)后ED患者按需服用他達(dá)拉非的隨機(jī)化、雙盲、安慰劑對(duì)照研究表明,高達(dá)85%的患者,其勃起功能發(fā)生了具有顯著臨床意義的改善,性交活動(dòng)嘗試成功率為46%,總體改善率為67%。另外,越來越多的研究證據(jù)提示,PDE5抑制劑可以提高陰莖白膜和海綿體血管平滑肌細(xì)胞中的一氧化氮和環(huán)磷鳥苷的含量,從而延緩、阻斷甚至逆轉(zhuǎn)平滑肌細(xì)胞失神經(jīng)支配后的纖維變性。這種對(duì)于前列腺切除術(shù)后ED患者的額外保護(hù)作用已經(jīng)在大鼠模型中得到了證實(shí),并有望經(jīng)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證進(jìn)而造福前列腺術(shù)后ED患者。此外,因?yàn)樗_(dá)拉非并不會(huì)像另外兩種PDE5抑制劑藥物——西地那非和伐地那非那樣因患者高脂飲食和飲酒而影響藥物吸收,降低血藥峰濃度(Cmax)進(jìn)而影響勃起功能治療效果,所以患者可以在與伴侶“親密”前隨心享用浪漫的美餐和美酒,無需擔(dān)心自己后續(xù)的表現(xiàn)。3不同的有偏倚者的治療偏好考慮到ED涉及了十分復(fù)雜的心理、社會(huì)和人際關(guān)系問題,研究者通過PAIRS量表從更廣的方面對(duì)ED治療效果進(jìn)行了評(píng)估,重點(diǎn)關(guān)注ED患者在治療過程中的性自發(fā)性、性自信以及時(shí)間憂慮。El-Khiat等報(bào)道,ED患者按需服用20mg他達(dá)拉非20周,在患者IIEF發(fā)生改善的同時(shí),患者的時(shí)間憂慮發(fā)生顯著下降,性自信也得到了一定程度的改善。Seftel等報(bào)道,患者每日服用5mg他達(dá)拉非12周后,性伴侶關(guān)系、性自信、性自尊以及總體關(guān)系[性自信和關(guān)系(self-esteemandrelationship,SEAR)]相對(duì)于安慰劑組均發(fā)生了顯著改善。Dean等進(jìn)一步在西地那非和他達(dá)拉非偏好研究中將藥物屬性與心理社會(huì)結(jié)果進(jìn)行了關(guān)聯(lián)研究,與西地那非組相比,他達(dá)拉非組在研究終點(diǎn)時(shí)的PAIRS性自信和自發(fā)性均較高,而時(shí)間憂慮則較低。特定ED患者人群同樣也可以受益于他達(dá)拉非在降低時(shí)間顧慮方面的獨(dú)特作用。雖然抑郁情緒會(huì)對(duì)ED產(chǎn)生有互動(dòng)式的影響,可能加重患者的病情,但是他達(dá)拉非在時(shí)間顧慮等方面的心理及人際關(guān)系收益并未受到其不利影響。在瑞典進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、開放式臨床研究中,伴有和不伴有抑郁的患者在基線至終點(diǎn)時(shí)間顧慮改善方面并無明顯差異。與之相似的是,對(duì)于既往有他達(dá)拉非PDE5抑制劑治療體驗(yàn)的ED患者而言,雖然經(jīng)他達(dá)拉非治療后在性自信心以及自發(fā)性方面未能明顯優(yōu)于無治療體驗(yàn)的患者,但是其時(shí)間顧慮改善仍顯著優(yōu)于對(duì)照組患者。設(shè)計(jì)良好的無偏倚“患者和/或伴侶偏好”研究可以簡(jiǎn)單、有效地直接比較患者和伴侶對(duì)現(xiàn)有各種PDE5抑制劑的治療滿意度。盡管大量的臨床試驗(yàn)資料表明3種PDE5抑制劑改善勃起功能的療效均十分良好且相當(dāng),但是現(xiàn)有的大量交叉設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)卻大多支持了這種偏好:無論是患者或是他們的伴侶,甚至還包括了經(jīng)治醫(yī)師均偏好使用他達(dá)拉非,其原因就是因?yàn)樗_(dá)拉非給ED患者所帶來的某種心理及人際關(guān)系方面的治療收益。一項(xiàng)比較ED患者對(duì)他達(dá)拉非或西地那非治療偏好的多中心、隨機(jī)化、開放式、交叉臨床研究顯示,ED患者的基線特征,如伴隨疾病或勃起功能評(píng)分等,并不會(huì)對(duì)患者的治療偏好產(chǎn)生任何顯著的影響,而恰恰是PAIRS量表中時(shí)間顧慮降低等基線后因素確定了患者的治療偏好,超過70%的患者選擇了他達(dá)拉非,他達(dá)拉非組患者在PAIRS量表所有三個(gè)測(cè)量維度上均優(yōu)于西地那非組患者。分析其原因,可能包括:他達(dá)拉非起效時(shí)間長(zhǎng),治療時(shí)間窗寬,服藥干擾因素少,使得患者服藥治療過程更為方便、簡(jiǎn)單、自然,減輕了患者的時(shí)間壓力感,提高了患者的治療滿意度,所以患者更加偏好服用他達(dá)拉非。Conaglen等的“患者伴侶用藥偏好研究”發(fā)現(xiàn),有79.2%的女性受試者偏好其伴侶服用他達(dá)拉非,而僅有15.6%的女性偏好伴侶服用西地那非。偏好他達(dá)拉非的女性認(rèn)為:伴侶服用他達(dá)拉非可以使雙方的性活動(dòng)更加輕松,時(shí)間壓力感更小,性體驗(yàn)更加自然、自發(fā);而偏好西地那非的女性更加注重其伴侶的滿意感和藥物療效。在著名的全歐多國(guó)多中心前瞻性“勃起功能障礙觀察性研究”(erectiledysfunctionobservationalstudy,EDOS)中,盡管西地那非、他達(dá)拉非以及伐地那非3種PDE5抑制劑具有相似的臨床療效,但是研究起始階段就服用他達(dá)拉非的患者在治療6個(gè)月末時(shí)停用他達(dá)拉非或換用其他兩種藥物的比例(10.9%)要小于其他兩組受試患者(西地那非組36.8%,伐地那非組36.1%);后兩組中換用他達(dá)拉非的患者分別占曾更換用藥患者總體的68.8%和65.9%。另外,即便是停用他達(dá)拉非或換用他藥的患者重新服用他達(dá)拉非的百分率(23.6%)也要相應(yīng)地高于其他兩組(西地那非組9.4%,伐地那非組8.2%)。經(jīng)簡(jiǎn)化式15項(xiàng)PAIRS量表(shortfromofPAIRS,SF-PAIRS)分析,他達(dá)拉非組患者在時(shí)間顧慮評(píng)分方面的改善要優(yōu)于其他兩組患者。這些研究在接近臨床治療的環(huán)境下肯定了他達(dá)拉非降低ED患者時(shí)間顧慮而受偏愛的治療效果。既然3種已上市的PDE5抑制劑基本藥理機(jī)制是相同的,又具有相當(dāng)?shù)乃幬锇踩院湍褪苄?那么他達(dá)拉非獨(dú)特的時(shí)間顧慮收益背后可能的藥物屬性是什么就很清楚了。4典型治療藥物的使用藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究表明,患者口服他達(dá)拉非后,血藥濃度達(dá)峰平均時(shí)間(Tmax)為2h,起效時(shí)間與西地那非和伐地那非基本相當(dāng)。但是他達(dá)拉非明顯不同于其他兩種PDE5抑制劑的藥代性質(zhì)在于其消除半衰期長(zhǎng)達(dá)17.5h,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了另外兩種藥物的4h。因此,口服單劑他達(dá)拉非便可維持長(zhǎng)達(dá)36h的治療時(shí)間窗?；颊卟槐卦趪L試性交前即刻服藥,可自由、自主地選擇性活動(dòng)的時(shí)間和場(chǎng)合,有助于降低患者對(duì)自己性活動(dòng)表現(xiàn)的憂慮。同時(shí),長(zhǎng)半衰期使得患者每日按時(shí)服用單次小劑量(10mg)他達(dá)拉非便可在體內(nèi)達(dá)到血藥濃度的穩(wěn)態(tài)。換而言之,按時(shí)服藥的患者實(shí)際上可以在藥理學(xué)水平上時(shí)刻保持正?；蚪咏５牟鸸δ?能夠完成自然、輕松的性活動(dòng)。以上這些特點(diǎn)是另外兩種PDE5抑制劑所無法匹敵的。雖然以上均是理論上的假設(shè),但是臨床研究同時(shí)也證實(shí)了他達(dá)拉非長(zhǎng)達(dá)36h卓越療效所帶來的心理收益。中國(guó)ED患者臨床需求及治療滿意度的調(diào)查表明,90%ED患者需要無需刻意計(jì)劃、更加自然的性愛,國(guó)外研究則顯示54%的患者希望在單次服藥后藥物能